APENDICITE AGUDA

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APENDICITE AGUDA
● Anatomia do apêndice
● Fisiopatologia
● Quadro clínico
● Mecanismo da dor abdominal na apendicite
● Exame físico
● Diagnóstico/ diagnósticos diferenciais
● Situações especiais - crianças, idosos e gestantes
● Tratamento - vias de acesso/ laparoscopia
● Uso de ATB
● Dieta no pós-operatório
● Tumorações do apêndice
● Doença de Crohn x Apendicite aguda
DEFINIÇÃO
- é uma inflamação agd do apêndice vermiforme
- decorrente da obstrução do lúmen do apêndice (por fecalito, fezes normais, agentes infecciosos ou hiperplasia linfoide)
ANATOMIA
- artéria apendicular - ramo da art ileocólica → supre o apêndice
- histologia → cels caliciformes → produzem muco espalhadas por td mucosa
- comprimento varia de 2 a 20 cm, médio em adultos 9 cm
- local mais comum -> retrocecal
- variedade de localizações da ponta do apêndice
- vasos linfáticos drenam para os linfonodos ileocólicos anteriores.
- É um pequeno órgão tubular de fundo cego localizado a aproximadamente 2 cm abaixo da válvula ileocecal
- diferentes posições, entre as quais as mais importantes: retrocecal, pélvica, pré-ileal, pós-ileal e paracecal.
- localização anatômica do apêndice segue a seguinte distribuição: retrocecal (20,1 a 65,3%), pélvica (3,7 a 78,5%), paracecal (0 a
12,3%) e pré-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%).
ETIOLOGIA
- obstrução do lumen → principal causa
- fecalito (massa rígida de matéria fecal), fezes normais ou hiperplasia linfoide → principais causas de obstrução
FISIOPATOLOGIA
- O lúmen distal à obstrução começa a encher-se de muco e age como uma obstrução de curva fechada → distensão e aumento
das pressões intraluminal e intramural
- doença evolui → bactérias presentes no apêndice se multiplicam rapidamente (Bacteroides fragilis e Escherichia coli)
- distensão do lúmen do apêndice → anorexia reflexiva, náuseas e vômitos e dor visceral
- pressão do lúmen excede a pressão venosa → forma trombos nas pequenas vênulas e nos vasos capilares, mas arteríolas
permanecem abertas → ingurgitamento e congestão do apêndice
- processo inflamatório envolve a serosa > peritônio parietal na região → dor no QID
- após as arteríolas estarem trombosadas → área na borda antimesentérica torna-se isquemica → infarto e perfuração
- as bactérias atravessam a parede lesada → ocorre a formação de pus (supuração) no interior e ao redor do apendice
- obstrução apendicular por fecalitos (massas fecais duras), cálculos, hiperplasia linfoide, processos infecciosos e tumores
benignos ou malignos → natureza anatômica do apêndice favorece o quadro (sua luz é pequena em relação ao seu
comprimento).
- lúmen obstruído favorece o crescimento bacteriano e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz
- é a distensão da luz que promove a dor visceral → referem como dor periumbilical ou visceral mal definida.
- quando a inflamação ultrapassa a serosa e entra em com o peritônio parietal → ocorre estimulação da inervação aferente
parietal → padrão da dor é mudado → característico da apendicite aguda, para uma dor localizada na fossa ilíaca direita de
forte intensidade, podendo se correlacionar dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), indicando assim uma peritonite
associada.
- obstrução do apêndice é a causa da apendicite, a obstrução leva ao aumento da pressão luminal e intramural → trombose e
oclusão dos pequenos vasos na parede apendicular e estase do fluxo linfático.
- comprometimento linfático e vascular progride, a parede do apêndice se torna isquêmica e depois necrótica→ evoluir para
perfuração caso não ocorra intervenção cirúrgica nas primeiras 48h.
- omento e o intestino delgado podem bloquear a perfuração→ é formado um abscesso localizado.
- menos comum, a perfuração pode ser livre na cavidade peritoneal → formação de diversos abscessos intraperitoneais e choque
séptico.
- flora no apêndice normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas facultativas.
