TUMORES RENAIS

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​Mariana Pirajá - P4 
 ​TUMORES RENAIS 
(transcrição tbl 06 )   
1. Nas últimas décadas tem sido observado aumento na incidência do câncer de rim. Com relação à sua 
epidemiologia é mais correto afirmar: 
a- Tem incidência igual entre homens e mulheres ​(2H:1M) 
b- Tabagismo é um importante fator de risco para o câncer de rim, que dentre os tumores urológicos só 
não é mais letal que o câncer de próstata ​( ​tabagismo relacionado com bexiga, CA RIM é mais letal) 
c- Hipertensão, obesidade, exposição à asbesto e solventes e doença renal crônica são fatores de risco. 
d- Os tumores hereditários geralmente são multifocais, bilaterais e acomete pacientes mais velhos 
(jovens) 
 
-O tumor de rim é um pouquinho mais frequente em 
homem. 
 
-Tabagismo é fator de risco sim! 
 
-Tumor de Rim e tumor de bexiga são mais letais que o 
câncer de próstata, apesar do CA de Próstata ser mais 
frequente. 
 
-Acometem paciente mais jovens 
 
 
CA RIM Multifocal tem que afastar causa genética 
TU de rim é muito mais frequente em homens. 
DRC, tabagismo maior frequência de desenvolve 
 
 
 
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Por falar em tumor hereditário, a gente sempre lembra do gene de ​Von Hippel-Lindau (VHL), aquele gene 
que ta presente em pacientes que têm tumores múltiplos ne?! tumores de outras regiões inclusive. Então, 
esse é um gene que mais tem sido encontrado nos tumores hereditários. Porém, mesmo os tumores que 
não são caracteristicamente hereditários, o carcinoma de células renais..vejam que mais de 57% é 
encontrado alteração nesse gene VHL, ta?! por exemplo no carcinoma de células raras. 
 
A epidemiologia do tumor renal é isto, é isso que a gente tem que ter em mente. Acomete mais de homens 
que mulheres, entre 50 e 7 anos. Acima dos 50 sempre pensar nessa possibilidade. Portanto, sempre fazer 
exame de rotina e quanto mais cedo o diagnóstico, mais fácil de curar o paciente com menos sequelas. 
 
2. Qual das alternativas abaixo está mais correta com relação à classificação e aspectos clínicos dos tumores renais? 
a- O tipo histológico mais frequente é o Carcinoma de células claras, que tem a evolução mais favorável 
b- Dor lombar é o sintoma mais frequente, e a tríade clássica composta por hematúria, dor lombar e 
massa palpável está presente em apenas 10% dos casos 
c- Varicocele pode estar presente em 2% dos casos, e aparece quando há metástase para linfonodos do 
cordão inguinal 
d- Síndromes paraneoplásicas estão presentes em até 40% dos casos, sendo a Hipertensão uma das 
manifestações mais frequentes 
 
A. - Não é o mas favorável e também não é o mais desfavorável, apesar de ser o tumor mais frequente. 
- Pegar um tumor de célula renal, um tumor renal, eu tenho, Você chutar um carcinoma de células claras 
você tem uma grande chance de acertar. 
 
B. - A tríade clássica é essa ai: Dor lombar, Massa palpável e Hematúria. Mas se você pegar 
isoladamente o sintoma mais frequente é a hematúria. 
- Tríade Clássica, esses 3 juntos, eles estão presentes em um percentual BAIXO do pct, ou seja, 
MINORIA dos pacientes apresentam a tríade. Se você perguntar qual o mais frequente é a 
hematúria. 
 
