Apendicite aguda

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Duda Luizeto 
 
Apendicite Aguda 
 
• Principais causas de AA inflamatório: apendicite aguda e colecistite aguda 
• É um órgão imunológico que ativamente secreta imunoglobulina A 
− As três tenias se confluem no apêndice 
− A apendicite clássica está perto da fossa ilíaca direita 
− Também pode ser retro peritoneal (atrás do peritônio e do ceco) tendo uma manifestação parecida com 
dor lombar e inclusive tendo jordano positivo. 
− Histologia: vários folículos linfoides na mucosa 
 O pico da formação é entre 12 e 20 anos = pico da apendicite aguda (quanto mais folículos, maiores 
as chances da apendicite aguda) 
 Após 30 anos redução dos folículos pela metade 
• Emergência cirúrgica mais comum 
• Variações anatômicas: 
− Anteriores são de mais fácil diagnostico que os posteriores 
− Local mais comum: fossa ilíaca direita, mais precisamente no ponto de McBurney (linha que vai da espinha 
ilíaca direita antero superior até a cicatriz umbilical, ai divide a linha imaginaria em 3 partes iguais, a junção 
do terço médio com o terço externo é o ponto de Mc Burney) 
− Pode ter um ceco longo que vai estar localizado na pelve (mais manifestações pélvicas que abdominais) 
− Pode ter um ceco abaixo do fígado se fazendo diagnostico diferencial com manifestações hepatobiliares 
• Fisiopatologia (importante) 
− Principal causa de apendicite: obstrução do orifício apendicular 
 Causas da obstrução: hiperplasia folicular (principal), estase fecal ou fecalitos (principal), corpos 
estranhos e estenoses (neoplasias) 
 Junto a obstrução há um processo irritativo e uma hiperplasia do folículo linfoide fixando o processo 
obstrutivo 
 Temos uma obstrução em alça cega (em 2 pontos): um patológico (obstrução pelo fecalito ou 
hiperplasia do folículo linfoide) e o outro fisiológico (no fim do apêndice existe uma produção de muco 
natural que é drenado pro ceco, se não for drenado, inicia-se um processo inflamatório local) 
− Obstrução mecânica causada por fecalitos ou hiperplasia linfoide síndrome de alça cega acumulo 
de muco com distensão do apendicite e aumenta da pressa dentro da luz a distensão estimula o sistema 
vegetativo (só responde ao estimulo químico – doença acido péptica- e ao estimulo de estiramento) 
dor tipo cólica, mal definida, mal delimitada (mesogastro, hipogastro, cicatriz umbilical), no andar médio 
do abdome, perda do apetite, náusea, plenitude 
 A pressão intraluminal do apêndice começa a vencer a pressão das vênulas, mas a pressão arteríola 
esta mantida (= o sangue chega, mas tem dificuldade de retornar) apêndice 
congesto/edemaciado/hiperemiado FASE CATARRAL ou FASE FOCAL ou FASE INFLAMATÓRIA 
(somente edema) 
− Maior acúmulo de liquido e a maior distensão do apêndice (náuseas e vômitos mais pronunciados) 
meio para proliferação da flora bacteriana do colon formação de pus na parede da alça e dentro da luz 
do apendicite FASE SUPURATIVA 
 Flora bacteriana do colon: gram negativo, E.coli, Kleibsiella, Proteus, gram positivo (enterococos) e 
anaeróbio restrito (Bacteriodes – principal) 
− Processo inflamatório transmural do apêndice em contato com o peritônio parietal (inervação somática 
da própria parede: bem definida e bem delimitada) dor localizada, secreção purulenta febre 
− Pressão intraluminal vence a pressão da arteríola (sangue não chega necrose e clínica de sepse 
FASE NECRÓTICA peritonite secundária localizada (em volta do apêndice) ou difusa (em toda cavidade 
abdominal) FASE PERFURATIVA 
 Quando aparece a necrose, as bactérias mais comuns vão morrer e vai aparecer o anaeróbio restrito 
 Na prática, você pode ter pus em qualquer fase 
− O abscesso ocorre pela exsudação do peritônio e por translocação bacteriana fazendo uma infecção 
secundária 
 
