Mod I Prob I FISIOLOGIA DA DOR

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MODULO I
PROBLEMA 1: 
1. DESCREVER AS VIAS DA DOR ( RECEPTORES, VIAS SENSITIVAS E ÁREAS ENCEFÁLICAS RELACIONADAS ).
RECEPTORES DA DOR:
· Os nociceptores, os receptores de dor, são terminações nervosas livres encontradas em todos os tecidos do corpo, exceto no encéfalo.
· Estímulos térmicos, mecânicos ou químicos intensos podem ativar os nociceptores. 
· A irritação ou a lesão tecidual liberam substâncias químicas como prostaglandinas, cininas e íons potássio (K+) que estimulam os nociceptores. 
· A dor pode persistir mesmo após a remoção do estímulo doloroso porque as substâncias químicas que medeiam a dor permanecem e esses receptores apresentam pouca adaptação. 
· Não sofrem adaptação, ou seja, pode haver aumento do estímulo pela persistência do fator desencadeante levando à hiperalgesia.
MECANORRECEPTORES
2- Corpúsculo de Meissner: São abundantes nas pontas dos dedos nos lábios e outras áreas da pele tem a capacidade de discriminar sensações táteis específicas e suas localizações. Derivam de fibras A beta
3- Discos de Merkel: transmitem sinais inicialmente fortes e que se adaptam parcialmente diminuindo pouco a pouco estão associados com a localização das Sensações NA PELE. Presentes nos dedos e outras regiões do corpo. Derivam de FIBRAS A beta.
4- Órgão terminal do pelo: são também receptores táteis que identificam um leve movimento de qualquer pelo do corpo.
5- Terminações de ruffini: estão localizados nas camadas mais profundas da pele e articulações se adaptam lentamente e assim são importantes para a sinalização de estados contínuos de deformação dos tecidos. Informam sobre estímulos de tato e pressão prolongados. Derivam de fibras A beta.
6- Corpúsculos de Pacini: estão localizados abaixo da pele e profundamente dos tecidos das fáscias e estão relacionados com estímulo de compressão local rápida dos tecidos e se adaptam em centésimos de segundos são importantes na detecção de vibração tecidual ou alterações rápidas do Estado mecânico. Derivam de fibras A beta.
Terminações nervosas livres mecanorreceptivas: são encontradas em toda a pele muitas partes do corpo detecta o tato e a pressão.
CAUSAS DE DOR:
· Distensão excessiva de uma estrutura, contrações musculares prolongadas, ou isquemia (produção de ácido lático), lesões, processos inflamatórios.
· Substâncias químicas como: (bradicinina, prostaglandinas, substância P, serotonina, íons potássio, acetilcolina, histamina e enzimas proteolíticas).
· Espasmo muscular: leva a compressão de vasos, estimulando mecanorreceptores e consequente isquemia.
Dor rápida:
· A percepção da dor rápida ocorre muito rapidamente, em geral até 0,1 s após a aplicação de um estímulo.
· É conhecida como dor aguda, ou dor em ferroada, agulhada, pontual ou elétrica. 
· É localizada com bastante precisão na área estimulada quando associada aos receptores táteis,
· Desencadeada por estímulos térmicos e mecânicos.
· Ex: A dor sentida por causa da inserção de uma agulha ou por um corte com faca na pele é a dor rápida.
· Essa dor não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo.
Via de transmissão ao SNC: 
· Os impulsos nervosos são propagados por fibras A (delta) mielinizadas e de diâmetro médio. (Velocidade: 6 a 32 m/s).
· O GLUTAMATO seria o principal neurotransmissor no sistema nervoso central a agir nas dores rápidas. Seu tempo de ação é de milissegundos.
· Em seguidas são enviados para o trato neoespinotalâmico na medula que por meio de neurônios de 2º ordem formam fibras que se projetam até núcelos do tálamo e em seguida na área do córtex somatossensorial.
Dor lenta:
· Começa mais de um segundo após a aplicação de um estímulo. 
· Aumenta gradualmente de intensidade ao longo de um período de vários segundos ou minutos.
· É chamado de dor crônica, em queimação, latejante ou pulsátil.
· Desencadeada por estímulos: térmicos, mecânicos e químicos. 
· É bem localizada, porém é mais difusa, devido a conectividade multissináptica da dor lenta.
· Pode ocorrer tanto na pele quanto nos tecidos mais profundos ou nos órgãos internos. 
· Um exemplo é a dor associada aos problemas dentários. 
· Você pode perceber a diferença no início desses dois tipos de dor quando a lesão ocorre em uma parte do corpo que está longe do encéfalo porque a distância de condução é longa. Por exemplo, quando você bate com seu pé, primeiro você sente a sensação aguda da dor rápida e então sente a sensação da dor lenta, que se prolonga por mais tempo.
