Linfoma Hodgkin

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• Linfomas são neoplasias malignas 
do sistema linfoide. 
• Timo e MO: Órgãos linfoides 
primários. 
• Baço e linfonofos: órgãos linfoides 
secundários. 
 
 
• Linfócitos T amadurecem no timo, 
enquanto linfócitos B amadurecem 
na própria MO. 
• Os linfócitos B vão para a periferia 
como naive (“virgens”), dirigindo-se 
para o baço e par os linfonodos 
para entrar em contato com as 
APC (células apresentadoras de an-
tígenos) para desencadear a res-
posta imune. 
Linfomas: São proliferações clonais 
que resultantes da transformação 
neoplásica1 de uma célula linfoide 
em um ponto específico2 de seu 
processo de maturação. 
 
 
• 1 Ocorrem lesões em genes relacio-
nados à síntese de proteínas envol-
vidas na regulação do ciclo celular, 
levando à desregulação do ciclo 
celular e à vantagem proliferativa. 
• 
• 2 Os vários tipos de linfomas (com 
características moleculares, citoge-
néticas, imunológicas, morfológicas 
e clínicas distintas) são determina-
dos de acordo com a célula aco-
metida (Linfócitos T ou B) e com fase 
evolutiva na qual ocorre a lesão. 
 
Fatores de risco para linfomas 
• Imunossupressão ou imunodefici-
ência. 
• Agentes infecciosos (que podem 
gerar efeito permissivo para onco-
gênese ou efeito oncogênico di-
reto) – Epstein Barr Vírus (EBV), HCV, 
HIV, HHV-8, HTLV I e II, Helicobacter 
Pilory. 
• História familiar de linfomas. 
• Doenças do tecido conjuntivo. 
• Radiação ionizante. 
• 
 
Linfoma de Hodgkin 
 
Hematologia Medicina 
2 
 
Linfomas: Classificação 
• Linfoma de Hodgkin (LH). 
• Linfomas não-Hodgkin (LNH) – Vários 
subtipos. 
 
Linfoma de Hodgkin 
 
• Descrito inicialmente em 1832 – 
sendo uma doença invariavel-
mente fatal à época. 
• Steinberg 1898, e Reed, 1902, des-
creveram a célula característica da 
doença – Célula de Reed-Sternberg 
(célula R-S). 
• Incertezas quanto ao seu caráter 
neoplásico até o final do século XX 
– quando foi denominada “doença 
de Hodgkin” após estudos molecu-
lares comprovarem ser um tumor do 
tecido linfoide. 
• LH é um linfoma com características 
específicas! (biológicas e clínicas). 
• Acometimento de áreas nodais 
contíguas (apesar dos linfomas se-
rem doenças sistêmicas, o LH cos-
tuma se comportar + como tumor 
sólido – podendo acometer, por 
exemplo, cabeça, pescoço e axi-
las). 
• Modelo de abordagem diagnós-
tica e terapêutica em oncologia 
• Estadiamento clínico (áreas aco-
metidas) consiste em um bom indi-
cador de prognóstico. 
• Modelo clínico para primeiros tra-
tamentos oncológicos – radiotera-
pia e quimioterapia. 
• Neoplasia de origem linfoide ca-
racterizada por proliferação de cé-
lulas neoplásicas de morfologia va-
riável denominadas células de 
Reed-Sternberg, imersas em subs-
trato celular característico, de as-
pecto inflamatório (costuma haver 
mais células inflamatórias do que 
células de Reed-Sternberg nas lâmi-
nas de biópsia). 
• Origem da célula: centro germi-
nativo do Folículo Linfoide(aproxi-
madamente 98% derivam de linfóci-
tos B e 2% de linfócitos T). 
• A maioria das células pre-
sentes no linfonodo acometido são 
células linfoides policlonais (reati-
vas), e não células neoplásicas. 
 
