SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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SEMIOLOGIA DO EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR:
1. Inspeção
2. Palpação
3. Percussão
4. Auscultação 
Recomendações iniciais básicas:
· Tentar manter o paciente confortável, em um ambiente bem iluminado;
· Higienização das mãos antes e depois do exame
· Uso de luvas caso haja possibilidade de contato com sangue ou secreções;
· Informar ao paciente o que está examinando e quais próximos passos;
· Tentar manter o paciente sempre na mesma posição; 
· Despir o paciente conforme forem sendo avaliadas, vestindo-o novamente ao termino da avaliação;
1 – Inspeção Geral:
Analise da forma do tórax
Procura por abaulamentos, retrações torácicas e precordiais: difusas ou localizadas;
Estática ou dinâmica;
Verificar se há sinais de instabilidade hemodinâmica, baixa perfusão:
· Sensório rebaixado
· Sudorese
· Pele fria
· Cianose
Perfusão periférica: apertar uma das polpas digitais do paciente e ver o tempo de enchimento. O normal é até 3 segundos. Acima de 3 segundos, significa um enchimento capilar lentificado.
2 – Exame vascular periférico, exame percorrido: 
· Simetria dos pulsos arteriais;
· Turgência jugular, que é um indicativo de congestão cardíaca;
· Edema;
Passo a passo:
· Avaliação da simetria dos pulsos arteriais; 
· Pulsos arteriais periféricos (temporal superficial, braquial, radial, poplíteo, tibial posterior, artéria dorsal do pé ou artéria piedosa)
· Pulsos arteriais centrais: carotídeos, femoral.
Obs: Existem pacientes que tem assimetria de pulsos radiais, o que pode ser indicativo de estreitamento da aorta.
Obs2: Em pacientes diabéticos, o pulso pedioso é ruim de palpar.
A analise do pulso pode ser feita unilateralmente ou os dois ao mesmo tempo. Avalie se o pulso está:
· Normal
· Diminuído
· Ausente
· Não foi possível verificar
· Ritmo
· Simetria
· Amplitude
· Frequência
PULSO CAROTIDEO: 
Deve ser feito uma inspeção para avaliar seu batimento;
Deve ser palpado a região baixa do pescoço para se evitar pressão sobre o seio carotídeo, já que uma pressão no seio carotídeo causa uma queda reflexa da pressão arterial e na frequência cardíaca. 
· Cada artéria carótida é avaliada em separado, nunca pressione ao mesmo tempo, especialmente em pacientes idosos. 
PULSO FEMORAL:
Faz-se uma palpação com o dedo indicador e médio (compressão profunda da região abaixo do ligamento inguinal, aproximadamente a meio caminho entre a crista iliaca anteroposterior e a sínfise púbica) e ausculte.
AVALIAÇÃO DA TURGÊNCIA JUGULAR: 
Com o paciente em decúbito dorsal, com tronco a 45°, trace uma linha reta imaginária da fúrcula esternal até o pescoço; após, verifique se a visibilidade da jugular supera esse nível, caso positivo, significa comprometimento – Hipertensão venosa.
Obs: Refluxo hepatojugular: com o paciente deitado e com cabeça fletida para o lado esquerdo, faz-se uma compressão na região epigástrica ou do hipocôndrio direito. É mais cômodo a compressão da região epigástrica,
Nesse caso, observa-se se há realmente uma presença de uma turgência jugular sustentada, acima de 3 cm da sua posição basal.
EDEMAS: É o acumulo de liquido no espaço intersticial por alterações nas forcas de frank-starling. 
· Pele lisa e brilhosa
· Sinal de cacifo: também chamado de sinal de Godet, que é um sinal clinico o qual submete a pele do paciente a uma pressão por pelo menos 5 segundos, com objetivo de constatar o edema.
· Simetria ou unilateralidade
· Sinais de flogose: calor, rubor, edema.
Categorização dos edemas:
· Maleolar (+): região do tornozelo
· 1/3 médio da perna (++)
· Nível do joelho (+++)
· Raiz da coxa (++++)
· Generalizado: anasarca
· Determinação do grau do edema.
Exploração do sistema cardiovascular:
Região precordial: área que está na frente do coração. 
Condições ambientais:
· Lugar silencioso, privado e confortável;
· Iluminação adequada atras do observador.
· Luz tangencial, como a de uma lâmpada de pescoço de ganso, pois essa luz é eficaz e causa sombras na parede torácica, tornando os batimentos cardíacos mais visíveis. 
Exposição: 
· Deixar a região que será explorada visível;
· Em mulheres, deixar a mama parcialmente descoberta, exceto durante a inspeção, que é necessário observar toda a área. 
