CONVULSÃO OU CRISE CONVULSIVA

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1 Enmilly França – Medicina UniFTC 
CONVULSÃO 
OU CRISE 
CONVULSIVA 
DEFINIÇÃO 
A convulsão é uma ocorrência transitória de sinais e/ou 
sintomas devido à atividade neuronal anormal, 
excessiva ou síncrona no cérebro. 
 Ela se caracteriza por descargas elétricas súbitas, 
excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais. 
Manifesta-se clinicamente por uma série de distúrbios, 
como alteração ou perda de consciência, atividade 
motora anormal, alterações comportamentais, 
distúrbios sensoriais ou manifestações autonômicas, de 
acordo com a área cerebral afetada. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
EPILEPSIA 
Epilepsia é uma doença cerebral definida por uma das 
seguintes condições: 
● Duas ou mais crises não provocadas (ou reflexas) com 
intervalo acima de 24 horas. 
OU 
● Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma 
probabilidade de crises futuras similar ao risco geral de 
recorrência de duas crises (maior ou igual 60%) nos 
próximos 10 anos. 
OU 
● Diagnóstico de síndrome epiléptica. 
A epilepsia é uma doença crônica, que se manifesta por 
distúrbios epiléticos recorrentes, e várias apresentações, 
entre elas, as convulsões. Trata-se, portanto, de um 
complexo sintomático, sendo a crise um sintoma. As 
crises podem, inclusive, ocorrer posteriormente ao início 
das manifestações da síndrome epilética. 
CONVULSÃO FEBRIL 
Um distúrbio convulsivo provocado, cuja causa 
subjacente é um processo febril, recebe a definição de 
 
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convulsão febril. Sua maior prevalência é entre 6 meses 
e 6 anos, com pico entre 12 e 30 meses de vida e, por 
definição, sem história de distúrbios convulsivos 
anteriores. Às vezes, ocorrem antes de 6 meses, bem 
como após os 6 anos. 
Por definição, caracteriza-se por um episódio de 
convulsão tônico-clônica generalizada com duração 
limitada. A incidência que mais se aproxima da realidade 
brasileira apontou 4% em crianças chilenas. 
Crises febris simples são convulsões primárias 
generalizadas que duram até 15 minutos, sem 
recorrência em 24 horas. As crises febris complicadas (ou 
complexas) são definidas como focais, prolongadas, 
(maior ou igual a 15 minutos) e/ou recorrem em menos 
de 24 horas. Elas também podem apresentar 
manifestações neurológicas pós-ictais. Cerca de 80% das 
convulsões febris são simples. 
O baixo limiar do córtex está relacionado a uma 
combinação de maior excitação, à inibição reduzida e à 
menor maturação dos circuitos subcorticais. 
A fisiopatologia da convulsão febril está relacionada: ao 
baixo limiar convulsivante do córtex cerebral em 
desenvolvimento; à suscetibilidade maior da faixa etária 
para infecções com propensão à febre; ao componente 
genético relacionado ao limiar para a crise. 
Presume-se que haja relação entre a febre e o tempo que 
o cérebro leva para desenvolver os mecanismos de 
proteção, bem como a normalização 
metabólica/energética. 
Não há evidências de que algum tipo ou agente de 
infecção cause mais ou menos convulsões, ou da relação 
entre o nível atingido pela temperatura ou o tempo em 
que a criança permanece com febre, pois a relação é com 
a febre, e não com a doença subjacente. Não há 
evidências que apoiem a teoria de que a velocidade de 
aumento da temperatura estaria relacionada com as 
convulsões febris. 
A história familiar para convulsões febris e para 
epilepsia é um fator de risco comprovado. A história 
familiar também é preditiva para recorrência de uma 
segunda convulsão febril. 
Uma convulsão febril que ocorre em uma temperatura 
mais baixa está associada a um risco aumentado de 
recorrência. 
Um estudo sugere níveis séricos de zinco como 
predisponentes da crise. 
ALERTAS VERMELHOS 
Os alertas vermelhos (red flags) indicam condições 
potencialmente sérias, como: 
● Convulsões (febris ou não) acompanhadas de sinais 
meníngeos. 
● Convulsões e síndromes rapidamente progressivas. 
● Convulsões e síndromes com sinais e sintomas 
neurológicos. 
● Epilepsias iniciadas em idosos (lesões vasculares, 
neoplásicas ou demenciais). 
● Epilepsias manifestadas com crises mioclônicas e 
astáticas (pior prognóstico). 
ALERTAS AMARELOS 
Os alertas amarelos (yellow flags) indicam barreiras 
(especialmente psicossociais) para o tratamento e 
incluem: 
● Convulsões associadas a sintomas constitucionais. 
● Convulsões associadas a atraso de desenvolvimento. 
● Crises conversivas. 
● Adolescentes/adultos/idosos e potenciais riscos na 
condução de veículos. 
● Estigma no convívio com amigos, em especial colegas 
de escola. 
O QUE PODE OCASIONAR 
A crise convulsiva representa a manifestação de uma 
lesão subjacente, ou seja, é um sintoma objetivo 
resultante de alguns quadros clínicos. 
As crises podem ser: provocadas, quando há uma 
resposta de um cérebro normal a um evento externo; 
sintomáticas, quando há uma agressão aguda ou remota 
ao parênquima cerebral; idiopáticas, se não há fator 
desencadeante e se enquadra em síndromes específicas; 
criptogênicas, quando não há fator desencadeante ou 
padrão genético identificável. 
CONDULTA NA CRISE 
CONVULSIVA 
A primeira conduta diante de uma pessoa com quadro 
convulsivo é o controle imediato da crise. A terapia deve 
ser iniciada após 5 minutos de atividade epilética 
contínua, 12 ou mais de uma crise sem recuperação 
entre elas. 
 