 Obs.: leucemia linfoide é uma 
neoplasia linfoide que se originam 
na MO, de início generalizado. Dife-
rentemente, o linfoma possui início 
localizado, e pode acometer qual-
quer órgão linfoide, principalmente 
os linfonodos. 
Hematologia Medicina 
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Célula de Reed-Steinberg (RS) 
 
 
 
 
 
 
Variantes da Célula de RS 
 
Epidemiologia 
• 1% de todas as neoplasias (baixa 
incidência e p revalência) e 30% dos 
Linfomas. 
• Taxa de incidência estável nas 2 
últimas décadas. 
• Curva de incidência bimodal em 
países desenvolvidos (em países 
ágrícolas a curva permanece 
unimodal). 
• Primeiro pico em torno dos 20 
anos (15-30 anos). 
• Segundo pico a partir dos 50-55 
anos. 
• Seguno o Instituto Nacional do 
Câncer (Inca): 3.530 novos 
casos/ano, sendo 1.480 em homens 
e 1.050 em mulheres. 
• Predomina em homens, a 
exceção do subtipo esclerose 
nodular. 
 
Epidemiologia e Etiopatogenia 
• Dados epidemiológicos e 
sorológicos sugerem que o vírus EBV 
desempenha papel na patologia. 
▪ Padrão de resposta à infecção 
anômalo. 
▪ Infecção latente, com 
expressão de proteínas que 
conferem vantagem proliferativa 
às células. 
• Antecedente de Mononucleose 
Infecciosa por sorologia aumenta o 
risco de Linfoma de Hodgkin 3 
vezes. 
• Suscetibilidade genética: 
correlação com agregados 
familiares, incidência maior em 
gêmeos homozigóticos e maior 
incidência em judeus. 
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Patologia e Imunohistoquímica 
• Lindoma de Hodgkin com predomi-
nância linfocitária nodular (LHPL) – 
5%. 
• Forma Clássica (LHC) – 95% 
▪ Caracteriza-se pela identifica-
ção da célula de Reed-Stern-
berg com o imunofenótipo clás-
sico CD15+, CD30+, CD45-. 
▪ Subtipos: 
▪ Esclerose Nodular (mais co-
mum) 70%. 
▪ Celularidade Mista: 20%. 
▪ Rico em Linfócitos (raro). 
▪ Depleção Linfocitária (rara): 
5%. 
o Predominância Linfocitária, 
forma nodular (LHPL) - 4-5%. 
Quadro clínico 
• Queixa mais comum: 
linfonodomegalia ou 
adenomegalia. 
• Massas nodais indolores de 
crescimento progressivo, tamanho 
variável, por aumento de um 
linfonodo ou grupo de linfonodos. 
▪ 75% são cervicais, mas podem 
ser axilares ou inguinais 
(geralmente, com 
disseminação por 
contiguidade). 
▪ Pode haver coalescência 
(“cachos de uva”) dos 
linfonodos. 
▪ LH tem preferência 
supradiafragmática. 
▪ Sintomas locais: dor ou prurido 
com ingestão alcóolica. 
▪ Pode haver múltiplas áreas 
envolvidas. 
• Em geral massa indolor, 
expansiva, de descoberta 
ocasional, móvel, consistência 
elástica, sem sinais de inflamação 
(calor, rubor, dor). 
• Acometimento de forma 
centrípeta. 
 
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• Pode acometer cadeias 
ganglionares profundas (pode se 
detectado mediante radiografia, 
que demonstra alargamento de 
mediastino). 
• Detectadas em exames 
radiológicos. 
• Supradiafragmática. 
• Mediastino 60-65 % - gânglios 
paratraqueais e 
traqueobrônquicos. 
• Infradiafragmáticas: gânglios para-
aórticos (10-30%). 
• Envolvimento visceral – pulmão 
(15%), fígado (10%), medula óssea 
(10%). 
• Esplenomegalia presente em 30%: 
detectável em exame clínico ou 
radiológico. Consisite em um mau 
preditor. 
• Todo acometimento 
infradiafragmático de Linfoma de 
Hodgkin tem mau preditor. 
 
