Roteiro da consulta de pré-natal

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ROTEIRO PRÉ-NATAL
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE
➔ Identificação
Nome ____________________________________________________________________________
Número do Cartão Nacional de Saúde ___________________________________________________
Idade _______ Cor ________________ Estado Civil _____________ Religião __________________
Naturalidade ______________________________ Procedência ______________________________
Endereço atual _____________________________________________________________________
Unidade de referência _______________________________________________________________
Profissão ________________________________________ Religião __________________________
➔ Observação: Acompanhamento e cadastramento no SUS
Acompanhamento: Deverão ser fornecidos: Cartão da Gestante; calendário de vacinas e suas
orientações; solicitação dos exames de rotina e as orientações sobre participação nas atividades
educativas (reuniões e visitas domiciliares).
Cadastramento da gestante no SisPreNatal.
➔ Dados socioeconômicos
Número e idade dos dependentes _______________________________________________________
Renda familiar _________________________ Pessoas da família com renda ___________________
Condições da moradia (tipo e número de cômodos)_________________________________________
Condições de saneamento ____________________________________________________________
Distância da residência até a unidade de saúde ____________________________________________
➔ Antecedentes familiares
⎕ HAS ___________________________________ ⎕ DM _________________________________
⎕ Malformações congênitas e anomalias genéticas ________________________________________
⎕ Gemelaridade _____________________ ⎕ Hanseníase __________________________________
⎕ Câncer de mama e/ou do colo uterino _________________________________________________
⎕ Tuberculose _______________________ ⎕ Doença de Chagas ___________________________
⎕ Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV
⎕ Outros _________________________________________________________________________
➔ Antecedentes clínicos pessoais
⎕ HAS ⎕DM tipo ___________ ⎕ Cardiopatias ________________________________________
⎕ Doenças renais crônicas ___________________________________________________________
⎕ Anemias e deficiências de nutrientes específicos ________________________________________
⎕ Desvios nutricionais ______________________________________________________________
⎕ Epilepsia __________________ ⎕ Endocrinopatias ____________________________________
⎕ Viroses (rubéola, hepatites) _________________________________________________________
⎕ Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas _______________________
⎕ HIV ⎕ Infecção do trato urinário ⎕ Doenças neurológicas/psiquiátricas ____________________
⎕ Cirurgia (tipo e data) ______________________________________________________________
⎕ Transfusões de sangue _____________________________________________________________
⎕ Alergias ________________________________________________________________________
⎕ Vacinação ______________________________________________________________________
⎕ Uso de medicamentos _____________________________________________________________
⎕ Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo _______________________________________________
⎕ Outras doencas __________________________________________________________________
➔ Antecedentes ginecológicos e obstétricos
Menarca _________________________________ Sexarca __________________________________
Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade)_______________________________________
Métodos anticoncepcionais prévios _____________________________________________________
Infertilidade e esterilidade (tratamento) __________________________________________________
DST’s e seus tratamentos _____________________________________________________________
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo) ________________________________________________
Malformações uterinas _______________________________________________________________
Mamas (patologias e tratamento realizado) _______________________________________________
Última colpocitologia oncótica (data e resultado) __________________________________________
Número de gestações ________________________________________________________________
Número de partos (tipo) ______________________________________________________________
Número de abortamentos _____________________________________________________________
Número de filhos vivos ______________________________________________________________
Idade na primeira gestação ____________________________________________________________
Intervalo entre as gestações ___________________________________________________________
Isoimunização Rh ___________________________________________________________________
Número de RN: pré-termo ________________________ pós-termo ___________________________
Número de RN de baixo peso (menos de 2.500g) ___________ e com mais de 4.000g ____________
Número de RN prematuros ou pequenos para a idade gestacional _____________________________
Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo) ___________________________
Mortes neonatais tardias: entre 7 e 28 dias de vida (número e motivo) __________________________
Natimortos (IG em que ocorreu) _______________________________________________________
RNs com icterícia, transfusão, hipoglicemia, transfusões sanguíneas ___________________________
Intercorrências ou complicações em gestações anteriores ____________________________________
Complicações nos puerpérios __________________________________________________________
Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame) __________________________
➔ História obstétrica atual
DUM _________________________ DPP _______________________ IG _____________________
Tipo de gravidez: ⎕ Única ⎕ Gemelar ⎕ Tripla ou mais
Sinais e sintomas na gestação em curso __________________________________________________
Hábitos alimentares _________________________________________________________________
Medicamentos utilizados na gestação ___________________________________________________
Internação durante a gestação atual _____________________________________________________
Fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas _____________________________________
Aceitação ou não da gravidez pela mulher, parceiro e família ________________________________
EXAME FÍSICO
Inspeção da pele e das mucosas:_______________________________________________________
Sinais vitais: FC___________ FR ___________ Temperatura ____________ PA ________________
Palpação da tireóide, região cervical, supraclavicular e axilar:________________________________
Pulmões:__________________________________ Coração:________________________________
Abdome: _________________________________ MMII:__________________________________
Peso atual:________________________________ Peso pré-gravídico: ________________________
Ganho de peso gestacional: ________________ Altura:______________ IMC:__________________
Estado Nutricional: _________________________________________________________________
Edema: Membros______________ Face_____________ Sacro_____________ Tronco____________
● Exame obstétrico
Palpação Obstétrica:_________________________________________________________________
Movimentos fetais: ⎕ Ausente ⎕ Presente
Mamas:_________________________________ Cicatrizes:_________________________________
AU (após a 12ª semana):___________________________ Compatível? ⎕ SIM ⎕ NÃO
BCF (após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler):________________________________________
Inspeção dos genitais externos:_________________________________________________________
Exame especular:______________________ Exame colpocitopatológico: ______________________
Toque vaginal:________________________
Teste de estímulo sonoro simplificado: ______________
● Hipóteses diagnósticas
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
● Orientações e condutas
○ Prescrição de suplementação de ácido fólico até 12ª semana;
○ Prescrição de sulfato ferroso a partir da 20ª semana até 3 meses após o parto;
○ Queixas gestacionais;
○ Alimentação.
