Resumo EPILEPSIA

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1- EPILEPSIA
Acadêmica: Emily Caroliny Souza Tibães
● Convulsão ( evento): correspondem a episódios
isolados de disfunção temporária/transitório do encéfalo
decorrentes de atividade elétrica anormal - Pode ter
alterações miccionais,liberação esfincteriana, período
pós- ictal,olhos abertas
● Síncope: evento cardiovascular, tem um pródromo-
sensação de desmaio, olhos fechados,retorno rápido do
nível de consciência
● Epilepsia (doença): definido como duas ou mais crises
não provocadas (isto é, sem uma causa subjacente,
aguda, identificável, por exemplo hipoglicemia). - com
intervalo maior que 24 horas; - Uma crise não
provocada (ou reflexa) e probabilidade de novas crises
ocorrerem nos próximos 10 anos, similar ao risco de
recorrência geral (pelo menos 60%) após duas crises
não provocadas; - Diagnóstico de uma síndrome
epiléptica.
● Síndrome epiléptica: CLÍNICA + alteração de imagem (
eletroencefalograma)
● PROVOCADAS: Quadro agudo
● NÃO PROVOCADA: espontânea
EPIDEMIOLOGIA
Doença primária do encéfalo mais comumente encontrada.
• Associado AVE isquêmico/ Alzheimer (idosos) e paralisia
cerebral (crianças) • 2/3 dos pacientes não é possível detectar a
etiologia . Nos países desenvolvidos, a prevalência da epilepsia
aumenta proporcionalmente com o aumento da idade, enquanto
nos países em desenvolvimento geralmente atinge picos na
adolescência e idade adulta. A probabilidade geral de um
indivíduo ser afetado pela epilepsia ao longo da vida é de cerca
de 3%.
provocada= causa base conhecida
espontânea= sem causa base que justifique
ETIOLOGIA
● ESTRUTURAL: inferência de que a anormalidade da
imagem Podem ser adquiridas - como uma
encefalopatia hipóxico-isquêmica, acidente vascular
cerebral, trauma e infecção - OU genéticas - como a
esclerose tuberosa.
● INFECCIOSA:neurocisticercose, tuberculose, HIV,
malária cerebral, panencefalite esclerosante subaguda,
toxoplasmose cerebral, e infecções congênitas como
pelo Zika vírus e citomegalovírus.
● METABÓLICA: distúrbios metabólicos bem delineados
com manifestações ou alterações bioquímicas em todo
o corpo como: porfiria, uremia, aminoacidopatias ou as
crises por dependência de piridoxina.
● GENÉTICA
● Desconhecida
CLASSIFICAÇÃO
Parcial/focal:
Origem em uma área específica de um hemisfério cerebral com
ou sem disseminação para outras áreas
MAIS COMUM É A TEMPORAL: pródromo: sensações
epigástricas, deja vu, alucinações, seguida de parada
comportamental, pode ter olhar fixo,automatismo oral,poucos
fenômenos motores- pós-ictal mais prolongado. Aura: sensações
de medo, desconforto epigástrico . – Manifestações simples: –
movimentos estereotipados manuais: beliscar, passar a mão na
roupa; – posturas distônicas discretas em um membro; –
automatismos orais: estalos labiais e movimentos mastigatórios.
Período pós-ictal- com fadiga, confusão, dificuldade para falar. –
*Esclerose mesial temporal- em adultos
Atrofia no hipocampo ( RM é melhor)
FRONTAL: eventos motores paroxísticos
generalizados-manifestações bizarras- crise hiper motora.–2ª
epilepsia mais comum. –Manifestações motoras são mais
frequentes.
–Marcha Jacksoniana –Pode estar acompanhada de
vocalizações. (emissão de sons
–Usualmente noturnas –Duração 30-45 segundos.
–Pode ocorre preservação da consciência –Pode ser
generalizada
PARIETAL: sensitiva, contralateral- Crises raras Acometimento
do lobo parietal Sensações de parestesia no dimídio contralateral
Área 3,2 e 1 de Brodmann
OCCIPITAL: Visualização de luzes ou cores- quando área 17
Brodmann Visualização de objeto ou cenas complexas quando
acomete áreas suplementares do córtex visual Pode evoluir com
outras manifestações quando acomete regiões dos lobos
temporal, parietal e frontal
x
Generalizada:
Envolve ambos hemisférios cerebrais.
