Tireóide e seus hormônios

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Tireóide e seus hormônios
A glândula tireoide produz o pró-hormônio tetraiodotironina (T4 - tiroxina)
e o hormônio ativo triiodotironina (T3). A sua produção depende da presença de
iodo. O T4 é convertido em T3 perifericamente. O hormônio tireoidiano atua
principalmente por meio de um receptor nuclear que regula a transcrição gênica,
o T3 é crítico para o desenvolvimento normal do encéfalo e dos ossos e tem
amplos efeitos sobre o metabolismo celular e a função cardiovascular em adultos.
Anatomia e Histologia da Glândula Tireóide
É composta pelos lobos direito e esquerdo, situados anterolateralmente à
traquéia, conectados por um istmo. É bastante irrigada e é drenada por três
conjuntos de veias (superior, média e inferior). Recebe inervação simpática, que é
vasomotora, mas não secretora.
Sua unidade funcional é folículo tireoidiano,
uma estrutura esférica cercada por uma camada
única de células epiteliais da tireóide, cercado
por um rico suprimento vascular. A luz do
folículo é preenchida com colóide composto de
tireoglobulina. A tireoglobulina é o arcabouço
para a produção dos hormônios tireoidianos. O
tamanho das células e a quantidade de colóide
variam de acordo com a atividade da glândula.
Dentro da glândula, existem as células
parafoliculares ou células C, fonte do hormônio polipeptídico calcitonina.
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Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide
A regulação da secreção de hormônios tireoidianos por TSH é controlada
por uma retroalimentação negativa elaborada:
● T4 e T3 circulantes diminuem a secreção de TSH, principalmente pela
repressão da expressão gênica da subunidade TSH-β. A hipófise expressa D2
de alta afinidade, convertendo T4 em T3. Portanto, a retroalimentação nos
tireotrofos, mediada por T3 intracelular, representa a medida de T4 e T3
circulantes. A variação diurna de TSH é pequena, o que garante uma
secreção de hormônios tireoidianos relativamente constante. Ocorrem
pequenos aumentos noturnos na liberação de TSH e liberação de T4.
● T4 e T3 retroalimentam os neurônios hipotalâmicos que secretam o
hormônio liberador de tireotrofina (TRH). Neles, T3 inibe a expressão do
gene de pré-pró-TRH.
● Na glândula tireoide, a regulação é promovida pelo iodeto, tendo uma ação
bifásica:
○ quando a ingestão de iodeto é baixa a síntese de hormônios diminui;
○ quando a ingestão ultrapassa 2 mg/dia, a concentração de iodeto
atinge um nível que suprime a atividade de TPO (tireoperoxidase),
bloqueando a síntese hormonal. Isso é conhecido como Efeito
Wolff-Chaikoff.
A adaptação a ingestão elevada de iodeto normalmente ocorre pela redução
na expressão de NIS, diminuindo os níveis intracelulares. Assim, a atividade de
TPO volta ao normal e a síntese hormonal é reiniciada dentro de dias a semanas.
Em casos incomuns, a falha na diminuição de NIS provoca inibição de síntese
prolongada e um quadro de hipotireoidismo.
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Produção dos hormônios tireoidianos
O produto de secreção da glândula são as iodotironinas, formadas pelo
acoplamento de duas moléculas de tirosina iodada. 90% da produção é o
pró-hormônio T4; e 10% da produção é o hormônio T3. Menos de 1% da produção
consiste em rT3 (T3 reversa), uma forma inativa de T3. Normalmente, esses 3
produtos são secretados nas mesmas proporções que são armazenados na
glândula.
Equilíbrio do iodeto
A média de ingestão diária de iodeto é cerca
de 400 µg, versus a necessidade de 150 µg para
adultos, 90 a 120 µg para crianças e 200 µg para
gestantes. Em equilíbrio, a mesma quantidade é
excretada na urina.
Ele é concentrado ativamente na glândula
tireóide, glândulas salivares, glândulas gástricas,
glândulas lacrimais, glândulas mamárias e plexo
coróide. De 70 a 80 µg de iodeto são absorvidos
diariamente pela glândula tireóide.
