Suturas e retalhos

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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
clínica cirúrgica - incisões, suturas, retalhos, z-plastias e enxertos 
INCISÕES 
- Incisões em determinadas áreas tendem a ser particularmente 
desfavoráveis. As mais clássicas dessas áreas são: os ombros, o 
dorso e a região pré-esternal. Cicatrizes localizadas em pálpebras, 
regiões palmar e plantar, vermelhão dos lábios e mucosas tendem 
a ser mais finas e menos evidentes. 
- A escolha do tamanho e da direção de uma incisão eletiva deve 
ser feita em relação às linhas de tensão mínima da pele. 
- As linhas de tensão mínima são resultado de adaptação à função, 
ou seja, da contração e distensão da pele sobre a musculatura e 
articulações subjacentes. Experiências práticas têm mostrado que 
feridas cicatrizam melhor quando são realizadas dentro das linhas 
de flexão natural ou linhas de expressão facial ou paralelas a essas 
linhas. 
- As feridas que cruzam as linhas de tensão mínima de modo 
oblíquo ou perpendicular estão sujeitas à ação da musculatura 
subjacente e ao desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas. 
 
- Tipos de pele: Peles oleosas, com hiperatividade das glândulas 
sebáceas, são desfavoráveis à formação das cicatrizes, sendo 
usualmente encontradas sobre a ponta do nariz, região frontal da 
face e bochechas. 
- Idade: No início da infância (1 a 3 meses), as cicatrizes são 
frequentemente finas. Em contraste, no restante da infância, a pele 
da criança adquire o máximo da elasticidade, resultando em 
cicatrizes eritematosas e hipertróficas por períodos mais 
prolongados, com resultados menos satisfatórios que nos adultos. 
Com o processo de envelhecimento, há atrofia do tecido 
subcutâneo, e a pele torna-se menos elástica e mais relaxada, 
propiciando cicatrizes mais frágeis e mais estéticas. 
- Para a incisão da pele, utiliza-se lâmina de bisturi número 11 ou 
15, preferencialmente, e a lâmina deve incisar perpendicularmente 
o tecido até o plano subcutâneo, de modo seguro e firme. O 
descolamento das bordas pode favorecer um bom fechamento sem 
tensão. Após hemostasia com eletrocautério, promove-se o 
fechamento da ferida por camadas, evitando-se deixar espaço 
morto e realizando correta aproximação das bordas. 
 
SUTURAS 
- Uma precisa aproximação das bordas das feridas sem tensão é o 
princípio básico para a cicatrização de uma ferida com mínima 
cicatriz. O fechamento deve ser feito por planos, com aproximação 
de todos os tecidos profundos, mantendo-se a mesma altura das 
bordas, nos casos de tecidos de espessuras diferentes. 
- As formas de suturas são variadas, podendo-se empregar 
determinado tipo de acordo com a indicação. 
Sutura Simples com Eversão das Bordas 
- É o tipo de sutura mais frequentemente empregado em cirurgia 
plástica. A agulha penetra a epiderme, perto da linha de incisão, em 
direção inferior na derme, abrangendo maior quantidade de tecido 
na parte profunda e retornando no lado oposto da ferida, da 
mesma maneira, aproximando e evertendo as bordas. 
 
Ponto em U Vertical (Donati) 
- É indicado na situação em que o ponto simples não consegue boa 
aproximação. Esse ponto proporciona diminuição do espaço morto 
subcutâneo com eversão controlada das bordas da ferida. Contudo, 
pode gerar marcas indesejáveis no local dos pontos, tornando-se 
indicada sua retirada precoce. 
 
Ponto em U Horizontal 
- Promove boa aproximação da pele com maior grau de eversão. 
Tal ponto pode ser bastante útil para o fechamento de feridas que 
estão sob tensão. É considerado o ponto causador de maior 
isquemia na pele. 
 
 
 
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Sutura Contínua (Chuleio) 
- É rápida e hemostasiante, distribui a tensão por toda a extensão 
da sutura, sendo muito útil na sutura do couro cabeludo. 
 