Posições: 
· O médico deve está posicionado à direita do paciente;
· O paciente deve está deitado na maca, em decúbito dorsal, o que lhe permitirá mudar de posição durante a avaliação, para decúbito lateral esquerdo e sentado inclinado para frente.
· O objetivo dessas mudanças de posição do paciente é aproximar as estruturas cardíacas, possibilitando uma avaliação mais completa. 
A posição em decúbito lateral esquerdo (posição de pachon) permite que a ponta do coração se aproxime da parede torácica, o que favorece uma melhor ausculta de sopros da valva mitral. Há o deslocamento do ictus cordis. 
A posição sentada inclinada aproxima a base do coração da parede torácica, sendo mais eficaz para avaliar: Thrills, atritos, sopros.
1 – Inspeção/ palpação: o paciente deve estar em decúbito dorsal com inclinação de 45°;
· Verifica-se a localização do coração: Ictus cordis.
Ictus cordis: “choque de ponta”, é onde está o ápice do coração. 
Tem extensão de 1,5 a 2 de uma polpa digital.
· É o cruzamento da linha hemiclavicular e o 5° espaço intercostal, sua localização.
· O ictus normal pode ser visto, principalmente em crianças e em pessoas magras, como um impulso suave e abruto no encontra da linha hemiclavicular esquerda e o 5° espaço intercostal.
· É ainda melhor visto na posição de pachon, mas lembrar que nessa posição o ictus cordis desloca de dois cm, o que mostra a mobilidade.
· Repousa a palma da mão e analisa a intensidade;
Analise:
1. Verificar o deslocamento com o decúbito lateral esquerdo (posição de pachon)
2. Palpação das bulhas, com caracterização da intensidade.
3. Frêmitos: fase do ciclo cardíaco (sístole ou diástole), foco ou área de palpação, duração, intensidade e irradiação.
4. Realizar a inspeção e palpação de outras pulsações precordiais: paraesternais, epigástrica, supra-esternal, na área pulmonar.
5. Inspeção e palpação da região cervical: estase venosa a 45°, pulsações venosas(jugulares) e arterial(carótida), frêmito carotídeo. 
6. Verificar manifestações pleuro-pulmonares, atrito pleural, atrito pericárdico.
7. Inspeção e palpação de pulsações abdominais artérias e hepáticas. Pulsação da aorta. Pulso hepático.
PERCUSSÃO: está em desuso.
· Normalmente, a percussão não é utilizada, sendo substituída com a palpação para determinar o tamanho do coração, seus limites e maciez cardíaca.
· No entanto, quando não se consegue limitar o espaço ocupado pelo coração no mediastino através da palpação, faz uso da percussão. 
· A percussão inicia no hemitórax esquerdo, do terceiro ao quinto espaço intercostal, as vezes o sexto espaço, onde é possível distingue o som timpânico do pulmão destoando do som maciço do coração.
AUSCULTA CARDIACA: 
· O objetivo da ausculta é identificar os sons cardíacos normais, as bulhas cardíacas, sopros e frêmitos.
Valva mitral: ictus cordis
Valva pulmonar: segundo espaço intercostal esquerdo
Valva aórtica: segundo espaço intercostal direito, exatamente ao lado da borda direita do esterno // foco aórtico acessório ou foco de Erb: terceiro espaço intercostal esquerdo.
Valva Tricúspide: quarto espaço intercostal esquerdo, próximo ao apêndice xifoide. 
BULHAS CARDIACAS: são sons correspondentes ao fechamento das valvas cardíacas; 
B1: fechamento das valvas atrioventriculares, tricúspide e mitral. Então é sístole.
B2: fechamento das valvas semilunares. Então é diástole.
B3: é observada habitualmente em crianças e em adolescentes, raramente em adultos. Ocorre na fase de enchimento rápido, no terço inicial da diástole. 
· Som protodiastolico; é de baixa frequência, grave.
· Sons produzidos pela entrada rápida de sangue nas paredes ventriculares;
· Relaciona-se com sobrecarga de volume: insuficiência do VE, insuficiência mitral. 
· Melhor audível com campanula do foco mitral, em decúbito lateral esquerdo;
· Som onomatopeico:TU
· B1, B2, B3
B4: fase de contração atrial;
· Som tele diastólico ou pré-sistólico
· Antes da sístole;
· Sobrecarga de pressão: cardiopatias, miocardiopatias, hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica;
· Pode ser fisiológico em crianças e em adultos jovens;
· Som grave e de baixa intensidade
· Ocorre milissegundos antes da primeira bulha, e pode se confundida com o desdobramento da primeira bulha.
· B4 B1 B2, B4 B1B2
DESDOBRAMENTOS DA BULHA: na inspiração, ocorre um desdobramento, porém ele é fisiológico. 
