Feridas Resumo

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A pele tem várias funções, como por exemplo: 
 Proteger o organismo contra a ação de agentes externos (físicos, químicos e 
biológicos) 
 Impedir a perda excessiva de líquidos 
 Manter a temperatura corporal 
 Sintetizar a vitamina D 
 Agir como órgão dos sentidos 
Daí, quando ocorre uma descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou de órgãos, 
as funções básicas de proteção da pele são comprometidas. A ferida resultante dessa 
descontinuidade pode ser causada por fatores extrínsecos, como incisão cirúrgica, 
trauma, e por fatores intrínsecos, como as produzidas por infecção. 
 
Avaliação da ferida 
Deve-se avaliar causa e tempo de existência da ferida e presença ou não de infecção. 
Além disso, é preciso avaliar a dor, a presença de edema, a extensão e a profundidade 
da ferida e as características do leito da ferida, da pele perilesional e do exsudato. Essa 
avaliação deve ser continuada, é fundamental acompanhar a evolução do processo 
cicatricial, a cobertura da ferida e os produtos utilizados, devendo o profissional de 
saúde estar apto a realizar esta avaliação e seu acompanhamento. 
 
Feridas fechadas: Por definição, considera-se como ferida fechada aquela que pôde 
ser suturada. São as feridas que mais nos interessam do ponto de vista prático, pois 
são as mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro. 
Na sequência da cicatrização das feridas fechadas, temos a ocorrência de 4 fases: fase 
inflamatória, fase de epitelização, fase celular e fase de fibroplasia. 
1- Fase inflamatória. Após o trauma e o surgimento da lesão, existe vasoconstrição 
local, fugaz, que é logo substituída por vasodilatação. Ocorrem aumento da 
permeabilidade capilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A 
histamina é o mediador inicial que promove esta vasodilatação e o aumento da 
permeabilidade. Ela é liberada de várias células presentes no local: mastócitos, 
granulócitos e plaquetas. O efeito da histamina é curto, durando 
aproximadamente 30 min. 
 
 
 
Feridas 
Características das feridas 
 
As feridas podem ser classificadas quanto à causa, ao conteúdo microbiano, ao tipo de 
cicatrização, ao grau de abertura e ao tempo de duração. 
Elas podem ser: 
Cirúrgicas, feridas provocadas intencionalmente, mediante: 
 Incisão: quando NÃO há perda de tecido e as bordas são geralmente fechadas 
por sutura; 
 Excisão: quando há remoção de uma área de pele (por exemplo, área doadora 
de enxerto); 
 Punção: quando resultam de procedimentos terapêuticos diagnósticos (por 
exemplo, cateterismo cardíaco, punção de subclávia, biópsia, entre outros). 
 
 
Traumáticas, feridas provocadas acidentalmente por agente: 
 Mecânico: contenção, perfuração ou corte; 
 Químico: iodo, cosméticos, ácido sulfúrico etc.; 
 Físico: frio, calor e radiação. 
Feridas contusas resultam da ação de instrumento contundente; as feridas cortantes ou 
incisas são resultado da ação de instrumento cortante, e assim sucessivamente. Uma 
ferida corto contusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma 
contusão e um corte local. 
Feridas incisas são provocadas por instrumentos cortantes, tais como navalhas, facas, 
bisturis, lâminas de metal ou de vidro, etc. O trauma é causado pelo deslocamento 
sobre pressão do instrumento na pele. Suas principais características são: predomínio 
do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, sendo geralmente 
retilíneas; o tônus tecidual e sua elasticidade fazem com que ocorra o afastamento das 
bordas da lesão. 
Podemos subdividir as feridas incisas em 3 tipos: 
1- Incisas: Quando o instrumento penetra na pele de forma perpendicular; 
2- Incisas com formação de retalhos quando o instrumento penetra de maneira 
oblíqua à pele; 
3- Com perda de substância, já que certa porção do tecido é destacada. 
Feridas cortocontusas: Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da lesão 
não tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um 
corte por enxada no pé- e a força do traumatismo que causa a penetração do 
instrumento. Uma ferida cortocontusa pode ser ocasionada por um instrumento que não 
tem nenhum gume, mas que pela força do impacto, faz com que ocorra a solução de 
continuidade na pele. 
Feridas perfurantes: São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais como 
agulhas, pregos, alfinetes, etc., podendo ser superficiais ou profundas. No caso de uma 
ferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela 
receberá o nome de cavitaria. 
 
