cap 12 respondendo aos pa

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Capítulo 12 
RESPONDENDO AOS 
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS 
o 
capítulo anterior demonstrou como ajudar o paciente a avaliar os pensamentos 
automáticos importantes e a determinar a eficácia da sua avaliação na sessão. Este 
capítulo descreve como facilitar a avaliação do paciente e a resposta aos pensamentos 
automáticos entre as sessões. O paciente vivencia dois tipos de pensamentos automá-
ticos fora da sessão: os que ele já identificou e avaliou na sessão e as cognições novas. 
Para o primeiro grupo, você vai assegurar que o paciente tenha um robusto registro 
de respostas escritas (no papel ou em fichas de arquivo, em um caderno da terapia ou 
um smartphone) ou em formato de áudio (em fita de áudio ou CD, em uma mensa-
gem gravada no telefone, etc.) 
Para responder aos novos pensamentos automáticos entre as sessões, você vai 
ensinar o paciente a usar a lista de perguntas da Figura 11.1 (seja mentalmente ou 
por escrito), a usar um formulário como o Registro de Pensamentos da Figura 12.1 
ou, ainda, uma versão mais fácil, o formulário ''Testando Seus Pensamentos'', da 
Figura 12.2. Contudo, existem outra.s maneiras de responder aos pensamentos au-
tomáticos. O paciente pode se engajar em uma solução de problemas, usar técni-
cas de distração ou relaxamento, ou nomear e aceitar seus pensamentos e emoções 
sem avaliação. 
Tera pia cognitivo-com porta menta 1 209 
REVISANDO AS ANOTAÇÕES DA TERAPIA 
Depois de avaliar um pensamento automático com o paciente (geralmente por 
meio do questionamento socrático), você pedirá que ele faça um resumo. Você pode, 
por exemplo, fazer uma das seguintes perguntas: 
"Você pode resumir o que nós acabamos de falar?" 
"O que você acha que seria importante lembrar nesta semana?" 
"Se a situação acontecer novamente, o que você gostaria de poder dizer a si 
mesmo?" 
Quando o paciente apresenta um resumo convincente, você poderá perguntar se ele 
gostaria de registrá-lo para que possa se lembrar melhor da resposta quando pensa-
mentos similares surgirem no futuro. Na transcrição a seguir, Sally e eu acabamos de 
avaliar seu pensamento ''Eu não consigo fazer isto'' usando muitas das perguntas da 
Figura 11.1 (página 193). Eu peço que faça um resumo. 
TERAPEUTA: Ok, Sally, então se você abrir seu livro de Química nesta semana e 
mais uma vez tiver o pensamento ''Eu não consigo fazer isto'', do que você gos-
taria de se lembrar? 
PACIENTE: De que isso provavelmente não é verdade. Que eu provavelmente posso 
fazer pelo menos parte do trabalho porque no passado eu fiz, e também posso 
conseguir ajuda se não entender tudo. Acho que ler parte do livro é melhor do 
que não ler nada. 
TERAPEUTA: Muito bem. Devemos registrar isso? 
P: E se ... as respostas do paciente forem superficiais, confusas ou prolixas? 
R: Você poderia dizer: ''Bem, eu acho que é quase isso, mas talvez fosse mais 
útil lembrar-se desta forma .. :: Se as respostas dele forem razoáveis, mas 
incompletas, você poderá dizer: ''Você também quer se lembrar de que ... ?''. 
Se ele concordar, você ou ele poderá registrar as suas sugestões. 
É aconselhável fazer o paciente ler as suas anotações da terapia todas as manhãs 
e lançar mão delas quando necessário, durante o dia. O paciente tende a integrar as 
respostas ao seu pensamento quando já as ensaiou repetidamente. A leitura das ano-
tações apenas quando ele se depara com situações difíceis é geralmente menos efi-
ciente do que a leitura regular como preparação para situações difíceis. Estão listadas, 
a seguir, algumas das anotações de terapia de Sally. Elas contêm: 
21 O Judith S. Beck 
• respostas a pensamento disfuncional, 
• tarefas comportamentais ou 
• uma combinação de respostas e tarefas comportamentais. 
