Drogas na doença isquêmica do coração

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DROGAS NA DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO 
-Vamos falar de drogas na doença isquêmica do coração. 
 
 
-A cardiopatia isquêmica é um desequilíbrio entre a necessidade, ou seja, entre 
a oferta de oxigênio e o consumo desse oxigênio pelo músculo do miocárdio. 
Então termina que fica sendo insuficiente esse aporte para o miocárdio. 
-Ela aponta para figura e fala que é o coração com todas as suas artérias 
coronárias, que são as que vão alimentar o músculo cardíaco com oxigênio. 
-Então nós temos a principal descendente anterior, que dá origem ao tronco da 
coronária esquerda e ao tronco da coronária direita e delas vai bifurcar todas as 
outras coronárias importantes para o ventrículo esquerdo e ventrículo direito. 
-A principal causa é a aterosclerose de cada artéria dessa. Muitas vezes o 
paciente vem de uma doença silenciosa, que a gente chama que pode ser 
assintomática, e nesses, principalmente, a gente tem que ter atenção porque, 
como são assintomáticos, eles podem já culminar com o infarto sem dar tempo 
de tratamento e nem de intervenção cirúrgica. Pode ser agudo, como também 
pode ser crônico. 
 
Isso tudo a gente está revisando para entender a ação das drogas. 
- A principal causa: aterosclerose, pela placa de ateroma. 
A diminuição do fluxo coronário ocorre por obstrução mecânica, mas pode ser 
também por um espasmo da artéria coronária. Então nem sempre acontece a 
isquemia miocárdica por ateroma, a artéria pode ter um espasmo, pode haver 
uma trombose, uma embolia. 
- Existem também fatores que aumentam a necessidade de O2, no caso do 
aumento do esforço cardíaco. Vocês lembram muito bem da fisiopatologia da 
hipertensão arterial, do remodelamento cardíaco, onde vai haver a hipertrofia do 
VE, nas taquiarritmias (FA), e na hipertensão descontrolada que vai dar como 
consequência esse remodelamento e o aumento do consumo de O2 para o 
miocárdio. 
- Os fatores que limitam a oferta de O2: qualquer doença pulmonar, haja vista 
a pandemia agora; A própria anemia, e nós ainda temos eventos ou acidentes 
 
 
-A própria anemia é um fator que pode causar a isquemia. 
-A hemoglobina dá preferência ao CO, diminuindo a oferta de O2 ao miocárdio. 
 
 
 
-Na pandemia, a dificuldade para o tratamento dos fatores de risco e da própria 
doença coronariana aumentou, o que está acarretando o aumento de morte por 
esse tipo de doença. 
-Na gestante e no paciente com diabetes mellitus a sintomatologia é diferente, 
pois confundem a dor com outros tipos de doenças. 
 
-Atenção para os pacientes assintomáticos! Investigue aqueles com os fatores 
de risco, através de exames complementares, porque pode ser silenciosa e com 
supra de ST aqui do eletrocardiograma. Quando acontece com supra de ST, a 
gente já tem uma área de necrose. 
-Pode acontecer em uma artéria, como pode acontecer em 5 ramos e nem 
sempre acontece um infarto porque tem o tratamento. E como acontece? Aqui 
está a placa de ateroma, a isquemia acontece por esse rompimento da placa de 
ateroma onde vai ocorrer agregação plaquetária e vai obstruir o vaso. 
 
-Na fase de isquemia, a onda T fica negativa. Na fase de lesão, o segmento ST 
tem uma elevação, e já na fase de necrose, a onda Q fica bem apiculada, 
tornando-se bem negativa no eletrocardiograma. 
-Os principais marcadores séricos, exame de sangue pra dosar as enzimas. 
Troponina é o principal marcador do miocárdio, o músculo cardíaco. CPK, CKMB 
e Mioglobina são importantes. O CPK tem que fazer, apesar dele também ser 
marcador dos músculos esqueléticos de outras partes do corpo. Então, sobre a 
troponina, principalmente na hora da dor torácica, é muito importante a dosagem 
porque vai indicar a isquemia. 
-Seguindo então. Tudo começa pelos fatores de risco, há formação da placa, 
rompe a placa, ocorre a agregação plaquetária, formação de coágulo, obstrui o 
vaso, isquemia, e depois, o que ocorre com o músculo cardíaco? Aquela área 
que deixou de irrigar, acontece a necrose, levando à diminuição da contratilidade 
cardíaca, alterações do ritmo cardíaco (arritmias), insuficiência cardíaca, 
diminuição da fração de ejeção, e se for numa área importante, infarto 
fulminante. 
 