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No atendimento do adulto, a sequência de abordagem e 
tratamento é a seguinte: 
● Posicionamento em decúbito lateral direito e 
afrouxamento das roupas. 
● Avaliação neurológica breve buscando identificar tipo 
de crise e, se possível, sua etiologia. 
● Avaliação respiratória: permeabilidade, saturação. 
Fornecer oxigênio, ventilação mecânica (VM), se 
necessário. 
● Avaliação circulatória: monitorização cardíaca, pressão 
arterial (PA) e pulso. Providenciar acesso venoso. 
● Coletar exames: hemograma, eletrólitos, glicemia, 
função hepática e exames toxicológicos e nível sérico de 
medicações antiepilépticas (em casos selecionados). 
Caso não seja possível, glicemia capilar, ou infusão 
empírica de 50 mL de soro glicosado hipertônico e 100 
mg de tiamina deve ser considerada. 
Uso de terapia farmacológica em adultos com acesso 
intravenoso (IV): 
● Diazepam: 0,15 mg/kg, até 10 mg/dose. Doses 
adicionais após 1 minuto, caso seja necessário. Limite: 
efeitos colaterais. 
● Após duas doses de benzodiazepínicos, caso o paciente 
mantenha a crise, providenciar outro acesso venoso e 
iniciar fenitoína: 20 mg/kg, infundida em uma velocidade 
de 25 a 50 mg/min em solução fisiológica (SF). Essa 
medida tem eficácia em torno de 50% na cessação da 
crise e visa o controle da sua recorrência. Ácido valproico, 
20 a 40 mg/kg, pode ser a opção razoável. 
● Se após duas doses de benzodiazepínicos, não houver 
controle da crise, o paciente deverá receber infusão 
contínua de midazolam ou propofol. 
● Fenobarbital: 20 mg/kg, IV, infundidos em 30 a 50 
mg/minuto. Bastante eficaz, porém causa sedação 
prolongada, maior risco de hipotensão e hipoventilação. 
Medicação considerada de terceira escolha. 
Em crianças, exames propedêuticos não são necessários, 
a não ser na suspeita de etiologia sintomática, menos 
frequente nessa faixa etária. 
A opção inicial é pelo diazepam, 0,1 a 0,3 mg/kg, ou 
midazolam, 0,15 a 0,2 mg/kg (até 3 doses). Caso não haja 
controle da crise, valproato, levetiracetam e 
fenobarbital podem ser utilizados como terapia de 
primeira escolha em estado epiléptico resistente a 
benzodiazepínicos: 
● Valproato, IV, 20 a 40 mg/kg (à taxa de 3-6 mg/kg/min). 
● Fenobarbital, IV (à taxa de 50 mg/min), até cessar a 
crise, ou dose máxima de 20 mg/kg. 
● Levetiracetam, IV, para crianças acima de 4 anos e 
adolescentes com peso inferior a 50 kg: 10 a 30 mg/kg 
(0,10-0,30 mL/kg), máximo duas vezes por dia. 
Na ausência de acesso venoso, para adultos e crianças, e 
na condutapréhospitalar, midazolam intramuscular (IM) 
ou intranasal (IN) pode ser mais eficaz do que outros 
benzodiazepínicos venosos para a cessação da 
convulsão, a frequência de hospitalização e as admissões 
na unidade de terapia intensiva (UTI), não sendo claro se 
o risco de recorrência de convulsões difere entre os 
tratamentos. Isso ocorre provavelmente porque há 
demora em se obter o acesso venoso em um paciente 
convulsionando, favorecendo o efeito das medicações 
IM. 
● Midazolam: 10 mg: IM, IN ou bucal para pacientes 
acima de 40 kg. Nasal ou bucal tem absorção mais 
rápida. 
● Diazepam: 0,2 a 0,5 mg/kg, ou 20 mg, via retal. 
Se a pessoa é refratária a essas medicações, deve ser 
tratada em uma UTI antes de atingir os 30 minutos de 
atividade epilética, devido ao maior risco de lesão 
neuronal pela perda da autorregulação circulatória 
cerebral, hipoxemia e/ou alterações metabólicas. As 
opções se baseiam na sedação do paciente com propofol 
(não indicado em crianças), midazolam ou tiopental. 
CLASSIFICAÇÃO - TERMOS 
► Crises tônico-clônicas, ou “grande mal”: são 
contrações tônico-clônicas generalizadas, ou seja, 
caracterizadas por um período de contração muscular 
(rigidez) simultânea dos membros e musculatura do 
tronco (tônus), seguidas de contrações rítmicas, 
principalmente de membros (clônus) 
► Crise generalizada atônica: quadro de perda do tônus 
e da consciência 
► Ausência simples/típica, ou “pequeno mal”: perda 
súbita de consciência, na forma de breves lapsos, 
podendo ocorrer fenômenos motores breves 
► Crise focal (parcial) motora: há contração de um 
segmento do corpo 
► Crise focal (parcial) sensitiva: ocorrem distúrbios 
sensitivos localizados 
► Crise focal (parcial) complexa: caracterizada por 
alterações da consciência na presença ou não de 
alterações cognitivas ou afetivas 
 