Quando eu '.?ensar "Eu nunca vou conseguir terminar meu trabalho", devo me 
lembrar de que: 
Eu só preciso focar no que preciso fazer neste momento. 
Eu não tenho que fazer tudo com perfeição. 
Eu posso pedir ajuda. Isso não é um sinal de fraqueza. 
Quando eu pensar "Eu prefiro ficar na cama", dizer a mim mesma que eu 
sempre me sinto um pouco melhor quando faço alguma coisa e pior quando 
não faço nada. 
Terapia cognitivo-comportamental 211 
Pode ser que eu me sinta como se ninguém se importasse comigo, mas isso 
não é verdade. 
/ 
A minha família, Allison e Joe se importam. E difícil perceber a atenção deles, 
mas isso é porque estou deprimida. A melhor coisa a fazer é me manter em 
contato com eles, então vou telefonar ou mandar uma mensagem para eles. 
r.. uandn P-U r; uisP-r /c-:dir a a 'uda dn 1?rnfp,ssnr 
1. Lembrar que isso não é um problema. O pior que pode acontecer é que ele 
seja rude. 
2. Lembrar que isso é um experimento. Mesmo que não funcione desta vez, vai 
ser uma boa prática para mim. 
3. Se ele for rude, provavelmente isso não terá nada a ver comigo. Ele talvez 
esteja ocupado ou irritado com alguma outra coisa. 
4. Mesmo que ele não me ajude, e daí? Isso vai ser uma falha dele como professor, 
não minha como a luna. Isso significa e ue ele não está fazendo direito o seu 
• 
trabalho. Eu posso pedir um orientador ao departamento ou pedir que outra 
pessoa da aula me ajude. 
5. Então eu posso ir fa lar com ele. Na pior das hipóteses, este será um bom 
/ . 
exerc1c10. 
212 Judith S. Beck 
Estraté~ias ~ara quando eu estiver ansiosa 
1. Fazer um Registro de Pensamentos. 
2. Ler os cartões de enfrentamento. 
3. Telefonar para [um amigo]. 
4. Sair oara caminhar ou correr. 
/ 
5. Tolerar a ansiedade. E um sentimento desagradável, mas não é uma ameaça 
à minha vida, e vai diminuir quando eu desviar a atenção para outra coisa. 
Por uma questão prática, você deve manter cópias das anotações do seu pacien-
te, fazendo fotocópias ou usando papel carbonado. Você verá que provavelmente vai 
consultar com frequência essas anotações, em especial quando examinar os exercí-
cios ou reforçar ideias que você discutiu com o paciente em sessões anteriores. Além 
disso, muitos pacientes perdem as suas anotações e podem, então, obter outra via a 
partir da sua cópia. 
Autorregistro das Anotações da Terapia 
O ideal é que você se assegure de que o paciente tenha registros por escrito 
da terapia. Ele poderá carregar consigo um caderno ou fichas de arquivo para que 
possa ler quando necessário, ou então pode lê-los no seu smartphone. No entanto, 
alguns pacientes não podem ou não gostam de ler, ou podem achar mais eficien-
te ouvir os registros. Em qualquer um dos casos, você pode ligar um gravador ou 
pedir ao paciente que grave no seu celular quando vocês estiverem desenvolvendo 
respostas aos pensamentos automáticos; ou então poderá anotar as respostas e li-
gar o gravador nos últimos minutos de uma sessão, gravando todas as respostas de 
uma só vez. Fazer o registro e depois pedir que o paciente ouça uma sessão intei-
ra geralmente não é de muita utilidade. É provável que ele ouça o registro apenas 
uma vez durante a semana, em vez de ouvir repetidamente os pontos mais impor-
tantes da sessão. 
Motivar o paciente a ler as anotações da terapia é o mesmo que facilitar que ele 
faça algum tipo de exercício (veja o Capítulo 17). Inicialmente, é aconselhável pedir 
que ele leia suas anotações no fim de uma sessão e mostrar-lhe que essa leitura leva 
Terapia cognitivo-comportamental 213 
menos de um minuto. Quando o paciente não pode ler as anotações da terapia, talvez 
ele possa ouvir um resumo gravado ou encontre alguém do seu convívio que possa 
ler as nota.s para ele. 