 
-A gente precisa diferenciar essa dor precordial que é uma dor bem típica. Mas 
existem outras dores no peito que correspondem a outros tipos de doença. Pode 
ser doença valvar, vascular pulmonar, pulmonar, doença músculo-esquelética, 
doença gastrointestinal, psiquiátricas, neurites, doença da aorta, doença do 
pericárdio, a própria doença coronariana. 
-O próprio pneumotórax, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, herpes 
zoster, causam dores no peito que a gente precisa fazer esse diagnóstico 
diferencial. 
 
 
 
-Tratamento Farmacológico: Precisamos entender que nem toda doença do 
coração é doença isquêmica, pois temos também, por exemplo, as arritimias. 
Então as vezes as mesmas medicações que são usadas para tratar doenças 
isquêmicas são também usadas para o tratamento das arritimias, das 
insuficiências cardíacas, das doenças valvares ou das doenças cardíacas 
congênitas, mas em outras formas e em outras dosagens. Portanto, não se deve 
confundir o tratamento de insuficiência e de doenças de valvas com o tratamento 
da doença isquêmica, pois as vezes coincidem as mesmas drogas ou 
acrescentam outras, mas a dosagem delas e até mesmo a função pela qual elas 
são usadas são diferentes. 
-Existem dois grandes grupos que tratam as doenças isquêmicas: os 
antianginosos e os de prevenção cardiovascular. 
-Os antianginosos, principalmente, aumentam a perfusão coronariana e 
reduzem a demanda metabólica (consumo). O músculo cardíaco é o músculo do 
corpo humano que mais consome oxigênio, e se ele tem um metabolismo 
alterado, vai consumir muito mais oxigênio. Os antianginosos incluem os 
betabloqueadores, os inibidores dos canais de cálcio e os nitratos. 
-Já os medicamentos de prevenção cardiovascular são as estatinas, os 
antiagregantes plaquetários e os inibidores da enzima conversora de 
angiotensina. 
 
 
-ANTIANGINOSOS: O primeiro tipo de antianginoso é o betabloqueador. Temos 
que entender da fisiologia do músculo cardíaco que ele tem receptores alfa e 
receptores beta. Assim, dependendo da droga e da sua dosagem, o 
medicamento vai agir em receptores alfa ou beta (beta 1 ou beta 2) e 
dependendo da dose do mesmo medicamento, ele pode agir não só no beta 1, 
como também no beta 2. 
 
 
 
-Então, os receptores beta1 são os receptores que estão presentes no músculo 
do coração, nas células cardíacas. (Professora termina de ler o primeiro tópico 
do slide). Então, para fixar melhor, os efeitos beta vão reduzir a frequência 
cardíaca, vão diminuir a velocidade de condução no nódulo átrio ventricular, da 
atividade elétrica do coração, vão diminuir a força de contração, vão reduzir a 
pressão arterial e o volume sistólico. (Professora lê o segundo tópico). 
-No caso dos beta2, eles vão fazer broncoconstricção, vasoconstricção 
coronário muscular, inibir a liberação de insulina, glicogenólise e 
neoglicogenólise reduzida. 
 
