2ª aula -Auditoria de contas hospitalares; gestão; prontuários e processos do cuidar

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Disciplina: Auditoria em Saúde
 (Optativa – 60H)
Prof. Enf. MSc. Marina Gomes dos Santos
UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA
Auditoria de contas hospitalares
 Gestão
Prontuários e processos do cuidar
 PRÁTICA DE AUDITORIA HOSPITALAR
A auditoria hospitalar atua de maneira educadora, auxilia os profissionais que estão participando do atendimento na comprovação da qualidade prestada; e contribui para a Instituição Hospitalar se manter competitiva no mercado, ser autossustentável e também para manter a qualidade do serviço prestado.
As auditorias constituem instrumentos de medidas (mensuração da qualidade do cuidado). As auditorias utilizadas com maior frequência no controle de qualidade incluem verificações de estrutura, processo e resultados.
Modalidades: Auditoria Prospectiva ou Pré-auditoria; Auditoria concorrente; Auditoria Retrospectiva; e Auditoria Operacional ou Recorrente.
AUDITORIA PROSPECTIVA OU PRÉ-AUDITORIA
	Auditoria realizada antes do procedimento médico ser realizado, caracteriza-se para procedimentos eletivos, ou seja, procedimentos marcados com antecedência que não tenham urgência em serem realizados. Esta modalidade de auditoria pode ser efetuada pelo auditor do plano de saúde em que o paciente esteja assegurado, e do auditor do hospital.
 Principais itens analisados:
Avaliação da situação do médico executante do procedimento perante a operadora, se está cooperado/credenciado, evitando não pagamentos de honorários médicos.
Avaliação da situação do usuário, é neste momento que se analisa se o paciente está em dia com seu plano, coberturas contratuais tanto de procedimentos, internações como de materiais especiais.
Análise de guias, codificações do procedimento, valores negociados de materiais especiais entre operadora e prestador.
Ponderação da compatibilidade do procedimento solicitado com a patologia do paciente. Em caso de uso de materiais especiais, é analisada a situação do mesmo no mercado.
Observação: Em casos de procedimentos não autorizados previamente e realizados pode haver a possibilidade de não ser liberado pelo plano de saúde. Assim, o hospital pode ter um prejuízo e desgastar sua relação com a operadora e paciente.
*A documentação pode ser encaminhada pela Unidade de Saúde aonde será realizado o procedimento
AUDITORIA CONCORRENTE (OPERACIONAL)
Realizada durante o período de internação, pode ser executada pelo auditor do prestador ou operadora. Esta auxilia em um controle mais eficaz dos custos; e possibilita que o auditor tenha contato com o paciente em tempo real, evidenciando se as necessidades estão sendo supridas e se qualidade do serviço ofertado está sendo mantida. Este processo pode ser nomeado como processo de visita in loco (no local), onde o auditor vai se deslocar até a instituição hospitalar onde o paciente se encontra internado.
Esta modalidade de auditoria facilita a auditoria pós-alta do paciente, pois itens que poderiam causar morosidade no processo de faturamento da conta já são ajustados.
Observação: Condutas médicas sobre tomadas de decisões envolvendo o tratamento do paciente devem ser questionadas somente pelos profissionais da mesma classe, pois, conforme citado nos deveres e direitos dos profissionais, cada qual deve atuar e agir na sua área de responsabilidade.
AUDITORIA RETROSPECTIVA
Antes de ser faturada a conta é encaminhada ao plano de saúde do indivíduo, o prontuário é entregue no setor de auditoria. Neste momento será realizada a auditoria retrospectiva, ou seja, auditoria da conta hospitalar após a alta do paciente. É após este processo que a conta será finalizada.
Este modalidade alia controle com a a análise de registros com o objetivo de diminuir custos, conciliando a qualidade do cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituição.
Os materiais e medicamentos utilizados nos procedimentos médicos estarão discriminados na conta hospitalar com suas respectivas quantidades e preços. Eles devem ser compatíveis com a prescrição médica e checagem de enfermagem no prontuário do paciente. E os preços devem ser cobrados de acordo com a tabela estabelecida contratualmente. Para além honorários médicos, guias de exames, cobrança de serviços terceirizados pelo hospital, também podem compor a conta hospitalar.
	Fatores indispensáveis para uma auditoria de qualidade e funcional:
Profissionais qualificados.
Estabelecimento de padrões.
Possuir processos de operacionalização descritos e acessíveis aos integrantes das equipes de saúde.
Apoio nas decisões de seus gestores.
Apoio da equipe multiprofissional.