O total de iodeto na glândula tireóide
corresponde, em média, a 7500 µg, quase que na
totalidade na forma de iodotironina armazenada
na tiroglobulina do colóide. No equilíbrio, de 70 a
80 µg de iodeto são secretados diariamente; 75%
como hormônios (60 µg) e o restante livre. Essa
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grande proporção armazenada, protege contra a deficiência de iodeto por
aproximadamente 2 meses.
O iodeto também é conservado por uma redução acentuada da excreção
renal quando sua concentração no soro diminui.
Regulação da função da tireóide
O regulador mais importante da função e do crescimento da tireóide é o
TSH (hormônio tireoestimulante), que estimula todos os aspectos da função
tireoidiana. Possui ações imediatas, intermediárias e de longo prazo.
Rápidas:
● estimula a pinocitose de gotículas de colóide;
● estimula a proteólise da tireoglobulina e a liberação de T4 e T3 da
glândula;
● aumenta a captação de iodo e a atividade de TPO (tireoperoxidase);
● estimula a entrada de glicose na via de shunt da hexose monofosfato,
gerando NADPH necessário para a reação de peroxidase.
Intermediárias:
● ocorrem após horas ou dias e envolvem a síntese e a expressão de
proteínas de numerosos genes, incluindo os que codificam NIS,
tireoglobulina e TPO.
Longo prazo:
● provoca hipertrofia e hiperplasia das células foliculares. Esses efeitos
são favorecidos pela produção local de fatores de crescimento. O
aumento perceptível da glândula é chamado de bócio.
Síntese dos hormônios tireoidianos
O iodeto entra na célula através de um simporter de sódio-iodeto (NIS)
localizado na membrana basolateral das células epiteliais da tireóide. O NIS é
altamente expresso na glândula tireóide e em níveis baixos na placenta, glândulas
salivares e mamas em lactação ativa.
O iodo é transportado contra um gradiente eletroquímico, enquanto dois
íons sódio são transportados a favor do seu gradiente. Essa força eletroquímica é
fornecida pela Na+ K+‑ATPase na membrana plasmática.
A expressão de NIS é inibida pelo iodeto e estimulada pelo TSH. Baixas
concentrações de iodeto circulante aumenta muito a atividade do transportador.
Quando a ingestão de iodeto é baixa, a porcentagem de captação de iodeto na
tireoide pode chegar a 80-90%.
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1) Após entrar na célula, o iodeto move-se para a membrana plasmática
apical das células epiteliais.
2) O iodeto é transportado para a luz dos folículos por um transportador
de iodo/cloreto chamado pendrina (independente de Na).
3) O iodeto é oxidado (dependendo da presença de H2O2) e incorporado
em resíduos de tirosina da tireoglobulina - IODAÇÃO.
a) Uma iodação resulta em uma monoiodotirosina (MIT);
b) Uma segunda iodação no mesmo resíduo produz diiodotirosina
(DIT)
4) Duas moléculas de DIT são acopladas, formando T4; uma MIT e uma
DIT são acopladas para formar T3. Esse acoplamento ocorre entre
tirosinas iodadas, que continuam fazendo parte da estrutura primária
da tiroglobulina.
● Toda a reação é catalisada pela tireoide peroxidade (TPO) - complexo
enzimático espalhado pela membrana plasmática apical.
● O oxidante (captador de elétrons) é o H2O2.
● H2O2 é gerado na luz por oxidases duais - DUOX1 e DUOX2, também
localizadas na membrana plasmática apical.
A produção de T3 aumenta quando a disponibilidade de iodeto é restrita e
também quando a glândula tireóide é hiperestimulada por TSH ou outros
ativadores.
A tireoglobulina iodada é armazenada na luz como colóide.
● A liberação de T4 e T3 é iniciada pela pinocitose do colóide.
● Lisossomos fundem-se com as vesículas endocíticas e a
tireoglobulina é degradada.
● São liberados T4, T3 e moléculas de MIT e DIT, estes sendo
rapidamente desiodadas no interior da célula pela iodotirosina
desiodase. Ela é específica e não consegue atuar no T4 e T3.
○ O iodeto proveniente é reciclado na síntese de T4 e T3.