 
Fase catarral (sem infecção) x Fase supurativa (presença de pus na parede e dentro do apêndice) x Fase 
Necrótica (prsenca de necrose e do Bacteriodes) x Fase Perfurativa (grandes irritações peritoneais) 
Dor começa de forma vegetativa (do TGI) e evolui para dor somática (da parede abdominal) 
 
− Normalmente, 12-24 horas temos a evolução de todas as fases 
 4-6 horas da fase catarral para fase supurativa 
• Bacteriologia 
− Principal: Bacteriodes (anaeróbios restritos) 
− Aeróbicas: enterococos (normalmente não é a primeira infecção) 
− Gram negativos fáceis: E.coli, Proteus, Kleibsiella 
− Raros: morganella, citobacter, acinetobacter (infecção hospitalar) 
• Diagnóstico: história clínica + exame físico (indicação de cirurgia em mais de 90% das vezes) 
− É necessário o desenvolvimento de habilidades clínicas para fechar o diagnóstico 
− Diagnóstico de apendicite é cirúrgico! A indicação da cirurgia é para o abdome agudo 
− Morbimortalidade está intimamente relacionada com o tempo de evolução 
− Apendicite catarral: 
 Pouca manifestação abdominal, porque o processo inflamatório está localizado no apêndice 
 Dor a palpação da fossa ilíaca 
 Inicialmente é uma dor mal definida, mal delimitada, localizada (mesogastro, hipogastro, cicatriz 
umbilical) dor vegetativa (origem visceral) 
 Náuseas (pelo estiramento da dor), vômitos ocasionais, perda do apetite, anorexia, raramente tem 
febre 
。 As alças migram para a área do processo inflamatório na tentativa de restringi-lo e acabam se 
tornando paréticas. Com isso, há parada da eliminação de gases e fezes 
− (Fase supurativa) Posteriormente, quando o processo inflamatório-infeccioso atinge todo o apêndice 
havendo presença de pus e por contiguidade chega na parede, a dor vai se localizar a dor passa a ser 
somática, anorexia pronunciada, febre baixa (38 graus) 
− (Fase necrótica) Com o aparecimento da necrose, a clinica fica mais evidente, aparecendo a peritonite 
secundaria (pus periapendicular ou difusa na cavidade) 
− Futuramente, a parede pode perfurar devido ao aumento da pressão na parede necrótica fragilizada que 
acaba se rompendo 
 
 
 
− Características dos sintomas: 
 Dor abdominal atípica em 45% dos pacientes 
 Náuseas de 9 para 10 pacientes vômitos variáveis 
 Paciente de 15 anos com dor que se iniciou no hipogastro, depois foi para a cicatriz umbilical e agora 
está na fossa ilíaca direita. Começou uma febre baixa, náuseas e vomito 
− Diagnóstico clínico versus localização variável 
− Exame físico: 
 Hiperestesia local Ponto de McBurney 
 Hiperestesia de rebote 
 Defesa muscular 
 Elevação de temperatura até 38 graus 
 Sinal de Rovsing – hiperestesia da fossa ilíaca direita de rebote a compressão da fossa ilíaca esquerda 
 Exame ginecológico: desvio do útero para o lado direito, dor a mobilização do colo do útero 
 Toque retal: dor na palpação a direita 
 Jordano positivo 
 Sinal de Bloomberg 
 Paciente parado com flexão da perna (musculo psoas empurra o apêndice) 
 Plastão: alças bloqueando o apêndice inflamado (pode ser palpado) 
− Exame físico na fase avançada 
 Defesa muscular aumenta com progressão do processo inflamatório 
 Massa palpável em fossa ilíaca direita 
 Flexão do quadril direito 
 Paciente evita o movimento 
 Elevação de temperatura e pulso 
 Sinal do psoas (dor a extensão e flexão da perna) e obturador positivo (dor a flexão lateral da perna) 
。 Paciente chega mancando 
 Hiperestesia de rebote acentuada 
 Toque retal 
 Sinal de Lennander: dissociação axilo-retal maior que 1 grau 
− Exames complementares 
 Laboratoriais: hemograma completo, amilase (DD para pancreatite, úlcera perfurada, infarto 
mesentérico), EAS, Bhcg/TIG 
。 Leucocitose na casa de 14.000 (presença de processo inflamatório) com desvio para direita se 
tiver acima de 16.000 (grandes leucocitoses), não é apendicite ou é sua complicação 
。 Amilase: infarto mesentérico e úlcera perfurada (<3x o valor normal), pancreatite (>3x o valor 
normal) 
。 EAS: piuria (processo inflamatório do apêndice atinge o ureter). A pielonefrite simula a apendicite 
aguda 
 Imagem: rotina radiológica de AA, USG de abdome (cálculo de vesícula biliar, presença de massas, 
abscessos, plastão), RNM de abdome, laparoscopia,TC (exame de maior acurácia para diagnostico pre 
operatório) 
。 Os exames de imagem como USG, TC e laparoscopia, a taxa de diagnóstico de apendicite incorreta 
permanece constante, bem como a taxa de complicação. A porcentagem de diagnósticos 
incorretos é significativamente maior entre mulheres do que entre homens 
。 RX: sinais indiretos, velamento da linha do músculo psoas, “alça sentinela” na fossa ilíaca direita, 
penumoperitonio local discreto (raro, indica perfuração do apêndice) 
。 USG: apendice inflamado (fundo cego, imóvel, não compressível, lumen anecoico, mucosa 
ecogênica e parede muscular espessada e hipoecoica, diâmetro do apendice >6mm), imagem 
“alvo” no corte transversal(luz do órgão circundado pela parede espessada, presença de coleções 
líquidas 
。 TC: distensão (diâmetro >6mm), espessamento, densificação da gordura periapendicular e realce 
da parede do órgão e mostra com precisão presença de coleções e abscesso associados. Pode 
estar normal na fase catarral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
− Escala de Alvarado 
 Dor migratória: iniciou vegetativa e se tornou somática 
 