 
 
 
 
 
 Obs.: No Linfoma de Hodgkin 
Predominância Linfocitária (LHPL): 
▪ A doença costuma de manifestar 
de forma localizada e compromete 
sobretudo linfonodos periféricos. 
▪ Raramente acomete mediastino. 
▪ 5-20% dos casos evoluem para 
doença avançada. 
▪ Curso clínico indolente, com 
recaídas. 
• 
• Sintomas B (comum a Linfoma 
Hodgkin e Linfoma não Hodgkin, 
ocorrendo em 25-30% dos casos): 
▪ Perda de peso (> 10%). 
▪ Sudorese noturna . 
▪ Febre: pode ocorrer em 
horários específicos, podendo ser 
vespertina, autolimitada e de 
baixa intensidade . 
▪ Prurido (raro). 
▪ Fadiga, anorexia. 
• Sintomas respiratórios (podem 
ocorrer, por exemplo, na presença 
de massa mediastinal): tosse, 
dispneia, dor torácica, rouquidão, 
estridor . 
• Síndrome de Veia Cava Superior: 
compressão vascular por massa 
mediastinal, com vasodilatação 
cervical, pletora facial e cianose, 
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edema de membros superiores, 
cefaleia. 
• Síndrome anêmica: sequestro do 
Ferro pelas citocinas inflamatórias. 
• Anormalidades imunológicas 
(paraneoplásicas). 
▪ Síndrome Nefrótica. 
▪ Anemia Hemolítica Auto-Imune. 
 
• Complicações infecciosas 
▪ O Linfoma de Hodgkin cursa 
com imunossupressão 
relacionada à doença. 
▪ Logo, as complicações 
infecciosas são comuns, como: 
▪ Herpes zoster; Pneumocystis 
carinii (em Qt).▪ Infecções pneumocócicas. 
▪ Tuberculose. 
Diagnóstico Diferencial 
• Causas de linfonodomegalia 
1) Infecciosas 
▪ Infecções granulomatosas: 
tuberculose, histoplasmose. 
▪ Infecções virais: Mononucleose 
(pode gerar adenomegalia com 
linfócitos atípicos), sarampo, 
hepatites infecciosas, SIDA, 
Dengue, CMV, Rubéola, Herpes. 
▪ Infecções piogênicas com sítio 
de drenagem no linfonodo 
acometido. 
 Obs.: LH pode ser totalmente 
assintomático inicialmente, já as 
doenças de diagnóstico diferencial 
costumam dar sintomas desde o 
início. 
▪ 2) Neoplásicas 
▪ Linfoma não Hodgkin; 
▪ Leucemias linfóides e 
Leucemias mielóides (rara). 
▪ Carcinoma metastático. 
3) Outras causas: 
▪ Doenças auto-imunes: 
Lúpus Eritematoso 
Sistêmico, Artrite 
Reumatoide, Sjögren, 
Ttireoidite de Hashimoto – 
podem ter 
poliadenopatias. 
▪ Doença de Kawasaki, 
Doença de Castleman. 
 
o Obs.: O desafio clínico diante de 
um paciente com 
linfonodomegalia é decidir quais 
casos são de risco para doenças 
neoplásicas ou graves e quais casos 
são mais provavelmente benignos. 
Hematologia Medicina 
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Exames laboratoriais para 
investigação inicial 
• Hemograma: 
▪ Anemia de doença crônica, leve 
(pode ser grave em doenças 
avançadas ou pode ser ausente). 
▪ Leucocitose com neutrofilia, 
eosinofilia, linfopenia. 
▪ Trombocitose. 
▪ Hemograma normal na maioria 
dos pacientes. 
• VHS, LDH, Sorologias (EBV, CMV, 
Toxoplasmose, Hepatites B e C, HIV, 
Sífilis...). 
Obs.: HIV aumenta o risco de 
linfoma de 100 a 200 vezes, 
portando deve-se fazer sorologia 
em todos os pcts com LH. 
• FR (fator reumatoide), FAN 
(fator antinúcleo). 
 