● Os aminoácidos produzidos pela degradação da tireoglobulina ficam
na célulae podem ser reutilizados para síntese proteica.
● T4 e T3 são lipossolúveis, portanto atravessam as membranas
celulares por difusão simples ou são transportadas pelo
transportador MCT8, pelo lado basal da célula e entram no sangue.
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Transporte de hormônios tireoidianos e Desiodses
A maioria de T4 e T3 são transportados na corrente sanguínea acoplados a
proteínas. Normalmente, somente 0,03% de T4 e 0,3% de T3 existem na forma
livre. O T3 livre é biologicamente ativa e é responsável pelos efeitos sobre tecidos
periféricos, além de exercer uma retroalimentação negativa sobre a hipófise e o
hipotálamo.
A principal proteína ligadora é a TBG (Globulina Ligadora de Tiroxina),
sintetizada no fígado.
● TBG: 70%;
● TTR (Transtirretina): 10 a 15%;
● Albumina: 15 a 20%;
● Lipoproteínas: 3%.
Apenas alterações da concentração de TBG afetam significativamente os
níveis plasmáticos de T4 e T3. Possui duas funções biológicas:
1. Reserva grande quantidade de T4, sendo capaz de tamponar qualquer
alteração aguda da função da tireóide;
2. Previne a perna de T4 e T3 na urina e, consequentemente, previne a
perda de iodeto.
TTR transporta T4 no líquor e fornece os hormônios tireoidianos ao SNC.
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Desiodases
Como a maior parte secretada é o T4, o eixo da tireóide depende da
conversão periférica pela ação de desioidades específicas.
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D1 é mais ativa em tecidos com alto fluxo sanguíneo e rápida troca com o
plasma, suprindo T3 circulante para a captação por outros tecidos onde a geração
de T3 seja baixa ou ausente. Os níveis de D1 aumentam no hipertireoidismo e
contribuem para a elevação dos níveis circulantes de T3.
D2 mantém níveis adequados de T3 no espaço intracelular em tecidos onde
a sua manutenção seja necessária. Sua expressão é aumentada no hipotireoidismo,
ajudando a manter níveis constantes de T3 no encéfalo. Também é presente nos
tireotrofos hipofisários, atuando como um “sensor do eixo tireoidiano” que medeia
a capacidade de retroalimentação de T4 circulante sobre a secreção de TSH.
D3 inativa T4, convertendo-o em rT3. Sua expressão aumenta no
hipertireoidismo, ajudando a amortecer a produção excessiva de T4.
Todas as formas de iodotironinas eventualmente são desiodadas em
tironina não iodada.
Mecanismo de ação dos hormônios tireoidianos
São transportados para o interior da célula por transportadores MCT8 e
MCT10, ambos capazes de transportar T4 e T3. O transportador OATP1C1, parece
transportar T4 pela barreira hematoencefálica.
Muitas, mas não todas as ações de T3 são mediadas pela sua ligação com
receptores de hormônio tireoidiano (TR). TR são fatores de transcrição de
receptores hormonais nucleares.
Em humanos, existem dois genes para TR, o THRA e o TRHB. THRA codifica
TRα, que é dividido em duas isoformas: TRα1 que é um TR genuíno, e a outra
isoforma não se liga ao T3. O THRB codifica TRβ1 e TRβ2, ambos com alta afinidade
por T3. A distribuição tissular de TRα1 e de TRβ1 é difusa.
● TRα1 é muito expresso no músculo cardíaco e esquelético;
● TRβ1 é muito expresso no encéfalo, fígado e rins;
● TRβ2 é o principal mediador dos efeitos de retroalimentação negativa.
O TR forma um heterodímero com RXR. TR-RXR sem ligante liga-se ao
elemento de resposta tireoidiana nos genes alvo e recruta correpressores que
inibem a transcrição gênica. Com a ligação do T3, os correpressores são liberados
e coativadores são recrutados para o complexo hormônio-receptor, induzindo a
transcrição gênica.
