Choque hemodinâmico

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Choque 
-Choque é o distúrbio hemodinâmico agudo e 
sistêmico caracterizado pela incapacidade do sistema 
circulatório de manter a pressão arterial em nível 
suficiente para garantir a perfusão sanguínea ao 
organismo, o que resulta em hipóxia generalizada. 
-A característica principal do choque é a 
hipoperfusão tecidual, e não um nível específico de 
pressão sanguínea arterial sistêmica. O quadro clínico 
pode ser crítico ou óbvio. 
 
 
Manifestações Clínicas 
-apresentação clínica do choque é variável e 
depende da causa inicial e da resposta de múltiplos 
órgãos. 
• O choque normalmente se apresenta como 
hipotensão arterial sistêmica absoluta ou relativa. 
• Mesmo um único episódio hipotensor na admissão 
hospitalar está associado a mortalidade intra-
hospitalar aumentada. 
• As extremidades são frias e pálidas se o choque é 
associado à vasoconstrição periférica, que é típico 
de choques hipovolêmicos, cardiogênicos e 
obstrutivos, 
• Tipicamente quentes e rosadas à vasodilatação 
periférica de choque distributivo. 
• Pele sarapintada é um achado físico que se 
correlaciona com comprometimento hemodinâmico, 
falência de órgão e mortalidade. 
 
 
 
Choque hipovolêmico 
-É causado por redução aguda e intensa do volume 
circulante, por perda de líquidos para o meio externo, 
devido a: 
(a) hemorragia grave, vômitos e diarreia; 
(b) perda cutânea (p. ex., queimaduras); 
(c) passagem rápida de líquido do meio intravascular 
para a MEC (como na dengue, devido à perda de 
fluidos na microcirculação); 
(d) causas menos frequentes, como retenção de 
grande quantidade de líquido na luz intestinal devido 
a íleo paralítico 
sinais e sintomas 
• Taquicardia 
• Alteração do nível de consciência 
• Taquipneia 
• Pele fria 
• Hipotensão 
• Pulsos filiformes 
• Débito urinário diminuído 
• Palidez 
• Cianose 
 
Choque cardiogênico 
-Surge por insuficiência cardíaca aguda, 
especialmente do ventrículo esquerdo; 
Choque hemodinâmico 
-Perda da massa miocárdica de pelo menos 40% e 
redução da capacidade de ejeção ventricular acima 
de 80%. 
 
As principais causas: 
-Infarto agudo do miocárdio e miocardites agudas; 
-Rupturas (menos frequentemente): valvas cardíacas 
(p. ex., endocardite infecciosa) e de músculo papilar 
 
Sinais e sintomas 
• Baixo débito cardíaco 
• Congestão pulmonar 
• Sudorese fria 
• Confusão mental 
• Oligúria 
• Taquicardia 
• Taquisfigmia filiforme 
• Hipotensão arterial com aproximação dos níveis 
sistólicos e diastólicos 
 
Choque Distributivo 
-Deve-se a vasodilatação arteriolar periférica que 
resulta em queda da resistência periférica; 
• Inundação de capilares e redução drástica do 
retorno venoso.
 
Anafilático 
• Liberação 
rápida de 
histamina que 
provoca 
vasodilatação 
arteriolar, 
queda rápida 
da pressão 
arterial, 
inundação do 
leito capilar e 
diminuição 
do retorno 
venoso; 
• Reação de hipersensibilidade mediada por IgE; 
Séptico 
• Faz parte da evolução da síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica de qualquer natureza, 
• infecciosa ou não; 
• liberação sistêmica de mediadores inflamatórios; 
• Vasodilatação arteriolar (que reduz a resistência 
periférica) e inundação do leito capilar; 
• As citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF, IL-6) têm 
efeito depressor sobre o miocárdio; 
• O choque séptico é considerado por alguns como 
choque misto; 
 
•Processo infeccioso 
•Febre 
•Taquicardia 
•Taquipneia 
•Leucocitose 
•Hipotensão arterial 
•Edema 
•Oligúria 
•Redução das plaquetas sanguíneas 
•Apneia 
•Perda da consciência ou confusão mental 
 
Obstrutivo 
• Restrição no enchimento das câmaras cardíacas 
esquerdas de instalação súbita. 
• As principais causas são embolia pulmonar maciça 
(bloqueio do fluxo sanguíneo nas artérias 
pulmonares) e hidro ou hemopericárdio agudos 
(levam a restrição diastólica por preenchimento do 
espaço pericárdico por líquido de edema ou por 
sangue). 
 
