Pênfigo Bolhoso Tutoria

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SP5 - Tutoria
H1- Bolhas pruriginosas generalizadas são características clínicas de penfígoide bolhoso
01. Qual a etiologia e fisiopatologia do penfìgoide bolhoso?
Etiologia:
Não comprovou-se nenhuma causa de penfigoide bolhoso; mas os gatilhos a seguir foram
sugeridos:
● Medicamentos [como furosemida, espironolactona, omeprazol, anticorpos
monoclonais PD-1 e PD-L1 (p. ex., durvalumabe, nivolumabe, pembrolizumabe),
sulfassalazina, penicilina, penicilamina, etanercepte, antipsicóticos e inibidores da dipeptidil
peptidase 4]
● Gatilhos físicos (incluindo trauma, radioterapia para câncer de mama, radiação UV e
antralina)
● Doenças de pele (incluindo psoríase, líquen plano, e algumas infecções)
● Doenças (diabetes mellitus, artrite reumatoide, colite ulcerativa e esclerose múltipla)
Fatores genéticos e ambientais podem influenciar.
Fisiopatologia:
O PB é a doença bolhosa autoimune mais comum em idosos. Sua evolução ocorre com
períodos de surto e remissão, sendo caracterizada por bolhas polimórficas tensas
subepidérmicas causadas pela deposição de imunoglobulinas e complemento na membrana
basal, mais precisamente nos hemidesmossomas – responsáveis pela coesão entre derme
e epiderme
Os gatilhos podem induzir uma reação autoimune mimetizando sequências moleculares na
membrana epidérmica basal (mimetismo molecular, por exemplo, com fármacos e
possivelmente infecções), expondo ou alterando antígenos normalmente tolerados pelo
hospedeiro (p. ex., com gatilhos físicos e certas doenças) ou por outros mecanismos.
Disseminação de epítopos se refere ao recrutamento de linfócitos autorreativos contra
antígenos normalmente tolerados pelo hospedeiro, o que contribui para a cronicidade e
curso da doença.
Certas doenças do sistema nervoso central (SNC) e transtornos psiquiátricos podem
preceder o penfigoide bolhoso, especialmente na esclerose múltipla e na esquizofrenia, mas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/psor%C3%ADase-e-doen%C3%A7as-descamativas/psor%C3%ADase
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/psor%C3%ADase-e-doen%C3%A7as-descamativas/l%C3%ADquen-plano
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/artrite-reumatoide-ar
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-intestinal/colite-ulcerativa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-desmielinizantes/esclerose-m%C3%BAltipla-em
também nas demências, sangramentos intracranianos, acidente vascular encefálico,
transtornos delirantes e da personalidade, e na doença de Parkinson. Em menor grau,
esses transtornos podem ser precedidos pelo penfigoide bolhoso. A hipótese das causas
compartilhadas engloba a resposta imunitária cruzada reativa entre antígenos neurais e
cutâneos (o BPAg1 é expresso no SNC), bem como o deflagrada por certos fármacos
usados para tratar os transtornos (como antipsicóticos fenotiazínicos, espironolactona); no
entanto, o mecanismo de deflagração farmacológica não foi elucidado.
02. Quais os sinais e sintomas do penfigoide bolhoso?
A coceira é geralmente o primeiro sintoma do penfigoide bolhoso. Antes de surgirem as
bolhas, grandes áreas salientes podem se desenvolver, às vezes com aspecto de urticária.
O sistema imunológico acaba formando anticorpos que atuam contra a pele, o que resulta
em bolhas grandes, tensas, muito pruriginosas envoltas por uma pele de aparência normal
ou vermelha e inflamada. As bolhas normalmente surgem nas partes do corpo que podem
ser flexionadas, com a parte de trás do joelho, as axilas, a parte interna do cotovelo e a
virilha. As bolhas raramente surgem na boca.
03. Quais os fatores de risco?
Não achei.
Pela lógica seria:
● Idade - Penfigóide bolhoso ocorre mais frequentemente em pacientes > 60 anos,
mas pode ocorrer em crianças.
● Medicamentos.
● Doenças da pele.
H2- Linfonodomegalia cervical e axilar são indicativos de penfigoide bolhoso
01. Quais são os diagnósticos diferenciais?
Dermatose bolhosa linear de IgA, epidermólise bolhosa adquirida, lúpus eritematoso
sistêmico e dermatite herpetiforme.