AVALIANDO E RESPONDENDO A NOVOS PENSAMENTOS 
AUTOMÁTICOS ENTRE AS SESSÕES 
O capítulo anterior apresentou uma lista de perguntas socráticas que o paciente 
poderá se fazer para avaliar seu pensamento. Antes de sugerir que ele use essas 
perguntas em casa quando se sentir perturbado, você deverá se assegurar de que: 
• Ele entenda que a avaliação do seu pensamento poderá ajudar a se sentir 
melhor. 
• Ele acredite que conseguirá usar as perguntas adequadamente em casa. 
• Ele entenda que nem todas as perguntas se aplicama todos os pensamen-
tos automáticos. 
• Você tenha diminuído a lista para os pacientes que acham a l ista completa 
desestimuladora ou uma sobrecarga. 
Você também orienta o paciente sobre quando e como usar as perguntas, como eu 
fiz com Sally: 
TERAPEUTA: Sally, seria muito pesado para você usar esta.s perguntas para cada 
pensamento automático que você tiver nesta semana. Esta é uma das razões para 
você ter as anotações da terapia, para que possa lê-las todas as manhãs e quando 
necessário durante o dia. Mas, quando você notar que o seu humor está pioran-
do e perceber seus pensamentos, pense consigo mesma: ''Eu tenho anotações da 
terapia que incluem isto?,: Certo? 
PACIENTE: Sim. 
TERAPEUTA: Se fizer assim, você terá uma opção. Use as perguntas ou lance mão 
das suas anotações. 
PACIENTE: Ok. 
TERAPEUTA: Se você não tiver as anotações, então definitivamente terá que lançar 
mão da lista pelo menos em algum desses momentos. Idealmente, você não de-
veria simplesmente se fazer as perguntas, mas também anotar suas respostas, se 
puder. O que você acha? 
PACIENTE: Ótimo. 
214 Judith S. Beck 
Registro de Pensamentos 
O Registro de Pensamentos (RP), também conhecido em uma versão anterior 
como Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais (Becket al., 1979), é uma plani-
lha que estimula o paciente a avaliar seus pensamentos automáticos quando se sente 
angustiado (veja a Figura 12.1). Ele obtém mais informações do que simplesmente 
respondendo às perguntas da Figura 11.1. Não é necessário que o paciente use o RP 
se essas perguntas forem úteis, mas muitos pacientes acham que a planilha organiza 
melhor seu pensamento e ideias. (No entanto, o RP não é particularmente útil para 
pacientes que têm funcionamento cognitivo baixo, não gostam de escrever, estão des-
motivados ou não são bem equipados intelectualmente para se beneficiarem com 
isso.) Primeiramente, você poderá usar com o paciente a lista de perguntas da Figura 
11.1 (página 193) e, depois, mostrar-lhe como anotar as respostas e outras informa-
ções em um Registro de Pensamentos. 
Na parte seguinte da sessão, Sally e eu usamos a lista de perguntas socráticas 
para avaliar seu pensamento ''Bob não vai querer sair comigo'', e ela se sentiu melhor. 
TERAPEUTA: Muito bem. Eu gostaria de lhe mostrar uma planilha que eu acho que 
lhe ajudará fora da sessão, se você concordar. Ela se chama Registro de Pensa-
mentos - e é simplesmente uma forma organizada de anotar o que acabamos de 
fazer. Tudo bem? (Apresento a Figura 12.1) 
PACIENTE: Certo. 
TERAPEUTA: Aqui está. Agora, antes de começarmos, eu tenho que lhe dizer algu-
mas coisas. Primeiro, ortografia, caligrafia e gramática não importam. Segundo, 
este é um instrumento útil e pode precisar de alguma prática para que você fi-
que boa nisso. Então, é esperado que você cometa alguns erros no começo. Esses 
equívocos na verdade serão úteis - veremos o que ficou confuso, de modo que 
você possa fazer melhor da próxima vez, ok? 
PACIENTE: Ok. 