Feridas perfurocontusas: São causadas principalmente pelos projéteis de arma de fogo. 
 
Tratamento das lesões 
 
Uma anamnese sucinta é realizada, procurando-se determinar a causa e as condições 
nas quais ocorreram as lesões. É importante que seja feito um exame clínico geral 
objetivo, observando-se as mucosas, a pulsação, a pressão arterial, as auscultas 
cardíaca e pulmonar, para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao 
tratamento que será estabelecido. Os passos no tratamento deverão obedecer à 
seguinte ordem: 
A) Classificação da ferida. Verificamos há quanto tempo ocorreu o ferimento, se 
existe ou não perda de substância, se há penetração em cavidades, se há perda 
funcional ou se existem corpos estranhos. A realização de exames 
complementares, como radiografias ou exames de laboratório, deverá ser feita na 
medida do necessário, avaliando-se caso a caso. 
B) Realização da assepsia. Ao redor da ferida, na maior parte dos casos, é suficiente 
a limpeza com PVP-I a 10%, sendo este removida posteriormente com irrigação 
por soro fisiológico. 
O ferimento deve ser meticulosamente limpo, basicamente com soro fisiológico. A água 
oxigenada é um bom agente para a remoção de coágulos de ferimentos maiores, do 
tipo contundente com rompimento da pele ou perda de tecido. Entretanto, deve ser 
evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada, por ela provocar necrose celular 
– seu uso deve ser limitado apenas ao REDOR do ferimento. Caso o contado da água 
oxigenada com a lesão ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento com soro 
fisiológico. 
 
A irrigação vigorosa de uma ferida, utilizando-se soro fisiológico sob pressão em bolus, 
injetado através de seringas de 35 a 65ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 
19, é um método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do 
ferimento. O volume injetado médio de soro fisiológico em uma lesão é de 
aproximadamente 150 a 250 ml. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na 
prática, e gera pressões de 15 a 40 psi (libras/polegada2). Em contraste, o uso de 
frascos plásticos de soro fisiológico, sobre os quais é exercida pressão manual, 
conectados a agulha calibre 19, é capaz de gerar pressão de 2,0 a 5,5 psi. 
 
C) Fazer anestesia. Este procedimento varia para cada tipo de ferida, ou seja, desde 
uma simples infiltração de anestésico local até a anestesia geral. O uso de 
lidocaína tamponada ou de lidocaína aquecida torna o processo de anestesia 
local menos doloroso, podendo estas técnicas serem usadas em feridas 
traumáticas sem aumentar os índices de infecção. 
D) Hemostasia, exploração e desbridamento. Nas hemorragias, a conduta varia de 
acordo com a gravidade da lesão e o local onde se encontra o paciente (via 
pública, rodovia, hospital etc.) Fora do ambiente hospitalar, na presença de 
sangramento externo importante, a primeira medida a ser tomada é a compressão 
da lesão. No hospital, em hemorragias simples, bastam o pinçamento e a ligadura 
do vaso. A técnica de garroteamento com um manguito pneumático é boa opção 
para lesões nos membros. 
E) Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, 
utilizam-se fios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon) ou da poliglactina, 2-0 
ou 3-0. Esta sutura é feita com pontos separados em X ou em U. Geralmente não 
há necessidade de se suturar separadamente a aponeurose em ferimentos do 
tipo encontradoambulatorialmente, sendo ela englobada na sutura muscular. 
Suturas contínuas ou mesmo intradérmicas devem ser evitadas nos casos de 
ferimentos traumáticos. A sutura da pele não deve ser feita sob tensão. Um outro 
cuidado é o de que não devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante 
a rafia dos planos profundos. 
 
Ulcerativas, feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas por necrose, 
sequestração do tecido), resultantes de traumatismo ou doenças relacionadas com o 
impedimento do suprimento sanguíneo. As úlceras de pele representam uma categoria 
de feridas que incluem úlceras por pressão, de estase venosa, arteriais e diabéticas. 
 
Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas podem ser: 
 Limpas, feridas em condições assépticas, sem microrganismos; 
 Limpas contaminadas, feridas com tempo inferior a 6h entre o trauma e o 
atendimento, sem contaminação significativa; 
 Contaminadas, feridas ocorridas com tempo maior que 6h entre o trauma e o 
atendimento, sem sinal de infecção; 
 Infectadas, feridas com presença de agente infeccioso no local e com evidência 
de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo conter pus. 
 