TÔNICO/CLÔNICA: perda rápida do nível de consciência,
rigidez. Mais comum (protótipo de crise convulsiva) • Perda da
consciência • Acometimentos em ambos dimídios • Podem
acarretar traumatismos • Podem apresentar aura • Fase tônica e
posterior fase clônica • Duração 30 segundos a 2-3 minutos em
média • Pode ocorrer liberação esfincteriana • Pode ocorrer
mordedura da língua • Presença de período pós-ictal
AUSÊNCIA: infância, rápida,não apresenta fenômeno motor. Em
crianças 4- 8 anos. • Podem ser induzidas por hiperventilação. •
História familiar + para epilepsia • Podem com frequência muito
variada desde pares até centenas de vezes ao dia. • Movimento
de congelamento das atividades usualmente associado a
movimentos de piscar (Flutter ocular) • Retorno imediato a
consciências sem período pós-ictal • EEG- alteração típica-
complexo espícula-onda irregulares e generalizados 2-3 Hz. •
Opções terapêuticas: ácido valpróico, etossuximida, lamotrigina
MIOCLONIA: “choque” pela manhã-• Diagnóstico diferencial com
mioclonias fisiológicas: soluço e contrações musculares
hipnagógicas. • É comum, 5-10% de todas as crises. • Idade
13-18 anos. • História familiar positiva para epilepsia em 1/3 . •
15-42% fotossensíveis-luz estroboscópica. • Comum associação
com crises de ausência. • Geralmente sem comprometimento da
consciência • Podem se manifestar na forma de abalos
musculares envolvendo parte do corpo ou mesmo generalizadas.
• Boa parte necessitará de medicamento por toda a vida • Ácido
valpróico, topiramato e lamotrigina
CRISES TÔNICAS •
Perda súbita da consciência • Rara • Aumento do tônus do corpo
• 10-20 segundos de duração • Retorno rápido do nível de
consciência • Retardo mental.
ESPASMOS DE WEST •
Criança 3 m -1 ano • Associação com Esclerose Tuberosa •
Deterioração do desenvolvimento neuropsicomotor •
Espasmos-paroxismos esterotipados de contrações axiais de
curta duração.(flexões e extensões simétricas e assimétricas) •
Controle difícil • Vigabatrina, prednisona, ACTH
SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT •
Retardo mental • Complexo de onda-espícula lenta no EEG,
diferentes tipos de epilepsias associadas. • Início por volta dos 8
anos. • Prognóstico ruim • 90% apresentam: CTCG, crises
tônicas, crises de ausência atípica. • Opções terapêuticas:
Lamotrigina, ácido valpróico, topiramato, felbamato
Focal/Parcial Simples-sem perda da consciência.
x
Complexa:caracterizada pelo comprometimento da consciência
AURA • Corresponde à experiência subjetiva do paciente no
início da crise. “Representa na verdade, uma crise parcial
simples
MANIFESTAÇÕES MOTORAS
-Automatismo( movimentos estereotipados-ex: mastigação),
mioclonia ( abalos breves e rápidos) , atônica ( perde o tônus),
tônico ( hipertonia),espasmos, epilépticos
NÃO MOTORAS: autonômico, cognitivo, “deja vu” , emocional,
parestesias, parada comportamental ( não confunda com crise de
ausência)
*Crise pode começar focal e se tornar complexa.
EXAME
Perguntas a serem realizadas:
• Intoxicação exógena • Presença de febre • Presença de
liberação esfincteriana • Houve perda da consciência. • Se houve
manifestação motora • Ambos os lados foram acometidos? •
Investigar presença de aura • Houve período pós-ictal • Investigar
existência de evento semelhante no passado. • Presença de
déficit transitório pós-ictal.
Testemunha ocular descrever a crise em detalhes. A existência
de aura bem como as condições que possam ter precipitado a
crise devem ser registradas. Idade de início, frequência de
ocorrência e intervalos mais curtos e mais longos entre as crises
devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxílio de um
diário de crises. A história deve cobrir a existência de eventos pré
e perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer
crise não provocada e história de epilepsia na família. Trauma
craniano, infecção ou intoxicações prévias também devem ser
investigados.
Geralmente exame físico e neurológico normais
Exames laboratoriais na urgência: glicemia, rastreio infeccioso,
hidroeletrolíticas ( sódio)
Rigidez nucal: pedir líquor ( febre, rigidez nucal)
Imagem: Tc de crânio ou RM com contraste ( melhor)
Eletroencefalograma: achados epilépticos ( pode dar normal)
Eletrocardiograma: excluir síncopes- arritmias
Diagnósticos diferenciais: migrânea, ataquesde pânico, AIT,
hipoglicemia
DIAGNÓSTICO
Clínico. Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma crise
epiléptica pode ser feito clinicamente através da obtenção de
uma história detalhada e de um exame físico geral, com ênfase
nas áreas neurológica e psiquiátrica.