TERAPEUTA: Aqui está escrito como você vai saber quando deve usá-lo (apontan-
do para o topo da folha). Você vê aqui no topo? Aqui diz: ''Orientações: Quan-
do você notar que o seu humor está piorando, pergunte-se 'O que está passando 
pela minha cabeça agora?' e, assim que possível, anote o pensamento ou imagem 
mental na coluna dos Pensamentos Automáticos''. 
PACIENTE: Ok. 
TERAPEUTA: Agora, vamos examinar as colunas. As orientações estão no alto de cada 
uma. A primeira coluna é fácil. Quando você teve aquele pensamento sobre Bob? 
PACIENTE: Na sexta-feira à tarde, depois da aula. 
TERAPEUTA: Ok, você pode escrever isso na primeira coluna. 
PACIENTE: (Faz isso) 
Terapia cognitivo-comportamental 215 
TERAPEUTA: Agora, você vai ver que a segunda coluna lhe pede para anotar a si-
tuação. Assim, você poderia colocar: ''Pensando em perguntar ao Bob se ele quer 
tomar um café,: (Pausa enquanto Sally escreve) Agora, a terceira coluna é para os 
~ 
seus pensamentos automáticos e o quanto você acredita neles. E aqui que você 
anota as palavras ou imagens factuais que passaram pela sua cabeça: ''Ele não vai 
querer ir comigo,: O quanto você acreditou no pensamento naquela hora? 
PACIENTE: Muito, talvez uns 90%. 
TERAPEUTA: Bom. Você poderia escrever ''90%,, ao lado do seu pensamento, ou 
''muito,', e, na quarta coluna, você escreve sua emoção e a sua intensidade. Nesse 
caso, o quanto você se sentiu triste? 
PACIENTE: Muito triste - 75%. 
TERAPEUTA: Certo, escreva isso. (Espera que Sally acabe de escrever) A seguir, olhe 
para a quinta coluna. Ela pede que você identifique a distorção cognitiva. Você 
pode olhar a sua lista e me dizer se acha que seu pensamento automático se en-
caixa em alguma dessas categorias? 
PACIENTE: Eu acho que é adivinhação ou leitura mental. 
TERAPEUTA: Bom. Na verdade são ambas. A seguir, a coluna cinco pede para usar as 
perguntas de baixo. Você gostaria de anotar as respostas que acabamos de examinar? 
PACIENTE: Ok. (Faz isso) 
TERAPEUTA: Agora, a última coluna nos diz o quanto isso foi útil. O quanto você 
acredita no pensamento automático agora? 
PACIENTE: Menos. Talvez 50%. 
TERAPEUTA: E o quanto está se sentindo triste? 
PACIENTE: Menos. Uns 50%, eu acho. 
TERAPEUTA: Então você pode anotar. 
PACIENTE: (Faz isso) 
TERAPEUTA: Eu quero que você se lembre do que eu lhe disse antes. Não espere que 
toda a sua emoção negativa vá embora. Contudo, se fazer um Registro de Pensa-
mentos ajuda um pouco, mesmo que seja 10%, já vale a pena. 
PACIENTE: Ok. 
TERAPEUTA: Então, o que você acha do Registro de Pensamentos? Você quer expe-
rimentar em casa nesta semana? 
PACIENTE: Sim, eu vou experimentar. 
Para alguns pacientes, será melhor introduzir o Registro de Pensamentos em 
dois estágios. Em uma sessão, você poderá ensinar o paciente a preencher as quatro 
primeiras colunas. Se ele conseguir fazer isso como exercício de casa, você poderá, 
então, ensiná-lo a usar as duas colunas finais. 
Orientações: Quando você notar que seu humor está piorando, pergunte-se: "O que está passando pela minha cabeça neste momento?" e assim que 
possível anote o pensamento ou imagem mental na coluna do(s) Pensa mento(s) Automático(s). 
Data/ 
hora 
Sexta-
-feira 
813 
15h 
Situação 
1. Que evento 
real ou fluxo de 
pensamentos, 
devaneio ou 
recordação 
levou à emoção 
desagradável? 
2. Que sensações 
físicas angustiantes 
(se é que houve) você 
teve? 
Pensando em 
perguntar a Bob 
se ele quer ir 
tomar um café. 
Pensamento{s) 
automático{s) 
1.Que 
pensamento(s) e/ 
ou imagem(ns) 
passou(aram) na 
sua cabeça? 