C. Prof: Pode aparecer varicocele em paciente com tumor renal? 
Aluno: pode, mas não que seja um sintoma de metástase né?! 
Prof:Não é por conta da metástase inguinal, né isso?! E o percentual é pequeno também. Uma coisa 
interessante em relação a varicocele que a gente vai ver daqui a pouco. Ao lado, se você tem um 
paciente independente do tumor renal, qual o lado que a varicocele é mais frequente? Direito ou 
Esquerdo? 
Aluno: Esquerdo.Vai ter uma vascularização maior a esquerda. 
Prof: Resistência maior pq? 
Aluno: Angulação e calibre das veias 
Prof: Calibre das veias é onde ele vai desembocar. O X da questão é que a veia gonadal esquerda, 
que é quem está drenando o testículo esquerdo, ela vai drenar/desembocar direto na Veia Renal. 
Por isso que a resistência vascular é maior, pq a veia renal tem um calibre menor do que a veia 
cava. 
A direita vai pra cava, por isso que a varicocele é mais frequente a esquerda. A veia gonadal 
esquerda ela vai pra veia renal, que tem um calibre menor e resistência maior com um ângulo de 90 
graus. 
A veia gonadal direita ela vai direita vai direto pra cava, lateralmente. A resistência vascular é menor, 
por isso que a varicocele é mais frequente em lado esquerdo. 
Por conta disso tem uma característica que na varicocele, no tumor renal, se você encontrar um 
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paciente que tem, veja, quando tem varicocele a direita, normalmente já existe a esquerda e 
normalmente a esquerda é mais calibrosa. Se você tem um paciente que não tem varicocele a 
esquerda e só varicocele importante a direita, tem que pesquisar tumor renal, ta? Tumor renal que 
dá varicocele é aquele tumor em trombose, levando trombo p/ cava e obstruindo a resistência 
vascular. 
 
 
 
Em relação a histologia, o tumor de células claras são os mais frequentes e têm um prognóstico 
intermediário. Ele não é o mais agressivo. Os mais agressivos são esses menos frequentes e a gente quase 
não encontra. 
 
O mais frequente é o tumor de células claras,depois vem o cromófilo com uma evolução um pouco melhor. 
O cromófobo tem o prognóstico mais favorável. Eu preciso saber disso pra saber a evolução da doença. 
 
 
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Quando a gente fala em sintomatologia, em clínica de tumor renal a gente lembra logo de hematúria. 
 
A tríade clássica do tumor renal ( hematúria, massa palpável e dor lombar) isso era na época que não fazia 
exame complementar, por isso colocou como principais achados. Mas hoje em dia isso é raro. 
 
Outra característica que chama atenção também é se você encontrar um homem > 40-50 anos, você 
encontrar uma varicocele que cresceu rapidamente nesse período, mesmo que seja a esquerda, uma 
varicocele visível, não tinha em 3, 4 meses, ela cresceu, uma varicocele importante, pensar também que o 
TUMOR está LEVANDO a isso. 
 
 
Lembrando um pouco da anatomia, aquilo que a gente tava falando, o plexo pampiniforme aqui, a drenagem 
vascular e venosa ela se junta na veia gonadal. Ai a gente tem a veia gonadal esquerda e direita. Observe 
que a veia gonadal esquerda vai drenar para veia renal esquerda num ângulo de 90 graus. Então veja, uma 
veia de menor calibre com maior resistência vascular. A direita, ela drena direto na cava, veia mais calibrosa 
com menor resistência vascular. 
 Então é mais frequente encontrar varicocele aqui, a esquerda. 
 
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Quando a gente fala de varicocele associada ao tumor renal o que acontece é isso. Aqui (imagem que 
mostra os estágios) vemos o tumor crescendo, crescendo, crescendo, até a cava. Na hora que ela cresce 
até a cava aí aumenta a resistência vascular. 
 
 
Os tumores renais podem evoluir com o que a gente chama de síndromes paraneoplásicas. Estão 
relacionadas a algumas substânciasque o tumor produz e podem de forma sistêmica serem jogados na 
circulação sistematicamente e causar algum desses achados clínicos. 
 
Então essa síndrome paraneoplásica são encontradas nos tumores renais cerca de 20% tendo que a 
hipertensão, em termo de sintomatologia é mais frequente, ta?! Um detalhe é o seguinte, gente, você 
encontrar isso é a secreção de alguma substância do tumor que faz com que apareça algumas alterações. 
O aparecimento dessas síndromes não implica pior prognóstico, pq isso aqui não tá relacionado a 
metástase. Não é um tumor que deu metástase e apareceu isso. Então isso não implica em pior prognóstico 
e normalmente quando você trata a doença a síndrome paraneoplásica desaparece. 
 
O que diferencia entre esses tipos de tumores é o prognóstico, a clínica e a histologia são iguais. 
 
tumor de periferia nao apresenta hematúria. 
 