02. Como é feito o diagnóstico e seus achados? (focar em diagnósticos laboratoriais)
O diagnóstico depende de achados laboratoriais mesmo quando a clínica for fortemente
sugestiva de penfigóide bolhoso, pois diversas outras lesões dermatológicas apresentam-se
com bolhas mucocutâneas.
Características laboratoriais:
● Biópsia da pele lesionada (borda de uma bolha intacta) corada com hematoxilina e
eosina. O achado histopatológico inclui: espongiose eosinofílica, principalmente nas
lesões precoces; infiltrado de células inflamatórias dérmicas superficiais com
linfócitos, eosinófilos e neutrófilos; bolhas subepidérmicas com numerosos
eosinófilos em seu interior.
● Biópsia de tecido perilesional para imunofluorescência direta, sendo este
considerado padrão ouro para diagnóstico. Os achados desse exame revelam
depósitos de IgG e/ou C3 na membrana basal epidérmica. Amostra de sangue para
imunofluorescência indireta (método ELISA) para detecção de anticorpos (AgPB1 e
AgPB2) .
03. Qual a relação do pênfigo com a neoplasia?
Pênfigo paraneoplásico (PPN) é uma doença autoimune associada a uma
neoplasia. Caracteriza-se por uma erupção mucocutânea polimórfica, tendo
como diagnósticos diferenciais o pênfigo vulgar, eritema multiforme, síndrome
de Stevens Johnson e líquen plano.
H3- Prednisona oral faz parte do tratamento do pênfigo bolhoso
01-Como é feito o tratamento do pênfigo bolhoso?
A primeira linha de tratamento consiste em corticoterapia tópica ou sistêmica. Mesmo na
doença extensa, corticoide tópico de alta potência fornece bons resultados e até superiores
à terapia sistêmica visto que possui menos toxicidade.
A medicação de escolha é o clobetasol creme 0,05%. Caso o uso tópico não seja viável, é
recomendado o tratamento com glicocorticoide sistêmico em doses iniciais de prednisona
ou prednisolona 0,3 mg/kg a 0,75 mg/kg por dia. Em terapia com glicocorticoide sistêmico
de forma crônica, devem ser adotadas medidas para prevenir osteoporose .
Pacientes em que a terapia com glicocorticóides sistêmicos não pode ser utilizada devido a
comorbidades ou outros fatores, usamos micofenolato mofetil, azatioprina, metotrexato,
dapsona ou doxiciclina. Quando pacientes não respondem a nenhum dos tratamentos
citados, imunoglobulina intravenosa ou rituximabe são opções . Além da avaliação clínica, a
medição dos níveis séricos de anticorpos BP180 é útil para acompanhar a resposta ao
tratamento.
H4- Tratamento oncológico é essencial para tratar linfoma não – Hodgkin
01. O que é o linfoma não- Hodgkin e sua diferença com linfoma de Hodgkin?
Linfoma Não Hodgkin
O linfoma não Hodgkin (LNH) é um tipo de câncer que tem origem nas células do sistema
linfático e que se espalha de maneira não ordenada. Existem mais de 20 tipos diferentes de
linfoma não-Hodgkin.
O sistema linfático faz parte do sistema imunológico, que ajuda o corpo a combater
doenças. Como o tecido linfático é encontrado em todo o corpo, o linfoma pode começar em
qualquer lugar. Pode ocorrer em crianças, adolescentes e adultos. De modo geral, o LNH
torna-se mais comum à medida que as pessoas envelhecem.
Por razões ainda desconhecidas, o número de casos duplicou nos últimos 25 anos,
principalmente entre pessoas com mais de 60 anos.
Entre os linfomas, é o tipo mais incidente na infância. Os homens são mais predispostos do
que as mulheres.
Diferença:
Assim como a leucemia, o linfoma também é classificado em subgrupos: os Linfomas de
Hodgkin, que se espalha de forma ordenada de um grupo de linfonodos para outro grupo, e
o Linfoma não Hodgkin, que se espalha de maneiranão ordenada e pode começar em
qualquer lugar do corpo.
