Tuberculose: Epidemiologia e Etiologia

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Epidemiologia:
Cerca de 2 bilhões de pessoas, admite-se que 1/3 da população mundial está 
infectada;
•
10 milhões desenvolveram a doença;•
1,6 milhões de mortes por ano - das doenças infecciosas é uma das que mais 
mata, é um índice muito alto;
•
Pela OMS:-
Tem uma relação direta com a pobreza, está associada a condições que certa parte 
da população vive como, aglomerações, baixo acesso de saneamento básico. 
-
No Brasil, doença representa grave problema de saúde pública – está entre os 20 
países responsáveis por 84 % do total de casos de tuberculose no mundo;
-
Estima-se a ocorrência 70 mil novos casos por ano com 4,500 mortes por ano -
cada ano a incidência de tuberculose está reduzindo no brasil, porem existe certas 
cidades do brasil em que a incidência ainda é altíssimo;
-
Os dados epidemiológicos da tuberculose em criança são escassos - ela evolui com 
um número pequeno de bacilos e a criança não elimina essas bacilos -> o que 
dificulta o diagnóstico, por outro lado quando essa criança está em tratamento ela 
não transmite a doença para outras pessoas que estão ao seu redor (de modo 
que, se a criança estiver bem durante o tratamento ela pode ter contato com 
outras crianças);
-
Os casos de tuberculose em menores de 15 anos representam 15% dos casos 
totais, havendo predomínio da forma pulmonar, que representa 75% casos;
-
Crianças com menos de 2 anos apresentam o dobro das taxas de adoecimento do 
que as crianças maiores - e quando mais nova é a criança (principalmente nos 6 
primeiros meses de vida) mais chance ela tem de adoecer e apresentar as formas 
graves;
-
A tuberculose pulmonar na criança é geralmente paucibacilar e fechada (não 
bacilífera);
-
As crianças pouco contribuem para a perpetuação da cadeia de transmissão da 
doença.
-
Transmissão:
Através da: Tosse (principalmente), espirro, pela fala ou mesmo pela respiração 
de um doente bacilífero. Tuberculose em criança é sinônimo de contato 
prolongado/próximo com adulto bacilífero doente;
-
Estima-se que infecte 10 a 20 pessoas em um período de 2 anos, terminado 
esse tempo ocorre uma cura espontanea em 25% dos casos, 50% morre pela 
•
O paciente bacilífero adoece mais e infecta mais pessoas: -
Raissa Novelli T.67
Tuberculose 
domingo, 31 de maio de 2020 13:49
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esse tempo ocorre uma cura espontanea em 25% dos casos, 50% morre pela 
doença ou e outros 25% tornam-se crônicos e continuam disseminando a 
doença.
Etiologia:
Descoberto em 1882 por Roberto Koch - por isso que também recebe o 
nome de bacilo de Koch;
•
É um bacilo gram positivo aeróbico, que tem uma série de características, ele 
é lento no seu crescimento, possui uma camada lipoproteica que faz com que 
ele resista ao álcool e ao ácido, durante as preparações de lâminas, por isso 
ele também recebe ao nome de BAAR;
•
Álcool-ácido resistente (BAAR);•
Técnica de identificação: Ziel Neelsen;•
Semeadura em meio Lowestein-Jensen com multiplicação lenta (4 a 6 
semanas);
○
Cultura: •
Pode sobreviver meses no escuro, mas morre rapidamente quando exposto ao 
calor e luz solar.
•
Mycobacterium tuberculosis:-
Fisiopatologia:
Contaminação: por via inalatória através partículas contendo o bacilo (partículas de 
Wells) -> Os bacilos inalados alcançam os bronquíolos e os alvéolos pulmonares 
levando a um processo inflamatório inespecífico.
