SINAIS E SINTOMAS DO TRATO GASTROINTESTINAL

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Anna Beatriz de Moraes - MED 104
SINAIS E SINTOMAS DO TRATO GASTROINTESTINAL
BOCA .
➔ DOR: pode ser gengival, no dente, articulação
temporomandibular. As mais comuns são no dente,
aftas e in�lamações gengivais.
➔ HALITOSE: pode estar ligada à má higiene da boca, especialmente da língua, �icando ali resquícios alimentares.
Também pode estar ligada a problemas gástricos.
➔ ALTERAÇÕES DA GUSTAÇÃO
◆ Ageusia: perda total da gustação
◆ Hipogeusia: diminuição da gustação
◆ Parageusia: perversão/distorção da gustação. Pode ser causada por tabagismo, glossites, medicamentos,
tonsilites, faringites, radioterapias ou alterações neurológicas e psiquiátricas
◆ Disgeusia: gosto doce, salgado, amargo, ácido ou metálico persistente na ausência de estímulo, sensação de
queimação na boca.
➔ ALTERAÇÕES DA SALIVA
◆ Sialorréia: salivação excessiva. Causas: envenenamento por agonistas colinérgicos (venenos de rato e
pesticidas), pacientes com dé�icit neurológico, cirurgias de ressecção de mandíbula.
◆ Xerostomia: boca seca. Causas: tabagismo, radioterapia, respiração bucal, aplasia de glândula salivar,
medicamentos (anti-histamínicos, descongestionantes, anticolinérgicos, antidepressivos, estatinas
ESÔFAGO .
➔ Principal sintoma: disfagia, que é a di�iculdade para engolir
➔ DISFAGIA BUCOFARÍNGEA/ALTA/TRANSIÇÃO/OROFARINGEANA
◆ É a di�iculdade para engolir ainda no início da deglutição
◆ Pode ocorrer por alterações da atividade neuromuscular da musculatura da boca (por perda da sincronia dos
músculos), faringe ou do es�íncter esofágico superior
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◆ O alimento permanece na boca toda ou em parte da cavidade bucal após a
tentativa de engolir
◆ Pode haver aspiração do alimento, tosse e regurgitação nasal (paciente �ica
nervoso, o alimento pode parar na traquéia, em casos graves até nos
brônquios)
◆ Queixas de impactação do alimento na garganta, re�luxo do alimento pelo
nariz, tosse durante a deglutição
◆ Deve-se adotar uma posição ereta, afastar os ombros para trás e elevar o
queixo para facilitar a deglutição do alimento
◆ Pode estar associada a doenças neurológicas e musculares
➔ DISFAGIA ESOFÁGICA/BAIXA/TRANSFERÊNCIA
◆ Di�iculdade para engolir após ter iniciado a deglutição, ou seja, a di�iculdade é no transporte do alimento através
do esôfago
◆ Nesse caso, o paciente consegue apontar onde o alimento para. Uma das perguntas importantes para diferenciar
se a disfagia é alta ou baixa, é perguntar se ele consegue engolir e se sente dor no esôfago.
◆ O paciente informa que o alimento “para” no esôfago após a deglutição
◆ Pode ocorrer por alterações estruturais ou neuromusculares do esôfago ou es�íncter esofagiano inferior
◆ Pode ter origem de obstrução de natureza orgânica ou por alterações motoras
◆ Ela pode se dividir em:
● MOTORA: ocorre por doenças que causam alterações neuromusculares do esôfago, afetando sua atividade
peristáltica e/ou a função do es�íncter esofágico inferior por lesão nervosa ou motora. Exemplo: Acalasia,
em que há hipertonia e/ou defeito de relaxamento do es�íncter esofágico inferior, associado a perda da
peristalse esofágica; a disfagia é progressiva de sólidos para líquidos; ocorre regurgitação noturna
repetidamente e, consequentemente, aspiração. Outra causa são os Espasmos
esofágicos difusos, que são intermitentes; quando o paciente perde a sincronia
dos músculos peristálticos; causa dor torácica que se confunde com angina
pectoris.
À esquerda, temos a Acalasia. À direita, os
espasmos esofágicos difusos.
● OBSTRUTIVA: quando algo bloqueia a passagem do alimento
ao reduzir o lúmen esofágico. Essa obstrução pode ser:
○ INTRÍNSECA: ocorre por doenças que diminuem o
canal do órgão intrinsecamente. Por exemplo:
estenose/esofagite péptica do esôfago (mesmo após
tratado, o órgão pode �icar lesionado), carcinoma em
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que ocorre disfagia progressivamente rápida
de sólidos para líquidos. IMAGEM ACIMA.
○ EXTRÍNSECA: ocorre por doenças que
diminuem o canal do órgão de forma
extrínseca, sendo esse tipo mais raro.
Exemplos: linfadenomegalia no mediastino,
aneurisma na aorta torácica.
➔ GLOBUS: sensação de obstrução na garganta, mas não
interfere na deglutição e não há nada ali obstruindo, é mais ligado ao psicológico
➔ PSEUDODISFAGIA: sensação exagerada da deglutição, mas não há nada de errado, é mais ligado ao psicológico.
➔ AFAGIA: obstrução esofágica completa que, em geral, se deve à impactação do bolo alimentar e representa uma
emergência médica, pois há risco de rompimento do esôfago. Pode acontecer em tumores.
➔ FAGOFOBIA: é o medo de deglutir, que pode ocorrer em casos de histeria, tétano, raiva e paralisia faríngea.
Geralmente desencadeado por medo de aspiração de alimentos ou comprimidos.