Exames radiológicos para 
diagnóstico inicial 
• Radiografia de tórax: pode revelar 
alargamento de mediastino (se 
gânglios grandes o suficiente). 
• Ultrassonografia da região com 
adenomegalia: medidas e aspecto 
pode sugerir a natureza benigna 
(reacional) ou provavelmente 
maligna do linfonodo . 
Obs.: O linfonodo não necessita 
estar aumentado para ser alterado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico definitivo 
• Biópsia com estudo anátomo-pa-
tológico e imuno-histoquímica 
(quando o gânglio possuir tamanho 
suficiente) 
Estadiamento do Linfoma de Hod-
gkin 
• Exames para localizar o linfoma 
• Objetiva assegurar a identifica-
ção de todas as áreas acometi-
das, que deverão ser rea valia-
das ao final do tratamento para 
documentar graus de resposta 
(remissão parcial, remissão com-
pleta, refratariedade). 
• Importância: Tem valor prognós-
tico e subsidia a definição da abor-
dagem terapêutica de acordo 
com a extensão da doença. 
Hematologia Medicina 
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• Tomografias computadorizadas 
de corpo inteiro são o procedi-
mento radiológico padrão. 
 
• TC com emissão de pósitrons – 
PET/CT: fornece informação funcio-
nal (áreas acometidas, mas ainda 
sem aumento tecidual. 
• PET-CT também pode ser feito ao 
final o tratamento para a identifica-
ção de massas residuais. 
• Biópsia de medula óssea– realizar se 
PET-CT não disponível ou se houver 
sintomas B. 
Tratamento do Linfoma 
 de Hodgkin 
• Quimioterapia combinada ou não 
com radioterapia. 
• De acordo com estádio e fatores de 
risco. 
• Doença com elevado potencial 
curativo (~80% dos pacientes serão 
curados). 
• Tratamento é tóxico e tem compli-
cações tardias. 
• Há protocolos de quimioterapia “de 
segunda linha”, para pacientes que 
têm recaídas após tratamento ini-
cial. 
• Linfoma de Hodgkin responde bem 
à radioterapia. 
• A radioterapia tem efeito adicional 
à quimioterapia, sendo utilizado em 
associação, como terapia de con-
solidação ou como terapia isolada 
em casos específicos. 
• Transplante autólogo de medula 
óssea é utilizado como terapia 
adicional após recaídas da do-
ença. 
 
• Desafio: 
▪ Identificar os fatores preditores 
de resposta e garantir melhores 
respostas com menor toxici-
dade. 
▪ Incluir pacientes em categorias 
de risco para orientar trata-
mento. 
▪ Otimizar resultados nos pacien-
tes com doenças mais agressi-
vas. 
▪ Diminuir toxicidades tardias em 
pacientes com doenças em es-
tádios mais iniciais. 
Hematologia Medicina 
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Fatores prognósticos em linfoma de 
Hodgkin 
• Estadiamento tem valor prognós-
tico. 
• Dados clínicos e laboratoriais 
combinados – “índices prognósti-
cos”. 
• Na doença localizada (estadios I 
e II) são fatores prognósticos: ausên-
cia de sintomas B, se VHS elevado, 
idade > 50 anos, número de áreas 
acometidas, por exemplo. 
• Na doença avançada (estádios III 
e IV), são fatores prognósticos: sexo 
masculino, idade > 45 anos, estadio 
IV, albumina < 4,0g/dl, Hb < 
10,5g/dl, leucócitos > 15mil/mm3, lin-
fócitos < 600/mm3. 
• Esses fatores são utilizados para 
dividir os pacientes em categorias 
de risco e orientar tratamento. 
 
Tratamento do LH – 
complicações 
 
• Precoces: 
▪ Toxicidade à medula óssea, In-
fecções, neuropatia, e toxici-
dade miocárdica à Adriamicina. 
• Tardias – elevada morbidade 
▪ Hipotireoidismo – área irradiada. 
▪ Infertilidade. 
▪ Aumento do risco de DAC. 
▪ Aumento do risco de neoplasias 
em áreas irradiadas: tireoide, 
mama, pele, tumores cabeça e 
pescoço. 
▪ Aumento do risco de leucemias 
agudas e síndromes mielodisplási-
cas. 
 
Referências 
• MARTINS, Mílton de Arruda; CARRI-
LHO, Flair José; ALVES, Venâncio 
Avancini. Clínica Médica, volume 
3: Doenças Hematológicas, Onco-
logia, Doenças Renais e Genituri-
nárias. 2. ed. Barueri: Manole, 2015. 
v. 3. 
• Anotações de aula.