➔ Ultrassonografias
Data USG IG
DUM
IG
USG
Apresentação Placenta Líq Peso Percentil Obs.:
Até 10s Obstétrica
Transvaginal
11s3d –
13s6d
Morfológica
do 1º trim.
20-24s Morfológica
do 2º trim.
Após
34s
Obstétrica
do 3º trim.
Outras
➔ Situação vacinal
Vacina Não
vacinada
Desconhecida Incompleto/Última
dose há mais de 5 anos
(para dT)
Completa IG
dT (qualquer IG)
Hepatite B (após
12s)
dTpa (após 20s)
Influenza
(qualquer IG)
➔ Exames
1º TRIMESTRE Data Resultado Observações
Hemograma
Tipagem sanguínea e
fator Rh
Coombs indireto (se
Rh negativo)
Glicemia em jejum
Teste rápido de
triagem para sífilis
e/ou VDRL/RPR
Teste rápido
diagnóstico anti-HIV
Anti-HIV
Toxoplasmose IgM e
IgG
Sorologia para
hepatite B (HbsAg)
Sorologia para
rubéola
Urocultura + urina
tipo I
Citopatológico de colo
de útero
Exame da secreção
vaginal
Parasitológico de
fezes
Eletroforese de
hemoglobina
Padrão: AA
Heterozigose: AS
AC
Homozigose: SS
SC
2º TRIMESTRE Data Resultado Observações
Teste de tolerância
para glicose com 75g,
se a glicemia estiver
acima de 85mg/dl ou
se houver fator de
risco (preferencial-
mente entre a 24ª e a
28ª semana)
Coombs indireto (se
for Rh negativo)
3º TRIMESTRE Data Resultado Observações
Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se
for Rh negativo)
VDRL para sífilis
Anti-HIV
Sorologia para
hepatite B (HbsAg)
Sorologia para
Toxoplasmose (se o
IgG não for reagente)
Urocultura + urina
tipo I
Bacterioscopia de
secreção vaginal (a
partir de 37 semanas
de gestação)
CONSULTAS SUBSEQUENTES
➔ Anamnese sucinta: pesquisa das queixas mais comuns e dos sinais de intercorrências clínicas
e obstétricas, a fim de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
➔ Exame físico direcionado: avaliar o bem-estar materno e fetal;
➔ Verificação do calendário de vacinação;
➔ Avaliar o resultado dos exames complementares;
➔ Acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados;
➔ Atualização: Cartão da Gestante e Ficha de Pré-Natal;
➔ Controles maternos:
● Cálculo e anotação da idade gestacional;
● Determinação do peso e do IMC: anote no gráfico e realize avaliação nutricional
subsequente e monitoramento do ganho de peso gestacional;
● Medida da pressão arterial;
● Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o
sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
● Pesquisa de edema;
● Exame ginecológico e das mamas: observar mamilo.
➔ Controles fetais:
● Ausculta dos batimentos cardiofetais:
○ Após 12 semanas de gestação: usar sonar;
○ Após 20 semanas de gestação: o Pinar também pode ser utilizado;
○ Obs.: Frequência cardíaca fetal normal: entre 120 a 160 bpm.
● Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
obstétrico: registro dos movimentos fetais (Avaliação clínica do bem-estar fetal na
gravidez a partir da 34ª semana gestacional);
● Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica.