PDF - Dores dentino-pulpares e periapicais na dentição permanente

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Dores Dentino-Pulpares e 
Periapicais na Dentição 
Permanente
APOIO
INSTITUCIONAL:
REALIZAÇÃO:
Créditos
COSTA, Susilena Arouche; SOUZA, Soraia de Fátima Carvalho. Dores 
dentino-pulpares e periapicais na dentição permanente. In: UNIVERSIDADE 
ABERTA DO SUS. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Saúde Bucal na 
Atenção Primária: urgências, doenças transmissíveis, gestantes, puérperas 
e pessoa com deficiência. Cuidado em saúde bucal para pessoas em 
situações de urgências odontológicas. São Luís: UNA-SUS; UFMA, 2021.
Coordenação do Projeto
Ana Emilia Figueiredo de Oliveira
 
Coordenação Geral da DTED/UNA-
SUS/UFMA
Ana Emilia Figueiredo de Oliveira
Gestão de projetos da UNA-SUS/
UFMA
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Matheus Augusto Pereira Louzeiro
 
Coordenação de Produção 
Pedagógica da UNA-SUS/UFMA
Paola Trindade Garcia
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Educacionais da UNA-SUS/UFMA
Elza Bernardes Monier
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Informação da UNA-SUS/UFMA
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Coordenação de Comunicação da 
UNA-SUS/UFMA
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Professoras-autoras
Susilena Arouche Costa
Soraia de Fátima Carvalho Souza
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Geral de Saúde Bucal/SAPS
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Validadoras pedagógicas
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Revisora textual 
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Cruz & Universidade Federal do Maranhão.
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totalidade, nos termos da licença para usuário final do Acervo de Recursos Educacionais 
em Saúde (ARES). Deve ser citada a fonte e é vedada sua utilização comercial, sem a 
autorização expressa dos seus autores, conf. Lei de Direitos Autorais-LDA (Lei n.º9.610, de 
19 de fevereiro de 1998).
Sumário
Apresentação 5
1. DOR DENTINO-PULPAR E PERIAPICAL 6
1.1 Cárie não tratada 6
2. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS AGUDAS DA POLPA E DO PERIÁPICE 10
2.1 Como estabelecer o diagnóstico correto das doenças pulpares e 
periapicais? 11
2.2 Sinais e sintomas da pulpite reversível e irreversível 15
2.3 Manejo terapêutico das Pulpites na USF 16
2.3.1 Manejo da pulpite reversível 17
2.3.2 Manejo da pulpite irreversível sintomática 21
3. SINAIS E SINTOMAS DA PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA E DO 
ABSCESSO PERIAPICAL AGUDO 23
3.1 Manejo terapêutico da inflamação dos tecidos periapicais na USF 25
3.1.1 Manejo da periodontite apical sintomática 25
3.1.2 Manejo do abscesso periapical agudo 25
3.1.3 Prescrição Medicamentosa 27
Considerações Finais 32
Referências 33
5
Apresentação
Olá, aluna(o)!
 Neste recurso, vamos abordar as principais patologias dentino-pulpares e 
periapicais relacionadas à ocorrência de dor, bem como o seu adequado manejo 
terapêutico.
OBJETIVO
Após sua leitura, você conseguirá identificar as urgências odontológicas 
dentino-pulpares e periapicais, apontando o manejo terapêutico adequado 
para cada condição.
 Por isso, o conhecimento sobre as patologias envolvidas neste processo 
e o domínio do manejo terapêutico para a resolução do fenômeno álgico são 
fundamentais para a prestação de um serviço de urgência odontológica de 
qualidade.
 Vamos lá?
Você sabia que a dor de origem odontogênica é o tipo de dor mais 
frequente no mundo, que afeta indivíduos de diferentes faixas etárias? E 
que é o principal fator a levar o usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) 
à procura dos serviços de saúde bucal?
6
Comecemos analisando a situação a seguir:
 Vamos agora conhecer o caso de Fábio, um jovem de 21 anos, 
melanoderma, de classe econômica C, profissão eletricista, faltou ao emprego 
pela manhã para buscar tratamento de urgência na Unidade de Saúde da Família 
(USF) de seu bairro. Fábio queixou-se que passou a noite anterior sem dormir 
porque sentiu muita dor de dente, apontando que a dor estava localizada no 
maxilar superior esquerdo e que irradiava para o olho e ouvido esquerdos. 
 Situações como esta são comuns na USF. Você sabe quais impactos essa 
dor dentária trouxe para a vida de Fábio? 
 Certamente Fábio terá uma perda do sono e deverá se ausentar do trabalho 
devido à necessidade de buscar tratamento, terá ainda impactos negativos na 
qualidade de vida ocasionados pela dor de origem odontogênica.
 Após essa breve reflexão, vamos agora entender a dor de origem 
odontogênica, bem como seus impactos na vida dos indivíduos acometidos.
1 DOR DENTINO-PULPAR E PERIAPICAL
 A dor de origem odontogênica, um dos tipos mais frequentes de dor 
em seres humanos, contribui para diminuir a qualidade de vida entre adultos, 
adolescentes e crianças, em todo o mundo1,2. Tem impacto negativo na qualidade 
de vida dos indivíduos porque resulta em1,2:
 • Perda de sono;
 • Diminuição do rendimento no trabalho;
 • Ausência na escola ou trabalho;
 • Mudança nos hábitos alimentares; e 
 • Perda de peso.
 É mais frequente em indivíduos de situação socioeconômica menos 
favorecida e é um dos principais preditores para a utilização de serviços de 
urgência na Atenção Primária à Saúde (APS)3,4. Aproximadamente 85% de todas 
as urgências odontológicas ocorrem em consequência de uma patologia pulpar 
ou periapical5. A principal causa de dor dentino-pulpar e periapical é a cárie não 
tratada6.
1.1 Cárie não tratada
 A cárie não tratada foi considerada a doença crônica não transmissível 
mais prevalente em 2015 pelo Global Burden of Diseases, afetando 35% da 
população global, ou seja, 2.5 bilhões de pessoas em todo o mundo7.
7
VOCÊ CONHECE?
O Global Burden of Diseases é o estudo epidemiológico mundial mais 
abrangente até o momento, incluindo 195 países. Esse estudo descreve 
mortalidade e morbidade por doenças graves, lesões e fatores de risco à 
saúde nos níveis global, nacional e regional. 