➔ ANAMNESE NA DISFAGIA
◆ Perguntar se é di�ícil iniciar a deglutição (indicativo de disfagia orofaríngea)
◆ Perguntar se a ingestão de ambos, sólidos ou líquidos, causa re�luxo do alimento para o nariz ou tosse imediata
(indicativo de disfagia orofaríngea)
◆ Perguntar se o alimento para durante o trajeto até o estômago (indicativo de disfa�ia esofagiana)
◆ Pedir para o paciente apontar com o dedo onde o alimento para, a �im de saber se o problema é mesmo no
esôfago ou em outro órgão
◆ Perguntar se após o alimento parar, ele regurgita ou, em seguida, desce após repetidas deglutições. Quando ele
regurgita o alimento que ele deglutiu, pode ser um sinal de acalasia; quando regurgita conteúdo ácido, sinal que
é conteúdo estomacal, que se for em excesso pode causar rouquidão.
◆ Perguntar se a di�iculdade em engolir vem piorando com o tempo (indicativo de disfagia esofagiana)
◆ Perguntar se a deglutição é dolorosa (odinofagia)
◆ Perguntar se a dor desaparece no intervalo das deglutições (indicativo de odinofagia)
◆ Pergunta se o paciente sente o alimento descendo enquanto deglute (indicativo de pseudodisfagia)
◆ Perguntar se o paciente tem a sensação de algo na garganta ou na base do pescoço, no intervalo das deglutições
(indicativo de globus apenas)
◆ Perguntar se existem sintomas associados: pirose, rouquidão, dor torácica e odinofagia
➔ DOR RELACIONADA AO ESÔFAGO
◆ ODINOFAGIA: é a dor APENAS para deglutir, do tipo queimação, constritiva ou
cólica. É resultante do contato do bolo alimentar com a lesão na mucosa
esofágica.
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◆ PIROSE: é uma dor em queimação do tipo retroesternal, que pode irradiar para abdomen superior, garganta e
região ântero-lateral do tórax. O paciente espalma a mão em movimento entre o esterno e o manúbrio;
geralmente surge após as refeições e alivia com leite e antiácidos.
◆ DOR TORÁCICA: normalmente é um agravo de toda a situação, ocorre pela inervação comum entre o esôfago e o
coração, faz diagnóstico diferencial de dor de origem cardiovascular. Características: resposta atípica com o
exercício; duração prolongada da dor; retroesternal e constritiva; irradiação para região anterolateral do tórax,
mandíbula e MMSS; associada às refeições; aliviada por antiácidos e anti secretores; história de outros sintomas
como regurgitação, gastrite, pirose, disfagia esofágica. Quando o paciente chega ao PS com queixa de dor
torácica, é necessário primeiramente excluir a possibilidade de ser de origem cardíaca, tendo em vista que essa,
se não tratada, pode ser letal. Para isso, podemos pedir um ECG, perguntar se a dor piora aos esforços e durante
o processo de alimentação.
◆ DOENÇAS QUE PODEM LEVAR A ESSES SINTOMAS
● Doença do Re�luxo Gastroesofágico (DRGE): muito relacionada com a hérnia de hiato
● Hérnia de hiato esofagiano: há um mau posicionamento do estômago e do esôfago na separação realizada
pelo diafragma entre cavidade torácica e abdominal, devido a uma abertura maior do que o normal no hiato
esofágico do diafragma. Assim, parte do estômago migra para cima, normalmente a cardia.
➔ REGURGITAÇÃO
◆ É o retorno do conteúdo
gástrico/esofágico à cavidade oral
◆ Não é acompanhado de náuseas,
vômitos ou contração abdominal. O
conteúdo pode ser:
◆ Amargo: de origembiliar
◆ Ácido: de origem estomacal
◆ Putrefeito: oriundo da acalasia
ESTÔMAGO E DUODENO .
➔ DISPEPSIA
◆ A de�inição envolve os sintomas de dor (crônica ou recorrente) e/ou desconforto na região epigástrica
◆ Desconforto é de�inido como sentimento negativo subjetivo e indolor, que pode ser de�inido como um conjunto
de: peso epigástrico pós prandial, e/ou saciedade precoce, e/ou náuseas, e/ou vômitos, e/ou plenitude gástrica,
e/ou distensão abdominal, persistente ou recorrente
➔ EPIGASTRALGIA
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◆ É a dor na região epigástrica
◆ Está dentro dos sinais da dispepsia
◆ Causa mais comum: úlcera péptica (gastroduodenal) não complicada
◆ Dor visceral: não é localizada
◆ Intensidade: discreta, raramente intensa
◆ Tipo: queimação, pode ser descrita como uma “dor de fome”, "estômago
roendo”, “vazio no estômago”, “queimadura”, “dor manhosa”
◆ Localização: localizada na região epigástrica, raramente difusa e
interescapular, mais di�icilmente também pode ser difusa no epigástrio, na
região interescapular, no tórax inferior, e na região periumbilical
◆ Ritmicidade:
● Possui horário certo para surgir: na madrugada entre 01 e 03h, às 10h da manhã e entre 15 e 17 da tarde
● São as chamadas “hora gástrica”, “clocking”
● É consequência ao estômago vazio e elevada acidez, ou seja, ela é interdigestiva
● Pacientes relatam que “dói, come, passa” - ela é intimamente relacionada com a alimentação, pois quado o
alimento chega no estômago e se mistura com o conteúdo ácido, a dor alivia
◆ Periodicidade: dias a meses de dor seguido de período de acalmia por período entre dias a meses
➔ NÁUSEAS
◆ Sensação desagradável, referida no epigástrio ou garganta, de desejo iminente de
vomitar
◆ É resultante de atividade motora desordenada do trato digestivo superior e anti
peristalse do duodeno
◆ Pode estar associada a distúrbio da atividade autonômica (síndrome vasovagal)
como sialorréia, palidez, sudorese, hipotensão e bradicardia
➔ VÔMITOS
◆ Expulsão violenta dos conteúdos gástricos com contratura abdominal
◆ Geralmente é precedido de náuseas
◆ Vômitos não associados a doenças gastroduodenais:
● Vômitos em jato: repentinos, não precedidos de náuseas, são
característicos de hipertensão intracraniana
● Fecalóide: com conteúdo de fezes, característico na obstrução
intestinal
➔ SACIEDADE PRECOCE: redução da sensação do apetite e da fome logo após iniciar a
refeição. Diferente da anorexia, que é a perda da vontade de se alimentar.