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► Crise mioclônica:* caracterizada por contrações 
musculares não rítmicas, como “choques”, 
manifestando-se clinicamente como se o corpo se 
projetasse ao chão 
► Crise astática:* caracterizada por uma queda devido à 
perda da base de sustentação, dando o aspecto de uma 
“implosão” do corpo 
*As crises mioclônica e astática são rápidas, porém 
consideradas como de pior prognóstico devido à 
verdadeira “devastação do sistema nervoso central”, 
levando geralmente a um quadro de demência e retardo 
motor graves. 
ANAMNESE 
Após controlar a crise, passa-se à avaliação clínica do 
indivíduo e de sua doença de base, manifesta 
clinicamente pela convulsão. 
Em 80% dos casos, não se pode observar clinicamente 
uma convulsão, e mesmo profissionais com experiência 
clínica não caracterizam até 25% das crises quando 
observadas. Muitas vezes, o auxílio de uma testemunha 
ocular é importante para que a crise seja descrita em 
detalhes. 
A imitação mímica da manifestação da crise pelo 
informante/acompanhante deve ser estimulada, pois 
fornece dados relevantes que podem não ser bem 
relatados pela simples descrição. Quando possível, deve-
se encorajar terceiros a filmarem as crises, facilitando 
diagnóstico, classificação e manejo. 
Alguns dados da história e do exame clínico reforçam a 
hipótese de crise convulsiva, como: 
● Pródromos. 
● Aura. 
● Pós-ictal. 
● Sintomas motores. 
● Sintomas sensoriais. 
● Sintomas autonômicos: náusea, vômitos, palidez, 
cianose, sialorreia, perda de controle de esfíncteres, 
entre outros. 
● Confusão mental matinal sem etiologia subjacente. 
● Língua com sinais de mastigação. 
Os pródromos podem servir de preditores para a crise 
que está por vir e durar dias (p. ex., irritabilidade, 
alterações do humor, cefaleia, transtornos de 
personalidade). 
 
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A aura engloba eventos iniciais da crise, um componente 
dessa, e, geralmente, o último evento do qual o indivíduo 
se recorda precedendo o distúrbio, por exemplo, 
distúrbios sensoriais, como percepções visuais ou 
auditivas, parestesias ou disestesias, podendo chegar a 
alucinações visuais ou sonoras, “sensações” e outras, 
dependendo da área cerebral afetada. 
A existência de aura, bem como as condições que possam 
ter precipitado a crise devem ser registradas. Existem 
também fenômenos pós-críticos, como hemiplegia, 
monoplegia (paralisia de Todd), alterações de 
comportamento, cefaleia. 
Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma crise epilética 
pode ser feito clinicamente com a obtenção de dados 
subjetivos detalhados e objetivos gerais, com ênfase nas 
áreas neurológica e psíquica. 
EXAME FÍSICO 
No exame físico, a busca deve ser direcionada também 
para a doença subjacente. No caso de convulsão febril, é 
importante determinar o processo infeccioso ou 
inflamatório causador da elevação da temperatura, 
procurando afastar processos infecciosos centrais. 
Em qualquer tipo de convulsão, o médico deve avaliar o 
estado mental, a função cardiológica e o nível de 
desenvolvimento, quando apropriado. 
É fundamental fazer o diagnóstico diferencial correto com 
outros distúrbios paroxísticos da consciência, como 
síncopes e crises não epiléticas psicogênicas. 
Após diagnosticar a situação clínica como uma crise 
convulsiva, é hora de classificá-la e, a seguir, o próximo 
passo depende do tipo e da etiologia da crise. 
Classificação: 
Caso a crise seja a manifestação de uma epilepsia, é 
importante considerar: idade de início, frequência de 
ocorrência e intervalos mais curtos e mais longos entre 
as crises, devendo ser caracterizados, muitas vezes, com 
o auxílio de um diário de crises. 
Para uma anamnese completa, são fundamentais: 
história de eventos perinatais, crises no período 
neonatal, crises febris, qualquer crise não provocada e 
história de epilepsia na família. Trauma craniano, 
infecção ou intoxicações prévias também devem ser 
investigados.