 A cárie é uma doença biofilme açúcar-dependente8,9,10, na qual o 
metabolismo do açúcar por bactérias no biofilme oral resulta em produção de 
ácido promovendo desmineralização do esmalte. Mesmo no estágio inicial, já 
estimula reações defensivas no complexo dentino-pulpar11,12. 
 Quando a produção de ácido no biofilme oral ocorre, frequentemente, há 
períodos prolongados de desmineralização, a superfície do esmalte fica friável 
e colapsa por esforços mecânicos, dando origem à lesão em dentina13.
 Quando a lesão de cárie atinge a dentina, a velocidade de progressão da 
doença aumenta, pois a dentina é menos mineralizada que o esmalte dental. 
Além disso, a presença de cavitação facilita a formação de biofilme oral espesso 
protegido da atrição mecânica intraoral (mastigação ou escovação). Na fase 
de cavitação em dentina, há exposição dos túbulos dentinários e pode ocorrer 
sintomatologia dolorosa13. 
 Três reações dentinárias podem ocorrer concomitantemente como 
resposta protetora do complexo dentino-pulpar e dependem da velocidade de 
progressão da lesão cariosa11,12:
1
2
Diminuição da permeabilidade dentinária: É a primeira defesa da 
polpa dentária contra a cárie, em que ocorre a constrição dos túbulos 
dentinários, pelo depósito da dentina intratubular e de cristais minerais 
no interior dos túbulos dentinários, com o objetivo de diminuir a 
permeabilidade da dentina. Este processo também é conhecido como 
esclerose dentinária.
Formação de dentina terciária: Bactérias presentes no biofilme da cárie 
produzem ácidos que desmineralizam a dentina e provocam a liberação 
de moléculas bioativas previamente isoladas na matriz dentinária. 
Muitas dessas moléculas bioativas são fatores de crescimento que têm 
a capacidade de estimular a formação de dentina terciária. A formação 
da dentina terciária funciona como uma barreira para impedir a invasão 
bacteriana na polpa.
8
3 Reações inflamatórias e imunes da polpa dentária: Os antígenos 
bacterianos e os seus subprodutos metabólicos podem se difundiratravés dos túbulos dentinários, provocando uma resposta imuno-
inflamatória na polpa dentária, mesmo antes da polpa se tornar 
infectada.
 A extensão da inflamação pulpar em resposta à cárie depende da11,12:
Profundidade da invasão 
bacteriana intratubular Virulência bacteriana
Duração do processo
da doença 
Quanto a permeabilidade 
dentinária foi reduzida 
 Assim, se a cárie não for tratada e a desmineralização continuar 
progredindo, haverá aumento da cavitação, exposição da dentina à invasão 
bacteriana, micro-exposição pulpar e aumento da inflamação pulpar com 
liberação de mediadores químicos, como bradicinina e histamina, responsáveis 
pela dor14.
 Você pode entender melhor a dinâmica do processo fisiopatológico pulpar 
e periapical em resposta à cárie não tratada observando as imagens abaixo15.
1. À medida que a lesão de cárie avança em direção 
à polpa, as bactérias e/ou seus subprodutos podem 
atingir a câmara pulpar mesmo sem ocorrer exposição, 
o que induz ao processo inflamatório pulpar. Nesta 
fase a inflamação pulpar pode ser reversível.
2. Após exposição pulpar por cárie, a agressão 
tecidual exercida diretamente pelos microrganismos 
é intensa evoluindo para a inflamação pulpar 
irreversível.
9
3. Compartimentos do tecido pulpar são mantidos sob 
a agressão bacteriana, formam-se microabscessos 
superficiais que se coalescem e necrosam o tecido 
pulpar tornando-o infectado.
5. E assim, se estabelece a infecção na porção mais 
apical do sistema de canais radiculares.
4. A infecção avança no interior do canal radicular 
em direção apical. Observa-se necrose e infecção de 
praticamente toda a polpa radicular, como resultado 
dos eventos de agressão, inflamação, necrose e 
infecção. 
6. A infecção se estende para os tecidos 
perirradiculares originando a periodontite apical, 
lesão osteolítica que pode ser sintomática ou 
assintomática.
 Além da cárie (fatores microbianos), existem outros fatores que também 
podem induzir uma resposta inflamatória da polpa, como:
10
Fatores físicos
Fatores químicos
• Mudanças térmicas como, por exemplo, o calor gerado pela caneta 
de alta rotação, traumatismos dentários e forças podem induzir uma 
resposta inflamatória na polpa dentária16.
• Alguns materiais odontológicos podem agredir o complexo dentino-
pulpar provocando lesões pulpares16,17 .
2 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS AGUDAS DA 
POLPA E DO PERIÁPICE
 Segundo a Associação Americana de Endodontistas18, as doenças 
inflamatórias da polpa que podem gerar sintomatologias dolorosas são 
categorizadas em:
Doenças inflamatórias da polpa
Pulpite reversível:
Baseia-se em achados subjetivos 
e objetivos, indicando que a 
inflamação deve regredir e a 
polpa retornar ao normal após 
tratamento adequado da etiologia. 
Pulpite irreversível sintomática:
Baseia-se em achados subjetivos e 
objetivos de que a polpa inflamada 
vital se torna incapaz de cura. 
 Já as patologias inflamatórias agudas que acometem os tecidos 
periapicais do dente, após a necrose pulpar, são categorizadas em18:
Periodontite apical sintomática
Resposta inflamatória aguda no ligamento periodontal. Se nenhum 
tratamento for realizado, esta patologia poderá seguir um ou mais dos 
vários cursos possíveis, dentre eles a formação de abscesso periapical 
agudo. 
11
Abscesso periapical agudo
Este termo deve ser utilizado apenas quando houver evidência de 
formação de secreção purulenta.
IMPORTANTE
Há casos em que ocorre dor semelhante à periodontite apical sintomática 
em dentes com vitalidade pulpar. Mas, quais são eles?
Alguns fatores como restaurações com sobrecontornos oclusais, pontos 
de contato oclusais prematuros, más oclusões e forças ortodônticas 
excessivas podem desencadear o aparecimento de dor intensa, localizada e 
espontânea ou provocada pela mastigação, mesmo o dente com vitalidade 
e higidez pulpar. Essa condição é denominada pericementite traumática. 
Nesses casos, a remoção dos fatores desencadeadores levará à remissão 
total do quadro doloroso19.
 Clinicamente, as características das doenças da polpa e do periápice 
são diferentes. Isto nos ajuda a estabelecer o diagnóstico correto e 
consequentemente, na tomada de decisão pelo tratamento adequado para 
cada caso.
2.1 Como estabelecer o diagnóstico correto das 
doenças pulpares e periapicais?
 Antes de iniciar o nosso conteúdo, vamos revisitar o caso de Fábio, o 
jovem de 21 anos que compareceu à USF do seu bairro queixando-se de dor de 
dente.
 Imagine que você é o cirurgião-dentista que atende na USF do bairro em 
que Fábio mora. Para selecionar o tratamento adequado para o caso do Fábio, 
você deverá inicialmente estabelecer um diagnóstico, certo?
Quais condutas você poderia tomar para resolver o caso do 
Fábio? Você sabe quais exames e testes semiotécnicos são 
necessários para estabelecer o diagnóstico correto?
12
 Um diagnóstico raramente se baseia em um único achado, e sim em 
um conjunto de observações, por isso só é possível estabelecer o diagnóstico 
correto após a execução de uma anamnese acurada e a realização de exames e 
testes semiotécnicos18,20. 
 Durante a anamnese de um paciente que chega à USF relatando dor, você 
precisará obter informações acerca da história pregressa da dor. Desta forma, 
você deve procurar saber18,20:
1
3
6
4
7
2
5
Há quanto tempo o paciente sente a dor;
Se a dor tem curta duração ou se é persistente;
O horário que a dor costuma se manifestar;
Se o paciente tomou algum analgésico para a remissão da dor; 
Se há histórico de restauração ou traumatismos recentes.
Se a dor é desencadeada pela mastigação, por estímulos quente, frio 
ou doce, ou se a dor é espontânea;
Se o paciente consegue localizar a origem da dor (se a dor é localizada 
ou referida);
 Os dois principais exames a serem realizados para se obter o diagnóstico 
da condição pulpar e periapical estão relacionados abaixo20:
Exame extraoral:
Para averiguar se há alguma infecção 
presente, você deverá realizar a 
palpação dos nódulos linfáticos 
cervicais e submandibulares e verificar 
se há edema facial e fístula.
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Exame intraoral:
Durante o exame intraoral, você 
deverá inspecionar os tecidos moles 
e a presença de edemas e fístulas. 
Você deverá realizar os testes 
semiotécnicos para investigar a 
condição pulpar e periapical.
 A seguir veja a descrição dos testes semiotécnicos que devem ser 
realizados durante o exame intraoral20:
Teste de palpação dígito-apical:
Este teste consiste em palpar a 
região apical do dente com a ponta 
do dedo indicador, com o objetivo 
de verificar se há alguma resposta 
dolorosa.
Teste de sensibilidade pulpar:
O método mais popular é o teste 
de sensibilidade ao frio utilizando-
se um gás refrigerante. Para 
realizar este teste, você deverá 
fazer o isolamento dos dentes que 
serão avaliados com a utilização 
de rolos de algodão. Uma “bolinha” 
de algodão embebida com o gás 
refrigerante deve ser aplicada na 
linha média da face vestibular 
do dente. Os dentes adjacentes 
normais também devem ser 
testados para se estabelecer uma resposta base. O paciente deve ser 
solicitado a levantar o antebraço esquerdo quando sentir dor e a abaixá-lo 
assim que a dor desaparecer. A duração e a forma com que ocorre o declínio 
da dor são importantes para se estabelecer o diagnóstico diferencial da 
condição pulpar. 
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Teste de mobilidade: 
Dois cabos de espelho devem ser 
utilizados, um na face vestibular 
e outro na face lingual do dente. 
Toda mobilidade acima do grau 1 
deve ser considerada anormal. A 
mobilidade do dente avaliado deve 
ser comparada à mobilidade dos 
dentes adjacentes e contralaterais.
Teste de percussão:
Este teste deve ser realizado 
utilizando a extremidade romba 
do cabo do espelho. Você 
deverá testar primeiro o dente 
contralateral que servirá como um 
controle. A percussão deve ser 
realizada no sentido oclusal ecaso 
o paciente não relate nenhuma 
diferença, o teste deverá ser 
repetido nas superfícies vestibular 
e lingual. Uma resposta positiva 
ao teste de percussão vertical 
pode indicar uma inflamação dos 
tecidos periapicais de origem 
endodôntica. 
 Temos como exame complementar o exame radiográfico, que pode auxiliar 
no diagnóstico da condição pulpar e periapical. Uma lesão de cárie profunda se 
apresenta radiograficamente com 2/3 ou 3/4, ou mais de desmineralização na 
espessura da dentina20.
 A técnica periapical mostra a profundidade de cárie, alterações 
perirradiculares e espessamento do ligamento periodontal resultantes do 
comprometimento da polpa dentária (Figura a: Radiografia periapical mostrando 
periodontite apical assintomática no dente 15). Quando a radiografia periapical 
deixar dúvida quanto a profundidade da cárie, recomenda-se que essa avaliação 
seja feita pela técnica interproximal (Figura b: Radiografia interproximal 
mostrando lesão de cárie secundária e sua proximidade com a cavidade pulpar 
no dente 15).
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15
Fonte: Imagens cedidas por Soraia de Fátima Carvalho Souza.
 Vale lembrar que em muitas Unidades de Saúde da Família (USF), os 
profissionais não dispõem de aparelho de raio-x, o que reforça a necessidade 
de se realizar uma anamnese acurada, que o auxilie na tomada de decisão 
terapêutica para o atendimento de urgência20.
2.2 Sinais e sintomas de pulpite reversível e 
irreversível
 Agora que você já sabe a importância da anamnese, dos testes 
semiotécnicos e do exame radiográfico para estabelecer o diagnóstico correto 
da condição pulpar, vamos conhecer os sinais e sintomas da pulpite reversível 
e irreversível18.
Pulpite reversível
• O paciente informa sentir desconforto aos estímulos frio ou doce, 
relatando que a dor desaparece alguns segundos após a remoção 
do estímulo. Ou seja, na pulpite reversível, podemos dizer que a dor 
é provocada, localizada e de curta duração. 
• Clinicamente, o dente pode apresentar lesão de cárie ou restaurações 
extensas.
• O teste de sensibilidade pulpar ao frio apresenta resposta positiva. O 
paciente relata que a dor desaparece após a remoção do estímulo. 
Os testes de palpação e percussão apresentam resposta negativa.
• Radiograficamente, a extensão da lesão cariosa ou da restauração é 
profunda. Não observa-se alterações radiográficas significativas na 
região periapical do dente.
16
Pulpite irreversível
• O paciente informa sentir dor aguda espontânea e persistente. Poderá 
relatar a utilização de análgesicos sem remissão da dor. Às vezes, 
a dor pode ser acentuada por alterações posturais, como deitar-se 
ou curvar-se. A dor pode ser de dificil localização, irradiando-se para 
outras regiões da face.
• Clinicamente, o dente pode apresentar lesão de cárie, restaurações 
extensas ou fraturas com exposição pulpar.
• O teste de sensibilidade pulpar ao frio apresenta resposta positiva. A 
dor demora desaparecer após a remoção do estímulo (30 segundos 
ou mais). Os testes de palpação e percussão apresentam resposta 
negativa.
• Radiograficamente, a extensão da lesão cariosa ou da restauração é 
profunda. Não observa-se alterações radiográficas significativas na 
região periapical do dente.
 Não confunda a Pulpite Reversível com a Hipersensibilidade Dentinária, 
outro sintoma comum observado na prática clínica. A hipersensibilidade 
dentinária é definida como uma dor aguda e de curta duração que surge em 
resposta aos estímulos térmicos, táteis, osmóticos, químicos ou evaporativos 
sobre a dentina radicular cervical exposta, que não podem ser atribuídos a 
nenhuma patologia dentária de origem infecciosa21.
 A hipersensibilidade dentinária pode estar relacionada à abrasão 
excessiva por escovação dos dentes, doença periodontal ou erosão proveniente 
dos ácidos da dieta ou ácidos gástricos; pode ser exacerbada após a raspagem 
e o alisamento radicular21. 
PARA SABER MAIS
Saiba mais sobre a hipersensibilidade dentinária acessando o artigo 
“Etiologia, diagnóstico e tratamento da hipersensibilidade dentinária: 
revisão da literatura”, de autoria de Ribeiro e colaboradores.
2.3 Manejo terapêutico das Pulpites na USF
 Agora vamos entender o manejo terapêutico referente a pulpite reversível 
e irreversível sintomática. Acompanhe abaixo.
17
2.3.1 Manejo da pulpite reversível 
 A pulpite reversível recebe esta denominação porque a inflamação pulpar, 
pode regredir após a remoção da causa e realização do tratamento adequado18. 
 Durante muito tempo, a remoção completa de toda dentina cariada seguida 
do capeamento pulpar indireto foi a primeira escolha para o tratamento de pulpite 
reversível. No entanto, esta técnica resultava em alto risco de exposição pulpar 
e hoje é desaconselhada22,23. 
 Novas técnicas de remoção de tecido cariado surgiram à medida em 
que as características da dentina cariada foram sendo desvendadas. Uma das 
principais descobertas da Cariologia que vem norteando o tratamento das 
lesões de cárie é a divisão da dentina cariada em duas zonas/camadas. 
 A dentina cariada pode ser descrita clínica e histologicamente em duas 
camadas alteradas24:
A camada superficial, 
irreversivelmente deteriorada 
e com fibras colágenas 
desorganizadas, chamada de 
dentina infectada.
A camada mais profunda, em 
processo de desmineralização, 
chamada de dentina afetada.
 A dentina afetada, ao contrário da camada necrótica mais externa e 
infectada, pode se recuperar ou remineralizar, eliminando o ataque bacteriano 
que a produziu25. Com esta descoberta, a ideia de preservar a dentina afetada 
resultou no desenvolvimento de novas técnicas de remoção de tecido cariado, 
visando salvar tecidos sadios e remineralizáveis. 
 A partir desta perspectiva, surgiu a técnica de remoção seletiva de tecido 
cariado em dois passos23 ou tratamento expectante. Nesta técnica, inicialmente, 
apenas a dentina cariada superficial altamente infectada é removida, enquanto 
a dentina capaz de remineralização (afetada) é mantida23,26, com intuito de 
possibilitar a formação de dentina terciária. Após um período de 6 a 12 meses 
há uma nova intervenção em que a remoção do tecido cariado remanescente na 
proximidade da polpa é realizada.
 No entanto, muitos autores defendem que esta segunda etapa pode 
não ser necessária. Isto porque, esta técnica pode apresentar maior risco de 
exposição pulpar durante a segunda intervenção, além de aumentar os custos 
do tratamento27,28.
Sendo assim, você tem conhecimento de qual técnica é 
atualmente preconizada pela literatura científica para o 
tratamento de lesões profundas de cárie com diagnóstico de 
pulpite reversível?
18
 Atualmente, as evidências recomendam técnicas minimamente invasivas 
com o intuito de preservar a vitalidade da polpa, impedir a progressão da cárie 
e maximizar a durabilidade da restauração. Assim, a técnica indicada para o 
tratamento de lesões de cáries profundas em dentes com sinais e sintomas 
indicativos de pulpite reversível é a remoção seletiva de tecido cariado em 
passo único22,23.
Vamos conhecer as particularidades desta técnica?
 Algumas características clínicas referentes ao maior amolecimento e à 
maior umidade da dentina cariada devem ser observadas durante a realização 
do tratamento, pois estas características devem nortear o clínico na quantidade 
do tecido cariado que será removido durante o preparo cavitário23. Veja abaixo 
as características clínicas da cárie.
Com base na aparência, 
uma lesão de cárie na 
dentina que progride 
ativamente tende a 
ter uma cor amarela/
bege clara, a textura 
da superfície é úmida 
e é fácil de desintegrar 
ou de penetrar um 
sonda dentária (dentina 
amolecida).
Quando a cárie deixa de 
ser ativa, a dentina torna-
se mais escura, não há 
excesso de umidade e 
não é possível penetrar 
com uma sonda (dentina 
firme)
Uma lesão menos 
ativa tende a ser mais 
escura, com uma 
cor mais próxima de 
marrom e é seca e mais 
firme quando sondado(dentina coriácea)
Fonte: Adaptado de BJØRNDAL, L; SIMON, S; TOMSON, P. L; DUN-
CAN, H. F. Management of deep caries and the exposed pulp. Int 
Endod J. 2019;52(7):949–73. Disponível em: https://onlinelibrary.
wiley.com/ doi/epdf/10.1111/iej.13128
19
 Antes de iniciar a remoção seletiva de tecido cariado em passo único23,26 é 
indicado realizar anestesia local e isolamento absoluto com dique de borracha, 
para que a assepsia possa ser preservada durante o procedimento. Brocas 
esféricas em baixa rotação ou curetas dentinárias afiadas estéreis podem ser 
utilizadas para a remoção do tecido cariado.
 O objetivo da remoção seletiva de tecido cariado é eliminar apenas a 
dentina cariada superficial altamente infectada, enquanto a dentina capaz de 
remineralização (afetada) é mantida23,26. Esta técnica pode ser realizada de duas 
maneiras: remoção seletiva até dentina firme ou remoção seletiva até dentina 
amolecida (porém organizada e com remineralização possível)23,26. 
 Na remoção seletiva até dentina firme o objetivo é escavar até que seja 
encontrada uma dentina coriácea ou firme na parede pulpar da cavidade. Em 
lesões profundas em que o risco de exposição pulpar é maior, a técnica de 
remoção seletiva até dentina amolecida, porém organizada deve ser utilizada23,26. 
Nesta técnica uma quantidade de dentina amolecida, mas organizada e com 
capacidade de remineralização, é deixada na parede pulpar para evitar a 
exposição da polpa23,26.
 Cabe destacar que, em ambas as técnicas, a dentina deve ser escavada 
até que se obtenha uma consistência dura nas paredes circundantes para que 
ocorra um melhor selamento adesivo da restauração23,26. Após remoção seletiva 
do tecido cariado, um cimento a base de hidróxido de cálcio deve ser utilizado 
na parede pulpar com o intuito de induzir a formação de dentina terciária 
(capeamento pulpar indireto) e então, o selamento coronário (restauração 
definitiva) deverá ser realizado23,26.
REFLETINDO
Em algum momento da sua vida profissional você já considerou utilizar a 
técnica de remoção seletiva de tecido cariado até dentina amolecida? Se 
você não considerou, em quais situações esta técnica poderia ser útil na 
USF em que você trabalha e quais cuidados você deveria ter ao utilizá-la?
 Um estudo mostrou que nenhuma correlação entre a consistência 
dentinária e a contagem de S. mutans ou Lactobacillus spp. foi observada após o 
selamento da cavidade. Este achado indica que o critério de consistência/dureza 
pode não ser preciso para identificar a dentina que precisa ser removida, uma vez 
que a dentina se tornará mais endurecida após o selamento, independentemente 
de sua consistência inicial29. Ou seja, embora ainda não exista um consenso 
sobre quais critérios de consistência devam ser levados em consideração na 
remoção seletiva do tecido cariado, o cirurgião-dentista deve ter bom senso ao 
utilizar esta técnica. A dentina amolecida remanescente deve ser uma dentina 
com certa organização tecidual, constatada pela percepção visual e tátil, 
portanto com capacidade de remineralização.
20
Agora, imagine que você está realizando a remoção seletiva de 
tecido cariado e ocorre exposição pulpar. Qual conduta seria a 
mais adequada nesta situação?
 A conduta ideal para esta situação é a realização da pulpotomia parcial, 
ou curetagem pulpar22,26, que consiste em remover uma pequena porção coronal 
do tecido pulpar exposto (1 a 2 mm) com o auxílio de uma cureta dentinária 
afiada ou broca esférica estéreis, irrigação com soro fisiológico e hemostasia, 
proteção da polpa exposta com aplicação de uma camada de hidróxido de cálcio 
pró-análise22,26, utilizando anestésico como veículo, seguida da proteção deste 
curativo e de toda parede pulpar com cimento à base de hidróxido de cálcio 
antes da realização da restauração definitiva (Figura a e b). 
 O anestésico é o veículo mais recomendado por ser uma solução estéril e 
por aumentar a velocidade de dissociação dos íons cálcio e hidroxilas30.
Fonte: Imagem cedida por Soraia de Fátima Carvalho Souza.
 A imagem (a) trata-se de uma radiografia periapical pré-operatória dos 
dentes 16 e 17. O paciente queixava-se de dor nos dentes 16 e 17 ao tomar 
água gelada, sem relato de uso de analgésico. O teste de sensibilidade pulpar 
ao frio foi positivo, com declínio lento para ambos os dentes. Após diagnóstico 
de pulpite reversível, realizou-se remoção seletiva do tecido cariado em passo 
único.
 No dente 17 foi realizada a remoção da dentina infectada e a proteção 
da dentina afetada com cimento de hidróxido de cálcio. No dente 16 ocorreu 
exposição pulpar durante o procedimento, por isso foi realizada pulpotomia 
parcial e capeamento pulpar (b). Controle radiográfico após 90 dias. Na 
proservação clínica de ambos os dentes, o teste de sensibilidade pulpar ao frio 
foi positivo e os testes de palpação dígito-apical e percussão vertical foram 
negativos, mostrando sinais de vitalidade pulpar*.
O caso clínico retratado acima, foi cedido pela Profa Dra Soraia de Fátima Carvalho Souza*.
21
 Todos os procedimentos descritos neste tópico (remoção seletiva de 
tecido cariado e pulpotomia parcial) podem ser realizados integralmente no 
âmbito da USF. Após 6 meses e 1 ano, a condição pulpar do dente tratado deve 
ser preservada por meio dos testes de sensibilidade pulpar ao frio, palpação 
dígito-apical, percussão vertical, e exame radiográfico periapical. 
2.3.2 Manejo da pulpite irreversível sintomática 
 O tratamento de urgência para pulpite irreversível depende do grau de 
formação do ápice radicular. Em casos de dentes com rizogênese incompleta, 
ou seja, com ápice radicular aberto, preconiza-se a pulpotomia como tratamento 
definitivo19. Nesses casos, você deve observar algumas características da 
polpa, tais como19:
• Qualidade e quantidade do sangramento (sangue com coloração 
vermelho-rutilante e tempo de coagulação de até cinco minutos); e
• Consistência do tecido pulpar que deve ser firme e resistente ao corte.
 Observe a descrição do procedimento Pulpotomia em dentes com ápice 
aberto. Após realizar a anestesia e o isolamento absoluto, siga os passos a 
seguir:
 Já para dentes permanentes com o ápice completamente formado, a 
pulpotomia (remoção da polpa coronária)31,32 ou a pulpectomia19,32 (remoção 
completa da polpa dentária) podem ser realizadas como tratamento de urgência.
22
Você sabe quais critérios devem ser utilizados para selecionar 
uma dessas técnicas?
 O que irá definir qual das técnicas será empregada é a disponibilidade de 
material e instrumentais, tempo para o atendimento e a habilidade do operador. 
Se você tiver estas condições poderá dar início ao tratamento endodôntico na 
USF32.
 Observe abaixo os procedimentos que deverão ser realizados nestes 
casos. 
 A pulpotomia de urgência32 requer significativamente menos tempo e é 
uma técnica simples que alivia os sintomas de maneira rápida e eficaz. Isto 
é possível porque em casos de pulpite irreversível, a inflamação pulpar está 
principalmente contida no tecido pulpar coronário, não estando generalizada 
em toda a polpa31. Veja a seguir a descrição da técnica:
23
3 SINAIS E SINTOMAS DA PERIODONTITE 
APICAL SINTOMÁTICA E DO ABSCESSO 
PERIAPICAL AGUDO
A necrose pulpar é a categoria de diagnóstico clínico que indica a morte 
da polpa dentária. Nesse estágio, a polpa não responde ao teste de 
sensibilidade pulpar ao frio. Embora seja uma condição assintomática, é 
uma infecção e necessita ser tratada18.
 A intensidade da agressão bacteriana aos tecidos perirradiculares 
depende do número de bactérias patogênicas, de sua virulência e da resposta 
imune inata e adaptativa do hospedeiro31. 
 A seguir, estão dispostos os principais sinais e sintomas da periodontite 
apical assintomática17,32 e do abscesso periapical agudo18,35:
 Na presença de inflamação pulpar irreversível, não havendo intervenção, 
o curso da doença progride ocorrendo a formação de microabscessos focais 
na polpa que coalescem, levando à necrose progressivado órgão pulpar. Desta 
forma, a polpa perde a capacidade de defesa contra a infecção bacteriana e 
gradativamente as bactérias colonizam todo o sistema de canais radiculares 
até alcançarem a região periapical33,34. 
24
Periodontite Apical Sintomática
Abscesso Periapical Agudo
• O paciente relata dor intensa, localizada e espontânea. Pode relatar 
exacerbação da dor durante a mastigação, extrema sensibilidade ao 
toque do dente e sensação de dente "crescido".
• O teste de sensibilidade pulpar ao frio é negativo. O teste de percussão 
vertical é positivo, podendo ser extremamente doloroso ao paciente. 
O teste de palpação poderá ser positivo ou não, dependendo da 
extensão da resposta inflamatória.
• Radiograficamente, podem ser observadas extensa destruição 
coronária ou restauração extensa com cárie secundária. O dente 
poderá apresentar espessamento do ligamento periodontal na 
região apical.
• O paciente relata dor espontânea, pulsátil, lancinante e localizada. 
Poderá apresentar sintomas de envolvimento sistêmico, como febre, 
linfadenopatia, trismo, disfagia e mal-estar;
• O dente envolvido poderá apresentar tumefação intra ou extraoral 
(flutuante ou não) dependendo da fase de desenvolvimento do 
abscesso, mobilidade e discreta extrusão;
• O teste de sensibilidade pulpar ao frio é negativo. Os testes de 
percussão e palpação são positivos.
• Radiograficamente, podem ser observados extensa destruição 
coronária ou restauração extensa com cárie secundária. O dente 
poderá apresentar espessamento do ligamento periodontal na 
região apical ou destruição óssea perirradicular (quando o abscesso 
se desenvolve pela agudização de uma lesão periapical crônica).
 O abscesso periapical agudo apresenta três estágios de 
desenvolvimento19:
• Estágio inicial: Não será observado edema, pois o exsudato estará restrito 
à região perirradicular. Nesta fase, o diagnóstico clínico usualmente é 
confundido com a periodontite apical aguda e só é confirmado após 
a abertura coronária, momento em que pode ser observado exsudato 
purulento drenando pelo canal; 
• Estágio em evolução: Haverá edema, porém sem ponto de flutuação; 
• Estágio evoluído: Será observado edema com ponto de flutuação, porque 
neste estágio a secreção purulenta alcança a região subperióstea e 
submucosa.
25
3.1 Manejo terapêutico da inflamação dos tecidos 
periapicais na USF
 Acompanhe a seguir o manejo referente a periodontite apical sintomática, 
abscesso periapical agudo e a prescrição medicamentosa.
3.1.1 Manejo da periodontite apical sintomática 
 O tratamento da periodontite apical consiste na redução substancial da 
carga microbiana do canal radicular e na prevenção da reinfecção19. 
 Durante o atendimento de urgência na USF de um paciente que é 
diagnosticado com quadro de periodontite apical sintomática de origem 
infecciosa, você deverá realizar a abertura coronária, instumentação dos 
canais radiculares, medicação intracanal com hidróxido de cálcio e restauração 
provisória19. Veja o protocolo clínico abaixo:
3.1.2 Manejo do abscesso periapical agudo
 O tratamento do paciente com abscesso periapical agudo consiste na 
drenagem do pus e na eliminação do foco de infecção19. O manejo terapêutico 
dependerá do estágio de desenvolvimento do abscesso. 