Ter clareza nos papéis que o auditor desempenha na instituição. É necessário conhecimento operacional nas atividades a fim de se estruturarem serviços com bases concretas. Com essa prática o auditor torna-se parte do processo de trabalho nas instituições e então elemento indispensável na direção das atividades dessas empresas.
 Para tal precisa conhecer e dominar todos os processos que envolvam o atendimento ao paciente desde sua internação à alta, todos os procedimentos realizados na instituição, sua filosofia, as características das equipes médicas, de enfermagem e demais equipes de saúde.
AUDITORIA DE PRONTUÁRIO HOSPITALARES
A equipe deve estar focada no preenchimento adequado do prontuário (seja ele da classe que for, registre da forma mais completa possível detalhes sobre o atendimento) gerando informações precisas, pois diante de registros deficientes ou procedimentos não comprovados, repercutirá em glosas.
O prontuário será analisado como um todo, e todos os itens que estão lançados em conta deverão estar devidamente evidenciados nos registros, demonstrando a necessidade do uso. A auditoria interna fará a análise e emitirá o relatório em casos onde houver as não conformidades. Para facilitar o trabalho do auditor, o prontuário deve estar em ordem. 
 Exemplo 
GESTÃO E CUSTOS HOSPITALARES
Gestão e Auditoria
A equipe de auditoria geralmente é composta por diferentes profissionais, que realizam a análise qualitativa e quantitativa do prontuário previamente ao faturamento e posterior a ele, verificando as glosas efetuadas e redigindo relatórios finais para a tomada de decisão.
Para efetuar uma auditoria eficiente, o auditor busca conhecer detalhes mínimos sobre as aspirações filosóficas da instituição, conhecer os contratos de atendimento aos clientes e o modelo da prestação de serviços, obedecer à hierarquia administrativa e manter comportamento ético e sigiloso necessários a todo trabalho que analisa documentos e prepara parecer técnico.
A auditoria é um dos setores que auxiliam na gestão de um hospital, e para desempenhar sua função de maneira eficaz necessita do apoio do gestor. É o auditor interno que transformará a assistência prestada ao paciente em retorno financeiro para a instituição.
A auditoria como ferramenta de gestão tem valor fundamental para as empresas hospitalares de acordo com as informações enviadas por intermédio dos relatórios, e ganha autoridade ao documentar processos e analisando causas e efeitos dos serviços prestados.
Cabe aos gestores o processo de implantação da auditoria no sistema/organização/serviço de saúde para mudar a opinião dos focos de resistência e mostrar a importância que este tipo de planejamento proporcionará para a organização. A atividade de auditoria em saúde tem se destacado como instrumento de gestão e fiscalização mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar.
	 Contas Hospitalares
A auditoria através da análise de contas hospitalares irá avaliar os insumos utilizados naquela determinada internação, porém não cabe ao auditor avaliar, na conta hospitalar, somente a compatibilidade entre a fatura e a assistência prestada, mas também os valores de cada item e sua variabilidade no mercado.
O setor de custos atua em consonância com a auditoria, pois a partir dos dados levantados pelo auditor, consegue fazer o controle eestudos dos custos e repassar para a contabilidade, que de fato realizará a função contábil da instituição.
O setor de tesouraria também atua em relação aos custos, recebendo os pagamentos das cobranças realizadas, e efetuando pagamentos por serviços contratados pelo hospital, como serviços terceirizados de imagem, honorários médicos.
	Custos Hospitalares e Auditoria
Os custos hospitalares representam os gastos que uma internação gerou para um hospital. É perante o recebimento do pagamento da conta hospitalar que o hospital vai movimentar o seu caixa financeiro.
Informações sobre o custo de procedimentos hospitalares sã fundamentais para atribuir preços realistas a produtos e serviços, para a avaliação da eficiência e para a formulação de políticas que promovem o uso racional dos recursos.
O objetivo final da apuração de custos hospitalares geralmente vai além de estimar o custo médio de produtos ou serviços de um centro de custos. Em muitos casos, o elemento de interesse é o custo de pacientes individuais ou de grupos de pacientes, de acordo com o tipo de procedimento ou tratamento efetuado ou o diagnóstico específico.
Diversos setores hospitalares fazem parte dos registros de informações no sistema e estes são fundamentais para alimentar o levantamento e contribuem para a análise de custos e são ferramentas para controle de custos, ou seja, interferem diretamente na qualidade dos registros e vão interferir nos resultados da auditoria e vão estar interligados com outro processo do hospital o de levantar, controlar e avaliar os custos das internações; e a auditoria, assim como todos os outros, se interligam para constituir a empresa de saúde, hospital.
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Obrigada!