Mutações nos TR podem causar síndromes de resistência ao hormônio
tireoidiano. As mais comuns acontecem no subtipo TRβ2, produzindo uma
retroalimentação negativa incompleta no nível hipotalâmico-hipofisário. Mesmo
com níveis altos de T4, o TSH não é suprimido.
Existem evidências de ações não genômicas de T3 e T4 mediadas por
receptores de membrana plasmática, mitocôndrias ou citoplasma. Podem atuar na
organização dos microfilamentos e atuar na proliferação celular e na angiogênese
por um mecanismo não-genômico.
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Efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos
Cardiovasculares
Talvez os mais importantes.
● T3 aumenta o débito cardíaco, garantindo O2 aos tecidos;
● Aumenta a FC e o volume sistólico em repouso;
● Aumenta a velocidade e a força das contrações miocárdicas;
● Encurta o tempo de relaxamento diastólico;
● Aumenta modestamente a PA sistólica e diminui a PA diastólica;
● Aumenta a pressão de pulso, como resultado do aumento do volume
sistólico e da redução da resistência vascular sistêmica pela dilatação
dos vasos sanguíneos da pele, músculos e coração; esses efeitos são
resultado do aumento da produção de calor tissular e do CO2.
● Diminui a resistência sistêmica por dilatar as arteríolas da circulação
periférica.
● Ativa o eixo renina-angiotensina-aldosterona, aumentando a
reabsorção de sódio nos túbulos renais e consequentemente o
volume sanguíneo total aumenta.
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Os efeitos cardíacos inotrópicos (na força de contração do coração) de T3
são diretos e indiretos. Os efeitos indiretos decorrem da maior sensibilidade a
catecolaminas (estimulam o miocárdio). Os efeitos diretos envolvem a regulação
de muitas proteínas que aumentam a contratilidade:
● aumenta a expressão da cadeia pesada de α-miosina;
● inibe o trocador de Na+/Ca++ na membrana plasmática;
● a Ca++-ATPase do retículo sarcoplasmático é aumentada, enquanto a
fosfolambam é diminuída. Como resultado, o sequestro de cálcio
durante a diástole aumenta e o tempo de relaxamento é encurtado;
● a um aumento dos canais de rianodina Ca++ do retículo
sarcoplasmático promovendo a liberação de Ca++ durante a sístole.
Taxa metabólica basal e Termogênese
● T3 aumenta a absorção de glicose do TGI e o metabolismo de glicose -
captação, oxidação e síntese de glicose.
● No tecido adiposo, induz enzimas para a síntese de ácidos graxos
(incluindo a carboxilase de acetil-CoA e sintase de ácido graxo) e
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aumenta a lipólise (por meio de uma aumento do número de
receptores β-adrenérgicos.
● Aumenta a liberação de quilomícrons, liberando ácidos graxos livres
do tecido adiposo.
● Aumenta o metabolismo proteico - liberação de aminoácidos
musculares, degradação de proteínas e, em menor grau, a síntese
proteica e a formação de uréia.
● Potencializa os efeitos estimulantes da adrenalina, da noradrenalina,
do glucagon, do cortisol e do GH sobre a gliconeogênese, e lipólise, e
cetogênese e a proteólise de proteínas lábeis.
● Estimula a síntese de ácidos biliares a partir do colesterol e promove
a secreção biliar. Isso resulta na diminuição dos níveis plasmáticos de
colesterol total e LDL.
● Aumenta o clearance metabólico de hormônios esteróides da adrenal
e gônadas, de algumas vitaminas B e de alguns medicamentos.
Os hormônios tireoidianos estimulam a termogênese afetando a utilização e
a eficiência da síntese de ATP.
A utilização de ATP é aumentada pela suprarregulação de vários processos
dependentes de energia, particularmente no músculo esquelético, onde o uso
cíclico de cálcio entre o citoplasma e o retículo sarcoplasmático utiliza ATP e gera
calor.
A gordura marrom pode ter uma papel facultativo na termogênese em seres
humanos. Estudos demonstraram sua presença no mediastino em indivíduos
magros e sua atividade é ampliada na exposição ao frio. A gordura marrom
expressa a proteína desacopladora 1 (UCP1) - termogenina, que faz o gradiente de
prótons na membrana mitocondrial interna ser dissipado como calor, disseminado
posteriormente pela circulação. UCP1 é regulada pelo T3 e a gordura marrom
expressa D2.