➔ FLATULÊNCIA: caracterizada por sintoma de distensão, plenitude, timpanismo,
borborigmos, eliminação de gases
➔ DESCONFORTO ABDOMINAL: sensação subjetiva, não dolorosa, de peso epigástrico pós
prandial e/ou saciedade precoce, e/ou náuseas, e/ou vômitos, e/ou �latulência
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➔ PESO PÓS PRANDIAL: sensação desagradável de enchimento excessivo do abdômen superior, pior após as refeições.
Normalmente, os pacientes relatam “parece que comi um boi”, “estou com estômago inchado”, “estou muito cheio”
➔ REGURGITAÇÃO ÁCIDA:
◆ É a regurgitação do conteúdo ácido estomacal. Causa sensação de queimação
retroesternal e o retorno do alimento previamente deglutido à boca, associado
ao suco gástrico, para dentro do esôfago. Assim, pode também causar dores
esofágicas (uma gastrite associada à esofagite)
◆ Pode evoluir para dor torácica e irradiar-se para pescoço e MMSS
◆ Geralmente é associada à dispepsia e outros sintomas gástricos, ex: DRGE
➔ PIROSE
◆ Dor retroesternal em queimação
◆ Consequente ao conteúdo ácido do estômago estar presente no esôfago devido
ao re�luxo gastroesofágico
◆ A pirose geralmente acompanha a regurgitação ácida
INTESTINO DELGADO .
➔ DESTINADO A ABSORÇÃO
◆ É o órgão mais longo do trato gastrointestinal
◆ Localização: entre o estômago (começa após piloro gastroduodenal) e o
intestino grosso (termina na válvula ileocecal)
◆ A sua função de absorção é essencial à manutenção da vida
◆ Possui um total de 200 m de área absortiva, contando com todas2
suas dobras e vilosidades
◆ É dividido em: duodeno, jejuno e íleo
◆ Também secreta substâncias com características hormonais
● Regula o esvaziamento gástrico
● Regula a contração da vesícula biliar
● Regula a secreção pancreática
● Faz o controle motor do próprio órgão
➔ DUODENO
◆ Seu início é no piloro
◆ Seu término é no ligamento de Treitz,
também chamado de �lexura
duodenojejunal ou ângulo de Treitz. Essa é
uma importante marcação do TGI, pois as
hemorragias acima dela é chamada de
hemorragia digestiva alta; abaixo dela é
chamada hemorragia digestiva baixa.
➔ JEJUNO E ÍLEO
◆ Jejuno: corresponde aos ⅖ proximais do intestino delgado
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◆ Íleo: ocupa os ⅗ distais do intestino delgado
◆ Não há limites precisos entre jejuno e íleo
➔ DIARRÉIA ORIUNDA DO INTESTINO DELGADO
◆ Pode ser volumosas, amolecidas, líquidas ou semilíquidas
◆ Possui a frequência aumentada, porém menos frequente do que a do intestino grosso
◆ As evacuações noturnas são maiores, comparadas ao do intestino grosso
◆ As fezes são claras, brilhantes, leves e espumosas
◆ Possui odor muito desagradável, pútrido
◆ Conta com eliminação de muitos gases, que lhes conferem característica explosiva. As fezes �icam boiando em
meio à água.
◆ Pode ser precedida de cólica na região
◆ Raramente possui sangue, pus ou muco
◆ Pode conter restos de alimentos que são digeríveis, como batata, carne, ovo, arroz
◆ Tem a presença de gotas de gordura por má absorção
◆ Pode ocorrer em: doenças in�lamatórias do intestino no geral, intolerância à lactose, intolerância ao glúten,
Doença de Chron. Todas essas doenças afetam a mucosa intestinal, prejudicando a absorção dos alimentos, e por
isso podem conter restos de comida e gordura.
◆ DIARREIA NA ANAMNESE
● Quando começou? Como começou? (foi após ingerir algum alimento, como leite ou glúten?)
● Qual o número diário? Pedir ao paciente para comparar o hábito intestinal atual com o anterior
● Qual a consistência? Pastosa? Líquida?
● Qual a cor e o odor? Possui gases, muco, pus ou sangue?
● Existem fatores agravantes e/ou atenuantes?
● Existem sintomas associados? Febre? Cólicas abdominais?
● Como evoluiu?
● Como está agora?
➔ MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL
◆ De�inida como di�iculdade ou ausência de absorção de nutrientes
pelo intestino delgado.
◆ Paciente que não absorve proteínas pode ter edema; no caso do
ferro pode ter anemia; vitamina vai depender da função de cada
uma delas no corpo.
◆ Quando essa má absorção é causada por intolerância a algum
alimento, como o glúten, é necessário interromper a ingestão do
agente causador. Caso contrário, as vilosidades intestinais podem
sofrer atro�ia, �ibrose, e �icarem eternamente dani�icadas.
◆ Seletiva: apenas um nutriente é mal absorvido. Ex: de�iciência de
vitamina B12 por doença ou ressecção cirúrgica de íleo
◆ Global: diversos nutrientes são inadequadamente absorvidos
◆ Hipoabsorção: é a mais comum
◆ Hiperabsorção: ocorre na hemocromatose
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◆ ESTEATORREIA
● É uma diarreia com alto teor de gordura, volumosa, brilhante, lustrosa, clara,
�lutua no vaso sanitário por grande conteúdo de gases, odor desagradável ou
pútrido, eliminação de gotas de óleo e substância branca.
● Frequentemente é relatada como fezes “pegajosas”, “espumosas”, “cheiro de
manteiga rançosa”
◆ DISTENSÃO ABDOMINAL E FLATULÊNCIA
● Sensação desagradável de repleção, saciedade, acompanhada de aumento de
volume abdominal e distensão de suas paredes
● Geralmente em consequência ao conteúdo gasoso
● Pode haver dor tipo cólica, ruídos abdominais, eliminação de �latos (gases)
● Ocorre, por exemplo, na de�iciência de lactase
◆ OUTROS SINTOMAS DA MÁ ABSORÇÃO
● Emagrecimento: importante quanti�icar e determinar o início e velocidade
● Febre: pode estar presente nas doenças in�lamatórias, infecciosas,
neoplásicas do intestino delgado. Ex: Infecções agudas benignas virais
ou bacterianas; na febre baixa episódica dor e diarréia na Doença de
Chron
● Anemia: má absorção de ferro, vitamina B12, ácido fólico.Em casos
agudos, pensar em hemorragia digestiva.
● Edema: níveis baixos de albumina no sangue por má absorção de
proteínas, levando à diminuição da pressão coloidosmótica do plasma
● Características nutricionais especí�icas: sintomas relacionados à má absorção de vitaminas A, E, K e D
➔ DOR
◆ Dor do tipo cólica
● Causada pela distensão intestinal
● Alivia com posição antálgica ou aplicação de calor
● Presença de ruídos hidroaéreos em decorrência dos gases
● Pode ter reação vagal com bradicardia e sudorese
◆ Dor tipo “peso”: ocorre em processos in�lamatórios, isquêmicos ou congestivos
◆ Dor tipo “queimação” ou “pontada”: relacionada a processos in�lamatórios que atingem o peritônio visceral
◆ Localização
● Quando imprecisa ou na região periumbilical: relacionadas ao jejuno e íleo
● Quando abaixo da cicatriz umbilical: relacionadas ao íleo distal
● Quando na fossa ilíaca direita: relacionada ao íleo terminal, já quase virando ceco
◆ ANAMNESE DA DOR
● Quando começou? Como começou?
● Qual o tipo/característica: distensão, queimação, torção, pressão, peso ou cólica?
● Qual a duração?
● Qual a frequência?
● Qual a localização da dor: importante pedir ao paciente para APONTAR o local da dor
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● Existem fatores atenuantes e/ou agravantes? Posição antálgica (sinal que é do tipo cólica), relação com
alimentação, medicação?
● Existem sintomas associados: febre, sangramento, anemia, desidratação, emagrecimento, diarréia?
● Como evoluiu?
● Como está agora?
INTESTINO GROSSO E ÂNUS .
➔ DIARREIA BAIXA
◆ Maior frequência em comparação ao intestino delgado,
porém contém menor volume
◆ Está mais relacionada à presença de muco, pus e sangue. Por
exemplo, na Doença de Crohn, diverticulite, retocolite.
◆ Acompanhada de tenesmo (dor localizada no períneo ou reto
com desejo imperioso de evacuar)
◆ Possui urgência evacuatória
◆ As fezes podem ser líquidas/semi líquidas/pastosas: desde
aspecto de água até coloração pardacenta ou amarelada
◆ Pode estar associada à diarreia do intestino delgado também
➔ OBSTIPAÇÃO/CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Obstipação: prisão de ventre pontual
Constipação: prisão de ventre crônica, precisa
atender aos Critérios de Roma para ter
diagnóstico
➔ ALTERAÇÕES DAS FEZES
◆ Ressecadas
● Fecalitos são fezes ressecadas, que já chegam ao reto partidas, com vários
pedaços pequenos
● Fezes fragmentadas são partidas no ato defecatório em razão de dor
◆ Líquidas/semi líquidas/pastosas
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◆ Fezes em �itas: muito �inas, cilíndricas ou achatadas por estreitamento ou espasmo muscular na sua passagem.
Esse estreitamento pode ser causado por uma obstrução, que reduz o lúmen retal e faz as fezes saírem �inas, em
forma de �itas.
➔ DOR ANAL
◆ Ela é percebida quando o foco da dor é abaixo da linha pectínea, lá no reto. Isso acontece pois acima dela, por
todo os intestinos, não há nociceptores, portanto a dor não consegue ser localizada.
◆ Ela pode ou não ter relação com ato de defecar. Indivíduos com �issura ou �ístulas anais irão sentir dor
independente do momento de evacuar
◆ Dor em queimação: causada por secreções ácidas como muco, pus, suor ou fezes. Presente em �issuras anais e
hemorroidas.
◆ Dor latejante: ocorre por distensão dos tecidos perianais por acúmulo de secreções purulentas, muco, sangue.
Presente na trombose hemorroidária e abcesso anal
◆ Dor em �isgadas: são pequenas contrações ou sensação de “repuxamento” anal. Presente em abscessos, �ístulas e
cicatrização de cirurgias
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◆ Puxo: contração anal dolorosa ou não, é involuntária, ocorre por re�lexo cérebro-espinal, geralmente após
evacuação dolorosa. Pode ocorrer em �ístulas, hemorróidas ou �issuras.
◆ Tenesmo: são contraturas anais autônomas, dolorosas, de natureza autonômica na musculatura lisa, sensação
de vontade de evacuar; ocorre em decorrência de estímulos vagais, diferentemente do puxo. Presente em
infecções intestinais.
➔ SECREÇÕES E PRODUTOS ANÔMALOS NA MATÉRIA FECAL
◆ Muco: secretado permanentemente nas fezes, quando presente signi�ica
que está ocorrendo o excesso de sua produção. Presente em colites e
retocolite ulcerativa.
◆ Pus: seu achado é sempre anormal. Ex: retocolite ulcerativa, amebíase
◆ Restos alimentares: celulose, �ibras, pode ser causado por aceleração do
trânsito intestinal ou por má absorção intestinal
◆ Parasitos
◆ Pólipos: são uma massa avermelhada, tipo cogumelos, geralmente com
sangue. São arrancadas da parede intestinal pelo atrito das fezes.