26
 O tratamento do abscesso periapical agudo no estágio inicial é semelhante 
ao instituído para a periodontite apical de origem infecciosa. Caso não ocorra 
a drenagem espontânea da coleção purulenta pelo canal após a abertura 
coronária, irrigação/aspiração com NaOCl a 2,5% e penetração desinfetante no 
sentido cora-ápice, você poderá obter essa drenagem via canal, ultrapassando 
o forame apical com uma lima tipo K de diâmetro compatível ao forame. Se 
ainda assim, não ocorrer a drenagem de secreções (pus e/ou sangue) proceda 
a instrumentação dos canais radiculares, medicação intracanal com hidróxido 
de cálcio e restauração provisória. Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser 
prescritos19.
 Para o abscesso periapical agudo em evolução, além das medidas locais 
realizadas para o abscesso periapical agudo inicial, pode-se ainda recomendar 
bochechos com solução aquecida (morna) várias vezes ao dia, com o intuito 
de acelerar o desenvolvimento do abscesso. Analgésicos e anti-inflamatórios 
podem ser prescritos19.
 Nos casos de abscesso periapical agudo nos estágios inicial e em 
evolução, ainda há controvérsias na literatura quanto à decisão clínica de após 
a instrumentação do canal radicular deixar o dente selado, ou aberto para 
favorecer a drenagem da secreção e prevenir a dor. Alguns estudos mostraram 
que deixar o dente aberto favorece a reinfecção e a colonização dos canais 
radiculares por microrganismos da cavidade oral36,37,38. Além disso, observou-se 
que dentes que foram deixados sem selamento coronário apresentaram maior 
chance de serem submetidos a cirurgias parendodônticas posteriormente36,37,38.
 Assim, deixar o dente aberto, não é recomendado. Entretanto, em situações 
raras, em que a drenagem de pus pelo canal persistir, deixar o dente aberto 
pode ser uma alternativa para evitar a dor. Nestes casos excepcionais, deve-se 
marcar o retorno do paciente dentro de 24 horas para reavaliação e continuação 
do tratamento36,37,38.
 Em relação ao abscesso periapical agudo evoluído, além das medidas 
locais realizadas para o abscesso periapical agudo inicial, caso não tenha 
ocorrido a drenagem espontânea intraoral, e se o edema estiver localizado, você 
poderá executar a drenagem cirúrgica desde que exista ponto de flutuação. 
Assim, uma incisão no ponto de flutuação do edema poderá ser feita para que 
ocorra a drenagem da coleção purulenta. Analgésicos e anti-inflamatórios 
podem ser prescritos19. 
 Após atendimento de urgência, o paciente deverá ser encaminhado para 
o Centro de Especialidades Odontológicas.
27
IMPORTANTE
Se o abscesso periapical não drenar pela superfície cutânea ou para o 
interior da cavidade oral, poderá se disseminar difusamente pelos planos 
fasciais dos tecidos moles. Esta disseminação é denominada celulite. 
Embora vários padrões de celulite possam ser observados, duas formas 
merecem atenção: (1) Angina de Ludwig e (2) trombose do seio cavernoso. 
Estas condições são potencialmente perigosas porque podem resultar em 
mediastinite, obstrução das vias aéreas, meningite, septicemia e, caso não 
receba tratamento adequado, pode resultar até em óbito35. O tratamento 
destas condições é de caráter emergencial, uma vez que o crescimento 
rápido da celulite poderá levar o paciente a óbito. O paciente deverá ser 
encaminhado para um ambiente hospitalar, onde será executada a drenagem 
cirúrgica e medicação sistêmica. Somente após essa fase emergencial, o 
foco de infecção poderá ser tratado de forma local, conforme descrito para 
os outros estágios de desenvolvimento do abscesso periapical agudo35.
3.1.3 Prescrição Medicamentosa
 Os fármacos (analgésicos e anti-inflamatórios) mais recomendados para 
redução da dor pós-operatória nos casos de periodontite apical sintomática 
e abscesso periapical agudo são o ibuprofeno (600mg) ou a combinação de 
ibuprofeno (600mg)/paracetamol (1000mg)39.
 As evidências atuais não recomendam o uso empírico de antibióticos 
nestes casos40,41. Considerando que a prevenção da resistência de cepas 
bacterianas aos antibióticos é uma preocupação global, em 2018, a Sociedade 
Europeia de Endodontia em reunião de consenso se posicionou sobre os critérios 
para o Uso de Antibióticos em Endodontia42. 
 Assim, recomenda que antibióticos devem ser prescritos apenas em 
algumas situações, tais como: (1) abscesso periapical agudo em pacientes 
clinicamente comprometidos; (2) abscesso periapical agudo com envolvimento 
sistêmico (edema flutuante localizado, temperatura corporal elevada > 38°C, 
mal-estar, linfadenopatia, trismo; (3) Infecções progressivas (início rápido de 
infecção grave em tempo < 24 h, celulite ou infecção disseminada e osteomielite), 
onde é recomendado encaminhamento para o cirurgiãobucomaxilofacial40,41,42.
 O antibiótico de primeira escolha para estes casos são os beta-lactâmicos 
(penicillina V e amoxicilina). A amoxicilina apresenta como benefícios:
• O amplo espectro contra bactérias gram-negativas; e
• Nível plasmático mantido em níveis adequados por um tempo mais 
longo quando comparado à penicilina.
28
 No entanto, este fármaco é suscetível à degradação por bactérias 
produtoras de β ‐ lactamase (por exemplo, Staphylococcus aureus) e por isso, 
geralmente, é administrada em associação ao ácido clavulânico. Com o intuito 
de evitar o surgimento de cepas bacterianas resistentes, as novas diretrizes 
baseadas em evidências recomendam que a associação de amoxicilina e ácido 
clavulânico deve ser reservada para pacientes imunocomprometidos ou para 
aqueles que não responderam à primeira terapia antimicrobiana associada 
às medidas locais da terapia endodôntica para o abscesso periapical agudo. 
Para alérgicos à amoxicilina, os seguintes fármacos podem ser utilizados: 
clindamicina, claritromicina e azitromicina43.
 Veja abaixo a posologia dos antibióticos que podem ser prescritos nestes 
casos.
Quadro 1. Tipo, dose e duração de antibióticos prescritos em Endodontia.
SEGURA-EGEA, J. J; GOULD, K. ŞEN, B. H; JONASSON, P; COTTI, E; MAZZONI, A; et al. European Society of 
Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J. 2018;51(1):20–5.