-Então qual é o mecanismo de ação dos betabloqueadores? Eles vão diminuir 
a demanda miocárdica, porque eles reduzem frequência cardíaca, velocidade de 
condução no nódulo A-V, força de contração, PA e volume sistólico. 
-É a primeira escolha no tratamento de pessoas sintomáticas, só que como eles 
reduzem a frequência cardíaca, a gente tem que ter cuidado para que a dose 
máxima do medicamento não reduza mais que 60 batimentos por minuto (que já 
é considerado padrão fisiológico menor aí). Eles fazem o bloqueio dos receptores 
beta-adrenérgicos e se diferem pela seletividade, lipossolubilidade e ação 
vasodilatadora. Então eles agem no beta 1 e não agem no beta 2. 
-Lembrando que: se aumentar as doses do betabloqueador mais do que as que 
estão prescritas, eles vão agir também no beta 2. Então, quando o paciente está 
em tratamento farmacológico para isquemia, precisam-se conhecer muito o 
paciente, os hábitosde alimentação, de acordar, de horários, para poder 
entender que medicações e que doses vão ser ministradas a ele, porque de 
repente você vai precisar dar uma dose beta 1, mas também beta 2. Tudo vai 
depender, também, com as comorbidades que ele tem. 
-Como exemplo dos betabloqueadores nós temos: o propranolol, que é o mais 
utilizado, de 20 a 80mg – 3x ao dia, o atenolol, 12,5 a 100mg – 1 a 2x ao dia, o 
metropolol tartarato, o metropolol succinato, mesma dosagem de 25 a 
100mg – 1x ao dia, e o carvedilol, que é uma droga também de escolha. 
-Propranolol o custo é melhor, é o que a gente tem nas unidades básicas de 
saúde, e a gente tem que ter cuidado, por quê? Tem que monitorar a frequência 
cardíaca porque ele causa uma bradicardia, e é isso que a gente quer mesmo, 
pra fazer diminuir o trabalho do coração, pra diminuir a demanda miocárdica e, 
consequentemente, diminuir o consumo de O2. Ele causa hipotensão postural, 
fadiga, piora da insuficiência cardíaca, por isso que muitas vezes ele tem que 
associar com outras drogas, e claudicação intermitente. Então a gente tem que 
ter esses cuidados com esses efeitos colaterais, por isso que essas doses, 
quando o paciente tem o diagnóstico, elas são adequadas para cada paciente e 
vai sempre começando com uma dose menor até ver os efeitos nesse paciente, 
é individualizado o tratamento. 
PERGUNTA: O uso de betabloqueadores em pacientes asmáticos é 
contraindicado? 
RESPOSTA: Para os pacientes asmáticos, a gente precisa de que, eles têm 
vasoconstricção pulmonar, não é isso? Então a gente precisa de drogas 
vasodilatadoras. Então os betabloqueadores eles, associados a outras drogas 
para o asmático, ele não tem contraindicação. Dependendo do que o paciente 
apresentar, vai associar betabloqueador com bloqueador de canal de cálcio, 
porque assim, tem muitas medicações que agem na musculatura do coração e 
não agem na musculatura do pulmão, como também tem medicações que agem 
na musculatura do pulmão e não na do coração. Como ele causa uma 
vasodilatação, como os receptores dele principais são no músculo cardíaco 
mesmo, então ele não vai ter muita influência lá no pulmão. E outra coisa, ele 
tem uma ação vasodilatora. 
PERGUNTA: Professora, no caso de gravidez betabloqueadores são 
contraindicados? 
RESPOSTA: Eles são teratogênicos então depende da função, em caso de 
hipertensão em gestantes a droga de escolha é o Nifedipina pois esses outros 
medicamentos são teratogênicos 
 
 
Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) 
-O que o cálcio vai fazer no coração? Ele vai atuar na contratilidade cardíaca 
então pra melhorar a oferta de oxigênio ele vai atuar bloqueando os canais de 
cálcio para provocar uma vasodilatação reduzindo a demanda pelo controle da 
frequência cardíaca. Quanto menor a FC, melhor pois diminui o consumo de 
oxigênio. 
 