➔ INCONTINÊNCIA FECAL
◆ É a incapacidade do indivíduo de controlar, com facilidade, a passagem de
gases e fezes pelo canal anal.
◆ Pode ser total ou parcial
◆ Muitas vezes está ligada à alterações da musculatura ou da invervação anal
◆ Pode ocorrer em paciente idosos, com alterações neurológicas, traumas, hipotonia muscular devido à cirurgia
HEMORRAGIA DIGESTIVA .
➔ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
◆ Essa é uma classi�icação anatômica
◆ Qualquer sangramento que ocorra acima do ligamento de Treitz (ou ângulo duodeno jejunal).
Pode ser do tipo
◆ MELENA: evacuação com fezes escuras, negras, fétidas, devido ao sangue digerido, processado e
metabolizado por aproximadamente 08 horas. É um cheiro extremamente forte e marcante.
◆ HEMATÊMESE: vômito de sangue vermelho, podendo ser também vermelho escuro
◆ SANGUE OCULTO NAS FEZES: quando o sangramento é menor que 60 ml, e por isso não altera a
cor das fezes
➔ HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
◆ Essa é uma classi�icação anatômica
◆ Qualquer sangramento que ocorre abaixo do ângulo duodenojejunal
◆ HEMATOQUEZIA/SANGRAMENTO ANAL: é a eliminação de sangue vermelho nas fezes
◆ ENTERORRAGIA: sangramento que não se relacionada com as fezes
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◆ SANGUE OCULTO NAS FEZES: quando o sangramento é pequeno, menor que 60 ml, e não manifesta cor nas
fezes
➔ A HEMATOQUEZIA PODE SER:
◆ Em gotas: ocorre logo que a pessoa senta no vaso sanitário, antes da passagem das fezes, sugere lesão anorretal.
Pode estar presente em hemorróidas, �issuras e em pós operatório
◆ Esborrifado: salpica o vaso de sangue, ao invés de sujar as fezes ou gotejar. Pode estar presente em
hemorróidas.
◆ Em jato: o sangue sai sob forma de jato apenas pelo ato de sentar no vaso sanitário, sem precisar fazer força.
Pode estar presente em câncer e hemorróidas (quando entremeado nas fezes)
◆ Coagulado: coágulos pretos (se vierem do cólon ascendente) ou avermelhados (se vierem do cólon
descendente), com odor fétido, sugere sangramento colônico mais alto. Ex: diverticulite, retocolite ulcerativa,
doença de crohn, câncer
◆ Semicoagulado: de cor vermelho e sem odor fétido, pode estar presente na retocolite, câncer e diverticulite
◆ Vermelho em estrias: fezes com estrias de sangue por fora das fezes, sugere que as fezes traumatizaram a lesão,
fazendo-as sangrar. Se houver dor, a localização será abaixo da linha pectínea. Pode estar presente em pólipos
retais, pequenos tumores retais e hemorróidas internas
◆ Concomitante ou após a passagem das fezes: pode ocorrer sem dor, sugerindo lesão acima da linha pectínea,
que necessita de algum traumatismo para sangrar. Se houver dor, signi�ica que a lesão está abaixo da linha
pectínea. Pode ser �issura, �ístulas, hemorróidas.
No caso da esquerda, o sangramento será
coagulado, pois todo o intestino está
in�lamado. No caso dos pólipos → ao lado, o
sangramento será em estrias, pois ao passar
por ali, as fezes irão lesioná-los, causando o
sangramento.
No caso dessas hemorróidas, o
sangue pode ser esborrifado.
No caso à direita, o sangue
pode ser coagulado ou em
estrias.
Esse é um caso de diverticulite, vai possuir um sangramento do tipo anal em
coagulos ou semicoagulos. A diverticulite é herniação da mucosa do
intestino, que in�lama e está muito ligada à constipação.
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PÂNCREAS .
➔ Os sintomas de sua parte endócrina estão relacionados com a diabetes.
➔ Os sintomas da sua parte exócrina estão ligados à pancreatite aguda ou crônica
➔ DOR DA PANCREATITE
◆ AGUDA● É muito intensa, às vezes excruciante, a
intensidade é variável (podendo chegar a 10)
● Frequência: contínua
● Localização: região epigástrica, com irradiação
em faixa (Também chamada de dor em barra)
para hipocôndrios, �lancos, dorso e lombar
(Faixa pancreática), como se fosse uma cinta
dolorosa
● É agravada por alimentação e ao �icar em
decúbito dorsal
● Quase sempre acompanhada de náuseas e
vômitos
● Na história clínica do paciente, normalmente
possui abuso de álcool (nesse caso, é pontual
de um evento de abuso de álcool, e não de etilismo), litíase biliar não tratada que migra e afeta o pâncreas
◆ CRÔNICA
● Dor do tipo insidiosa e vaga, pode ocorrer em neoplasias e in�lamações crônicas
● Posição antálgica é característica dos casos crônicos: posição fetal de cócoras, decúbito lateral ou
genupeitoral
● Pode estar relacionada com etilismo crônico, hepatite B
◆ OUTROS SINTOMAS
● Emagrecimento: o carcinoma é precoce e frequente (presente em ⅔ dos casos), além de rápido e
progressivo (2 kg/mês). Nos casos de pancreatite crônica, se agrava com a relação da dor com a
alimentação
● Icterícia: presente nas obstruções da ampola duodenal (pois a bilirrubina não consegue passar para ser
eliminada e acaba extravasando), frequente nos tumores de cabeça do pâncreas
● Alterações mentais: pode causar ansiedade, depressão, manifestações por alcoolismo, que é a causa mais
comum de pancreatite
● Astenia: relacionada com a di�iculdade em alimentar-se, o alcoolismo e também com o câncer
● Massa ou abaulamento abdominal: região epigástrica consequente a cistos volumosos, pode haver ascite
em casos de carcinomatose peritoneal
◆ HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
● Investigar a presença de litíase biliar, traumatismo fechado do abdômen, dislipidemia, uso de
medicamentos como clortalidona, estrógenos, corticóides, furosemida, tetraciclinas e doses tóxicas de
paracetamol
◆ HISTÓRIA SOCIAL
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● Investigar etilismo crônico (pancreatites crônicas), etilismo abusivo (relação com pancreatite aguda),
trabalhadores da indústria química e lavagem a seco, por ter muito contato com substâncias cancerígenas
FÍGADO E VIAS BILIARES .