 
• Diagnóstico diferencial 
− O DD de apendicite aguda é basicamente o diagnóstico de abdome agudo. O quadro clínico praticamente 
idêntico pode ser resultado de uma variedade de processos agudos dentro da cavidade peritoneal, que 
produzem as mesmas alterações funcionais de apendicite aguda 
− Adenite mesentérica: mais comum em crianças, história prévia de IVAS 
− Distúrbios ginecológicos: DIP, ruptura de folículo de Graff (dor da ovulação), cisto de ovário torcido, 
gravidez ectópica rompida 
− Gastroenterite aguda 
 
• Formas clínicas distintas: 
− Diarreia: criança e idoso 
− O omento maior não está totalmente desenvolvido na criança, por isso, o pus se torna difuso mais fácil 
(peritonite difuso) 
− Paciente idoso possui outras comorbidades e queixas (demora mais tempo para procurar o hospital), não 
possui clínica exuberante. Podemos pedir uma TC precoce 
− Na gestante, a apendicite é um dos principais diagnósticos não obstétricos de AA. O ceco pode ser 
empurrado até a região sub hepática pelo útero. Diagnóstico cirúrgico. A TC não é contra indicada nesse 
caso, porque o risco de você deixar a apendicite e/ou a peritonite é maior 
− Lactentes e crianças: sintomas exacerbados e confusos 
 
 
 
− Mulheres jovens: laparototomias brancas em 30-40% 
− Gestantes: indução ao parto prematuro no terceiro trimestre 
− Idosos: mortalidade alta pela escassex de dados 
• Tratamento 
− Cirúrgico: apendicectomia (cirurgia potencialmente contaminada) 
 Aberta: incisão de Davis-Rockey, incisão de McBurney, outras incisões 
 Laparoscópica (padrão ouro) 
 Paciente muito grave/ASA 4 ou 5 podemos iniciar antibiótico e esperar para operar 
 