Sutura Contínua Intradérmica 
- É um método de sutura prático e comum. Sua principal vantagem 
é evitar marcas na pele. A agulha passa horizontalmente através da 
derme, englobando peque-nos segmentos, alternadamente, de 
cada lado da ferida. Deve-se respeitar a mesma altura nas duas 
bordas durante sua execução, com a finalidade de evitar degraus 
nas bordas. 
- Quando longas feridas são fechadas por esse método, recomenda-
se exteriorizar o fio pela pele, em cada 5 cm a 8 cm, para facilitar 
sua retirada. 
- A sutura é iniciada com a introdução da agulha na epiderme, e 
penetra-se na ferida através da derme. Com o auxílio de uma pinça, 
a borda da ferida é evertida e a agulha pode progredir na derme. A 
sutura é finalizada com a exteriorização da agulha na pele (durante 
sua execução, devem ser realizadas alças externas para facilitar a 
remoção do fio). 
 
Fitas Adesivas 
- Podem ser bastante úteis em determinados casos, sendo 
necessária a aproximação do subcutâneo ou subderme com pontos 
invertidos. 
 
Colas Teciduais 
- As colas teciduais mais utilizadas são as derivadas de cianoacrilato. 
Tem como principais vantagens a facilidade de execução, a rapidez 
e o fato de serem biodegradáveis. São indicadas para fechamento 
de feridas sem tensão, apresentando resultados similares aos de 
uma síntese com fios. 
RETALHOS 
- Retalhos cutâneos consistem em pele e tecido subcutâneo que 
são movidos de uma parte a outra do corpo, mantendo-se, nesse 
procedimento, um pedículo vascular para sua nutrição. 
- No planejamento de uma reconstrução, deve-se pautar pelo 
princípio do mais simples para o mais complexo, levando-se em 
conta a possibilidade de complicações e sequelas nas áreas 
doadoras dos enxertos e retalhos. Assim, o fechamento primário 
torna-se o método mais simples de reconstrução, seguido pelo 
enxerto cutâneo, retalho cutâneo local e retalho a distância, 
sucessivamente. 
 
- Os retalhos cutâneos podem ser divididos em locais ou a distância, 
de acordo com a proximidade da área doadora e do leito receptor. 
 
RETALHOS LOCAIS 
- Os retalhos locais ou adjacentes podem ser divididos em retalhos 
de avanço, rotação ou interpolação. 
- Retalhos de avanço: movem-se em direção reta ao defeito, sem 
nenhum movimento lateral. Sua execução é facilitada se há relativo 
excesso de pele, como nos idosos, ou se há boa elasticidade, como 
nas pessoas jovens. Os exemplos mais comuns são os 
monopediculados, com retirada de triângulo compensador na base 
do pedículo, e os retalhos em V-Y. 
 
 
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- Retalhos de transposição ou rotação são aqueles que têm um 
ponto na base do retalho onde o arco de rotação gera maior tensão. 
 Os retalhos de transposição usualmente são quadrangulares 
ou re-tangulares e localizados imediatamente adjacentes ao 
defeito. Eles devem ter tamanho suficiente para cobrir o 
defeito, e a área doadora pode ser fechada por simples 
aproximação, enxer-to ou outro retalho (retalho bilobulado). 
 
 
 Os retalhos de rotação são retalhos semicirculares que rodam 
sobre um ponto pivô para cobrir o defeito. Para que se possa 
promover um fechamento primário, é necessário que o 
retalho seja bastante largo, com circunferência de 5 a 6 vezes 
maior que o tamanho do defeito a ser reparado. 
 
- Retalhos de interpolação são obtidos de áreas próximas, mas não 
imediatamente adjacentes à área re-ceptora, podendo ter seu 
pedículo transferido abaixo ou acima do segmento de pele 
interveniente entre as áreas doadora e receptora. Os pedículos 
podem ser cutâneos, subcutâneos ou em ilha. 
 
RETALHOS À DISTÂNCIA 
- Os retalhos a distância podem ser divididos em: diretos, tubos ou 
livres. 
 Retalhos diretos permitem aproximação direta dos sítios 
doador e receptor, como no retalho inguinal, utilizado para 
defeitos do membro superior. 
 Retalhos em tubos são utilizados quando os dois sítios não 
podem ser aproximados diretamente. 
 Retalhos livres ou microvasculares possibilitam grande 
transferência de tecido, mas requerem grande experiência 
técnica com microanastomoses.Quanto ao Suprimento Sanguíneo 
- Randomizados: sem pedículo definido, recebem fluxo sanguíneo 
de artérias miocutâneas, que se distribuem em ramos do plexo 
subdérmico e do dérmico (p. ex., retalhos em avanço, rotação ou 
V-Y). 
- Axiais: com pedículo definido, recebem fluxo sanguíneo de 
artérias septocutâneas e cutâneas diretas, que enviam ramos para 
formar os plexos subdérmico e dérmico. O comprimento do retalho 
depende do tamanho e trajeto da artéria nutridora. Esses retalhos 
podem ser de dois tipos: 
a. Peninsulares – há continuidade de pele entre a base e a ponta 
do retalho; 
b. Em ilha – a base do pedículo está desepitelizada, man-tendo a 
ilha de pele na ponta do retalho. 
Quanto à Composição 
- Simples: apresentam uma única estrutura anatômica, podendo 
ser cutâneos (os mais frequentes na prática ambulatorial), de 
mucosa, fáscia, musculares ou tendinosos. 
- Compostos: quando têm duas ou mais estruturas anatômicas 
(fasciocutâneos, miocutâneos, condrocutâneos, osteocutâneos ou 
osteomusculares). 
ZETAPLASTIAS 
- A zetaplastia é uma das técnicas mais empregadas em cirurgia 
plástica, caracterizando-se pela transposição de dois retalhos 
triangulares de pele. 
 