➔ ICTERÍCIA
◆ Cor amarela da pele, mucosa e dos líquidos corporais pelo aumento da
bilirrubina sérica. Torna-se evidente quando os níveis ultrapassam 2 a 3
mg/dl
◆ Diferencia-se pelo excesso de caroteno, pois nesse caso não altera a cor
das mucosas
◆ Classi�icação das icterícias
● Aumento da bilirrubina direta ou conjugada: é aumento da
bilirrubina hidrossolúvel, que consegue ultrapassar a barreira
renal. Valores normais no plasma = 0,2 a 0,4 mg/dl
● Aumento da bilirrubina indireta ou não conjugada: é aumento da
bilirrubina lipossolúvel, que não consegue atravessar a barreira renal e não é excretada na urina ou fezes.
Valores normais no plasma = 0,8 a 1,0 mg/dl
◆ METABOLISMO DA BILIRRUBINA
● 80% das bilirrubinas produzidas são provenientes
da degradação das hemácias, após o ciclo de vidas
normal dos eritrócitos (120 dias)
● 20% da bilirrubina são originadas na medula óssea
pela eritropoiese imperfeita, como ocorre na anemia
perniciosa e na por�iria
● As hemácias são destruídas no retículo endotelial da
medula óssea, baço, �ígado e linfonodos
● Liberação da hemoglobina → fragmentada em ferro,
globina e grupo heme
● Enzima homeoxigenase transforma o grupo heme
em biliverdina
● Enzima biliverdina-redutase transforma biliverdina
em bilirrubina não conjugada ou indireta, que é
lipossolúvel e não atravessa a barreira renal.
● 35g/dia de hemoglobina são degradadas e 300mg/dia de bilirrubina/dia são formadas
● Bilirrubina indireta se liga à albumina para
transporte no plasma, e uma pequena parte �ica
livre no plasma
● A captação da bilirrubina ocorre por receptores
albumínicos da membrana dos hepatócitos
● Nos sinusóides hepáticos, a albumina se solta da
bilirrubina, a qual é transportada pela proteína Y
(ligandina) e Z até o retículo sarcoplasmático
● A enzima UDP-glicuroniltransferase conjuga a
bilirrubina com o ácido glicurônico → forma a
Anna Beatriz de Moraes - MED 104
bilirrubina direta ou conjugada, que é hidrossolúvel
● A bilirrubina junta-se à água, sais biliares, colesterol, fosfolipídios, eletrólitos e proteínas e forma a BILE,
que segue pelos canalículos biliares e passa pelo ducto colédoco. Seu volume diário é em torno de 500 a
700 ml.
● A bile é armazenada na vesícula biliar através do ducto cístico, sendo liberada intermitentemente, conforme
a necessidade, no duodeno por ação neuro-humoral
● No íleo terminal e cólon ascendente, existem bactérias que fazem a desconjugação da bilirrubina, origiando
urobilinogênio, o responsável pela cor castanha das fezes. A urobilina é a parte que é reabsorvida e
excretada na urina.
● Problemas extra-hepáticos irão causar aumento da bilirrubina indireta, não causarão colúria
● Problemas intra-hepáticos ou pós hepáticos (como a colestase) causam aumento da bilirrubina direta.
◆ ETAPAS DA FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA NO ORGANISMO
● CAPTAÇÃO: a bilirrubina formada a partir da degradação do grupo heme das hemácias. Essa bilirrubina é
ligada à albumina para ser transportada pelo sangue, já que é insolúvel, sendo denominada bilirrubina
indireta ou não conjugada
● CONJUGAÇÃO: dentro do hepatócito, a bilirrubina é convertida em um composto solúvel pela enzima
glicuroniltransferase, sendo a partir daí denominada bilirrubina direta ou conjugada.
● EXCREÇÃO: a bilirrubina é excretada no lúmen intestinal e é metabolizada por bactérias, formando o
urobilinogênio. Uma parte desse composto é reabsorvida e excretada na urina, e o restante é excretado nas
fezes, conferindo a coloração característica.
➔ DOR
◆ A dor costuma ser do tipo cólica, chamada cólica biliar.
◆ Localização: hipocôndrio direito, epigástrio, base do hemitórax direito, escápula, região supracravicular direita.
◆ Pode ser do tipo surda e moderada, hipocôndrio direito sugere distensão da cápsula hepática.
➔ COLÚRIA
◆ É a cor da urina escura pelo aumento da bilirrubina direta na urina, que é a
hidrossolúvel.
◆ Também é chamada de urina cor de coca cola.
➔ ACOLIA FECAL
◆ É caracterizada por fezes brancas/claras por ausência do
pigmento urobilinogênio
◆ Ocorre na colestase, quando não chega bilirrubina no
intestino
Anna Beatriz de Moraes - MED 104
➔ HIPERTENSÃO DO SISTEMA PORTA
◆ O sistema porta é composto pela veia porta, que é de grande calibre, e suas divisões intra-hepáticas
◆ A pressão na veia porta é em torno de 7 mmHg, que é uma baixa pressão. Por isso, quando há obstáculos (como
um tecido �ibroso no �ígado), ela não consegue superar essa pressão e fazer a drenagem para levar o sangue
para o �ígado.