− Antibioticoterapia: coadjuvante ao tratamento cirúrgico 
 Função: destruir a bacteremia e as bactérias que colonizam o peritônio 
 Tempo de tratamento: até a clínica desaparecer (ausência de febre, leucócitos <10.000 e bastão <3) 
。 Quando suspende em menos de 7 dias chamamos de antibioticoterapia de curta duração 
。 Tempo clássico: 7-14 dias 
 Apendicite fase I e II (cirurgia contaminada) = antibiótico profilaxia 
。 Cefoxitima: 2g na indução + 1g a cada 3 horas de cirurgia (fim da cirurgia, fim do antibiótico, mas 
pode manter no máximo 48 horas) 
。 Ampicilina/sulbactam (3g IV) 
。 Cefazolina (2g, se <120kg u 3g se >/=120kg IV) + Metronidazol (500mg IV) 
 Apendicite fase III e IV = antibiótico terapia (presença do Bacteriodes) 
。 Cefalosporina de terceira geração + metronidazol (ceftriaxona + metronidazol) 
。 Cefalosporina de segunda ou terceira geração ou uma fluoroquinolona + metronidazol 
。 Piperacilina-tazobactam ou ticarcilina-clavulanato 
• Complicações pós operatórias 
− Infecções do tecido sub cutâneo (frouxo) 
− Abscesso intra-abdominais: pélvico, inter-alcas e sub-frenico = drenagem 
 Não tem relação com o uso de antibiótico 
− Fístula fecal 
− Pilitromboflebite: infecção do apendicite, drenagem venosa do TGI vai para a veia porta. Faz uma 
embolização séptica pelo sistema porta levando a formação de micro abscessos no interior do fígado. Alta 
mortalidade 
− Manuseio das complicações 
 Infecção da ferida: abertura ampla da ferida 
 
a. Incisão de McBurney: oblíqua 
b. Incisão de Davis: localizada no ponto de Mc Burney. 
Utilizada no HUV 
c. Incisão de Jalaguier: paramediana pararetal externa. Não 
é muito utilizada, porque vai tirar a inervação do musculo 
reto abdominal 
d. Incisão mediana: indicada na dúvida diagnóstica e na 
presença de peritonite difusa 
• Tumores apendiculares 
− Carcinóides: maligno de baixo grau 
 O apêndice é a localização mais comum dos tumores carcinoides 
 Tumor produtor de serotonina (metabolizada no fígado não promovendo clínica alguma. Eliminada na 
urina na forma de ácido 5-DIHA) 
 Síndrome carcinoide: rubor facial (clássico), taquicardia 
。 Precisa de alta circulação de serotonina 
。 A dosagem do 5-DIHA fecha o diagnóstico 
。 Muita metástase hepática 
 Cerca de metade desses tumores é descoberta durante apendicectomia para apendicite aguda 
 Metástase hepática e síndrome carcinoide são realmente raras no tumor apendicular 
 Os tumores carcinoides que fazem síndrome carcinoide são mais comuns no intestino delgado 
 Os tumores carcinoides são achados cirúrgicos (nódulo de coloração acastanhada) 
 A apendicectomia isolada é suficiente, exceto quando há envolvimento evidente de linfonodos, o 
tumor tem mais de 2cm de diâmetro, há elementos mucinosos no tumor (adenocarcinoide), ou o 
mesoapendice ou a base do ceco estão invadidos; nesses casos, recomenda-se hemicolectomia direita 
。 Tumor <2 cm = apendicectomia 
− Adenocarcinoma (raro): 
 A maioria é descoberta acidentalmente 
 Anemia branda pode estar presente 
 O adenocarcinoma mucinoso é mais comum e tem um melhor prognóstico 
 A hemicolectomia direita é recomendada para os casos de tumor com mais de 1 cm 
 <1cm: apendicectomia 
− Mucocele e Pseudomixoma peritoneal 
 A mucocele do apêndice consiste na dilatação cística do apêndice, com seu lúmen repleto de mucina 
。 Há um acumulo de muco crônico no interior do apêndice (não faz apendicite aguda) 
 Em raras ocasiões, a mucocele é causada por uma neoplasia – cistadenoma, ou adenocarcinoma grau 
1 (neoplasia mucinosa do apêndice = apendicectomia simples) 
 A apendicectomia é o tratamento adequado em ambos os casos 
 Se sofrer ruptura, é possível ocorrer um quadro conhecido como pseudomixoma peritoneal, 
caracterizado por produção difusa de mucina em toda a cavidade peritoneal, com celularidade 
tumoral de graus variáveis 
。 O pseudomixona peritoneal se forma quando ocorre uma ruptura (espontânea ou durante a 
resseção) da mucocele fazendo múltiplos implantes no peritônio que fixa secretando muco 
 Pode ser benigna (hiperplasia do folículo linfoide crônico) 
− Linfoma (raro): 
 Mais comum não Hodgkin 
 Suspeita-se em apêndices maiores que 2,5cm de diâmetro 
 Tratamento: quimioterapia 
 Tratamento no linfoma restrito ao apêndice: apendicectomia simples 
 Restrito ao apêndice não há necessidade de terapia adjuvante