2. Quanto você 
acreditou em 
cada um naquele 
momento? 
Ele não vai 
querer ir 
comigo (90/o ). 
Emoções 
1. Que 
emoção(ões) (triste/ 
ansioso/irritado/ 
etc.) você sentiu 
naquele momento? 
2.Quala 
intensidade da 
emoção (0-100%)? 
Triste (75/o ). 
Resposta adaptativa 
1. (opcional) Que distorção cognitiva você fez? 
2. Use as perguntas abaixo para compor uma 
resposta ao(s) pensamento(s) automático(s). 
3. Quanto você acredita em cada resposta? 
(Adivinhação e leitura mental) 
Na realidade, eu não sei se ele quer ou não 
(90/o). 
Ele é amigável comigo na aula (90/o ). 
A pior coisa que acontecerá é ele dizer não 
e eu me sentir mal por algum tempo, mas 
posso ir falar com Allison sobre isso (90/o ). 
A melhor é que ele dirá que sim (100/o ). 
O mais realista é ele dizer que está ocupado, 
mas continuará a migável (80/o ). 
Se eu continuar supondo que ele não quer sair 
comigo, nunca irei perguntar a ele (100/o ). 
Eu deveria apenas tomar a iniciativa e 
perguntar a ele (50/o). 
Afinal, o que tem de mais? (75/o). 
Resultado 
1. Quanto você 
acredita em cada 
pensamento 
automático agora? 
2.Que 
emoção(ões) você 
sente agora? Qual a 
intensidade dessa 
emoção (0-100%)? 
3. O que você vai 
fazer (ou fez)? 
1. P.A. (50/o) 
2. Tristeza (50%) 
3. Vou perguntar 
a ele. 
Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) Quais as evidências de que o pensamento automáticoé verdadeiro? Não verdadeiro? (2) 
Existe uma explicação alternativa? (3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Como eu a enfrentaria? Qual é a melhor coisa que poderia acontecer? Qual 
é o resultado mais realista? (4) Qual é o efeito de eu acreditar no pensamento automático? Qual seria o efeito de mudar meu pensamento? (5) O que eu devo 
fazer a respeito? (6) Se [nome de um amigo] estivesse nesta situação e tivesse este pensamento, o que eu lhe diria? 
FIGURA 12.1. Registro de Pensamentos. Extraída de Cognitive behavior therapy worksheet packet. Copyright 2011, Judith S. Beck. Bala Cynwyd, PA: Beck lnstitute 
for Cognitive Behavior Therapy. 
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Terapia cognitivo-comportamental 217 
Planilha ''Testando seus Pensamentos'' 
Quando você prevê que o Registro de Pensamentos pode ser muito confuso ou 
elaborado para o paciente, considere o uso de uma versão simplificada, a Planilha 
''Testando seus Pensamentos'' (Figura 12.2). Ela contém perguntas similares, seus 
termos são adequados a pessoas com baixo grau de instrução, e seu formato mais es-
truturado é mais fácil de preencher. 
Qual é a situação? Joanne gritou comigo. 
O que eu estou pensando ou imaginando? Ela nunca mais vai me ligar. 
O que me faz achar que o pensamento é verdadeiro? Ela parecia muito irritada. 
O que me faz pensar que o pensamento não é verdadeiro ou não completamente verdadeiro? 
Ela já ficou brava comigo antes, mas parece que depois passa. 
De que outra maneira eu posso encarar isto? Ela é temperamenta l, mas não fica brava 
para sempre. 
Qual é a pior coisa que poderia acontecer? O que eu faria então? Eu perderia a minha 
melhor amiga. Eu teria que me concentrar nos meus outros amigos. 
Qual é a melhor coisa que poderia acontecer? Ela vai me telefonar em seguida e pedir 
desculpas. 
O que provavelmente irá acontecer? Ela vai ficar um pouco fria por alguns dias, mas aí 
eu vou ligar para ela. 
O que vai acontecer se eu ficar tendo o mesmo pensamento? Eu vou continuar muito 
chateada. 
O que poderia acontecer se eu mudasse o meu pensamento? Eu poderia me sentir melhor; 
talvez ligasse para ela logo. 