A termogênese na gordura marrom depende dainteração entre os
hormônios tireoidianos e o SNS. As catecolaminas promovem lipólise e estimulam
a expressão de D2. T3 estimula os receptores adrenérgicos e potencializa a
resposta a catecolaminas. O hipertireoidismo é acompanhado por intolerância ao
calor, e o hipotireoidismo é acompanhado por intolerância ao frio.
Respiratórios
T3 aumenta a FR em repouso, o volume-minuto e a resposta ventilatória à
hipercapnia (alta concentração de CO2 no sangue) e hipóxia. Isso garante um PO2
arterial normal quando a utilização de O2 é elevada e uma PCO2 normal quando a
produção de CO2 está aumentada.
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Estimula a produção de eritropoietina (regula a eritropoiese, atuando nas
células progenitoras eritróides da medula óssea) nos rins, aumentando
discretamente o hematócrito.
Músculos esqueléticos
A função normal desses tecidos depende da presença ideal de T3, essa
necessidade pode estar ligada à regulação da produção e armazenamento de
energia. A glicólise e glicogenólise aumentam, enquanto o glicogênio e a creatina
fosfato são reduzidos pelo excesso de T3. A incapacidade de captação e de
fosforilação de creatina nos músculos provoca sua mais excreção na urina.
SN autônomo e a ação das Catecolaminas
São sinérgicos com as catecolaminas para aumentar a taxa metabólica, a
produção de calor, a FC, a atividade motora e a ativação do SNC.
T3 pode potencializar a atividade do SNS por aumentar o número de
receptores β-adrenérgicos nos músculos cardíacos e pela geração de segundos
mensageiros intracelulares como o AMPc.
Crescimento e a Maturação
Uma quantidade pequena, mas crucial, de hormônio tireoidiano atravessa a
placenta e o eixo fetal da tireóide torna-se funcional na metade da gestação. O
hormônio da tireoide é extremamente importante para o desenvolvimento
neurológico normal e formação óssea adequada no feto. Em lactentes, a
insuficiência fetal do hormônio tireoidiano provoca hipotireoidismo congênito,
caracterizado por déficit intelectual irreversível e baixa estatura.
Ossos, Tecidos duros e Derme
T3 promove a ossificação endocondral, crescimento ósseo linear e
maturação dos centros ósseos epifisários. Aumenta a maturação e a atividade dos
condrócitos na placa de crescimento cartilaginosa, em parte pelo aumento da
produção local de fator de crescimento.
Durante o crescimento pós-natal linear, o T3 favorece a ação de GH, IGF-1 e
outros fatores de crescimento. Também favorece a remodelagem óssea em adultos
normais.
T3 é fundamental para a progressão e erupção dos dentes e pelo ciclo
normal de crescimento e a maturação da epiderme, seus folículos pilosos e as
unhas. Além disso, estimula a degradação normal desses tecidos.
Assim, um excesso ou uma deficiência de T3 pode provocar queda de cabelo
e formação anormal de unhas. Também regula a estrutura do tecido subcutâneo,
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inibindo a síntese e aumentando a degradação de glicosaminoglicanos e
fibronectina no tecido conjuntivo extracelular.
Sistema Nervoso
T3 regula o momento e o ritmo do desenvolvimento do SNC. Deficiência no
útero e no início da infância inibe o crescimento do córtex cerebral e cerebelar, a
proliferação de axônios e a ramificação de dendritos, a sinaptogênese, a
mielinização e a migração celular. Pode acontecer comprometimento irreversível
do SNC devido a uma deficiência neonatal de T3 não reconhecida e tratada
imediatamente. Os defeitos morfológicos cursam com anormalidades bioquímicas.
Diminuição nas taxas de T3 reduz o tamanho das células, o conteúdo de
RNA e de proteínas, de tubulina e proteínas relacionadas aos microtúbulos, o teor
protéico e lipídico da mielina, a produção local de fatores de crescimento críticos
e as taxas de síntese proteica.