-Quais são os BCC? Nós temos 2 classes de BCC, os Di-idropiridínicos e os 
não di-idropiridínicos. Os Di-idropiridínicos nós temos o Anlodipina e o 
Nifedipina e os não Di-idropiridínico, o Verapamil e o Dilitiazem 
-Como são os mecanismosdeação? Os Di-idropiridínicos são vasosseletivos, 
isto é, os que atuam na célula muscular lisa, promovendo vasodilatação. O nosso 
endotélio libera óxido nítrico então ele vai atuar mais ainda nessa liberação de 
óxido nítrico, reduzindo a resistência vascular periférica sem interferir na 
contratilidade, por conta dessa vasodilatação eles podem causar edemas de 
membros inferiores. 
-Nós temos que ter atenção que a Nifedipina a uns tempos atrás era muito 
usada via sublingual, ela tem uma ação imediata instantânea de vasodilatação e 
por isso temos que ter muito cuidado com essa Nifedipina sublingual porque ela 
pode aumentar a mortalidade após o infarto por conta dessa hipotensão rápida 
e vasodilatação instantânea e taquicardia reflexa. A escolha do uso da Nifedipina 
é o para longa duração. Geralmente nos pronto socorros a droga de escolha é o 
captopril sublingual por conta disso. 
 
 
-Os nitratos eles aumentam a produção endotelial de oxido nítrico, reduz a pré- 
carga e a pós-carga diminuindo o consumo de oxigênio, faz vasodilatação 
periférica e coronária e aumenta a oferta do fluxo. Por via sublingual é a primeira 
linha de tratamento para sintomas agudos de angina. 
-Então, nós temos o isordil sublingual quando a pessoa está com dor no peito, 
aquela dor precordial. 
-Então nós temos a Isossorbida dinitrato, a Issossorbita de Mononitarto, a 
Isossorbida dinitrato sublingual e o Propatilnitrato que melhoram a 
resistência vascular sistêmica, melhoram a vasodilatação periférica,diminuindo 
a resistência vascular periférica e isso faz com que diminua a dor. 
-Nós temos que ter cuidado com os efeitos de cefaléia, hipotensão, hipotensão 
postural e é por isso que as doses sempre são do mínimo para o máximo 
adequando as respostas dos pacientes. A prescrição tem que ser organizada 
pelo menos no intervalo de 12 horas sem o fármaco para não potencializar a 
hipotensão e esses outros efeitos e para formulação sublingual, se persistir a dor 
após a terceira dose, procurar atendimento com urgência. 
 
 
 
 
 
-As estatinas são agentes hipolipemiantes, agem diretamente nas placas de 
ateroma nas dislipdemias, inibe a enzima HMG-CoA redutase, que é importante 
pra síntese do colesterol pelos hepatócitos do fígado e ocorre redução de 
colesterol intracelular e aumenta a expressão de receptores de LDL na 
membrana plasmática. 
 
-Lembrando que os pacientes que apresentam aqueles fatores de risco 
(hipertensão,...) sempre são acompanhados em relação à dislipidemias e esses 
fármacos sempre são prescritos. 
-O melhor deles é a Rosuvastatina porque vai atuar no efeito LDL e HDL; vai 
melhorar ainda mais o HDL e reduzir o LDL. A Atorvastatina baixa mais o 
triglicerídeo. A Sivastatina tem uma potência intermediária entre a 
Rosuvastatina e Atorvastatina. Tem ainda a Pravastatina que é menos 
miotóxica, mas também é bem menos potente. E tudo vai depender da tolerância 
de cada paciente com a droga administradas e as dosagens. 
-Os principais cuidados realmente são com o fígado; é precisar ficar pedindo os 
marcadores TGO e TGP. Podem causar dores musculares, inclusive com efeitos 
mais graves; necessário ter cuidado com o diabetes e com a associação com 
outros medicamentos, como os fibratos. 
 
-Os antiagregantes plaquetários é outro tratamento de prevenção 
cardiovascular, que inibe a formação do trombo induzido por plaquetas, e não 
interfere de forma significativa nos demais segmentos da coagulação. Inibe a 
função plaquetária, adesão e agregação por isso que é importante pra quem já 
tem dislipidemia ou algum tipo de formação de placas nas coronárias. 
-O AAS é o mais utilizado. Também tem o Clopidogrel e a Ticlopidina. Eles 
podem dar desconforto gástrico e sangramento digestivo como efeito colateral 
mais exacerbado, algumas pessoas podem ter alergia ao AAS ou ao Clopidogrel; 
a escolha vai de acordo com o que o paciente tolera. 
 
-O AAS tem como mecanismo de ação inibir de forma irreversível a enzima ciclo- 
oxigenase das plaquetas, bloqueando a formação da tromboxane A2 e é um 
potente mediador da agregação plaquetária e também. 
 
