CLIMATÉRIO

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CLIMATÉRIO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Conceitos
· Climatério – é o período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de insuficiência ovariana (queda da função ovariana), e termina na senilidade que inicia aos 65 anos.
· Perimenopausa – compreende os anos que precedem a menopausa, do momento que ela manifesta a irregularidade até os 12 meses da menopausa, pode preceder a última menstruação de 2-8 anos.
· Menopausa – é o evento fisiológico da última menstruação (data) – 12 meses consecutivos de amenorreia
· É um diagnóstico retrospectivo
· Menopausa antes dos 40 anos – insuficiência ovariana prematura
· Menopausa após os 52 ou 55 anos – insuficiência ovariana tardia
· Pós-menopausa – é o período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos
· Senilidade ou senectude – é o período que se inicia a partir dos 65 anos
· Falência gonadal feminina com decréscimo da produção de estrogênio
· Climatério é um período, a menopausa é uma data
· O climatério não é uma doença, mas sim uma fase natural
- Estudo populacional brasileiro – idade média de ocorrência da menopausa de 46,5 +/- 5,8 anos.
Fisiologia do climatério
- O climatério tem início com o declínio progressivo da atividade gonadal da mulher, é o período de transição entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o não reprodutivo (senilidade ou senectude).
- Ovários – são glândulas com funções gametogênicas e endócrinas, que são reguladas através do eixo HHO
- Órgãos bastantes dinâmicos, que nunca s encontram em repouso absoluto
- Desde a 20ª semana intrauterina até a menopausa – sinais de intensa e ininterrupta atividade
- Fenômenos mais marcantes da atividade ovariana – maturação parcial e a subsequente atresia folicular.
- Por ocasião da menarca, restarão a 300.000 a 400.000 folículos em ambos os ovários.
- Durante a menacme, em cada ciclo menstrual, quase 1.000 folículos são recrutados e quase a totalidade deles sobre atresia.
- Em geral, apenas um é predestinado à ovulação.
- Dessa forma, durante a vida reprodutiva apenas 400-500 folículos serão ovulados.
- Esteroidogênese ovariana – paciente na menacme
· Células da teca – produção de androgênios mediante estímulo do LH
· Colesterol – androstenediona e testosterona
· Células da granulosa – produção de estrogênios (aromatização que depende do FSH)
· Sob ação da aromatase androstenediona converte em estrona e testosterona em estradiol
· O estradiol em concentração fixa é imprescindível para um pico de LH para deflagar a ovulação.
- Recrutamento folicular – FSH 
- Com um menor número de unidades e com as que sobraram não funcionando adequadamente, ocorre uma redução nos níveis de inibina, um produto das células da granulosa que exerce um importante feedback negativo sobre a secreção de FSH.
· Elevação dos níveis de FSH
- A ausência de menstruação só se instala quando o número decrescente de folículos atinge um ponto crítico de cerca de 1.000 folículos, o que representaria o limite inferior necessário para manter os ciclos menstruais.
- Nos 2-3 anos subsequentes à menopausa, os folículos praticamente se esgotam, permanecendo apenas alguns folículos degenerados.
- Quantidade de oócitos e qualidade de oócitos
· Pré-menopausa
· Elevação do FSH com queda da inibida
· Estradiol normal ou discretamente elevado
· Ovula ainda – produz progesterona
· Pós-menopausa
· Aumento ainda maior do FSH
· Queda do estradiol
· Não ovula – não há produção de progesterona
- Ovário – depleção folicular
- O diagnóstico do climatério é clínico, não há necessidade de dosar hormônios se há irregularidade menstrual ou amenorreia e quadro clínico compatível
- Níveis de FSH>40 e E2<20 – período pós-menopausa.
Classificação das etapas da vida reprodutiva feminina – STRAW +10
- Três categorias – reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa
- Pacientes com SOP e IOP ou submetidas a procedimentos cirúrgicos (ablação endometrial, ooforectomia unilateral ou histerectomia) o diagnóstico e classificação devem ser realizados baseando-se nos critérios de suporte e sintomas.
· As mudanças no ciclo podem ser explicadas pela doença de base.
Quadro clínico do climatério
- Consequências do hipoestrogenismo, somente 15% das mulheres não apresentarão sintomas no período do climatério.
- Sintomas precoces
· Fogachos
· Irregularidade menstrual
- Sintomas tardios
· Atrofia genital
· Distúrbios do humor e do sono
· Alteração da libido
· Osteoporose
- Alterações
· Menstruais – irregularidade
· Perdas pré-menstruais
· Fluxos aumentados
· Oligomenorreia
· Hipomenorreia
· Amenorreia
· Genitais
· Vulva – diminuição dos pelos pubianos e gordura subcutânea
· Vagina – atrofia, ressecamento, dispareunia, infecções, elevação do pH e diminuição da rugosidade
· Colo – reversão e estenose
· Corpo uterino – queda do volume
· Ovários – atrofia
· Enfraquecimento do diafragma pélvico – prolapsos
· Mamárias
· Lipossubstituição, atrofia, flacidez e redução do volume
· Ondas de calor ou fogachos – sensação subjetiva de calor na parte superior do tronco, membros superiores e face, com ruborização e posterior sudorese.