Observações:
a Se a penicilina VK sozinha não for eficaz após 48h–72h, o metronidazol 
(dose de ataque - 1000 mg seguida por 500mg a cada 6h) pode ser usado em 
combinação com Penicilina VK. Ou outra opção é mudar a Penicilina VK pela 
associação amoxicilina + ácido clavulânico ou clindamicina.
b Se o paciente for alérgico à penicilina. 
29
Agora que você já conhece as principais patologias associadas 
a ocorrência de dores dentino-pulpares e periapicais e o manejo 
terapêutico adequado para cada uma destas patologias, vamos 
revisitar o caso de Fábio?
 Na anamnese, Fábio foi interrogado sobre Como sua dor surgiu? Ele relatou 
que há alguns meses já vinha sentindo dor de dente durante a alimentação, 
provocada especialmente por água gelada, mas que passava rapidamente. 
Agora, a dor surgiu espontaneamente durante a noite, intensa, e mesmo com o 
uso de analgésico, não desapareceu totalmente.
 Fábio relatou que era difícil localizar a dor, pois ela se irradiava para o 
lado da face, do olho e ouvido esquerdos. Durante o exame clínico não foram 
observados edemas extra ou intraoral. No entanto, foram observadas lesões de 
cárie nos dentes 25 e 26 e restauração oclusal de resina composta no 27.
 Os testes de percussão vertical, palpação dígito-apical e sensibilidade 
pulpar ao frio com o gás diclorodifluormetano foram realizados nos dentes 25, 
26 e 27. Os resultados dos testes estão descritos no Quadro 01.
Quadro 1: Respostas aos Testes de percussão vertical (TPV), palpação dígito-
apical (PDA) e sensibilidade pulpar ao frio (TSF)
 Cabe informar que o dente 27 respondeu rápido ao teste de sensibilidade 
pulpar ao frio e a dor desapareceu com declínio rápido. Já no dente 26 a dor foi 
exacerbada pelo frio e após remoção do estímulo, Fábio relatou que o declínio 
foi lento e intermitente, e que a dor não desapareceu totalmente. Foi realizado 
o exame radiográfico pela técnica periapical no qual observaram-se algumas 
características descritas no Quadro 02.
30
Quadro 02: Aspectos radiográficos dos dentes 25, 26 e 27.
 Agora, que você já conhece os dados semiotécnicos e radiográficos do 
Caso de Fábio, vamos refletir e responder os seguintes questionamentos: 
 1. Qual o dente responsável pela dor de Fábio?
 2. Qual o diagnóstico clínico-radiográfico provável para os dentes 25, 26 e 
27?
 3. Qual o manejo terapêutico para os dentes 25, 26 e 27?
 4. O que você poderia fazer na sua USF para resolver a situação-problema 
de Fábio?
31
COMENTÁRIO REFERENTE ÀS QUESTÕES APRESENTADAS 
ACIMA:
 Analisando o caso, percebemos que o elemento 26 apresentou 
sintomatologia subjetiva sugestiva de pulpite irreversível, manifestando dor 
aguda espontânea e persistente, possivelmente acentuada por alterações 
posturais, como deitar-se, visto que a dor surgiu espontaneamente durante a 
noite, de difícil localização, irradiando-se para outras regiões da face e sem 
cessar após o uso de analgésicos.
 Temos como diagnóstico clínico-radiográfico provável para os seguintes 
dentes:
 25 - Periodontite apical sintomática: O paciente apresentava no elemento 
dor intensa, localizada e espontânea; testes de percussão vertical e palpação 
dígito-apical positivos; teste de sensibilidade pulpar ao frio negativo; extensa 
destruição coronária e espessamento do ligamento periodontal na região apical 
observado radiograficamente;
 26 - Pulpite irreversível: O paciente apresentava no elemento dor aguda 
espontânea e persistente que não cessava com a utilização de analgésicos 
e irradiava para outras regiões da face; teste de sensibilidade pulpar ao frio 
positivo com sensação de desconforto prolongada; testes de percussão vertical 
e palpação dígito-apical negativos e extensa destruição coronária observada 
radiograficamente;
 27 - Pulpite reversível: O paciente apresentava no elemento sensação 
de desconforto ao estímulo frio que cessava de forma rápida após a remoção 
do estímulo; testes de percussão vertical e palpação dígito-apical negativos e 
restauração profunda observada radiograficamente.
 E como manejo terapêutico para os dentes:
 25 - Abordagem de urgência com realização da abertura coronária, 
instrumentação dos canais radiculares, medicação intracanal com hidróxido de 
cálcio, restauração provisória e encaminhamento ao CEO para continuidade do 
tratamento endodôntico;
 26 - Abordagem de urgência com pulpotomia ou pulpectomia e 
encaminhamento ao CEO para continuidade do tratamento endodôntico.
 27 - Remoção seletiva de tecido cariado em passo único seguido de 
restauração definitiva.
 Para resolver a situação de Fábio, você pode realizar abertura coronária, 
instrumentação dos canais radiculares, medicação intracanal com hidróxido 
de cálcio e restauração provisória do elemento 25; pulpotomia de urgência no 
elemento 26 (que requer menos tempo que a pulpectomia e alivia a sintomatologia 
dolorosa de forma rápida e eficaz) e remoção seletiva de tecido cariado em 
passo único, seguido de restauração definitiva do elemento 27.
32
Considerações Finais
 E, agora, com todas as informações que lhes foram apresentadas, você 
seria capaz de resolver as situações de urgências de dores dentino-pulpares e 
periapicais que podem surgir na USF em que você trabalha?
 Nunca se esqueça de ouvir atentamente a queixa principal do seu paciente, 
de resgatar a história pregressa da dor, avaliar as características clínicas extra e 
intraorais do paciente, avaliar as respostas aos testes semiotécnicos dos dentes 
envolvidos e de interpretar atentamente o exame complementar radiográfico.
 Seguir esse raciocínio passo a passo é condição indispensável para 
sistematizar as informações obtidas para você estabelecer o diagnóstico 
diferencial entre as patologias dentino-pulpares e periapicais que podem levar 
os usuários das USF a buscar atendimento de URGÊNCIA e, finalmente, definir 
o diagnóstico correto para realizar o manejo terapêutico adequado e obter a 
resolução do quadro álgico do paciente.
 Até a próxima!
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