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- A zetaplastia apresenta três propostas básicas: alongamento de 
contratura cicatricial linear, dispersamento de cicatriz pelo 
quebramento da linha cicatricial e realinhamento da cicatriz dentro 
das linhas de tensão mínima, proporcionando liberação da 
contratura cicatricial e prevenindo sua recorrência 
 
- Na zetaplastia clássica, dois triângulos de pele e tecido subcutâneo 
de igual tamanho e profundidade são delimitados por três incisões 
de igual comprimento e com ângulos de 60o. Assim procedendo, a 
linha de contratura é então quebrada e alongada. Quanto maior a 
linha central do Z, maior seu alongamento. 
 
- Teoricamente, se aumentarmos os ângulos de uma zetaplastia, 
conseguiremos maior alongamento da cicatriz, mas, na prática, 
vários fatores não corroboram essa teoria, pois a elasticidade da 
cicatriz varia em diferentes locais do corpo, e até mesmo em cada 
lado da cicatriz, como aquelas decorrentes de queimaduras. 
- Quando a cicatriz é muito longa, múltiplas zetaplastias podem ser 
empregadas, sendo preferíveis a uma única e extensa zetaplastia, 
principalmente na face. 
- A W-plastia é um recurso adicional utilizado para quebrar a 
direção de uma cicatriz. O método consiste na excisão da cicatriz 
em múltiplos pequenos triângulos, que são suturados 
interdigitados. Tal método não promove alongamento da cicatriz, 
sendo a zetaplastia múltipla a mais indicada para essa proposta. 
 
ENXERTOS 
- Enxertos de pele consistem em segmentos de epiderme e derme 
que são completamente separados de seu suprimento sanguíneo e 
de seu sítio doador, antes de serem transplantados ao seu leito 
receptor em outra área do corpo, onde irão adquirir novo 
suprimento sanguíneo, que possibilitará a sobrevivência das células 
transplantadas. 
- Os enxertos de pele podem ser de espessura total ou parcial, de 
acordo com a espessura da derme transplantada. A quantidade de 
anexos cutâneos, como glândulas sudoríparas, sebáceas ou 
folículos pilosos depende da espessura do enxerto. 
- Os enxertos autólogos são aqueles em que o sítio doador e o 
receptor são do mesmo indivíduo; homólogos são aqueles 
realizados entre indivíduos diferentes mas da mesma espécie; e os 
heterólogos, entre indivíduos de espécies diferentes. 
- Uma importante decisão na realização dos enxertos de pele é a 
escolha do enxerto ideal para a área receptora, e isso requer 
compreensão da biologia dos enxertos. Com a evolução da técnica, 
esses enxertos finos foram, então, sendo substituídos por enxertos 
mais espessos que incluíam variadas porções da derme, mas que 
exigiam melhores condições do leito receptor, ou seja, um leito 
regular que permitisse um bom contato com toda a superfície do 
enxerto, bem vascularizado e livre de infecção. 
Área Doadora 
- A escolha da área doadora depende da extensão da lesão, sendo 
necessários enxertos de pele parciais quando as áreas são muito 
grandes. Quanto maior a proximidade entre as áreas doadora e 
receptora, melhor a qualidade estética, pois haverá maior 
semelhança de coloração, textura e espessura da pele. 
- Nos enxertos de pele parciais, a área doadora regenera-se a partir 
da imigração epitelial dos anexos cutâneos remanescentes, e 
somente a epiderme se regenera. Esse tipo de enxerto pode ser 
retirado de qualquer parte do corpo, inclusive do couro cabeludo e 
extremidades, mas as áreas cobertas por roupas são preferíveis. 
- Nos enxertos de pele totais, normalmente se realiza o fechamento 
primário, o que limita sua utilização. As principais áreas doadoras 
são as regiões retroauricular, supraclavicular, palpebral, inguinal, 
abdominal, dobras articulares (punho e cotovelo), aréolas e 
pequenos lábios. 
 