- natureza polimicrobiana da apendicite perfurada → Escherichia coli, Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides e
Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos outros
QUADRO CLÍNICO
- dor abd, referida, intensidade moderada, periumbilical + nauseas e anorexia
- dor geralmente se inicia na região abd periumbilical e posteriormente (1 a 12h) migra p/ QID
- dor constante, em cólicas abd intermitentes e piora com movimento e tosse
- dor local pode variar dependendo da posição do apêndice:
- ap. retrocecal → dor no flanco ou costas
- ap. retroileal → dor testicular, devido a irrigação da art espermática ou do ureter
- ap. pélvico → dor suprapúbica
- ap. longo com inflamação na ponta localizado no QIE→ dor nessa região
- anorexia
- nauseas e vomitos
- ponto de McBurney (limite entre ⅓ médio e lateral - linha da espinha ilíaca anterossuperior dir a cicatriz umbilical)
EXAME FÍSICO
- febre (mais tardio)
- dor à palpação no QID (ponto de McBurney) - Blumberg
- dor no QID após compressão do DIE - sinal de Rovsing
- dor ao se deitar em DLE e estender lentamente a coxa direita p/ alongar o musc iliopsoas - sinal do Psoas
- dor pela rotação interna da coxa dir flexionada - sinal do obturador
- ruídos hidroaéreos reduzidos (lado direito)
- se perfurado → hipotensão, taquicardia, abd tenso e distendido, contração muscular generalizada e ausencia de RHA
- massa palpável se perfuração contida pelo omento → abscesso periapendicial
- sintomas inespecíficos → indigestão, flatulências, alterações do hábito intestinal, diarreia, mal estar generalizado
- se perfurado → 2 apresentações
- perfuração bloqueada → qnd abscesso é formado → queixa de desconforto em FID e plastrão (massa palpável)
- perfuração livre → dor de grande intensidade, aspecto difuso, abd em tábua com rigidez generalizada e febre→ pode
evoluir com sepse
- dor pode melhorar um pouco após a ruptura do apêndice por causa de alívio da distensão visceral
- outros sintomas → relação com a posição da ponta do apêndice inflamado → se for próximo a bexiga → hematúria
microscópica e manifestações urinárias.
- pct imóvel no leito
DIAGNÓSTICO
- CLÍNICOOO (anamnese + exame físico)
- cronologia → dor abdominal difusa
anorexia, vômito e náusea migração da dor p/ a
FID
● Exames complementares
- não devem atrasar a intervenção cirúrgica
- Hemograma → leucocitose com neutrofilia aumentado, desvio a esquerda. Se gangrena +
perfuração → > 20 mil
- EAS → se ponta do apêndice próximo a bexiga e ureter→ hematúria e/ou piúria
- Rx simples de abd → fecalito calcificado em FID, excluir litíase urinária, úlcera perfurada e
obstrução de ID
- TC abd e pelve → espessamento e distensão do apêndice, diâmetro anteroposterior >/=
7mm e inflamação periapendicular (edema, coleção líquida e edema),
borramento da gordura mesentérica
- US de abd → presença de líquido livre, apendicolito, paredes espessadas, não
compressível
- RM abd → grávidas → apêndice cheio de líquido e aumentado (> 7 mm de
diâmetro
● Índice de ALVARADO (MANTRELS)
- qnt mais alto o índice → maior a chance de ter apendicite agd
M - migração da dor p/ QID - 1pnt
A - anorexia - 1 pnt
N - nauseas e vomitos - 1 pnt
T - sensibilidade no QID - 2 pnts
R - dor a descompressão brusca - 1 pnt
E - elevada temperatura - 1 pnt
L - leucocitose (10-15 mil)- 2 pnts
S - desvio da contagem leucocitária p/ a esq - 1 pnt
- valor no escore maior que cinco ou seis pontos é compatível com apendicite e o paciente deve permanecer em observação
- valor é maior que sete ou oito pontos indica maior probabilidade de apendicite (laparotomia)
- valor de nove ou dez pontos é compatível com alta probabilidade da doença (laparotomia)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
- Objetivo do tto → remover o apêndice infectado
- ATB pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e anaeróbica
● NÃO COMPLICADO
- adm IV de ringer lactato
- adm atb IV - cefoxitina - reduz risco de infecção da ferida - dose única
- apendicectomia realizada imediatamente
● COMPLICADO
- gangrena com perfuração subsequente ou abscesso intra-abd
- manejo inicial → IV ringer lactato
- adm imediatade atb IV - cefoxitina, ticarcilina/ácido clavulânico ou piperacilina/tazobactam + continuar até n
ter mais febre e leucocitose corrigida (pós operatório)
- infecções mais graves → atb carbapenemico como agente único
- peritonite agd → apendicectomia imediata
- abscesso no QID → atb IV + drenagem
- se melhora clínca e sinais e sintomas remitirem completamente→ não precisa de apendicectomia tardia
- apendicectomia tardia → após 6 sems se os sintomas não resolvidos completamente
→ OPÇÕES CIRÚRGICAS
● Aberta
- abordagem mais segura em gestantes
- incisão transversa do QID (no ponto de McBurney) → Davis-Rockey
- incisão oblíqua → McArthur-Rockey.
- Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por consistência
firme → fio absorvível é colocado em torno da base do apêndice, e o mesmo é
clampeado, seccionado e ressecado → sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível
ou uma sutura em Z em torno da parede cecal e o coto apendicular é sepultado no
fundo do ceco.
- base do apêndice e o ceco adjacente estiverem extensamente solidificados →
ressecção ileocecal.
- incisão cirúrgica é fechada primariamente na maioria dos casos → taxa de infecção
da ferida operatória é inferior a 5%.
● Laparoscópica
- resultados estéticos melhores
- menor duração da internação hospitalar → recuperação + rápida
- dor pós-operatória reduzida
- menor risco de infecção de feridas
- recomendada para apendicite não complicada, complicada e perfurada
- abordagem mais segura em obesos
- em crianças → laparoscópica diminui incidência de complicações pós-operatórias
gerais, infecção da ferida, duração total da internação hospitalar
- uma porta de 10 mm no umbigo > porta de 5 mm na região suprapúbica na linha
média > porta de 5 mm a meio caminho do trajeto entre as 2 1ªs portas e à
esquerda do músculo reto do abdome.
- laparoscópio de 5 mm e óptica de 30 graus é orientado para a porta central
- posição de Trendelenburg + inclinado p/ o lado esquerdo→ apêndice pinçado →
mesoapêndice é seccionado com bisturi harmônico de 5 mm ou Liga-Sure, ou entre
clipes, dependendo da espessura
- envolve o apêndice com um ou dois Endoloops absorvíveis na base do apêndice →
colocam um 3º Endoloop (≈ 1 cm distalmente) e seccionamos o apêndice.
- base está endurada e friável → grampeador endoscópico de 30 mm para seccionar
o apêndice.
- apêndice é colocado em uma bolsa e removido pela porta da cicatriz umbilical.
- fáscia a 10 mm do local do trocarte é suturada, e todas as feridas são fechadas primariamente.
- pacientes, prescreve-se uma dieta sem restrições e medicamento oral após a intervenção cirúrgica.
- maioria dos pacientes com apendicite não perfurada recebe alta 24 horas após o procedimento
COMPLICAÇÕES
SITUAÇÕES ESPECIAIS
● CRIANÇAS
- quadro atípico
- letargia, febre alta, vômitos intensos e diarreia frequente
- diagnóstico geralmente é tardio e a progressão do processo inflamatório é mais rápida que o comum, com taxa de
perfuração entre 15% e 65%, maior que no adulto.
- omento ainda não está formado por completo e não auxilia na contenção da perfuração e a peritonite generalizada é
mais frequente.
- maior morbimortalidade.
● IDOSOS
- apresentação é atípica.
- Temperatura menos elevada e a dor no abdome é mais insidiosa.
- incidência de perfuração é ainda maior que na criança
- maior mortalidade.
● GESTANTES
- emergência extrauterina mais comum
- frequência maior nos dois primeiros trimestres
- útero gravídico descola o apêndice superior e lateralmente→ dificulta o diagnóstico
- gestante pode apresentar dor em hipocôndrio direito, por exemplo, se estiver com apendicite aguda
- gestação possui sintomas semelhantes como náuseas e vômitos.
- leucocitose é comum em grávidas.
- diagnóstico é tardio e mais chances de complicações.
- intervenção cirúrgica mais indicada no segundo trimestre é a videolaparoscópica.
- outros períodos, utiliza-se a abordagem aberta.