3. Atualmente a maioria das lesões renais são achados incidentais. Assinale abaixo a alternativa mais 
adequada em relação ao diagnóstico e estadiamento dos tumores renais. 
a- A tomografia com contraste é o exame de escolha, e o critério mais importante para diagnóstico de 
malignidade é a ausência de realce após administração do contraste 
b- Cisto renal classificado como Bosniak III tem risco de malignidade de cerca de 5% 
c- Angiografia (cavografia) é o exame menos invasivo para avaliar extensão tumoral para as veias renal e 
cava 
d- Biópsia de lesão renal é controversa, porém deve ser realizada em pacientes que serão submetidos à 
terapia ablativa 
A ressonância ela tem a capacidade de avaliar se tem né só invasão da veia, mas se ta grudando, invadindo 
e infiltrando a parede vascular. 
 
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A. - A ressonância é capaz de dizer isso, inclusive melhor que a TC. A vantagem quando comparada a 
tomo no que diz respeito a avaliação da composição vascular é a melhor avaliação do 
comprometimento do tumor renal. 
- Vai realçar, vai ter um realce maior. 
- O tumor ele é vascularizado. Isso que caracteriza o tumor renal, o AUMENTO da 
VASCULARIZAÇÃO. 
- O contraste não chega no cisto mas chega no tumor. 
- Tomografia com contraste é o exame de escolha. 
 
D. Aluno: Terapia Ablativa a gente coloca um cateter e faz um aumento da temperatura para destruir as 
células do câncer. 
Prof: Isso..é um tipo de terapia ablativa. A terapia ablativa é isso ai, você não faz ressecção do tumor, você 
faz uma ablação, você destrói o tumor. 
 
 
 
- Tomografia com contraste é o exame de escolha. 
- A grande maioria dos tumores hoje em dia eles são diagnosticados por ultrassonografia, que é o 
exame que a gente chama de avaliação de rotina, o exame de triagem. Só que o ultrassom ele 
mostra no exame uma imagem sólida, anecóica, circula...já a tomografia ela detalha mais. 
 
Qual seria a diferenciação de um cálculo na ultrassonografia e um nódulo? 
- Cálculo: Calcificação. Tem densidade maior e então a imagem na ultrassonografia vai bater e voltar, 
produzindo uma imagem hiperecóica e ainda tem sombra acústica posterior, pq o som não passa. 
- Nódulo: Nódulo passa alguma coisa, pq não é calcificação, não impede completamente. 
- Então pela tomo tbm vai pela densidade. 
- O critério mais importante para diferenciação de malignidade é a presença de realce, ou seja, se 
mede a densidade antes, e depois que a gente injeta o contraste, se aumentou a densidade daquele 
tecido, significa que o contraste entrou naquela região. 
- Maior densidade maior realce 
 
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Bom, falamos da tomografia que é o exame de escolha. Com relação aos outros exames vamos citar a ressonância 
magnética, que não usa contraste, e é bom para pacientes alérgicos, grávidas e realmente é bom para investigação de 
tumores com suspeita de invasão das veias. 
 
A USG é usada como exame de triagem. 
 
Nódulo sólido -> precisa continuar a investigação. 
 
Tumores que sangram ou até sangram não só por hematúria mas por um hematoma retroperitoneal, a gente indica 
arteriografia, que vai lá com cateter e cateteriza aquela arteriazinha que ta sangrando e faz a embolização da artéria 
para o sangramento. É um método paliativo. Arteriografia serve para diagnóstico mas serve pra isso também, para 
tratar. 
 
TC de Crânio e Tórax você faz quando ta suspeitando de METÁSTASE. 
Cintilografia Óssea se você tiver suspeitando metástase nos ossos. 
 
Exames laboratoriais se faz até pra afastar a síndrome paraneoplásica. 
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Os cistos renais eles são classificados de acordo com seu percentual de malignidade e é inversamente 
proporcional a simplicidade. Quando mais complexo for o cisto maior a chance dele desenvolver câncer. 
 
Classifica os cistos renais de 1 a 4. Uma coisa extremamente incomum da gente encontrar é o cisto simples. 
O cisto simples ou cisto BOSNIAK I que é aquele que só tem líquido no seu interior, é uma bolha cheia de 
líquido. 
NÃO PRECISA ACOMPANHAR!!!!!! NÃO PRECISA FAZER NADA!!!!!!! 
 
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BOSNIAK II TBM NÃO PRECISA ACOMPANHAR!!!!! O risco de malignidade é próximo a zero. Tem pouco 
septo, calcificação bem pequena. 
 