O que eu diria à minha am iga [pense em uma pessoa específica] Emily se isso acontecesse 
com ela? Não se preocupe, apenas espere uns dois dias e depois telefone. 
FIGURA 12.2. Planilha "Testando seus Pensamentos". Extraída de Cognitive behavior therapy worksheet pack-
et. Copyright 2011, Judith S. Beck. Bala Cynwyd, PA: Beck lnstitute for Cognitive Behavior Therapy. 
218 Judith S. Beck 
Quando uma Planilha Não é Suficientemente Útil 
Como acontece com qualquer outra técnica na terapia cognitivo-comporta-
mental, é importante não enfatizar excessivamente a importância dos formulários. 
A maioria dos pacientes, em algum momento, considera que preencher uma deter-
minada planilha não trouxe muito alívio. Se você enfatizar sua utilidade geral e os 
''pontos emperrados'' como uma oportunidade de aprendizado, você ajudará o pa-
ciente a evitar pensamentos automáticos críticos em relação a si mesmo, à terapia, à 
planilha ou a você. 
Conforme descrito no capítulo anterior, a avaliação de um pensamento automá-
tico (com ou sem uma planilha) poderá estar longe do ideal se o paciente não conse-
guir responder ao seu pensamento ou imagem mais perturbadores, se o seu pensa-
mento automático for uma crença nuclear ou ativar uma crença subjacente, se a sua 
avaliação e resposta forem superficiais ou se ele não valorizar a resposta. 
RESPONDENDO DE OUTRAS MANEIRAS 
AOS PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS 
As vezes, você irá usar outros métodos para responder aos pensamentos automá-
ticos. Por exemplo, quando o paciente tiver pensamentos ansiosos obsessivos, você 
poderá ensinar a ele a técnica '~WARE'' (Beck e Emery, 1985), na qual o paciente 
pratica: 
A: (aceitação) Aceitar sua ansiedade. 
W: (observação) Observar sua ansiedade sem julgamento. 
A: (ação) Agir com sua ansiedade, como se não estivesse ansioso. 
R: (repetição) Repetir os três primeiros passos. 
E: (espera) Esperar pelo melhor. 
Quando as emoções do paciente forem tão intensas a ponto de ele não conseguir 
usar com eficiência a sua função executiva para avaliar seus pensamentos, você pode-
rá utilizar as técnicas de distração ou relaxamento, descritas no Capítulo 15. 
Capítulo 13 
IDENTIFICANDO E ODIFICANDO 
CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS 
o 
s capítulos anteriores descreveram a identificação e a modificação dos pensa-
mentos automáticos, as palavras ou imagens factuais que passam pela cabeça do 
paciente em uma determinada situação e levam ao sofrimento. Este capítulo e o pró-
ximo descrevem as ideias ou entendimentos mais profundos geralmente não articu-
lados que os pacientes têm a respeito de si, dos outros e do seu mundo pessoal, que 
suscitam pensamentos automáticos específicos. Frequentemente, essas ideias não 
são expressas antes da terapia, mas podem ser facilmente identificadas a partir do 
paciente ou inferidas e depois testadas. 
Conforme descrito no Capítulo 3, essas crenças podem ser classificadas em duas 
categorias: crenças intermediárias (compostas por regras, atitudes e pressupostos) e 
crenças nucleares (ideias globais rígidas a respeito de si, dos outros e do mundo). As 
crenças intermediárias, embora não tão passíveis de modificação, ainda são mais ma-
leáveis do que as crenças nucleares. 
Este capítulo está dividido em duas partes. Na primeira parte, é descrita a con-
ceituação cognitiva (apresentada inicialmente no Capítulo 3) e é ilustrado o proces-
so de desenvolvimento de um Diagrama de Conceituação Cognitiva. A conceituação 
é enfatizada ao longo de todo este livro para ajudar o terapeuta a planejar a terapia, 
adquirir prática na escolha de intervenções adequadas e superar pontos emperra-
dos quando as intervenções padrão não funcionam. Identificar e modificar as cren-
ças intermediárias é o foco da segunda parte deste capítulo. Essas técnicas também se