T3 aumenta a vigília, o nível de alerta, a sensibilidade a múltiplos estímulos,
o sentido da audição, percepção de fome, memória e capacidade de aprendizado.
Além disso, o tônus emocional normal depende da disponibilidade adequada do
hormônio tireoidiano. Mais ainda, a velocidade e a amplitude dos reflexos
nervosos periféricos são aumentadas pelo hormônio tireoidiano, assim como a
motilidade do trato gastrintestinal.
Órgãos reprodutores e Glândulas Endócrinas
T3 têm um papel permissivo importante na regulação da função
reprodutora.
Desvios importantes dos níveis de T3 impactam no ciclo ovariano normal de
desenvolvimento folicular, na maturação e ovulação, no processo de
espermatogênese e na manutenção do estado gestacional saudável.
Em parte, esses efeitos podem ser causados por alterações no metabolismo
ou na disponibilidade de hormônios esteróides. Por exemplo, o T3 estimula a
síntese hepática e a liberação da globulina de ligação a esteróides sexuais.
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Hipotireoidismo
É caracterizado por uma deficiência de produção do hormônio pela glândula
tiroide, que pode ser severa ou moderada. Uma deficiência grave de hormônios da
tiroide se manifesta como hipotiroidismo declarado (H). A forma moderada
denominada hipotiroidismo subclínico (SH) raramente apresenta sinais e sintomas
e é definida pela concentração de TSH bioquimicamente acima do limite superior
do intervalo de referência, com os níveis de hormônio tireoidiano que
permanecem dentro dos limites de referência. O HS deve ser definido na ausência
de doença hipotalâmica ou pituitária e de doença não tireoidiana.
O hipotiroidismo (H) se refere a uma diminuição da produção do hormônio
da tireoide o que provoca um aumento nos níveis de TSH. A secreção diminuída de
hormônios tireoidianos também pode ser o resultado de estimulação reduzida da
glândula tiroide, devido à diminuição do hormônio liberador de tirotropina (TRH)
ou da diminuição da ação de TSH. O hipotiroidismo pode também ser causado pela
ação reduzida dos hormônios tireoidianos nos órgãos-alvo, como nos casos raros
de resistência aos hormônios tireoidianos
A causa mais frequente do hipotiroidismo é a tireoidite autoimune crônica
(tireoidite de Hashimoto). No entanto, ele também pode resultar do tratamento do
hipertireoidismo com cirurgia, radiação com 131-I ou após o uso de drogas
antitireoidianas. Várias formas de tiroidite, tais como pós-parto, subaguda,
silenciosa ou tireoidite induzida por citocinas, também podem causar
hipotiroidismo permanente ou transitório. Menos frequentemente, pode ser uma
consequência de doenças infiltrativas ou infecciosas, radioterapia externa,
disgenesias da tiroide, defeitos funcionais na biossíntese e liberação dos
hormônios tireoidianos ou defeitos congênitos na biossíntese dos hormônios da
tiroide. Tanto a deficiência como o excesso de iodo são causas bem conhecidas de
hipotiroidismo primário, como também são o uso de certos fármacos, que incluem
agentes antitireoidianos: lítio, químicos bociogênicos naturais e sintéticos,
inibidores da tirosina-quinase, a interleucina-2 ou interferon-α (IFN-α) etc. O
hipotiroidismo subclínico (SH) compartilha a mesma etiologia que o
hipotiroidismo primário.
O hipotiroidismo central tem múltiplas causas (tumores, traumas, infecções
vasculares, infiltrativas, inflamatórias ou congênitas). Além da perda de tecido
funcional, o hipotiroidismo central também pode resultar de defeitos funcionais
na biossíntese ou liberação do TSH devido tanto a mutações genéticas como a
drogas como a dopamina e glicocorticóides.
Hipotiroidismo periférico pode ser uma consequência de mutações em
genes importantes na resposta dos hormônios tireoidianos em tecidos-alvo
(resistência ao hormônio da tiroide), ou até mesmo devido ao consumo de
hormônio tireoidiano em grandes hemangiomas em recém-natos, uma forma rara
de hipotiroidismo.