A principal diferença entre essas duas categorias de câncer linfático é o tipo de linfócito
afetado. O linfoma de Hodgkin é marcado pela presença de células de Reed-Sternberg, que
podemos identificar usando um microscópio. No linfoma não-Hodgkin, essas células não
estão presentes.
Além da presença ou ausência de células de Reed-Sternberg, outras diferenças entre o
linfoma de Hodgkin e o não-Hodgkin incluem:
● O linfoma não-Hodgkin é mais comum que o linfoma de Hodgkin;
● A maioria dos pacientes não-Hodgkin tem mais de 55 anos quando diagnosticada
pela primeira vez, enquanto a idade mediana para o diagnóstico de linfoma de Hodgkin é de
39 anos;
● O linfoma não-Hodgkin pode surgir nos gânglios linfáticos em qualquer parte do
corpo, enquanto o linfoma de Hodgkin geralmente começa na parte superior do corpo, como
pescoço, tórax ou axilas;
● O linfoma de Hodgkin é frequentemente diagnosticado em um estágio inicial e,
portanto, é considerado um dos cânceres mais tratáveis e curáveis. O linfoma não-Hodgkin
geralmente não é diagnosticado até que tenha atingido um estágio mais avançado.
https://drmarcelbrunetto.com.br/estadiamento-linfomas-nao-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/estadiamento-linfomas-nao-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/linfoma-de-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/classificacao-e-estadiamento-dos-linfomas-nao-hodgkin/
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Linfoma de Hodgkin
Linfoma ou Doença de Hodgkin é um tipo de câncer que se origina no sistema linfático,
conjunto composto por órgãos (linfonodos ou gânglios) e tecidos que produzem as células
responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem essas células através do corpo.
O linfoma de Hodgkin tem a característica de se espalhar de forma ordenada, de um grupo
de linfonodos para outro grupo, por meio dos vasos linfáticos. A doença surge quando um
linfócito (célula de defesa do corpo), mais frequentemente um do tipo B, se transforma em
uma célula maligna, capaz de multiplicar-se descontroladamente e disseminar-se. A célula
maligna começa a produzir, nos linfonodos, cópias idênticas, também chamadas de clones.
Com o passar do tempo, essas células malignas podem se disseminar para tecidos
próximos, e, se não tratadas, podem atingir outras partes do corpo. A doença origina-se
com maior frequência na região do pescoço e na região do tórax denominada mediastino.
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária; porém é mais comum entre adolescentes e
adultos jovens (15 a 29 anos), adultos (30 a 39 anos) e idosos (75 anos ou mais). Os
homens têm maior propensão a desenvolver o linfoma de Hodgkin do que as mulheres.
A incidência de casos novos permaneceu estável nas últimas cinco décadas, enquanto a
mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o início dos anos 1970 devido aos avanços
no tratamento. A maioria dos pacientes com linfoma de Hodgkin pode ser curada com o
tratamento disponível atualmente.
02. Qual sua etiologia e fisiopatologia?
Etiologia:
A causa do linfoma não Hodgkin é desconhecida, embora, como nas leucemias, evidências
substanciais sugiram uma causa viral (p. ex., vírus de linfoma-leucemia de células T
humanas, vírus Epstein-Barr, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, HIV, herpesvírus
humano 8). Bactérias como Helicobacter pylori também aumentam o risco de linfoma.
Os pacientes com maior risco de LNH são aqueles com
● Imunodeficiência primária
● Imunodeficiência secundária (p. ex., quando induzida por imunossupressores como
os usados nas doenças reumatológicas e após o transplante de órgãos sólidos)
● Exposição a certos produtos químicos (p. ex., alguns herbicidas e inseticidas)
● Inflamação crônica e hiperplasia linfonodal reativa
O linfoma não Hodgkin é o 2º câncer mais comum nos pacientes infectados pelo HIV, e
alguns pacientes com aids têm linfoma. Na verdade, inicialmente todos os pacientes com
LNH fazem rastreamento dos vírus HIV e das hepatites.