· Hipoestrogenismo provoca alteração em neurotransmissores cerebrais que causa instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico.
· Duração – 15 a 60 segundos
· Mais intensos a noite – insônia
· Repetitivos durante o dia
· Mantidos por +/- 01 ano
· São autolimitados – perca da qualidade de vida da paciente
· Ansiedade, depressão e alteração do perfil do sono
· Irratibilidade
· Cutâneas
· Queda do colágeno
· Perda da elasticidade
· Rugas
· Manchas hipo e hipercrômicas
· Pelos frágeis e esbranquiçados
· Perfil lipídico
· Queda do HDL, elevação dos triglicerídeos, aumento do colesterol total, LDL, VLDL e Lp(a).
· Ósseas
· Osteoporose – fraturas vertebrais, radio distal (fratura de Colles) e colo do fêmur.
· Queda do estrogênio – aumento da atividade dos osteoclastos, e queda dos osteoblastos – desequilíbrio com reabsorção óssea excessiva.
· Diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo – maior risco de fraturas.
· Receptores de estrogênio no tecido ósseo protege a estrutura biomecânica.
· Sono
· Menor duração, aumento nos episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono.
· Depressão e ansiedade também estão correlacionadas.
· Aumento da prevalência de hipertensão e diabetes mellitus.
- Alterações atróficas vulvovaginais
· Secura vaginal
· Dispareunia – dor ao coito
· IUE – incontinência urinária de esforço que as vezes evolui para prolapso
· Infecções vaginais
- Síndrome Geniturinária na Menopausa – atrofia vulvo vaginal (AVV)
· É o resultado dos baixos níveis sistêmicos do estrogênio – alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e TU baixo.
· Vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e pele se torna mais fina e plana com rarefação de pelos pubianos.
· Vagina mais curta e estreita, diminui suas rugosidades, principalmente se ausente atv sexual.
· pH alcalino – diminuição dos lactobacilos, predisposição a infecções e vaginite atrófica.
- Sangramento – atribuído à atrofia – deve ser valorizado para excluir alguma afecção endometrial (CA endometrial – terapia de reposição hormonal sem progesterona)
· USG pós-menopausa
· Limite de corte – normal menor ou igual a 4-5 mm (espessura endometrial)
· Se espessura normal – o sangramento é por atrofia
· Se sangramento persiste – avaliar por histeroscopia
· Alto risco para CA de endométrio
- Humor
· A variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar mais associada com efeitos depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta.
- Cognição
· Redução da atenção e alterações da memória, 44% reportam esquecimento.
· Papel modulador do estrogênio nos sistemas neurotransmissores, influenciando o desempenho nas tarefas de aprendizagem e memória, bem como sua ação no hipocampo e lobo temporal.
· Não está indicado o uso do TH apenas com objetivo de melhorar a função cognitiva.
- Pele e fâneros
· Cabelo – mais fino e pode aumentar o padrão de queda.
· Oculares – síndrome do olho seco
· Auditivas – diminuição auditiva
· Pele– declínio do colágeno e espessura da pele
· Padrão de distribuição da gordura passa de ginecoide para androide – acúmulo de gordura em área abdominal.
· Aumento da circunferência e da gordura abdominal e total.
- Perfil hormonal passa a ser androgênico e a prevalência de SM aumenta, em função do hipoestrogenismo.
· Transição menopáusica por si só é fator de risco para SM, independentemente de idade, hábitos de vida e composição corporal.
- Aumento da adiposidade central – perfil lipoproteico mais aterogênico.
· Principal preditor para eventos cardíacos isquêmicos.
· DCV e IAM são principais causas de morte em mulheres com mais de 50 anos no Brasil e mundo.
- Aumento dos níveis de glicemia e insulina.
Diagnóstico climatério
- É essencialmente clínico
- Dosagens hormonais (desnecessárias – não muda a conduta)
· FSH maior ou igual a 30 um/ml
· Estradiol <30 pg/ml
· LH maior ou igual a 30 um/ml
· Inibina
- Diagnóstico da osteoporose – densitometria óssea
· Indicação
· Idade >65 anos e com algum fator de risco para osteoporose.
· Fator de risco
· História prévia de osteoporose;
· Raça branca – mais chance de fratura;
· Pacientes com artrite e dieta baixa em VitaD e Calcio;
· Tabagistas;
· Menopausas precoces (<45 anos estão mais predispostas a evoluir com osteoporose);
· Uso de determinados medicamentos – anticonvulsivantes, heparina, varfarin, antiácidos com alumínio, hormônio tireoidiano, depoprovera;
· Abuso de álcool ou consume de cafeína;
· Sedentarismo.
· Densitometria – T-score ou z-score
· Fêmur e lombar L1-L4
· Z-score – resultados são expressos em desvio-padrão em relação a DMO esperada para idade da paciente.
· Maior ou igual a 2,5 é osteoporose
· T-score – resultados são expressos em desvio-padrão da diferença da DMO em indivíduo em questão da DM de adultos jovens, geralmente entre 25-45 anos, respeitando-se sexo e raça.