◆ Obstáculo à drenagem da veia porta → estase e aumento do volume sanguíneo, que causa elevação da pressão
venosa das veias que drenam o sangue oriundo de:
● Parte distal do esôfago
● Estômago
● Pâncreas
● Baço
● Intestino delgado
● Cólon, vesícula biliar (área esplâncnica)
◆ Consequência são as varizes esofagianas e estômago → importantes causa de hemorragia digestiva alta
◆ Essas varizes causam circulação colateral no abdome do tipo porta, que surge no umbigo e irradia para o
entorno, também chamada de Cabeça de Medusa.
◆ A pressão hidrostática dos vasos abdominais vai �icar elevada devido ao excesso de sangue, causando ascite:
aumento de líquido na cavidade abdominal. Com problema hepático associado, a albumina é de�icitária,
reduzindo a pressão oncótica e contribuindo para a ascite.
Anna Beatriz de Moraes - MED 104
CASO CLÍNICO 1
JB, masculino, branco, 40 anos, natural e residente em Vassouras, casado, católico, advogado
QP : “dor para engolir”
➔ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
◆ Há 03 meses PIROSE, duração curta, porém de variada frequência e moderada intensidade. Episódios de
REGURGITAÇÃO ÁCIDA, que pioravam ao assumir o decúbito dorsal
◆ Nas semanas que se seguiram, iniciou ODINOFAGIA, principalmente nas refeições com alimentos sólidos,
principalmente quando eram ácidos e condimentados. Iniciou medicação antiácidacom melhora momentânea.
Procurou clínico que prescreveu omeprazol , solicitou exame de retorno em 15 dias, porém não retornou ao
médico e descontinuou a medicação
◆ Há 01 mês observou que houve progressão dos sintomas, quando a dor relatada passou a ser acompanhada de
DISFAGIA ESOFÁGICA PARA ALIMENTOS SÓLIDOS, havendo a sensação que o alimento para no trajeto do
esôfago.
◆ Ontem percebeu que a PROGRESSÃO PARA DISFAGIA ESOFÁGICA PARA ALIMENTOS PASTOSOS, resolvendo
procurar tratamento médico.
➔ REVISÃO DE SISTEMAS
◆ Geral: refere perda de peso nas última semanas, sono tranquilo , nega febre e calafrios, nega sudorese
◆ Pele: nega alterações da cor ou pigmentação, prurido, ressecamento, erupções cutâneas ou abcessos, nega
alterações na unhas .
◆ Cabeça: nega cefaléia, nega alterações no cabelos - alterações da cor, textura, distribuição, ou perda
◆ Olhos: nega dor ocular, xerostomia, alteração da acuidade visual ou da percepção das cores, nega fotofobia,
diplopia, visão borrada, escotomas
◆ Ouvidos: nega zumbido, otorréia, otorragia, otalgia
◆ Nariz: nega epistaxe, alterações do olfato, rinorréia, obstrução nasal e dor
◆ Boca e garganta: informa rouquidão, tratamento dentário para caries, nega gengivite, nega lesões ulceradas na
boca
◆ Pescoço: nega dor, tumorações, pulsações, alterações da tireoide
◆ Mamas e Axilas: nega tumorações, dor, descarga mamilar
◆ Respiratório: informa tosse seca, nega dispnéia, sibilância, cianose. Nega Ronco
◆ Cardiovascular: nega palpitações, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna
◆ Vascular Periférico: nega claudicação intermitente, varizes, �lebite
◆ Gastrointestinal: nega hérnias e tumorações, apetite normal, nega náuseas, vômitos, �latulência, nega dor
abdominal, nega hematêmese, melena, hematoquezia, acolia fecal
◆ Urinário: nega oliguria , poliuria, anuria, hematúria, nictúria
◆ Masculino: nega alterações estruturais penianas, dor peniana, disfunção erétil, dor escrotal e testicular
◆ Musculoesquelético: refere astenia , nega dor muscular, óssea e articular
◆ Neurológico: nega paresia, paralisia nega convulsões, tonturas, lipotímia, síncope, coma
◆ Psíquico: nega ansiedade, irritabilidade, alterações do humor
◆ Hematológico: nega sangramento fácil nega petéquias, equimoses, alterações em linfonodos
◆ Metabólico e Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, nega anorexia ou outras alterações do apetite
como polifagia, nega polidipsia
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➔ HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
◆ Refere rubéola, nega caxumba, sarampo, varicela, coqueluche e roséola
◆ Nega Diabetes, hiperuricemia, anemia, dislipidemia, hiper ou hipotireoidismo
◆ Nega HAS, Infarto, AVE, Insu�iciência cardíaca
◆ Nega Úlcera gástrica, hemorragia digestiva, hemorroidas. Refere hérnia de hiato esofagiano diagnosticada há 08
anos
◆ Refere Infecção urinária há 01 ano, nega cálculo renal e Insu�iciência Renal
◆ Refere Pneumonia com 03 anos , nega Asma e Sinusite
◆ Não faz uso de medicações
◆ Nega Alergias a alimentos, medicamentos, insetos, animais
◆ Nega Cirurgias anterior
◆ Nega Transfusões e internações anteriores, traumas e acidentes
◆ Imunizações em dia (tríplice, poliomielite, in�luenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG, PPD).
Nega DST e doenças infecciosas.
➔ HISTÓRIA FISIOLÓGICA
◆ Desenvolvimento Físico e Psicomotor normal
◆ Telarca aos 10 anos e pubarca aos 11 anos
➔ HISTÓRIA FAMILIAR
◆ Pai, mãe e irmãos com boa saúde
◆ Os avós paternos são hipertensos e a avó materna diabética. Nega outras patologias na família
➔ HISTÓRIA SOCIAL
◆ Mora na zona urbana em casa de alvenaria com 05 cômodos e 02 pessoas, água encanada, luz elétrica, coleta de
lixo 3 x semana.
◆ Etilismo social, nega tabagismo e drogas.