Os fatores genéticos parecem desempenhar algum papel. Evidências recentes mostram
que certos polimorfismos de um único nucleotídeo aumentam o risco de linfoma. Além
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/mononucleose-infecciosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/hepatite/hepatite-b-cr%C3%B4nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/hepatite/hepatite-c-cr%C3%B4nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv/infec%C3%A7%C3%A3o-pelo-v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/vis%C3%A3o-geral-das-infec%C3%A7%C3%B5es-por-herpes-v%C3%ADrus
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/vis%C3%A3o-geral-das-infec%C3%A7%C3%B5es-por-herpes-v%C3%ADrus
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/imunodefici%C3%AAncias/vis%C3%A3o-geral-das-imunodefici%C3%AAncias#v27389612_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/imunodefici%C3%AAncias/vis%C3%A3o-geral-das-imunodefici%C3%AAncias#v27389433_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv/c%C3%A2nceres-comuns-em-pacientes-infectados-pelo-v%C3%ADrus-hiv#v1022800_pt
disso, os pacientes com parentes de primeiro grau com linfoma de Hodgkin ou não Hodgkin
têm maior risco de LNH.
Fisiopatologia:
A maioria (80 a 85%) dos LNH provém de células B; o restante é de linfócitos T ou células
natural killer. Em todos os casos, tanto as células maduras como as precursoras podem estar
envolvidas. O estágio da diferenciação linfocitária no qual ocorre o evento oncogênico determina
o quadro clínico e o desfecho da doença.
A maioria dos linfomas é linfonodal com comprometimento variável da medula óssea e do
sangue periférico. Um quadro semelhante à leucemia com linfocitose periférica e
comprometimento da medula óssea pode ocorrer em até 50% das crianças e cerca de 20% dos
adultos com alguns tipos de LNH. Considerar pacientes com linfoma como aqueles com
● Comprometimento linfonodal mais extenso (especialmente mediastinal)
● Menos células anômalas circulantes
● Menos blastos na medula (< 25%)
É menos comum haver fase leucêmica proeminente nos linfomas agressivos.
Há hipogamaglobulinemia causada pela diminuição progressiva da produção de
imunoglobulinas em 15% dos pacientes no momento do diagnóstico. Isso aumenta o risco de
infecção bacteriana grave e pode exigir a reposição de imunoglobulina intravenosa.
03. Quais os fatores de risco?
Alguns fatores de risco relacionados aos LNH são estados de imunodeficiência (HIV/Aids,
pacientes transplantados e uso de medicamentos imunosupressores). Epstein-Barr virus
(EBV), Human T-cell lymphoma (HTLV), Helicobacter Pylori e clamídia também aumentam o
risco de desenvolver LNH. A utilização de organofosforados na agricultura também eleva o
risco da doença.
04. Quais os sinais e sintomas?
Inchaço indolor dos gânglios linfáticos da virilha, axilas e pescoço
Suores noturnos intensos, com ou sem febre
Febre
Erupção cutânea avermelhada, disseminada pelo corpo
Náusea e vômitos
Perda de peso inexplicável
Cansaço
Coceira
Tosse ou dificuldade para respirar
Dor de cabeça e dificuldade de concentração
Dor no pescoço, nos braços ou no abdômen
Fraqueza nos braços e/ou nas pernas
Confusão mental
A maioria dos pacientes apresenta
● Linfadenopatia periférica assintomática
Linfonodos aumentados de consistência elástica e não coalescente que mais tarde
coalescem formando massas. Os linfonodos comprometidos geralmente são indolores,
diferentementedos linfonodos dolorosos que costumam cursar com as infecções virais. Em
alguns pacientes o comprometimento linfonodal é localizado, mas a maioria dos pacientes
tem várias regiões atingidas. O exame físico inicial deve procurar cuidadosamente
linfonodos nas cadeias cervicais, axilares, inguinais e femorais.
Em alguns pacientes, o aumento dos linfonodos mediastinais e retroperitoneais causa sinais
e sintomas de compressão. Os mais importantes são
● Compressão da veia cava superior (VCS): dispneia e edema de face (síndrome da
VCS)
● Compressão da árvore biliar externa: icterícia
● Compressão dos ureteres: hidronefrose
● Obstrução intestinal: vômitos e obstipação
● Interferência na drenagem linfática: quilotórax ou ascite quilosa ou linfedema de
membro inferior
Há comprometimento da pele em alguns linfomas não Hodgkin. O LNH de células B pode
atingir o couro cabeludo (LNH folicular) ou nos membros inferiores (grandes células),
tipicamente causando nódulos eritematosos ligeiramente elevados. No LNH de células T
cutâneas, as lesões da pele podem ser eritema difuso não palpável ou pápulas, placas ou
tumores distintos.