Eu não quero vocês decorando, eu quero que vocês entendam que Bosniak I e II não precisam fazer nada! 
Não precisa tratar, nao precisa acompanhar e muito menos fazer cirurgia. 
 
A categoria II-f eu PRECISO ACOMPANHAR o paciente porque aqui eu já tenho um percentual maior de 
risco de malignidade de até 10%. Aquele septo fino que a gente encontra no II, aqui a gente encontra em 
maior quantidade septo, calcificação e septo que realça bem ao contraste e tal, é o chamado II-F. Até aqui 
eu tbm NÃO PRECISO OPERAR. O risco de malignidade existe mas ainda é baixo. Aqui eu preciso ficar 
ligado e acompanhar. Aqui eu FAÇO UMA TOMOGRAFIA a cada 6 meses com contraste. 
ACOMPANHA E NÃO TRATA. NÃO FAZ CIRURGIA. 
 
BOSNIAK III já tem risco, que vai de 45% a 60%. O Bosniak III já tem várias calcificações, vários septos, e 
até tumores dentro do cisto. É difícil diferenciar do câncer e o risco de malignidade é elevado. PRECISA 
OPERAR. TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA. 
 
BOSNIAK IV a gente já basicamente classifica como câncer, chega até 90% a chance de ser câncer. Já 
encontra tumor aqui dentro. Ascítico porque tinha água dentro, mas já encontra tumor dentro do cisto. FAZ 
CIRURGIA. 
 
Ou seja: 
I e II = NÃO FAZ NADA ( NÃO ACOMPANHA, NÃO TRATA) 
II-f = SÓ ACOMPANHA 
III e IV = TRATA E FAZ CIRURGIA. 
 
Com relação a biópsia a gente já viu alguma coisa sobre biópsia, é...serve para da diagnóstico mais renal, 
mas a gente viu que tem um número alto de falso negativo, além da questão da contaminação do trajeto, 
mas eu vou fazer vigilância ativa é importante que eu faça, terapia ablativa, eu vou biopsiar pra saber se 
tenho o tumor, vou tratar e depois vou biopsiar de novo pra ver se o tumor ta inativo, tá só necrose. Depois 
dessa ablação normalmente pra gente encontrar é só necrose.A vigilância ativa é fazer o acompanhamento. 
 
Indicação da melhor terapia alvo. Terapia Alvo é o melhor tratamento p/ tumor. 
A indicação da melhor terapia alvo é o tratamento para doença metastática, não é p/ curar, é apenas p/ 
aumentar a sobrevida do paciente e tentar freiar um pouco o crescimento do tumor. 
 
 
 
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4. Considerando que o tratamento do câncer renal se baseia no seu estadiamento, assinale a afirmativa mais 
adequada. 
a- Segundo a classificação TNM, tumor de 8cm confinado ao rim seria: T2aNxMx 
b- Terapia ablativa seria mais indicado em pacientes jovens com tumores até 4 cm, uma vez que 
apresentam mesma sobrevida e índices de recorrência local que a nefrectomia. 
c- A nefrectomia parcial deve ser restrita a pacientes com rim único ou com rim contralateral comprometido 
d- Em tumores metastáticos, a imunoterapia com interferon e interleucina estão na primeira linha, por 
apresentar resultados superiores a 40% 
A interleucina e o interferon eram usados como 1 linha no tratamento para doença metastática. A gente ta 
falando de imunoterapia em pct que não tem mais chance de cur. Até 15 anos atrás usava interleucina e 
interferon para melhorar um pouco a sobrevida do pct. A média aumentava em torno de 30 dias. 
 
Um tumor renal não adianta a radio e a quimioterapia convencional. 
 
Inibidores da angiogênese (neoformação vascular). O tumor é um tecido novo que ta surgindo e ta sempre 
numa neoformação vascular, uma nova formação de vasos para nutrir aquele tumor.Os inibidores da 
angiogênese fazem justamente isso, eles inibem essa neovascularização, ou seja, regridem o tumor. Existe 
uma melhora significativa. 
 
letra c o erro esta no rim único e contralateral. 
 
A nefrectomia parcial a chance de recidiva local ser menor. 
Agora se o pct é idoso, com comorbidades, com um tumor pequeno, um pct que a gente sabe que esse 
tumor vai demorar a evoluir, posso fazer uma cirurgia ablativa e acompanhar. 
 