TRATAMENTO
-Provocadas: causa base
-Medicações:duas ou mais crises em um período maior que 24
horas, síndrome epilépticas
-Quando iniciar droga antiepiléptica na primeira crise? Se um
desses fatores: História clínica durante o sono, sinal neurológico
focal, alteração no exame de imagem.
amplo espectro curto
antigos valproato ( canal
de sódio)
topiramato (GABA)
Carbamazepina
Fenitoína
fenobarbital
benzo (gaba) Gabapentina
novos Lamotrigina (Na)
Levetiracetam
(GABA)
Lacosamida
Os antigos: interação medicamentosa! ACO (reduz
efeito),osteoporose
1ª GERAÇÃO
-Fenobarbital- alteração cognitiva
-Fenitoína- hipertrofia gengival, não utilizar em pacientes com
alterações cardiovasculares- BAV , bradicardia sinusal, HP de
hepatotoxicidade relacionada ao medicamento
-Etosuximida
-Carbamazepina-estabilizador de humor. Evitar em gestantes,
liberado na lactação.Pode causar edema, ataxia, vertigem.Não
utilizar em :BAV,uso de inibidores de monoaminooxidasa.
-Valproato:Teratogênico - evitar,não prescrever em idade fértil.
Melhora enxaqueca, estabilizador de humor
2ª GERAÇÃO
-Lamotrigina- exantema cutâneo,agressividade, irritabilidade,
fadiga, vertigem, cefaleia, tremor, insônia- Não usar em <2 anos
-Topiramato
-Vigabatrina
-Clobazam
-gabapentina
-pregabalina
3ª GERAÇÃO
-Lacosamida
COMO ESCOLHER?
focais:
-Carbamazepina ( NUNCA em crises generalizadas)
-Fenitoína
-Lamotrigina
-Topiramato
generalizadas:
-Valproato de sódio
-Lamotrigina
-Etosuximida
SÍNDROMES EPILÉPTICAS
CLÍNICA + EXAME ALTERADO
-Ausência da infância:
PARADA COMPORTAMENTAL SÚBITA: OLHAR VAGO,
DISTRAÍDA E VOLTA RAPIDAMENTE. NÃO TEM EFEITOS
PÓS ICTAIS( não há sonolência) . DESENCADEADA POR
HIPERVENTILAÇÃO - PEDE PARA RESPIRAR RÁPIDO E
PROFUNDAMENTE E ELA TEM A CRISE
TTO: ETOSUXIMIDA E VALPROATO DE SÓDIO
*Espícula-onda 3 Hzex
Jovens de 13-18 anos,movimentos rápidos,abruptos,ao
amanhecer,’’taxado de desastrado’’, desencadeado por
fotoestimulação( luz piscando rápida)
*Eletroencefalograma: complexo poli espícula-onda lenta 4- Hx
Tratamento: Valproato de sódio e Lamotrigina
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
emergência neurológica !!!
Crises recorrentes sem recuperação do nível de consciência por
pelo menos 30 minutos
Crise com um tempo >/= a 5 minutos
2 OU MAIS CRISES sem recuperação do nível de consciência
entre elas
Identifique a causa base! Má aderência,síndrome de
abstinência,alterações metabólicas
1º BENZODIAZEPÍNICO - DIAZEPAM EV 10mg, não
passou?10mg =total 20 mg
Não saiu? Fenitoína EV 15-20 mg/kg (HIDANTALIZAÇÃO) ou
Fenobarbital EV/ Ácido valpróico EV
Não saiu? Midazolam ,propofol, pentobarbital
A primeira linha é o uso de diazepam EV, na dose usual de 5 a
10 mg, conforme a necessidade, até uma dose máxima de 20
mg, numa velocidade de infusão de 5 mg/min, para evitar
depressão respiratória. Mesmo que a crise cesse, o índice de
recorrência é alto, e a maioria dos pacientes irá precisar de
fármacos antiepilépticos de segunda linha. Neste estágio, há no
Brasil dois fármacos disponíveis para uso EV: a) fenitoína, na
dose de 18 mg/kg (15-20), numa velocidade de infusão máxima
de 50 mg/min, que deve ser administrada através de uma veia
calibrosa ou central, com monitorização do ECG e da pressão
arterial (PA); b) fenobarbital 15 mg/kg, infundidos a 100
mg/min36. Se as crises recorrerem, em pacientes que estão
hemodinamicamente estáveis, deve-se otimizar a dose do
primeiro fármaco de segunda linha e, após, considerar o uso de
um segundo fármaco de segunda linha.
O passo seguinte (após 30 minutos da admissão, sem resposta)
é a terceira linha, que utiliza anestesia geral, com intubação e
ventilação. Os medicamentos devem ser administrados em UTI.
Podem ser utilizados: (1) propofol (1,5 a 3 mg/kg, em bolo – com
atenção para a ocorrência de hipotensão e bradicardia) e 1 a 5
mg/kg/h, na manutenção; (2) midazolam (1 mg EV em bolo; após
0,05 a 0,20 mg/kg/hora; ou ainda (3) tiopental 3 a 5 mg/kg/h. No
caso do uso de anestésicos gerais, está indicada a monitorização
contínua por EEG, para avaliar o nível de sedação e abolição das
descargas epileptiformes.