Em alguns pacientes os sinais e sintomas sistêmicos (p. ex.: fadiga, febre, sudorese
noturna, perda ponderal) são as primeiras manifestações. Os pacientes podem não ter
percebido a linfadenopatia ou não ter doença externa palpável; para esses pacientes é
necessário fazer TC ou PET para descobrir a (s) lesão (ões).
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/tumores-dos-pulm%C3%B5es/carcinoma-pulmonar#v923862_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/tumores-dos-pulm%C3%B5es/carcinoma-pulmonar#v923862_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/sintomas-inespec%C3%ADficos/fadiga
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/sintomas-inespec%C3%ADficos/perda-ponderal-involunt%C3%A1ria
Anemia se apresenta inicialmente em cerca de 33% dos pacientes e eventualmente se
desenvolve na maioria. Pode ser causada por sangramento devido ao linfoma GI, com ou
sem níveis baixos de plaquetas, hemólise decorrente de hiperesplenismo ou anemia
hemolítica com teste de Coombs positivo; infiltração da medula óssea decorrente do
linfoma; supressão da medula por químio ou radioterapia.
Manifestações de alguns linfomas específicos
Leucemia-linfoma de células T do adulto, que está associado ao vírus linfotrópico T humano
1 (HTLV-1) tem curso clínico fulminante com infiltrados cutâneos, linfadenopatia,
hepatosplenomegalia e leucemia. As células leucêmicas são células T malignas, muitas
com núcleo convoluto. A hiperpotassemia se desenvolve muitas vezes relacionada mais aos
fatores humorais do que à invasão óssea direta.
O Linfoma de grandes células anaplásicas pode causar lesões cutâneas rapidamente
progressivas, adenopatia e lesões viscerais. Essa doença pode ser confundida com linfoma
de Hodgkin ou carcinoma metas-tático indiferenciado.
05. Como é feito tratamento?
● Quimioterapia, radioterapia ou ambos
● Imunoterapia com anticorpo monoclonal anti-CD20, com ou sem quimioterapia
● Às vezes transplante de células-tronco hematopoiéticas
O tratamento varia consideravelmente dependendo do tipo celular, que é muito numeroso
para permitir discussão detalhada. As generalizações podem ser feitas considerando-se a
doença localizada versus a avançada e agressiva versus indolente. Linfoma de Burkitt e
linfomas cutâneos de células T são discutidos separadamente.
Doença localizada (estágio I)
Para o linfoma não Hodgkin estágio I (incomum porque a maioria dos pacientes tem estágio
II a IV no momento do diagnóstico), radioterapia por feixe externo pode ser o único
tratamento inicial. A radioterapia regional pode oferecer controle prolongado e até mesmo a
cura para cerca de 40% dos pacientes no estágio I.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-de-hodgkin
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-de-hodgkin
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-c%C3%A9lulas-tronco-hematopoi%C3%A9ticas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-de-burkitt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-cut%C3%A2neo-de-c%C3%A9lulas-t-lcct
Os pacientes com linfomas linfoblásticos de estágio I ou linfoma de Burkitt são tratados com
quimioterapia combinada intensiva com profilaxia meníngea.
Doença avançada (estágios II a IV)
A maioria dos pacientes com todos os tipos de LNH e doença em estágio II a IV é candidata
à imunoquimioterapia. Nesses casos, pode-se usar a radioterapia para diminuir o número
de ciclos de imunoquimioterapia ou fazer o tratamento localizado de resíduos de doença
volumosa.
Para linfomas indolentes, o tratamento varia consideravelmente. Como esses linfomas são
muito tratáveis, porém não são curáveis de forma confiável, o tratamento pode não ser
recomendado inicialmente para os pacientes assintomáticos, embora com o advento da
imunoterapia com rituximabe anti-CD20, alguns desses pacientes possam receber apenas
imunoterapia. Essa estratégia pode postergar a necessidade de quimioterapia
mielossupressora, mas a imunoterapia precoce por si só não demonstrou modificar a
sobrevida geral. Há indicação de tratar com quimioimunoterapia os pacientes com sinais e
sintomas ou doença volumosa que coloca em risco órgãos vitais. Em alguns casos, o
anticorpo anti-CD20 radiomarcado pode ser utilizado para direcionar a radiação para a
célula tumoral sem danificar os órgãos normais próximos.