-
Pela tosse, pela proximidade de um paciente que tenha a forma aberta. Esses 
bacilos vêm por aerossóis e sofrem ressecamento nas secreções, e essas partículas 
contendo um ou dois bacilos recebem o nome de partículas de Wells. Eles podem 
penetrar em qualquer parte do organismo (pele, tubo digestivo, olhos), mas mais 
de 95% penetram nos pulmões, quando chegam aos pulmões alcançam os 
bronquíolos e os alvéolos pulmonares levando a um processo inflamatório 
inespecífico. Nesse local em que ele se instala ocorre uma lesão, uma linfangite de 
condução e passagem para o gânglio satélite mais próximo, esse conjunto formado 
pela lesão pulmonar, a linfangite drenagem e gânglio satélite, se dá o nome de 
Complexo primário ou Complexo de Ghon. Em termos histopatologicos, a lesão 
característica da tuberculose é o granuloma ou tuberculoma, é uma massa de 
células que representa a presença de macrófagos que partiram para local onde se 
encontra as bactérias (os bacilos), com a finalidade de fagocitar esses bacilos, que 
ao penetrarem no interior desses macrófagos sofrem transformação para células 
epitelioides e algumas se fundem para células gigantes de langerhans. Passado 2 a 
10 semanas, acontece a hipersensibilidad que é uma reação alérgica de efeito 
retardado, ela é de nível celular, que se traduz clinicamente pela resposta positiva 
ao PPD. Surge ao redor desse local uma necose caseosa. 
Bacilos alcançam os linfonodos do hilo pulmonar -> Lesão pulmonar + linfangite de 
drenagem + gânglio satélite = Complexo primário ou Complexo de Ghon.
-
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drenagem + gânglio satélite = Complexo primário ou Complexo de Ghon.
Granuloma ou tuberculoma (lesão característica da tuberculose)
Macrófagos ativados por linfócitos que migram para fagocitar 
bacilos e podem se transformar em células epitelióides. Alguns se 
fundem e formam as células gigantes de langerhans. 
2 a 10 semanas: Hipersensibilidade
Necrose caseosa no centro do granuloma 
Foco de inoculação (resposta inflamatória inespecífica):-
Na maioria das vezes ocorre por cura espontânea -> calcificação -> bacilos 
podem permanecer viáveis por anos nas lesões e podem ser reativadas quando 
há queda da imunidade -> tuberculose secundária (tuberculose característica 
do adulto);
•
Evolução por continuidade -> leva a pneumonia e, mais raramente, leva 
a uma pequena escavação produzindo cavernas;
○
Por via broncogênica -> pode comprimir o bronquio e causar um 
processo de hiperinssuflação, ou mesmo uma compressão causando uma 
atelectasia; 
○
Maciça: grande carga de bacilos sejam lançadas em diversas partes 
do organismo, produzindo tuberculose miliar, que na criança nos 
primeiros meses de vida costuma ser fatal;
→
Outra forma é quando ela atinge as meninges, durante esse 
processo de lançamento maciço no organismo.
→
Por via linfohematogênica: durante o envolvimento inicial do bacilo, 
produzindo aquela lesão característica da tuberculose, alguns alcançam 
vários pontos do organismo como cérebro, rins, tubo digestivo e 
penetram nesses locais, e ficam ali, podendo determinar no futuro 
infecções como tuberculose renal, tuberculose ganglionar e tuberculose 
óssea - disseminação linfohematogênica primária, ocorre durante a 
instalação inicial da tuberculose no organismo.
○
Evolução da lesão:•
Evolução:-
Obs.: quando sofre a primeira infecção, (ela tem o primeiro contato com o bacilo, 
desenvolver a hipersensibilidade que permite se tornar positivo na prova 
tuberculínica, é o único indicio que o bacilo entrou no organismo) e ela não se 
transforma em doença, ele não tem sinais clínicos e radiológicos, nesse caso ele 
tem a tuberculose infecção. Quando se usa o termo tuberculose, está se referindo 
a doença, que é quando além da penetração no organismo (PPD positivo), a 
criança ou adulto também passa a apresentar manifestações clínicas e/ou 
radiológicas.
Diagnóstico:
É difícil de ser determinado na criança;-
É estabelecido de forma indireta na prática por a criança apresentar forma 
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É estabelecido de forma indireta na prática por a criança apresentar forma 
paucibacilar e ser difícil a coleta de material para exame de escarro dificultando 
comprovação bacteriológica (no adulto é feito o escarro e através do exame 
microbiológico direto e/ou da cultura se confirma).
-
Obs.: a criança apresentar forma paucibacilar (produz poucos bacilos e a lesão é 
fechada, logo não elimina os bacilos através datosse) por isso o diagnóstico é 
muito difícil (e não transmite) e ele é determinado de forma indireta, fazendo-se 
a união de dados: quadro clínico + história de contagio + Rx + PPD.