Faço terapia ablativa com pacientes mais idosos com tumores pequenos. 
 
Reicindiva é maior em ablativa do que parcial 
Parcial X total: sobrevida quanto ao tumor é igual. Mas é melhor a parcial para ficar o rim. A chance de 
insuficiência renal é maior na total. 
Primeiro clampeia os vasos, resseca o tumor 
 
 
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Não precisa decorar, só quero que vocês saibam o seguinte: com relação ao T, terminologia geral. O X é 
quando a gente não tem a informação a respeito, por exemplo: NX eu não tenho informação se tem nódulo, 
MX eu não tenho informação se tem metástase, Zero eu pesquisei e não tem, não encontrei. M0 (MZERO) 
eu pesquisei metástase e não tem. 
 
Passou de T2 os tumores já estão invadindo estruturas vizinhas, já ta saindo do rim. 
 
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Essa é outra forma da gente classificar, serve para prognóstico. 
 
Aumentei o TNM,, diminui a sobrevida. 
 
Nefrectomia Radical, 
essa é a retirada completa do rim, serve para paciente com rim contralateral normal. Mas na impossibilidade, 
faz uma nefrectomia parcial com margem livre. Se eu tenho um tumor e não consigo tirar ele a margem 
livre,ou pelo tamanho, ou pela localização dele, tem que retirar o rim todo, desde que o paciente tenha outro 
rim normal. Se ele não tiver o outro rim, ou tiver o outro rim comprometido, eu vou ter que fazer a 
nefrectomia parcial, ou em último caso, tira tudo e manda ele pra diálise. 
Essa cirurgia pode ser aberta ou laparoscópica/robótica. 
 
Vídeo: Nefrectomia Radical a gente começa sempre pelo pedículo, veja, liga a veia gonadal, adrenal, ureter, 
e aí a gente vai ficar aqui basicamente com artéria renal (tem que ir primeiro pra ampliar o fluxo que ta indo 
para o rim) pra depois eu ampliar a veia. 
 
Nefrectomia Parcial, 
Tratamento padrão para lesões factíveis e cistos complexos, aqueles Bosniak III ou IV mesmo com rim 
contralateral normal. Taxa de sobrevida elas são comparadas a nefrectomia Radical (NR). 
 
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Nefrectomia Parcial X Terapia Ablativa 
- Nefrect. Parcial têm maior sobrevida se eu comparo com a terapia ablativa. 
- Recidiva local do tumor é maior na terapia ablativa do que na nefrectomia parcial. 
 
Parcial X Radical 
- Parcial eu tiro todo o tumor. Sobrevida é IGUAL. Então a parcial é melhor, pq eu retiro o tumor e 
deixo o outro rim lá. 
- Parcial tem menor chance de insuf.renal. 
 
 
 
5. O rim também pode ser acometido por lesões benignas. Qual das alternativas abaixo é mais correta com 
relação à estes tumores? 
a- A diferenciação entre lesões benignas e malignas é sempre possível através da RNM 
b- Oncocitomas são tumores originados na via excretora, de difícil diferenciação com CCR e devem ser 
tratados cirurgicamente 
c- A presença de gordura na TC de uma tumoração renal praticamente exclui o diagnóstico de CCR 
d- Cistos renais são encontrados em exames de imagem em mais de 50% das pessoas acima de 50 
anos, e são responsáveis pela maior taxa de HAS nesta faixa etária. 
 
COMENTARIOS 
b) é difícil diferenciação dos tipos de tumores. Oncocitomas são originados no parênquima renal, não são de 
via excretora 
d) maior taxa é a hipertensão, não tem relação com patologia. Geralmente cisto renal não é causa de 
hipertensão. Paciente com cisto renal de 4cm, próximo da artéria renal e pode quando crescer comprimir a 
artéria renal e pode ter hipertensão por compressão da artéria renal 
 
 ​Mariana Pirajá - P4 
 
 
Oncocitomas podem ser benignos a malignos, não consegue se diferenciar se é maligno ou de células 
renais (células claras) 
carcinomas de células claras podem ser: Células claaras, cromofago.. 
angiomiolipomas: são raros, podem ser encontrados em pacientes com esclerose tuberosa. Se trata 
qunado são sintomáticos (sangramento 
 
 
 
 
 
 
 
1 C 
2 C ---- Terapia alvo com tensirolimus: é para doença metastática, que não consegue mais 
erradicar