A importância desta classificação está na indicação de antibioticoterapia, pois, de rotina, 
prescrevem-se antibióticos (esquema para tratamento) para as feridas contaminadas e 
infectadas. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas, administram-se 
antibióticos somente nos seguintes casos: comprometimento circulatório no local do 
ferimento (p. ex., lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética); 
baixa resistência do paciente (por doença debilitante crônica ou por uso de drogas); 
ferimento (p.ex., lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética); 
baixa resistência do paciente (por doença debilitante crônica ou por uso de drogas); 
ferimento em junção mucocutânea; ferimentos da mão em geral; paciente com 
hipotensão ou choque prolongado; feridas perineais ou em área genital. 
Ao se indicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado, não se 
está pensando em profilaxia, e sim em tratamento, já que temos a certeza da presença 
de bactérias no interior da lesão. 
Nunca é demais lembrar que um antibiótico, por mais potente e de amplo espectro que 
seja, não substitui um tratamento malfeito da ferida. 
 
Profilaxia do tétano 
O tétano é causado pela toxina tetânica, secretada pelo organismo Clostridium tetani. 
A infecção é geralmente pequena e localizada, sendo a neurotoxina a responsável pelos 
sintomas da doença. Dois são os mecanismos pelos quais ocorre a disseminação da 
toxina: o primeiro, através de vasos sanguíneos e linfáticos, e o segundo, através dos 
espaços perineurais dos troncos nervosos, até o sistema nervoso central 
O C. tetani é um anaeróbico que requer uma baixa potencial local de oxirredução, a fim 
de que seus esporos possam germinar. Assim, a mera presença do C. tetani ou de seus 
esporos em uma ferida não quer dizer que a doença irá ocorrer. Uma infecção 
bacteriana no ferimento, por exemplo, pode levar a uma baixa do potencial de 
oxirredução local, surgindo então a doença. Uma vez os organismos iniciem a sua 
multiplicação continuada. O período de incubação do tétano varia 48h a vários meses, 
sendo a gravidade da doença inversamente proporcional ao período de incubação. A 
maioria dos casos tem este período compreendendo a faixa de uma a duas semanas. 
Os ferimentos onde o tétano surge são dos mais variados tipos possíveis. Por vezes, 
ferimentos simples são negligenciados, e deles surge a doença. Outras vezes, o foco 
pode estar em uma simples extração dentária, ou em uma úlcera varicosa crônica de 
membro inferior. 
 
Procedimentos feitos para a prevenção do tétano: 
a) Desbridamento da lesão 
b) Uso de toxoide tetânico (imunização ativa) 
c) Uso de antitoxina (imunização passiva) e 
d) Antibioticoterapia 
 Princípios gerais. Cabe ao médico determinar a profilaxia adequada para cada 
paciente. 
1. Cuidados meticulosos com a ferida são indispensáveis, com remoção de 
tecido desvitalizado e corpos estranhos. 
2. Todo paciente com uma ferida deve receber toxoide tetânico adsorvido por via 
intramuscular no momento da lesão (como uma dose imunizante inicial ou como 
reforço para imunização prévia), a menos que tenha recebido um reforço ou tenha 
completado sua série inicial de imunizações nos últimos 12 meses. 
3. Deve-se pensar na necessidade de imunização passiva com imunoglobulina 
humana (homóloga), levando-se em consideração as características da ferida, as 
condições sob as quais ela ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do 
paciente. 
4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunização 
realizada, deve ser instruído a portá-lo todo o tempo e, quando indicado, 
completar a imunização ativa. Para uma profilaxia exata do tétano, é necessária 
uma anamnese precisa e imediatamente disponível em relação à imunização 
ativa prévia. 
5. A imunização básica com toxoide adsorvido exige três injeções. Está indicado 
um reforço do toxoide adsorvido 10 anos após a terceira injeção ou 10 anos após 
um reforço de ferida interveniente. 
 