Área Receptora 
- A área receptora deve ser limpa, sem infecção e com boa 
vascularização. 
- Nos casos em que consiste tecido de granulação, ela deverá estar 
nivelada. Nos leitos com pouca vascularização, os enxertos finos 
apresentam maior chance de integração. 
- Na face e mãos, em que o resultado funcional e estético é mais 
importante, dá-se preferência a enxertos de pele total, assim como 
em áreas com bom leito receptor. 
 
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- Curativos repetidos são muitas vezes necessários até se obter boa 
condição receptora do leito. 
- Há situações em que a enxertia se torna inviável, como em 
cartilagens sem pericôndrio, osso cortical sem periósteo e tendão 
sem paratendão. 
Mecanismos de Integração do Enxerto 
- A integração do enxerto pode ser dividida em três fases: 
1. Embebição – nas primeiras 48 h, o enxerto nutre-se por 
embebição, absorvendo fluido do leito receptor. 
2. Inosculação – após 48 h, estabelecem-se conexões vasculares 
entre o enxerto e o leito receptor, tendo início o fluxo 
sanguíneo. 
3. Neovascularização – inicia-se a formação de novos capilares, 
por volta do sexto dia após a enxertia, assim como a formação 
de novos vasos linfáticos, atingindo velocidade de fluxo 
sanguíneo normal entre 7 e 10 dias. 
- Quanto mais fino o enxerto, mais facilmente ele será 
vascularizado e melhor será sua integração. Durante a fase inicial 
da enxertia, a imobilização do enxerto sobre o leito receptor é 
indispensável, até que a rede de fibrina que ancora o enxerto se 
torne um tecido fibroso de ligação e permita sua sustentação, o que 
deve ocorrer em período não inferior a 8 dias. 
Técnica de Retirada do Enxerto 
- No enxerto de pele total, demarca-se a área a ser retirada, e as 
bordas são incisadas com bisturi, sendo o enxerto retirado com 
pequena camada de subcutâneo. Apoiando-se o enxerto no dedo 
indicador e segurando-o com o primeiro e terceiro dedos, realiza-
se a retirada da camada gordurosa, com o auxílio de tesoura curva, 
e a área doadora é fechada primariamente. 
- No enxerto de pele parcial, podem-se utilizar instrumentos tipo 
facas de Humby ou Blair, dermátomos de Padgett ou Browm ou, 
simplesmente, lâminas livres, como as utilizadas para barbear. A 
área doadora é então ocluída com gaze vaselinada ou outros 
materiais sintéticos pouco aderentes, que são trocados a partir do 
terceiro dia, até que a área seja novamente reepitelizada. 
 
Pós-Operatório 
- Inicialmente, o enxerto apresenta aspecto mais pálido e adquire 
coloração rosada conforme sua integração. Assim que se aplica o 
enxerto em seu leito receptor, é necessária sua imobilização por 
meio de curativos oclusivos, propiciando contato adequado entre 
eles. 
- Nos enxertos de pele totais, um curativo muito utilizado é o tie-
over (realiza-se sutura ao redor do enxerto com fios de náilon 4-0 
ou 5-0, e suas bordas são deixadas longas para amarrarem um bolo 
de gazesvaselinadas sobre o enxerto, comprimindo-o contra seu 
leito receptor). 
 
- Os curativos são geralmente abertos entre o quinto e sétimo dias 
pós-operatórios. Sua retirada deve ser cuida-dosa, para não 
danificar o enxerto, e sua limpeza deve ser feita com solução salina 
a 0,9%, assim como a drenagem de hematoma ou seroma que 
possam estar subjacentes, com o auxílio de uma agulha. Após, novo 
curativo pode ser realizado até que haja completa integração do 
enxerto. 
Complicações 
- A não integração do enxerto é a principal complicação, resultando 
em sua perda, que pode ser parcial ou total. 
- Suas principais causas são: leito receptor mal vascularizado, 
hematoma, seroma, infecção, mobilização do enxerto ou erros 
técnicos, como a aplicação do enxerto invertido (a superfície 
epidérmica em contato com o leito receptor). Complicações podem 
ocorrer também na área doadora, como infecção, hipercromia ou 
hipertrofia cicatricial.