Em pacientes com linfomas agressivos de células B (p. ex., célula B grande difusa), o
padrão de combinação de fármaco é rituximabe mais ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina
(doxorrubicina), vincristina e prednisona (R-CHOP). Espera-se uma resposta completa com
regressão da doença em 80% dos casos, com uma taxa geral de cura de 60%. Esses
resultados variam significativamente de acordo com a classificação IPI. Os pacientes livres
da doença em 24 meses ou mais a partir do diagnóstico têm expectativa de vida
semelhante à da população pareada por idade e sexo. Esse fator chave pode orientar as
estratégias de acompanhamento nessa população.
Os índices de cura melhoraram com o uso de R-CHOP, assim não se usa transplante
autólogo como terapia adjuvante nos pacientes que alcançam resposta metabólica completa
(comprovada por PET) ao final do tratamento.
A estratégia é diferente para o LNH de células T periféricas e o linfoma primário do sistema
nervoso central. Nesses pacientes, oferecer transplante autólogo de células-tronco para os
que tiveram resposta inicial antes de ocorrer recidiva.
Recidiva do linfoma
Tratar pacientes com LDCBG ou LNH de células do manto que não apresentam remissão
ao final do tratamento ou que apresentam recidiva com esquemas de resgate seguidos de
transplante autólogo de células-tronco se tiverem < 75 anos e boa saúde. O tratamento
pode curar 40% dessa população. Nesses casos, obter as células-tronco do paciente por
leucoferese do sangue periférico. Nos pacientes mais jovens e naqueles com células
tumorais circulantes no sangue, as células-tronco de doadores compatíveis, irmãos ou não
(transplantes alogênicos), podem ser muito eficazes. Em geral, quanto mais velho o
paciente menor a probabilidade de um transplante alogênico ser oferecido por causa da
maior incidência de complicações do transplante.
Pacientes não elegíveis para o transplante ou recidivantes após o transplante recebem
tratamento de resgate. Esses tratamentos variam muito e estão mudando constantemente à
medida que novos fármacos são criados.
A cura pode ser esperada em 30 a 50% dos pacientes elegíveis com linfoma agressivo
submetidosa terapia mieloablativa e transplante.
Em linfomas indolentes, a cura com transplante autólogo de células-tronco permanece
incerta, embora a remissão possa ser superior àquela somente com terapia paliativa
secundária. O transplante alogênico de menor intensidade é uma opção potencialmente
curativa para alguns pacientes com linfoma indolente.
O índice de mortalidade dos pacientes submetidos a transplante mieloablativo diminuiu
drasticamente para 1 a 2% na maioria dos procedimentos autólogos e para < 15 a 20% na
maioria dos procedimentos alogênicos (dependendo da idade).
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-c%C3%A9lulas-tronco-hematopoi%C3%A9ticas
RESUMINDO: O tratamento do linfoma folicular e dos linfomas agressivos, incluindo
o linfoma difuso de grandes células, envolve o uso de uma combinação de agentes
quimioterápicos R-CHOP (rituximabe mais ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina
e prednisona).
06.Como se dá a classificação do linfoma não hodgkin
H5- Biopsia excisional de linfonodo cervical diagnostica linfoma não Hodgkin
01. O que é biopsia excisional e quando indicada?
Este é o tipo mais comum de biópsia, quando existe uma suspeita de linfoma,
porque fornece material suficiente para diagnosticar o tipo exato de linfoma não
Hodgkin. Neste procedimento, o cirurgião faz uma incisão na pele e remove todo
o linfonodo (biópsia excisional).