B. Medidas específicas para pacientes com feridas 
1. Indivíduos previamente imunizados 
a. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos últimos 10 anos: 
(1) Para a maioria, administrar 0,5 ml de toxoide tetânico adsorvido como reforço, a 
menos que exista a certeza de que o paciente recebeu um reforço nos últimos 12 
meses. 
(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), 
propensas ao tétano, administrar 0,5 ml do toxoide adsorvido, a menos que haja certeza 
de que foi fornecido um reforço nos últimos seis meses. 
b. Quando o paciente tiver sido ativamente imunizado há mais de 10 anos, não tendo 
recebido qualquer reforço no período seguinte: 
(1) Na maioria dos casos, administrar 0,5 ml do toxoide tetânico adsorvido. 
(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), 
propensas ao tétano: 
(a) Administrar 0,5 ml do toxoide tetânico adsorvido. 
(b) Administrar 250-500 unidades de imunoglobulina tetânica (humana), IM 
(Tetanobulin®; Tetaglobuline®). Utilizar seringas, agulhas e locais diferentes. 
(c) Considerar a administração de oxitetraciclina ou penicilina. 
 
2. Indivíduos não-imunizados anteriormente 
a. Nas feridas pequenas, limpas, nas quais o tétano é extremamente improvável, 
administrar 0,5 ml do toxoide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial). 
b. Para todas as outras feridas 
 
(1) Administrar 0,5 ml do toxoide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial). 
(2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetânica humana. 
(3) Considerar a administração de oxitetraciclina ou de penicilina. 
 
A antibioticoterapia com penicilina é eficaz contra as células vegetativas do C. tetani. 
Pode-se empregar a oxitetraciclina quando o paciente é alérgico à penicilina. O 
antibiótico deve ser administrado nas três primeiras horas após o ferimento. 
XI. Escolha de Antibióticos em Pacientes Traumatizados. 
 
Sempre ocorre a dúvida do melhor agente a ser prescrito. A não ser nos casos de 
infecção já instalada, causada por microrganismo específico, a escolha deve ser por 
um agente de largo espectro, com rápido e eficaz poder de ação, e de custo acessível 
para o paciente. Desse modo, a escolha recai mais frequentemente na penicilina ou em 
um de seus derivados semissintéticos. 
 
Em relação à penicilina oral, esta é mais comumente usada na forma de penicilina V 
(Penve-oral®), administrando-se um comprimido de 500.000 UI a cada seis horas, no 
adulto, por um período de 7-10 dias. Apesar de sua absorção no trato gastrointestinal 
ser algo irregular, é uma escolha simples e barata de antibioticoterapia, ideal para casos 
mais simples. 
 
Na opção de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G 
benzatina de 1.200.000 UI (Benzetacil®), IM, aplicando-se, no outro braço ou glúteo,um frasco de Despacilina® de 400.000 UI (que contém 300.000 UI de penicilina G 
procaína e 100.000 UI de penicilina G potássica), também IM. Isto é feito para que 
ocorra nível sanguíneo eficaz nas primeiras horas, necessário principalmente nos casos 
em que se suspeita de contaminação pelo bacilo do tétano em paciente não-imunizado. 
Caso o paciente seja alérgico à penicilina ou a seus derivados semissintéticos, ficam 
como opções as cefalosporinas (podem apresentar reação cruzada), a oxitetraciclina, 
o cloranfenicol, a eritromicina, a lincomicina e a associação sulfametoxazol + 
trimetoprim (Bactrim®). 
 
 
Quanto ao tipo de cicatrização, as feridas podem ser: 
 De cicatrização por primeira intenção, feridas fechadas cirurgicamente com 
requisitos de assepsia e sutura das bordas; nelas não há perda de tecidos e as 
bordas da pele e/ou seus componentes ficam justapostos; 
 De cicatrização por segunda intenção, feridas em que há perda de tecidos e as 
bordas da pele ficam distantes; nelas a cicatrização é mais lenta do que nas de 
primeira intenção; 
 De cicatrização por terceira intenção, feridas corrigidas cirurgicamente após a 
formação de tecido de granulação, ou para controle da infecção, a fim de que 
apresentem melhores resultados funcionais e estéticos. 
 
Quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser: 
 Abertas, feridas em que as bordas da pele estão afastadas; 
 Fechadas, feridas em que as bordas da pele estão justapostas. 
 
Quanto ao tempo de duração, as feridas podem ser: 
 Agudas, quando são feridas recentes; 
 Crônicas, feridas que têm um tempo de cicatrização maior que o esperado devido 
a sua etiologia. São feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo 
esperado, havendo um retardo na cicatrização.