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Causas importantes
1. Hipotireoidismo congênito: são causados por diversos fatores e é
extremamente importante que o diagnóstico e o tratamento seja o maisbreve possível, pois está diretamente relacionado com o desenvolvimento e
a maturação dos diversos sistemas orgânicos. Os indivíduos afetados
apresentam incapacidade intelectual grave, baixa estatura com
desenvolvimento esquelético incompleto, alterações faciais grosseiras e
protrusão da língua.
Se o hipotireoidismo ao nascimento permanecer sem tratamento por
apenas duas a quatro semanas, o SNC não amadurecerá normalmente no primeiro
ano de vida. Marcos do desenvolvimento como sentar, ficar em pé e andar
ocorrerão tardiamente e déficits cognitivos graves e irreversíveis podem ocorrer.
Bebês com hipotireoidismo geralmente parecem normais ao nascimento devido à
proteção dos hormônios tireoidianos maternos. Portanto, a triagem neonatal
(níveis de T4 e TSH) tem um papel crítico no diagnóstico e na prevenção do
hipotireoidismo congênito.
2. Tireoidite, mais comum sendo a Doença de Hashimoto: caracterizada pela
destruição dos folículos por anticorpos contra tireoide que fixam o
complemento e promovem a lise das células. A glândula torna-se infiltrada
por linfócitos B e T, podendo causar aumento temporário da glândula. Com
o tempo, o tecido normal é substituído por tecido fibroso, instalando-se
uma hipotireoidismo permanente.
Geralmente, em metade dos pacientes, os níveis séricos de TSH estão
elevados e os de T4 estão normais, os outros apresentam falência evidente da
tireoide.
3. Neoplasia: é a neoplasia maligna endócrina mais comum e é responsável por
mais mortes do que todos os outros tumores endócrinos juntos.
4. Deficiência de iodo: é a causa mais comum de hipotireoidismo em crianças
no mundo. Essa forma trágica de hipotireoidismo endêmico pode ser
prevenida por programas de saúde pública que adicionem iodo ao sal de
mesa ou forneçam injeções anuais de uma preparação de iodeto absorvida
lentamente.
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Diagnóstico
Para determinar se o hipotiroidismo está presente, os médicos devem estar
alerta para detectar os sinais e sintomas mais frequentes de hipotiroidismo, como:
Muitas dessas características clínicas são inespecíficas, especialmente em
pacientes idosos, e não são frequentes no HS. Portanto, alguns fatores de risco
podem levantar suspeitas e indicar uma avaliação para o hipotiroidismo. Sendo:
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O diagnóstico laboratorial do hipotireoidismo é feito através da dosagem
sérica de TSH e T4 livre (T4L). O TSH é padrão-ouro para avaliação da função
tireoidiana, com sensibilidade de 98% e especificidade de 92% para definição do
diagnóstico.
No hipotireoidismo primário (95% dos casos) há inicialmente a elevação de
TSH e, na evolução, redução dos níveis de T4 e, posteriormente, de T3. No caso de
ser improvável a presença do hipotireoidismo, mas devendo esta possibilidade ser
descartada, há necessidade apenas da dosagem de TSH. Na suspeita de
hipotireoidismo, devem ser dosados TSH e T4L (este não sofre interferências pelos
fatores que afetam as proteínas ligadoras). TSH elevado com T4L baixo define a
presença de hipotireoidismo primário.
No hipotireoidismo central observa-se TSH baixo ou normal e T4L baixo. A
dosagem de anticorpos antitireoidianos, mais especificamente antitireoperoxidase
(ATPO) auxilia na definição da etiologia autoimune (tireoidite de Hashimoto).
Outras possíveis alterações laboratoriais (quadro 2) são anemia leve a moderada,
podendo ser normocítica, macrocítica (associada ou não à anemia perniciosa) e
microcítica e hipocrômica (por deficiência de ferro, secundária à menorragia),
aumento do colesterol total (por aumento do LDL), alterações enzimáticas
(aumento das transaminases e creatinofosfoquinase), bem como
hiperprolactinemia (com ou sem galactorreia) nos casos de hipotireoidismo
primário. O hipotireoidismo central pode estar associado à deficiência de outros
hormônios hipofisários – neste caso, deve ser solicitada ressonância magnética da
hipófise para definição da etiologia. Cintilografia de tireoide com 131I não está
indicada na investigação do hipotireoidismo – a captação será baixa ou ausente,
independentemente da etiologia, tanto nos casos de origem primária como
central.