02. Como é feito o diagnóstico?
● Biópsia de linfonodos
● Biópsia e aspirado unilateral da medula para a maioria dos pacientes
● FDG-PET/TC do tórax, abdome e pelve para estadiamento
● RM de crânio e/ou medula espinhal em caso de sintomas neurológicos
Assim como ocorre no linfoma de Hodgkin, geralmente suspeitar de LNH nos pacientes com
● Linfadenopatia indolor
● Adenopatia mediastinal detectada por radiografia ou TC do tórax feita por outros
motivos
A linfadenopatia indolor também pode resultar de mononucleose infecciosa, toxoplasmose,
citomegalovírus,infecção primária pelo HIV ou leucemia.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/mononucleose-infecciosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/protozo%C3%A1rios-extraintestinais/toxoplasmose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/infec%C3%A7%C3%A3o-por-citomegalov%C3%ADrus-cmv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv/infec%C3%A7%C3%A3o-pelo-v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia
Achados similares na radiografia do tórax podem ser decorrentes de carcinoma pulmonar,
sarcoidose ou tuberculose.
Com menos frequência, os pacientes são detectados após a descoberta da linfocitose
periférica no hemograma realizado em decorrência dos sintomas não específicos. Nesses
casos, o diagnóstico diferencial engloba a leucemia, a infecção pelo vírus Epstein-Barr e a
síndrome de Duncan (síndrome linfoproliferativa ligada ao X).
Os exames complementares necessários para fazer o diagnóstico são seguidos pelos
exames para completar o estadiamento e avaliar a etiologia e o prognóstico.
Exames diagnósticos
Fazer biópsia de linfonodos aumentados. Se um nódulo for palpável, inicialmente nenhuma
imagem é necessária, embora a TC ou a ultrassonografia possam ser necessárias para
planejar adequadamente os testes subsequentes.
Se for fácil palpar a lesão, é preferível fazer biópsia excisional. Se a lesão estiver no pulmão
ou no abdome, uma biópsia percutânea (agulha de calibre 18 a 20) feita com orientação por
TC ou ultrassonografia muitas vezes pode obter uma amostra adequada para o diagnóstico.
A biópsia por agulha fina (percutânea ou broncoscópica) não obterá uma amostra adequada
do tecido, especialmente para o diagnóstico inicial; a biópsia percutânea é preferida se
considerada segura.
Um patologista com experiência no diagnóstico de linfoma deve revisar as lâminas. Se isso
não estiver disponível localmente, deve-se enviar as lâminas para um laboratório de
referência com experiência em hematopatologia. A classificação adequada do LNH é
fundamental para o planejamento do tratamento. Linfomas não Hodgkin são potencialmente
curáveis, mas sem o diagnóstico preciso, o tratamento ideal não pode ser escolhido.
O critério histológico na biópsia inclui destruição da arquitetura do linfonodo normal e
invasão da cápsula e da gordura adjacente por células neoplásicas características. Estudos
de imunofenotipagem para determinar a origem da célula são de grande valor para
identificar os subtipos específicos e ajudam a definir o prognóstico e o tratamento; esses
estudos também podem ser realizados em células periféricas se houver, mas tipicamente
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/tumores-dos-pulm%C3%B5es/carcinoma-pulmonar
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/sarcoidose/sarcoidose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/micobact%C3%A9rias/tuberculose-tb
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/mononucleose-infecciosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/imunodefici%C3%AAncias/s%C3%ADndrome-linfoproliferativa-ligada-ao-x
esses corantes são aplicados ao tecido em blocos de parafina e fixados em formalina. A
demonstração do antígeno leucocitário comum CD45 pela imunoperoxidase descarta o
carcinoma metastático, que, com frequência, está presente no diagnóstico diferencial de
cânceres “indiferenciados”. O teste para antígenos leucocitários comuns, na maioria dos
estudos de marcadores de superfície, e reorganização do gene (para documentar
clonalidades da célula B ou da célula T) pode ser feito nos tecidos fixados. Citogenética e
citometria de fluxo requerem tecido fresco.
RESUMINDO: Da mesma forma que nos LH, a única maneira de diagnosticar seguramente
LNH é por meio de uma biópsia excisional. Além do regular exame microscópico nos
espécimes de parafina, são essenciais os estudos de imunofenotipagem e
imuno-histoquímica.
Diagnóstico Laboratorial
Hemograma – conforme o grau de disseminação, pode haver amenia, leucopenia ou
leucocitose e plaquetopenia. Plaquetopenia e anemia também aparecem quando as células
linfomatosas já infiltraram a medula óssea. Nos linfomas disseminados de células grandes,
estas são encontradas no sangue circulante em elevada porcentagem de casos.O número
de células neoplásicas que circula varia, mas não é tão elevado como nas leucemias.O
achado de células linfomatosas no sangue periférico e na medula óssea (mielograma) é
importante para avaliar a disseminação do linfoma não Hodgkin, em casos de doença
aparentemente localizada.