Na inspiração, ocorre um aumento da caixa torácica, provocando uma diminuição da pressão, o que atrai todo sangue para o coração- aumento do retorno venoso. Como o AD enche mais de sangue, ele fica momentaneamente com mais sangue que o AE, o que demora um pouco mais de tempo para ocorrer o fechamento da valva pulmonar.
TUM TA TA ou TUM TRÀ
RITMOS DA AUSCULA:
· Ritmo binário: presença da primeira e da segunda bulha;
· Ritmo tríplice: presença associada de terceira ou de quarta bulha;
· Ritmo de galope: são indicativos de patologias
a) Ventricular
b) Atrial
c) De Soma: as 4 bulhas estão presentes. 
SOPROS: são quando ocorre má fechamentos das valvas; ou quando elas estão insuficientes.
São manifestações habituais das valvolopatias e das cardiopatias congênitas. 
A ausculta de um soro implica auscultar sempre: intensidade, frequência, timbre, configuração, cronologia, duração, localização e irradiação. 
Como saber se a valva está doente?
Pelos focos de ausculta. 
Quando você sente o pulso radial, significa que aquele som é a sístole, ou seja, b1. Então, caso você escute algum sopro nesse momento, significa que o problema está nas valvas atrioventriculares. 
Como identificar, qual das valvas átrio ventriculares? 
Tricúspide ou mitral????
Quando o individuo inspira, vai chegar mais sangue no lado direito do coração, se o som ficar ainda mais audível, o problema está no lado direito, e dessa forma, será problema na valva tricúspide. 
Se o som aumenta na expiração, o problema está na valva mitral.
De modo geral, considera:
1 – Inspiração: Mais sangue no lado direito do coração, portanto, o som ficará ainda mais audível. Isso evidencia que o problema está na tricúspide ou na valva pulmonar.
2 – Expiração: Mais sangue no lado esquerdo, o som irá aumentar. Isso evidencia que o problema está na mitral ou na aórtica. 
Posições preferenciais:
A) Pendência de tronco para frente: isso fara com que o coração se aproxime mais do tórax, dando melhor som para ausculta das valvas semilunares.
B) Decúbito lateral esquerdo, ou posição de pachon, ausculta melhor a valva mitral.
C) Posição neutra é valva tricúspide. 
Resumindo: Manobras para sensibilização de sopros:
1. Mitral: decúbito lateral esquerdo em expiração;
2. Aórtico: sentado com tronco inclinado para frente em expiração;
3. Tricúspide: decúbito dorsal em inspiração;
4. Pulmonar: sentado com tronco inclinado para frente em expiração;
	Sopros
	Patologias
	Sístole
	Insuficiência das valvas atrioventriculares/ estenose das semilunares.
	Diástole
	Estenose das valvas atrioventriculares/ insuficiência das semilunares.
Só da para confirmar com o ecocardiograma.
Descrição da ausculta cardíaca: B R NF 2T, S/S
Bulhas rítmicas, normofonéticas, 2 tempos, sem sopro.
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL:
Sons de korotkoff
Orientações quanto às condições ideais do paciente para aferição de pressão arterial:
· Ambiente confortável, temperatura agradável, repouso mínimo de pelo menos 5 minutos, confirme não haver tido ingestão de alimentos ou fumo de pelo menos 30 minutos;
· O paciente não pode está com a bexiga cheia, não pode ter ingerido bebidas alcoólicas, café ou alimentos, não pode ter praticado exercícios físicos pelo menos 60 minutos;
· Mantenha o cliente sentado, com costas apoiadas confortavelmente, e braço apoiado sobre uma superfície ao nível do coração;
· Braço relaxado, sem levantar a cabeça e não falar durante o processo;
· Não pode estar sentindo dor;
· Perna desdobrada;
· Posicionar a campanula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial;
1 – Método palpatório
2 – Método auscultatório: deve ser feito 30s após o método palpatório.
· Inflar rapidamente, 10 em 10 mmHg até que o valor referido no esfigmo ultrapasse de 20 a 30 do valor estimado pelo método palpatório.
· Deflação de 2 a 4 mmHg/ minuto.
AFERIÇÃO DA FREQUENCIA CARDIACA:
· Colocar as polpas digitais dos dedos médios e o indicador sobre uma artéria superficial, comprimindo-a levemente. 
· A artéria escolhida irá depender do estado do paciente, mas as mais comuns são: carótida, femoral, radial, braquial, poplítea, piedosa.
· Higienização das mãos;
	IDADE
	BPM
	Lactante
	120-160
	Criança
	90 – 140
	Pré-escolar
	80 - 110
	Idade escolar
	75 – 100
	Adolescente
	60 – 90
	Adulto
	60 – 100 
Nomenclatura e valores de referência:
Bradicárdico: bpm <60
Normocárdico: bpm entre 60 e 100
Taquicárdico: bpm>100
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