Presença de febre, geralmente vespertina ou sintoma como tosse (mais 
discreto, acontece quando tem comprometimento do bronquio), adinamia, 
emagrecimento, sudorese, > de 2 semanas de evolução - a infecção da 
tuberculose em criança, principalmente quando é o complexo primário, não dá 
muitos sintomas, as vezes a criança tem uma febrículas, as vezes tem um 
processo que simula um resfriado, essa é a manifestação. Quando se tem um 
quadro clínico que pode sugerir a tuberculose, normalmente é um quadro 
mais prolongado;
•
Pneumonia que não melhora após uso de antibióticos para germes comuns -
deve-se suspeitar de tuberculose quando existe um quadro sugestivo de 
pneumonia que não melhora com antibiotico para germes comum (ex. 
amoxicilina com clavulanato em uma faixa etária que o agente mais comum é 
o pneumohemofilo, ou acrescenta um macrolídeo quando suspeita do 
mycoplasma e a criança não tem uma resposta).
•
Quadro clínico:-
O contágio intradomiciliar é reconhecido como o mais importante na 
transmissão do M. tuberculosis;
•
Pesquisar se a criança convive por tempo prolongado-semanas ou meses- com 
portador de tuberculose que seja bacilífero, independente de viver ou não sob 
o mesmo teto, de ser parente ou não - bacilífero é quando tem o exame de 
escarro positivo, pelo exame bacteriológico ou cultura;
•
Quase sempre a fonte de contato (caso índice) é um adulto, que está 
eliminando o bacilo pela tosse - é o adulto que está com a forma aberta, 
está positivo para a tuberculose.
•
História de contagio (história epidemiológica):-
Adenomegalia hilar ou mediastinal;○
Padrão miliar - micro nodulações disseminadas no tórax;○
Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) com mais de 2 
semanas sem melhora com antibióticos para germes comuns - quando 
houver essa situação deve ser considerado um caso suspeito de 
tuberculose.
○
Aspectos radiológicos - os mais sugestivos são:•
Radiografia de tórax:-
Obs.: não existe sinal patognomonico na criança, porem quando se tem 
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Obs.: não existe sinal patognomonico na criança, porem quando se tem 
adenomegalia hilar e padrão miliar, tem que pensar na possibilidade de ser 
tuberculose. Lembrar que a escavação na criança é rara.
É realizado através da reação de Mantoux com aplicação intradérmica na face 
anterior do antebraço esquerdo com leitura após 72h da aplicação;
•
É o principal demonstrativo de infecção e de resposta de hipersensibilidade do 
indivíduo ao M. tuberculosis - o M. tuberculosis penetra, causa uma reação 
inespecífica (o granuloma), passado de 2 a 10 semanas ele adiquire uma 
hipersensibilidade e passa a responder a prova de Mantoux;
•
Para interpretação do teste tuberculínico, deve ser levado em consideração a 
induração registrada em milímetros como se segue - é considerado o processo 
que fica mais elevado e não a inflamação do local.
•
Teste tuberculínico (PPD):-
Obs.: PPD significa derivado proteico purificado.
Adenomegalia hilar. Essa alteração 
não é patognomonica, mas quando 
presente é altamente sugestiva. 
Padrão miliar: micro nodulações 
disseminadas pelo tórax. É quase 
sempre fatal na criança.
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Não reator: inferior a 5mm;○
Reator fraco: entre 5 e 9mm;○
Reator forte: 10mm ou mais. O teste tuberculínico pode ser 
considerado positivo - a vacina BCG influencia no teste tuberculínico, 
fazendo com que a criança responda positivamente a reação de 
Mantoux, por isso que na prática a interpretação é diferente, essa aqui 
é só na teoria.
○
O testes tuberculínico, realizado com PPD, através da reação de Mantoux, 
cuja interpretação é feita pela leitura quantitativa padronizada da seguinte 
maneira:
•
Superior a 10mm em não vacinados com BCG ou vacinados há mais 
de 2 anos - porque o PPD vai reduzindo o seu valor/tamanho com 
o decorrer do tempo, ele vai se negativando com o tempo caso a 
criança não tenha a tuberculose infecção;
→
Superior a 15mm em vacinados com BCG em qualquer época.→
A prova tuberculina pode ser indicativa de infecção tuberculosa a sabe:○
Interpretação do PPD na prática:•
Duas a dez semanas após contágio - pode ainda não ter desenvolvido a 
hipersensibilidade;
○
Febre;○
Desnutrição - porque a imunidade celular é reduzida;○
Condições de imunossupressão: uso de corticosteróides e 
imunossupressores, imunodeficiências, infecções virais, formas graves de 
tuberculose (meningite e tuberculose miliar), infecção pelo HIV - porque 
a imunidade celular é reduzida;
○
Imunização recente com vacinas;
Teste tuberculínico não reativo: ele pode ser negativos nessas situações•
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Imunização recente com vacinas;○
Erros técnicos na aplicação ou leitura.○
Pode ser realizado por meio da baciloscopia direta e cultura de escarro, LCR, 
líquido pleural, líquido obtido por lavado gástrico e/ou broncoalveoalar, 
pericárdico, sinovial e outros espécimes - lembrar que no pré escolar é difícil 
porque ela não colabora, mas não crianças maiores deve sempre ser feito;
•
O exame de escarro é feito em crianças a partir de 10 anos e o lavado 
gástrico em pacientes menores de 5 anos e necessita de internação.
•
Exame Bacteriológico:-
Técnica de reação em cadeia em polimerase (PCR);•
ADA e IGRA (Interferon gamma realese assay);•
Testes imunológicos.•
Outros exames complementares:-
Obs.: não são tão utilizados na pediatria assim, são mais utilizados em casos de 
tuberculose extra-pulmonar.
Sistema de pontuação para o diagnóstico de tuberculose na infância:
É preconizado pela Ministério da saúde;-
Quadro clínico Pontuação
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, 
expectoração, emagrecimento, sudorese, por 
mais de 2 semanas.
+ 15
Assintomático ou com sintomas por menos 
de 2 semanas.
0
Infecção respiratória com melhora sem 
antibióticos ou após uso de antibióticos 
comuns.
-10
É baseado em outros sistemas descritos na literatura, que atribui pontos a 
variáveis utilizadas na prática como sugestivas de tuberculose -vai de -10 até +15, 
que vai pulando de 5 em 5, e diante da pontuação pode-se dizer se estamos 
diante de um caso possível ou provavelmente não existente ou provável de 
tuberculose.
-
Quadro radiológico Pontuação
Adenomegalia hilar ou padrão miliar;
Condensação ou infiltrado (com
ou sem escavação) inalterado por mais de 2 
semanas;
Condensação ou infiltrado(com ou sem 
escavação) por mais de 2 semanas, 
evoluindo com piora ou sem melhora com 
+15
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evoluindo com piora ou sem melhora com 
antibióticos para germes comuns.
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo 
por menos de 2 semanas.
+5
Radiografia normal. -5
Contato com adulto tuberculoso Pontuação
Próximo, nos últimos dois anos. +10
Ocasional ou negativo. 0
Teste tuberculínico Pontuação
5mm em não vacinados com BCG; 
Ou
>10mm em vacinados em menos de 2 anos. 
+ 15
0 a 4 mm. 0
Estado Nutricional Pontuação
Desnutrição grave + 5
Pontuação Diagnóstico
Maior ou igual a 40 pts Diagnóstico muito Provável
Valor de 30 a 35 pts Diagnóstico possível
Igual ou inferior a 25 pts Diagnóstico pouco provável
Interpretação:-
Obs.: só pensar que os dados fortes (clínica, achados radiológicos e ppd) se atribui 
15 pontos, o contato com o indivíduo tuberculose se atribui 10 pontos. Quando é 
Diagnóstico muito Provável tem que tratar; quando diagnóstico possível parte do 
consenso do médico, discussão com colegas para ver se entra com o tratamento ou 
não; quando pouco provável deve-se fazer uma cultura, para confirmar se não é 
mesmo a tuberculose.
Tratamento:
O tratamento na criança é feito com a Rifampicina + Isoniazia + Pirazinamida. 
Certos medicamentos utilizados em adultos,não podem ser utilizados em crianças 
menores devido a efeitos colaterais. O esquema tem duas fases, na primeira fase 
deve ser feito o esquema triplo (Rifampicina + Isoniazia + Pirazinamida) por 2 
meses, e a segunda fase deve ser retirado a pirazinamida por ela só serve na fase 
inicial do tratamento, é feito então Rifampicina + Isoniazia por 4 meses. Não 
precisa saber dosagem não. Para os casos de meningite tuberculosa, é utilizada o 
mesmo medicamento, mas a segunda fase é prolongada, então é feito: na primeira 
História epidemiológica
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mesmo medicamento, mas a segunda fase é prolongada, então é feito: na primeira 
fase esquema triplo (Rifampicina + Isoniazia + Pirazinamida) por 2 meses, e a 
segunda fase Rifampicina + Isoniazia por 7 meses. Lembrando que a criança não 
passa tuberculose para outros, por isso ela pode ficar em contato com outras 
crianças.
