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REREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO 1a. VIA FARMÁCIA 2a. VIA PACIENTE ______________________________________ ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO Paciente: _____________________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________________________ Prescrição:____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Nome Completo___________________ CRMV______________ UF _______ No. ____________ Endereço Completo e Telefone _______________ _________________________________________ Cidade: ___________________ UF:____________ IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome__________________________ _______________________________ Ident.:______ Orgão Emissor:______ End.:__________________________ Cidade:_______________UF:_______ Telefone:_______________________ IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR ________________________________ ____/____/_____ ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA
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