-ASS Ácido Acetil Salicílico: Potente mediador da agregação plaquetária e 
também da vasoconstricção, um efeito que dura 7 dias para as plaquetas por 
conta da meia-vida das plaquetas. 
-Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor: Clopidogrel mais utilizado, Prasugrel e 
Ticagrelor são medicamentos como Clopidogrel só que mais caros, por isso os 
mais utilizados são o ASS e Clopidogrel. 
-Eles inibem a agregação plaquetária pela mediação da ADP (adenosina 
difosfato) bloqueando o receptor P2Y12 de maneira irreversível, reduz o 
fibrinogênio circulante e bloqueiam parcialmente os inibidores da Glicoproteína 
IIb / IIIa dificultando sua ligação com fibrinogênio e ao fator de Von Willebrand; 
quem estudou a cascata de coagulação vai entender onde essas medicações 
agem, de maneira geral inibem a agregação plaquetáriaagindo em determinada 
cadeia da cascata de coagulação para a obstrução. 
 
-INIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA: Eles não 
apresentam efeitos sob a angina, mas são benéficos na redução de eventos 
isquêmicos, infarto não fatal e ainda AVC por que impedem a conversão de ANG. 
I em ANG. II reduzindo o efeito da BRADICININA, degradando-a (Bradicinina 
vasodilatadora), diminuindo a RVP (resistência Vascular periférica), promovendo 
a diminuição da P.A, queda do Débito Cardíaco e evita até o processo de 
remodelamento que estudamos em Hipertrofia Cardíaca. 
-Termina melhorando a vasodilatação, diminuindo a P.A. e RVP, vocês 
entendem o que elas desencadeiam (IECAS)? No organismo? no coração? São 
Drogas Vasodilatadoras que é o que queremos causar para melhorar a oferta de 
O2. 
-Temos o Enalapril, Captopril (que é a droga de escolha). Eles causam tosse 
seca, angioedema por conta da vasodilatação, erupções cutâneas. Tem que ter 
cuidado com os efeitos exarcebados para tosse, insuficiência renal aguda, 
pancreatite, leucopenia. Nesses casos estão substituindo esses inibidores que 
agem diretamente na enzima conversora de angiotensina (ECA) pelos BRA que 
são os que agem indiretamente na enzima, pois eles não vão causar tantos 
efeitos colateral mas ainda os inibidores (ECA) são as drogas de escolha na 
prevenção de isquemia miocárdica. 
-A hipercalemia também é um limite, se esses medicamentos aumentam muito 
a dose de potássio e acarretando a perda da função renal de 30%, aumentando 
a creatinina basal é hora de substituir a droga. No geral, a maioria dos pacientes 
de tratamento farmacológico anti anginosos e os de prevenção cardiovascular 
são usados em amplos espectros com poucos eventos colaterais, mas vai 
depender do paciente. 
-Obs: Lembrando que os inibidores da ECA são teratogênicos e não podem ser 
administrados em gestantes. 
 
-Aqui (ilustração de angina pectoris) é a dor típica da isquemia do miocárdio. 
Então quando o paciente já tem essa dor precordial bem característica, já é 
indicativo de infarto associado à sudorese, palidez, arritmia, dispneia e pode 
culminar com a parada cardíaca. 
-Na emergência melhora com morfina e não melhora com nitrato, porque a 
morfina vai reduzir a dor e o que é preciso ser feito é reduzir a dor. A dor é como 
se fosse uma pressão muito forte, um aperto, peso, ardência e queimação que 
pode irradiar para os membros superiores, essa dor é maior do que a da angina 
estável, a localização é retroesternal que irradia para o pescoço, inclusive essa 
fisgada, puxada de mandíbula (refere-se a imagem), ombro esquerdo e braço 
esquerdo. 
 
 
-Nesses casos, é necessário atendimento de urgência, correr para o hospital, 
utilizar morfina e entrar com o uso dos trombolíticos e fibrinolíticos, no caso a 
estreptoquinase. Se não melhorar ou se o paciente na urgência piorar, ele tem 
que ir direto para uma sala de angioplastia primária, que é para desobstruir o 
vaso com procedimento.