Indicado nos casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extra 
pulmonar, inclusive infectados pelo HIV (crianças até 10 anos):
•
Esquema indicado para forma meningoencefálica da tuberculose (crianças até 
10 anos):
•
2 meses RHPE;→
4 meses RH.→
Esquema básico:○
2 meses de RHPE;→
7 meses de RH.→
Esquema para meningoencefalite tuberculosa: mesmo do básico, e 
mudando o tempo da segunda fase que nem em crianças menores
○
Para adolescentes (>10 anos e adultos): É incluído o etambutol (E) no 
esquema triplo (RHP)
•
Esquema básico:-
Quimioprofilaxia:
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Quimioprofilaxia:
Consiste no uso profilático de drogas, com objetivo de impedir a evolução da 
infecção tuberculosa para doença. É feita com Isoniazida na dose de 10 mg/dia 
(máximo) de 300 mg/dia.
-
Obs.: Só se sabe que tem a infecção porque tem o teste tuberculínico positivo, 
ele não tem nem clínica nem radiologia. Quanto mais nova a criança, mais chance 
ela tem de ter a forma grave (meningite tuberculosa ou tuberculose miliar), 
então o objetivo é que ela não desenvolva a tuberculose doença
Administração de isoniazida a indivíduos ainda não infectados, com a finalidade 
de se prevenir a sua infecção e por consequência o seu adoecimento, caso 
ocorra a infecção. O caso mais comum é o recém-nascido que mora com a mãe 
ou outro componente da família com tuberculose;
•
Se faz em criança que não tem a doença, nem a infecção (PPD não reativo), 
porque se ela pegar a infecção ela pode ter a forma grave. 
Se for não reator -> suspender a isoniazida e fazer vacinação com BCG;○
Se for reator -> completar tratamento por 6 meses. ○
Administrar isoniazida para criança por 3 meses (10 mg/Kg) e fazer o teste 
tuberculínico; Tem que administrar por 3 meses, porque a sensibilidade se 
desenvolve de 2 a 10 semanas, então tem que esperar esse tempo de 
desenvolvimento para saber se a criança pegou ou não a infecção. Lembrando 
que faz isso antes de vacinar com BCG o teste pode positivar.
•
Profilaxia primária: -
Consiste na administração de isoniazida a indivíduos previamente infectados 
(tem a reação tuberculínica positiva, mas não tem a doença), para evitar o 
adoecimento;
•
É condição necessária para indicação de quimioprofilaxia que os indivíduos 
tenham radiografia de tórax normal e sejam reatores fortes ao PPD (> 10 
mm) - ou seja, só tem a tuberculose infecção, o ppd indica que tem a 
infecção e a radiografia normal mostra que ele não teve a doença;
•
Crianças menores de 15 anos, comunicantes de caso bacilíferos, não-
vacinadas, com BCG e com PPD igual ou superior a 10 mm - o ppd 
mostrou que ele tem a infecção, e não quero que ele desenvolva a 
doença então administra a isoniazida;
○
Crianças menores de 15 anos, comunicantes de caso bacilíferos, vacinadas 
com BCG e com PPD igual ou superior a 15 mm - quando toma a 
vacina tem que aumentar o valor do patamar do ppd;
○
Indivíduos com viragem tuberculínica recente: até 12 meses que 
apresentam aumento da resposta tuberculínica de, no mínimo 10mm -
ele teve contato com alguém que tem tuberculose, e o ppd dele era 
negativo e agora é positivo, também se usa a isoniazida;
○
Devem ser selecionados os grupos de maior risco:•
Quimioprofilaxia secundária:-
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negativo e agora é positivo, também se usa a isoniazida;
Comunicantes de casos bacilíferos na população indígena, reatores ao 
PPD - a população indígena não tem proteção natural contra a doença, 
então eles devem ser protegidos;
○
Casos especiais como indivíduos imunodeprimidos (HIV) e em uso de 
imunodepressores.
○
Vacinação BCG:
Visa, principalmente, proteger a criança de baixa idade das formas graves de 
tuberculose como a meningite e miliar - por isso deve ser utilizada mais 
precocemente o possível.
-
É preconizada para recém-nascidos com peso igual ou maior que 2.000 g o mais 
precocemente possível.
-
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