◆ Refere fazer atividade �ísica na escola 1 x por semana e joga bola com amigos nos �ins de semana
◆ Alimentação é rica em carboidratos, café, refrigerantes e doces e fast food
◆ O ambiente familiar é harmônico e considera-se feliz
➔ Relacionar os sintomas aos mecanismos �isiopatológicos
◆ Ele tinha pirose (dor em queimação), evolui para odinofagia (dor para deglutir), depois para disfagia
(di�iculdade para deglutir, com alimento parando no esôfago).
◆ A rouquidão é indicativo do ácido re�luindo para o esôfago e chegando na orofaringe.
◆ A tosse é um sintoma importante, pois é um re�lexo dos receptores de dor existentes na orofaringe, além de ser
uma tentativa de expulsar o ácido.
◆ A hérnia de hiato pregressa corrobora com o diagnóstico de DRGE
◆ Ele pode evoluir com regurgitação, esofagite, esôfago de Barrett
➔ Hipóteses diagnósticas:
◆ Essa é uma típica evolução de DRGE
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1) Possíveis sintomas: regurgitação, dor torácica que simula angina, náusea
2) e 3) possíveis sintomas: é um carcinoma esofágico, pode ter disfagia
CASO CLÍNICO 2
➔ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
◆ Início há 01 mês de dor na região epigástrica (ou epigastralgia) do tipo queimação, grau leve ao acordar
◆ Há 02 semanas houve progressão da dor em intensidade e frequência. Passou a intensidade moderada e
também surgir nos intervalos das refeições e ao acordar
◆ Hoje observou que a dor se tornou de forte intensidade, mantendo o mesmo padrão de frequência nos
períodos inter digestivos e ao acordar. Informa que houve um episódio de melena e decidiu procurar o pronto
atendimento
➔ REVISÃO DE SISTEMAS
◆ Geral: refere sono agitado e insônia , nega febre e calafrios, nega sudorese
◆ Pele: nega alterações da cor ou pigmentação, prurido, ressecamento, erupções cutâneas ou abcessos, nega
alterações na unhas .
◆ Cabeça: cefaleia pulsátil hemicraniana com frequência, nega alterações da cor, textura, distribuição dos cabelos
◆ Olhos: alterações visuais tipo escotomas cintilantes, xerostomia, alteração da acuidade visual ou da percepção
das cores, nega fotofobia, diplopia, visão borrada, escotomas
◆ Ouvidos: nega zumbido, otorréia, otorragia, otalgia
◆ Nariz: nega epistaxe, alterações do olfato, rinorréia, obstrução nasal e dor
◆ Boca e garganta: informa rouquidão, tratamento dentário para caries, nega gengivite, nega lesões ulceradas na
boca
◆ Pescoço: nega dor, tumorações, pulsações, alterações da tireoide
◆ Mamas e Axilas: nega tumorações, dor, descarga mamilar
◆ Respiratório: nega tosse ou dispneia e sibilância ou cianose ou ronco
◆ Cardiovascular: nega palpitações, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna
◆ Vascular Periférico: nega claudicação intermitente, varizes, �lebite
◆ Gastrointestinal: informa náuseas , plenitude abdominal, saciedade precoce, nega hérnias e tumorações,
apetite normal, nega, vômitos, nega hematêmese, hematoquezia, acolia fecal
◆ Urinário: nega oliguria , poliuria, anuria, hematúria, nictúria
◆ Masculino: nega alterações estruturais penianas, dor peniana, disfunção erétil, dor escrotal ou testicular
◆ Musculoesquelético: refere astenia , a�irma dor articular na região lombar
◆ Neurológico: nega paresia, paralisia nega convulsões, tonturas, lipotímia, síncope, coma
◆ Psíquico: informa muita ansiedade, irritabilidade, alterações do humor
◆ Hematológico: nega sangramento fácil nega petéquias, equimoses, alterações em linfonodos
◆ Metabólico e Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, nega anorexia ou outras alterações do apetite
como polifagia, nega polidipsia
➔ HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
◆ Refere rubéola, nega caxumba, sarampo, varicela, coqueluche e roséola
◆ Nega Diabetes, hiperuricemia, anemia, dislipidemia, hiper ou hipotireoidismo
◆ Nega HAS, Infarto, AVE, Insu�iciência cardíaca
◆ Passado de úlcera péptica há 10 anos, nega hemorragia digestiva, hemorroidas.
◆ Refere Infecção urinária há 01 ano, nega cálculo renal e Insu�iciência Renal
Anna Beatriz de Moraes - MED 104
◆ Refere Pneumonia com 03 anos , nega Asma e Sinusite
◆ Usa antin�lamatórios com frequência
◆ Nega Alergias a alimentos, medicamentos, insetos, animais
◆ Nega Cirurgias anterior
◆ Nega Transfusões e internações anteriores, traumas e acidentes
◆ Imunizações em dia (tríplice, poliomielite, in�luenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatiteA e B, BCG, PPD).
Nega DST e doenças infecciosas.
➔ HISTÓRIA FISIOLÓGICA
Desenvolvimento Físico e Psicomotor normal
◆ Telarca aos 10 anos e pubarca aos 11 anos
➔ HISTÓRIA FAMILIAR
Pai, mãe e irmãos com boa saúde
◆ Avós paternos são hipertensos. Nega outras patologias na família
➔ HISTÓRIA SOCIAL
◆ Mora na zona urbana em casa de alvenaria com 05 cômodos e 02 pessoas, água encanada, luz elétrica, coleta
de lixo 3 x semana.
◆ Informa grande ingestão de café, etilismo social, nega tabagismo e drogas.
◆ Refere fazer atividade �ísica na escola 1 x por semana e joga bola com amigos nos �ins de semana
◆ Alimentação é rica em carboidratos, refrigerantes e fast foods
◆ O ambiente familiar é harmônico e considera-se feliz
➔ HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: úlcera peptica