A ultrassonografia de rotina da tireoide não é recomendada, exceção em
casos de pacientes com anticorpos antitireoidianos negativos para identificar
pacientes com tireoidite autoimune ou com palpação tireoidiana anormal e
também pode ser considerada para pacientes com hipotireoidismo subclínico para
ajudar na avaliação do risco de progressão para hipotireoidismo.
Deve haver grande cuidado na interpretação de testes de função tireoidiana
em pacientes com doenças sistêmicas graves. Estas condições comumente levam a
alterações nestes testes, sem que haja doença tireoidiana de fato. Em geral há
inicialmente redução de T3, com ou sem elevação do T4, e, posteriormente,
redução do T4 com TSH normal. Na fase de recuperação, o T3 e o T4
normalizam-se, e o TSH transitoriamente se eleva. Esse quadro, chamado de
síndrome da doença não tireoidiana (SDNT), pode confundir o clínico e não há
evidências de que os pacientes se beneficiem da intervenção.
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Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI
Levotiroxina
A terapia tem por objetivo repor a falta de hormônio tireoidiano endógeno
com administração regular de hormônio tireoidiano exógeno. O hormônio
tireoidiano exógeno, que é produzido por síntese química, é estruturalmente
idêntico ao hormônio tireoidiano endógeno.
É preferível o tratamento com reposição de T4 pois este encontra-se em
maior concentração no plasma e possui um meia-vida de 6 dias, possibilitando o
paciente tomar apenas uma pílula/dia. O fármaco de escolha é a levotiroxina,
L-isômero de T4.
A eficácia da reposição de hormônio tireoidiano é monitorada através de
ensaios dos níveis plasmáticos de TSH e de hormônio tireoidiano.
Se o paciente está tomando uma dose estável de levotiroxina, a monitoração
dos níveis de TSH pode ser feita a cada 6 meses ou 1 ano. Súbitas alterações nos
níveis de TSH podem ocorrer devido a interações medicamentosas. Por exemplo,
certas resinas, como o polistireno sulfonato de sódio (Kayexelate®) e a
colestiramina, podem diminuir a absorção de T4. Os fármacos que aumentam a
atividade de certas enzimas P450 hepáticas, incluindo rifampicina e fenitoína,
aumentam a excreção hepática de T4. Nesses casos, pode ser necessário aumentar
a dose suplementar de T4 para manter um estado eutireóideo.
A dose recomendada é de 1,6 μg/kg por dia, o que equivale a 100-125 μg
diariamente.
Pode-se iniciar o tratamento com dose de reposição completa, exceto em
idosos e pacientes com problemas cardíacos. Em idosos recomenda-se começar
com uma dose de 25 μg/dia, aumentando 25 μg a cada 4-6 semanas.
Os níveis de TSH e T4 devem ser checados a cada 6 a 8 semanas, para o
ajuste de dose necessário para restaurar os níveis de TSH.
O objetivo do tratamento consiste em alcançar o bem-estar clínico e
restaurar o eutireoidismo bioquímico, ou seja, o TSH sérico dentro do intervalo de
referência de laboratório, em pacientes com hipotireoidismo primário. A resposta
ao tratamento em pacientes com hipotireoidismo secundário deve basear-se nas
avaliações de FT4 uma vez que a secreção de TSH é deficiente em doenças da
hipófise. O objetivo terapêutico em tais casos seria o T4 no terço superior do
intervalo de referência.
Recomendações para o uso
Grande parte dos alimentos (como a cafeína) e dos medicamentos podem
diminuir a absorção do fármaco. É recomendado que ela deve ser ingerida em
jejum, com água, pelo menos de 30 a 60 minutos antes do café da manhã, e com
quatro horas de intervalo com medicamentos que interfiram na sua absorção.
Também pode ser ingerida ao deitar, sendo importante essa forma de utilização
em pacientes que tomam outras medicações.
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