EPILEPSIA NA EMERGÊNCIA
O que fazer? Como orientar a família? Retirar as pessoas de
volta/ abrir caminho; Mover objetos que possam machucar o
paciente; Manter a calma e observar o tempo e a
característica da crise; Lateralizar o paciente para manter via
aérea pérvia; Proteger a cabeça; Folgar qualquer coisa que
aperta a região cervical;Não tentar interromper os movimentos
do paciente
PITI: Abalo some ao segurar.
Não colocar qualquer coisa na boca do paciente durante a
crise; Depois da crise, permanecer com o paciente até que o
paciente esteja completamente acordado
Quando preocupar?Primeira crise da vida (não sabemos o
comportamento); Crises que duram mais de 5
minutos;Repetição das crises sem recobrar a consciência;
Paciente gravida;Convulsão que ocorra na água; Dificuldade
de respirar. Quando ligar para o SAMU (192)?
Sempre que tiver sinais de quando e preocupar
ficar 1 a 2 anos sem dirigir
CRISE CONVULSIVA FEBRIL
As crises febris (CF) são o transtorno convulsivo mais comum na
infância, afetando 2% a 5% das crianças. O diagnóstico é
essencialmente baseado na história clínica e no exame físico.
● Uma crise febril simples (CFS) é definida como uma
breve (<15 min) convulsão generalizada, não recorrente
dentro de 24 horas, que ocorre durante uma doença
febril não resultante de uma doença aguda do sistema
nervoso, em uma criança com idade entre 6 meses e 5
anos, sem déficits neurológicos e sem crises epilépticas
afebris anteriores. Nos casos de CFS, não estão
recomendados exames laboratoriais de rotina, nem
EEG ou exames de imagens. Uma punção lombar só é
indicada, nestes casos, na presença de sinais
meníngeos, em pacientes em uso de antibióticos nos
dias que antecederam a crise e em crianças com menos
de 18 meses de idade com sinais de deterioração
clínica. A maioria dos casos, as CFS cessam
espontaneamente (em 2 a 3 minutos) e não requerem
tratamento. Os principais fatores de risco para
recorrência de crises febris são primeira ocorrência de
CF com menos de 1 ano de idade, história familiar (HF)
de epilepsia ou CF e curta duração do episódio febril. A
frequência de recorrência é de 10% em pacientes sem
fatores de risco; 25% a 50% na presença de 1 a 2
fatores de risco; 50% a 100% na presença de 3 ou mais
fatores de risco25. O risco de epilepsia é estimado em
cerca de 1% a 1,5% em pacientes com CFS26, apenas
um pouco maior que a incidência na população em
geral, que é aproximadamente 0,5%. O risco de
epilepsia em indivíduos com CFC é estimado entre 4 e
15%. A indicação da profilaxia pode ser feita após o
primeiro episódio caso, desde que um ou mais fatores
preditivos estejam presentes. No entanto, dois cenários
devem ser considerados: a) pacientes com um ou mais
episódios de CFS e pais confiáveis; b) pacientes com
CFS frequentes num curto espaço de tempo (3 ou mais
em 6 meses, 4 ou mais em um ano). Nestes casos, a
terapia intermitente, que é a administração retal
(primeira escolha), ou oral de diazepam, pode ser
considerada como uma medida de emergência e
administrada, no início da febre, na dose de 0,4 a 0,5
mg/kg, para repetir uma segunda vez, se a febre
persistir após 8 horas. Alternativamente, pode ser
utilizado o clobazam por via oral, nas seguintes doses:
crianças com até 5 kg, 5 mg/dia; de 5 a 10 kg, 10
mg/dia; de 11 a 15 kg, 15 mg/dia; e acima 15 kg, 20
mg/dia. Tipicamente, a administração de diazepam deve
ser limitada a duas doses, embora condições clínicas
específicas possam exigir uma terceira dose após pelo
menos 24 horas da primeira administração.
● Já uma crise febril complexa (CFC) é definida como
uma crise focal ou generalizada, prolongada, com uma
duração maior do que 15 minutos, recorrendo mais de
umavez em 24 horas, ou associada a anormalidades
neurológicas pós-ictais, mais frequentemente uma
paralisia (de Todd), ou com déficits neurológicos
anteriores. Crianças com esta última condição devem
ser internadas, devido à ampla variabilidade das
condições subjacentes a este evento.. Já nos pacientes
com CFC, estão recomendados exames laboratoriais,
de imagem, EEG e punção lombar, na busca de uma
causa para a condição,e nestes casos, o tratamento
será voltado para a causa encontrada.