Mielograma- pode ser normal, mas com freqüência há infiltração linfomatosa que, por si só ,
define doença disseminada.
Biópsia de Medula Óssea – é importante para localizar células neoplásicas. Estas dispõe-se
em agrupamentos que lembram nódulos linfóides normais ou podem infiltrar de modo
difuso, o parênquima medular. O estabelecimento de estágio não disseminado da doença
exige a realização de biópsia óssea bilateral e seqüencial durante o tratamento.
Reações Citoquímicas –Toda vez que se encontra linfocitose no sangue e ou na medula
óssea, com presença de blastos em maior ou menor porcentagem, suspeita-se de leucemia
de tipo linfóide ou de linfoma leucemizado. Algumas reações citoquímicas são importantes
para confirmar tal diagnóstico,como por exemplo a reação da peroxidase, a do Sudan black,
a fosfatase ácida e a do PAS.
Imunofenotipagem – tanto a imunofluorescência como a imunocitoquímica se prestam para
definir : se os linfócitospresentes no sangue , medula óssea, gânglios ou qualquer outro
crescimento tumoral tem os mesmos marcadores imunológicos, ou seja, se pertencem ao
mesmo clone ou qual o tipo de linfócitos proliferantes , T ou B, ou ainda se o tumor é da
linhagem reticular.A imunofenotipagem é feita com os anticorpos monoclonais que detectam
anticorpos de diferenciação celular e também pode ser feita em material medular ou
ganglionar incluído em parafina ou em plástico, revelando positividade para anticorpos
monoclonais anti-Igs ou anticadeias leves.Pela citometria de fluxo torna-se mais fácil a
verificação de células linfomatosas no sangue, medula óssea e em material ganglionar.
Southern – Blot – A análise molecular se presta para evidenciar os arranjos genéticos dos
genes de receptores de células T (TcR) ou das imunoglobulinas (Ig) para o diagnóstico de
proliferação clonal. Rearranjos típicos de algumas formas de linfoma correspondem a
anomalias citogenéticas bem definidas.
Reação em cadeia da Polimerase (PCR) – o uso desta técnica aumenta muito o rendimento
da análise molecular, pois permite a amplificação da seqüência de um determinado gene,
por intermédio da ação catalisadora da polimeras
03. Quais os achados histopatológicos da biopsia excisional?
04. Como é feito o estadiamento do linfoma não Hodgkin?
Após o diagnóstico, o estádio é determinado para guiar o tratamento. Em geral, utilizar o sistema
de estadiamento de Ann Arbor, que incorpora sinais e sintomas; achados do exame físico;
resultados dos exames de imagem, como TC do tórax, abdome e pelve e imagem funcional com
FDG-PET; e biópsia da medula óssea em alguns casos. As modificações de Cotswold do
sistema de estadiamento de Ann Arbor ({blank} Modificação de Cotswold do estadiamento de
Ann Arbor dos linfomas de Hodgkin e não Hodgkin) incorporam as implicações prognósticas do
tamanho tumoral e dos locais com a doença.
Embora exista o LNH (estágio I) localizado, a doença está tipicamente disseminada quando
inicialmente diagnosticada.
05. Qual o diagnóstico diferencial?
A Sintomatologia de enfraquecimento geral, com febre, emagrecimento e palidez, costuma
intensificar-se com a evolução da doença não tratada. As hemorragias não constituem
sintomas freqüentes , mas podem estar presentes e ser muito graves quando o tumor infiltra
a medula óssea, evoluindo para a fase de disseminação sanguínea (linfoma leucemizado ou
leucossarcoma). É necessário ter em mente tais patologias ao ser feito o diagnóstico
diferencial dos linfomas não Hodgkin.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-de-hodgkin#v975600_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/linfoma-de-hodgkin#v975600_pt
Referências:
MDS
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Vol.26,n.3,pp.48-51 (Mar - Mai 2019) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research -
BJSCR
INCA
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia- Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
vol.32 supl.1 São Paulo May 2010 Epub Apr 02, 2010
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=1516-8484&lng=en&nrm=iso