 
 
 
Fases do Choque 
-O choque é um distúrbio progressivo que, se não 
corrigido, leva à morte. Três fases genéricas: 
• Uma fase não progressiva (fase hiperdinâmica) 
inicial durante a qual os mecanismos compensatórios 
reflexos são ativados e a perfusão de órgãos vitais 
é mantida. No choque distributivo, essa fase de 
compensação é chamada fase “quente”, já que 
existe vasodilatação periférica. 
• Uma fase progressiva (Fase de descompensação), 
caracterizada por hipoperfusão tecidual e início do 
agravamento do desequilíbrio circulatório e 
metabólico, incluindo a acidose lática. 
• Uma fase irreversível (fase final ou hipodinâmica) 
que se estabelece após o organismo ter sofrido 
lesão celular e tecidual tão intensas que, mesmo se 
os defeitos hemodinâmicos fossem corrigidos, a 
sobrevivência não seria possível. 
 
Fase não progressiva (fase hiperdinâmica) 
• A hipotensão arterial induz modificações 
circulatórias 
• Tal mudança hemodinâmica faz-se por aumento 
da atividade simpática; 
• Aumento de frequência cardíaca (taquicardia) e 
pele úmida pela sudorese. 
• A oligúria (insuficiência pré-renal por redução da 
taxa de filtração glomerular) resulta de menor 
perfusão renal pela hipotensão arterial. 
• Renina-angiotensina-aldosterona. 
• Resposta vasoconstritora das arteríolas e induz 
acúmulo de água porque estimula 
• Liberação do hormônio antidiurético. 
 
Fase progressiva (Fase de descompensação) 
• Redução da função miocárdica e à acidose 
metabólica 
• Aumento da glicólise anaeróbia, acidose lática 
• A acidose deprime o miocárdio, 
• Abertura dos esfíncteres pré-capilares; 
• No choque séptico, essa fase torna-se ainda mais 
grave, por causa das vasodilatação 
• O quadro hemodinâmico agrava-se também 
porque citocinas pró-inflamatórias, como IL-1 e TNF-
α, são depressoras do miocárdio 
 
Fase irreversível (fase final ou hipodinâmica) 
Vasodilatação progressiva 
• Sequestro de sangue na microcirculação (vênulas 
e capilares) 
• Pele passa a ter aspecto cianótico e é fria 
• Lesão endotelial progressiva, especialmente por 
hipóxia ou hiperativação endotelial se o choque é 
séptico, aumenta o risco de trombose por exposição 
de fatores teciduais da coagulação e/ou por redução 
na atividade anticoagulante do endotélio. 
• Pode ocorrer coagulação intravascular disseminada 
(CID) 
• Com a manutenção da hipoperfusão, ocorrem 
hipóxia e, consequentemente, lesões degenerativas 
e necrose em diversos órgãos. 
• Sinais de insuficiência funcional vão se acumulando, 
e surge o que se denomina falência de múltiplos 
órgãos (FMO), fase final do processo. 
• Os territórios de menor perfusão, notadamente 
naqueles mais afastados do coração, é frequente 
necrose isquêmica. 
 
Alterações microscópicas 
Rins: Nos rins, além de necrose tubular aguda pode 
haver necrose cortical subcapsular. 
Coração: No coração, aparecem infartos 
subendocárdicos em faixa, circunferenciais 
SNC: No sistema nervoso central, ocorre necrose 
em faixa Edema encefálico e infartos cerebrais 
simétricos 
Fígado: No fígado, encontra-se necrose 
centrolobular; no pâncreas, aparece necrose acinar. 
Baço: No baço, surge necrose subcapsular; 
Trato digestivo: No trato digestivo, formam-se 
úlceras na mucosa, especialmente na borda 
antimesentérica; 
 
Pulmão 
-Agressão ao epitélio alveolar por radicais livres e 
enzimas liberados por leucócitos intravasculares e 
pelo exsudato no interstício alveolar, formando 
membranas hialinas. aumento da permeabilidade 
capilar, com edema alveolar 
-Tais alterações são seguidas de reparo por síntese 
de MEC nos septos alveolares e parede dos 
bronquíolos, levando a fibrose progressiva do 
parênquima pulmonar. Os espaços aéreos (alvéolos) 
reduzem-se pelo aumento da MEC, que pode até 
comprometer os bronquíolos respiratórios e 
provocar sua obstrução. 
-O epitélio alveolar adquire forma cuboide, 
desaparecendo os pneumócitos típicos. Esse é o 
quadro do chamado dano alveolar difuso (DAD), que 
é o substrato anatômico dos pulmões em pacientes 
que desenvolvem a chamada síndrome deangústia 
(desconforto) respiratória aguda. 
-A infusão de líquidos e de outras soluções coloidais 
na tentativa de manter a perfusão tecidual pode 
causar, em um indivíduo com aumento da 
permeabilidade vascular, quadros de anasarca às 
vezes desfigurantes.