· Abaixo ou igual a 2,5 é osteoporose
Assistência clínica à mulher no climatério
- Exames que devem ser solicitados
· Glicemia de jejum
· Perfil lipídico
· Colpocitologia oncótica – rastrear CCU
· Mamografia
· USG pélvica transvaginal – espessura endometrial
· Densitometria óssea – >65 anos ou fatores de risco
· Pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia – a partir dos 50 anos
Tratamento do climatério - TH
- Via oral – é a mais utilizada (a 1ª escolha) pela popularidade, simplicidade c/ menor custo.
· A metabolização é hepática
· Leva a um aumento do Fator VII e X, HAS, Resistência insulínica, HDL, globulinas hepáticas e triglicerídeos
· Leva a uma queda do LDL
- Via parenteral – quando a oral não é possível
· Inclui as vias transdérmica, vaginal, IM, Subdérmica e nasal
· Não inclui a via EV
· Vantagem
· Evita a primeira passagem hepática, diminuindo as repercussões imediatas sobre as proteínas hepáticas (enzimas e fatores de coagulação), o perfil lipídico, composição da bile e sobre o próprio parênquima hepático.
· Não causa intolerância digestiva, não tem passagem hepática, não leva a HAS, não interfere na resistência insulínica
· Reduz triglicerídeos
· É uma boa opção para fumantes
· Efeitos colaterais – reação alérgica e incomodo (em especial na transdérmica)
- Riscos da terapia hormonal
· Estudos HERS
· Não protege para DCV
· Dividiu as pacientes em ECE/AMP
· Muitas pacientes já tinham comorbidade cardíaca prévia
· Estudo WHI
· A terapia combinada leva a um:
· Aumento no CA de mama (>5 anos)
· Diminui CA cólon-retal
· Aumenta risco DCV (AVE, IAM e TEV)
· Não protege da demência
· Aumenta doença biliar e incontinência biliar
· Aumenta CA ovário
· Estudo MWS
· Aumento do CA de mama c/ TER de forma isolada
- Indicações primárias
· Sintomas vasomotores e urogenitais
· Osteoporose – preferir outras opções
- Cuidados
· Progesterona confere proteção endometrial
· Não fazer para proteção de DCV
· Menor período possível
· Baixas doses – e evitar os EEC (estrogênioequino) e AMP (acetato)
· Informar os riscos
- Benefícios
· Melhora dos sintomas vasomotores, sintomas geniturinários, pele, libido, humor, densidade óssea (menos fraturas) e diminuição do CA de cólon e reto.
- Riscos
· Doença tromboembólica
· CA de endométrio (TRE)
· CA de mama (>5 anos)
· Doenças cardiovasculares
· Doença biliar
- Contraindicações
· Doença hepática ativa
· Sangramentos sem diagnósticos
- Contraindicações absolutas
· Antecedentes recentes de CA de endométrio
· Antecedentes recentes de CA de mama
· Tromboembolismo agudo
· Sangramento genital de origem indeterminada
· Doenças hepáticas ativas e graves
· Porfiria
- Escolha da via de administração da TH
· DM, HAS, Fumantes, Hipertrigliceridemia – parenteral
· Hipercolesterolemia – oral (aumenta o HDL)
· Risco de trombose e doenças hepáticas (em casos selecionados) – parenteral
Tratamento das alterações vasomotoras
- Mudança dos Hábitos de Vida
· Roupas arejadas
· Evitar tabagismo
· Diminuição do peso
· Exercícios leves – atividade física regular
- Medicamentos
· Terapia de reposição estrogênica (TRE)
· Sempre associar progesterona na mulher que tem útero – combinada é mais eficaz
· Tibolona – ajuda a repor a quantidade de estrogênios que se encontram diminuída na menopausa.
· Não tão utilizados, mas podem ser usados
· ISRS
· Varaliprida
· Clonidina
· Ciclofenila
· Cinarizina
· Fitoestrogênicos
· Evidências não mostraram benefício
Tratamento dos sintomas genitourinários
- Estrogênio tópico
· Promestrieno – dispensa progesterona, só trata a região vaginal (é a melhor opção)
· Estriol
- TRH – 2ª opção, se vários outros sintomas.
- Tibolona – paciente com muitos fogachos, alteração da libido e osteoporose.
Tratamento da osteoporose
- Bifosfonados – é a droga de escolha.
· Alendronato e Risedronato
· Efeito adverso – Esofagite erosiva
- TRE – os riscos excedem os benefícios, muitas vezes não prescreve.
- Tibolona – opção para pacientes com fogachos, atrofia geniturinária e queda da libido.
- Cálcio + Vit D
· Profilaxia e tratamento (sempre associar se tratamento).
- Calcitonina – é empregada para controle da dor óssea
- Raloxifeno e SERM – antagonista na mama e endométrio, e agonista no osso e no perfil lipídico.
· Efeitos colaterais – tromboembolismo e fogachos.
- Ranelato de estrôncio – reduz a função dos osteoclastos e estimula osteoblastos