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Enfermagem na cicatrização Desbridamento: retirar o tecido morto para favorecer o processo de cicatrização Desbridamento autolitico: o próprio organismo retira esse organismo Desbridamento com instrumental cortante: retirar, mas com limite para essa retirada, sem expor o tecido saudável Desbridamento cirúrgico: quando expõe o tecido saudável realizado pelo médico O enfermeiro so faz esse processo com indicação medica e precisa de um capacitação específica. Função de proteção, termorregulação, sensorial e metabólico Epiderme: formação de células epidérmicas, proteção ultra-violeta, impermeabilidade a água e função imunológica Derme: resistência, suporte, suprimento sanguíneo e oxigenação a pele Subcutâneo ou hipoderme: depósito nutritivo, isolamento térmico, proteção mecânica. -Fisiologia da cicatrização: 1- Inflamatória: 3 a 6 dias 2- Proliferativa: 4 dias até 3 semanas 3- Remodelação: 3 semana até 2 anos AGE: óleo de girassol -Fase inflamatória: Vasoconstrição:para evitar uma perda sanguínea Cascata de coagulação e formação do coágulo Vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e quimiotaxia Fagocitose Sinais clínicos: hiperemia, calor, edema e dor Para que chegue mais sangue Quando o paciente tem uma lesão é contraindicado o uso de anti-inflamatório, pois ele vai prejudicar esse processo natural -Fase proliferativa: Angiogênese: novos vasos Granulação Epitelização Síntese de colágeno Contração ÷ - -Fase de remodelação Deposição de colágeno Substituição do colágeno tipo III pelo tipo I Diminuição da capilarização Cicatriz mais plana e macia, com cerca de 70-80% de força tênsil =Fatores locais: infecção - as células de defesa do organismo vai tentar combater os microorganismo, a ferida ta infectada quando tem secreção (exsudato), odor, dor- ; trauma recorrente no leito da ferida; queda da temperatura local; excesso de umidade; edema; presença de tecido desvitalizado ou corpos estranhos; mobilidade dos tecidos; extensão da desnutrição do tecido. =Fatores sistêmicos: idade, desnutrição, oxigenação e perda tecidual deficiente; diabetes mellitus; obesidade; uso de corticoide- compromete o sistema imune- (pomadas); quimioterapia (age nas células de divisão acelerada, agindo na ferida e dificultando esse processo) e radioterapia; tabagismo; problemas cardiovasculares, respiratórios, imunológicos e hematológicos. =Fatores assistenciais: acesso aos serviços de saúde; disponibilidade de exames diagnósticos e complementares; sistematização da assistência; adoção de protocolo; continuidade dos cuidados; equipe multiprofissional capacitada ; recursos materiais adequados; atenção integral. -Histórico: Características da lesão Historia e tempo de lesão História de saúde e familiar Características da área perilesional Comorbidades Tratamentos anteriores e atuais Sinais de infecção Dor Palpação Cianose Avaliação da sensibilidade Exames Mobilidade e deambulação Tolerância a atividades Funcionalidade em casa e em outros ambientes Edema -Diagnóstico de enfermagem: =Integridade tissular prejudicada: evidenciada por dano tecidual e relacionada a umidade, patologia =Risco de infecção: relacionado a alteração na integridade da pele =Conforto prejudicado: evidenciado por desconforto e descontentamento, relacionado a presença de lesão de pele, recursos insuficientes =Risco de quedas: relacionado a mobilidade prejudicada, dificuldades de marcha =Mobilidade física prejudicada: evidenciado por desconforto, movimentos lentos, alterações na marcha, relacionado a dor e falta de condicionamento físico. -Implementação/Intervenções: =Cuidados com lesões: remover curativo; monitorar características da lesão; limpar com SF ou solução atóxica;Administrar cuidados necessários; aplicar cobertura adequada; fechar o curativo; avaliar a cada troca =Avaliação: analisar se as metas foram alcançadas de acordo com os resultados esperados do planejamento (redução da lesão, diminuição do odor, dor, ansiedade…) ; registrar todo o processo e iniciar nova avaliação - : -Classificação das feridas: =Agente causal: Incisa ou cortante: produzida por um instrumento cortante, afiado. As feridas limpas são geralmente fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lâmina… Contusa: produzida por objeto rombo e caracterizado por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema. Agente: martelo Lacerada: ferimento com margens irregulares e com mais de um ângulo. O mecanismo de lesão é por tração: rasgo ou arrancamento tecidual. Ex: mordedura de cão. Perfurante: produzida por instrumento pontiagudo, caracterizada por pequena abertura na pele. Há um predomínio da profundidade sobre o comprimento. Ex: ponta de faca, prego, projétil. Penetrante: produzida normalmente por arma de fogo Escoriação: atrito com superfície áspera. Ex: solo ou parede. Queimadura: lesão dos tecidos orgânicos decorrentes de trauma térmico, químico, elétrico ou radioativo. Patológicas: fatores intrínsecos do indivíduo (UV,UA,LPP) Latrogênica: secundária a procedimentos ou tratamentos como radioterapia Amputação: produzida através da laceração ou separação forçada dos tecidos, afetando com maior frequência as extremidades. =Grau de contaminação : Limpas: não apresentam sinais de infecção e em aue não são atingidos os tratos respiratórios, digestivos, genital ou urinário. Probabilidade de infecção é baixa, em torno de 1 a 5%. Ex: feridas produzidas em ambiente cirúrgico Limpa-contaminada: apresentam contaminação grosseira, em acidente doméstico ou em situações cirúrgicas em que houve contato com os tratos respiratórios, digestivo, urinário e genital, porém em situação controlada. O risco de infecção é de 10%. Contaminadas: feridas acidentais, com mais de seis horas de traumas ou que tiveram contato com terra e fezes. No ambiente cirúrgico são consideradas contaminadas as que a técnica asséptica não foi devidamente respeitada. Os níveis de infecção podem atingir 20 a 30% (cirurgia de colóns) Colonizadas: multiplicação de microorganismo na lesão que atrasam a cicatrização, mas não há infecção. Infectadas: são aquelas que apresentam sinais nítidos de infecção. =Comprometimento tecidual: Superficial: compromete a epiderme e a porção superior da derme Parcialmente profunda: destrói a epiderme e derme, com comprometimento do tecido subcutâneo Profunda: destruição ou perda total da epiderme, derme, tecido subcutâneo, atingindo tecido muscular e estruturas adjacentes. PROFUNDIDADE: Estágio I: comprometimento da epiderme, sem perda tecidual; Estágio II: ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas; Estágio III: há comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto não atinge a fáscia muscular; Estágio IV: há extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular. =Tipo de cicatrização: Cicatrização por primeira intenção: aproximação das bordas; formação do tecido de granulação não é visível; epitelização mais rápida; menor risco de infecção; cicatriz discreta e fechamento entre 3 a 18 dias. Cicatrização por segunda intenção: cicatriza sem aproximação das bordas, por contração cicatricial; maior perda tecidual; cicatrizes pouco estética. Cicatrização por terceira intenção: conhecida como cicatr. Por primeira inte. Retardada ou tardia; feridas infectadas que após resolução da infecção tem suas bordas aproximadas. =Tempo de reparação: Aguda: início repetino e curta duração. Geralmente cicatriza com facilidade e sem maiores complicações Crônica: difícil resolução, requer um tempo de cicatrização maior que as agudas. Persiste durante semanas, podendo se estender ate por vários anos. -- =Tipo de exsudato: é um material fluidos com alto conteúdo de proteínas, células e materiais sólidos derivados das células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatório Seroso: baixo conteúdo proteico originadode soro sanguíneo ou de secreções serosas das células, observado nas reações inflamatórias agudas e nos estágios precoce da infecção bacteriana. Sanguinolento: ruptura dos vasos Purulento: composto por leucócitos e proteínas, produzido por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Ferida aguda: Fase inflamatória Fase proliferativa Fase de maturação Ferida crônica Fase inflamatória Fase proliferativa Fase de maturação -Feridas crônicas/Complexas: Lesões de difícil resolução Seus exudatos contém mais enzimas destrutivas Os fibroblastos não produzem tanto colágeno, dividem-se com menos frequência e enviam menos sinais para outras células Presença de tecidos não viáveis Perda tecidual extensa Falha de adequada perfusão sanguínea Ausência de tecido de granulação saudável (granulação friável ou sem cor) Biofilme -Tecidos I
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