Via de transmissão ao SNC: 
· Os impulsos de dor lenta são conduzidos por fibras C não mielinizadas e de diâmetro curto. (velocidade: 0,5 a 2m/s).
· Em seguida seguem pela via PALEOESPINOTALÂMICA na medula espinal onde terminam nas lâminas dos corpos dorsais e depois seguem pelas vias das fibras deltas até o tálamo.
· O principal neurotransmissor liberado é a SUBSTÂNCIA P desde à medula espinal, que é liberada ao receber estímulos das fibras C e é liberada lentamente, o que explica o caráter da dor lenta.
RECEPTORES DE DOR (NOCICEPTORES)
Terminações nervosas livres: identificam estímulo nocivo e temperatura 
Localização: pele, periósteo, articulações, artérias, foice e tentório da abóboda.
Estímulos para excitação:
· Mecânicos: Causa dor aguda e crônica. Compressão e espasmo muscular.
· Químicos: Causa apenas dor crônica (lenta). Ex: serotonina, histamina, bradicinina, potássio, ácidos (acido lático na isquemia), acetilcolina enzimas proteolíticas. Obs: prostaglandinas e substância P apenas aumentam a sensibilidade, mas excitam.
· Térmicos: Causa dor aguda e crônica. Temperaturas de 45ºC.
Adaptação: Esses receptores se adaptam pouco ou não se adaptam, pois o estimulo aos receptores é sempre lesivo e não há como inibir a dor enquanto o estímulo não for retirado.
Intensidade da dor: está ligada à intensidade do dano.
VIAS SENSITIVAS
Os neurônios de primeira ordem conduzem impulsos dos receptores somáticos para o tronco encefálico ou a medula espinal. A partir da face, da boca, dos dentes e dos olhos, os impulsos sensitivos somáticos são propagados pelos nervos cranianos para o tronco encefálico. A partir do pescoço, do tronco, dos membros e da face posterior da cabeça, os impulsos sensitivos somáticos se propagam pelos nervos espinais para a medula espinal. 
2. Os neurônios de segunda ordem conduzem impulsos do tronco encefálico e da medula espinal para o tálamo. Axônios dos neurônios de segunda ordem fazem decussação no tronco encefálico ou na medula espinal antes de ascenderem para os núcleos posteriores do tálamo. Desse modo, todas as informações sensitivas somáticas de um lado do corpo alcançam o tálamo no lado oposto. 
3. Os neurônios de terceira ordem conduzem impulsos do tálamo para a área somatossensorial primária do córtex no mesmo lado.
SISTEMA DA COLUNA DORSAL-LEMNISCO MEDIAL
· Definição: Transmite sinais ascendentes pelas colunas dorsais da coluna até o bulbo. Lá realizam sinapse e cruzam para o lado oposto e seguem pelo tronco encefálico até o tálamo pelo lemnisco medial.
· O lemnisco medial, também conhecido como fita de Reil, é um feixe ascendente largo de axônios altamente mielinizados que decussam no tronco encefálico, especificamente na região do bulbo raquidiano.
· Esse sistema de condução é composto por fibras mielinizadas grossas, que envia a informação de forma mais rápida que a espinotalâmica.
· As fibras possuem alta organização espacial, o que permite maior fidelidade, velocidade e precisão das informações.
· Esse sistema possui limitação na diversidade de informações transmitidas, uma vez que só envia informações de mecanorreceptores.
VIA ANTEROLATERAL (ESPINOTALÂMICA):
· A informação entra pelas raízes da medula, faz sinapse nos cornos dorsais da substância cinzenta medular, em seguida cruza para o lado oposto da medula e sobe pelas colunas anterior e lateral da medula e segue para tronco cerebral e no tálamo pelo trato espinotalâmico. 
· Possuem fibras mais finas do que o sistema da coluna dorsal-lemnisco medial.
· São fibras mais finas com velocidade menor (um terço) e que não tenhoa fidelidade na localização e na temporalidade do estímulo.
· Consegue transmitir informações variadas, mas é menos discriminativo.
O tronco encefálico e o tálamo, possuem maior capacidade de discriminar as sensações dolorosas que o córtex.
Sinais corticifugos: são sinais que que saem do córtex para a periferia, no intuito de inibir os sinais aferentes.
FISIOLOGIA DA DOR
Transdução: Ao entrar em contato com um estímulo térmico (43 e 18 ºC), pressão excessiva e substâncias químicas os nociceptores polimodais transforma o estímulo em atividade elétrica.
Transmissão: após a transdução ocorre despolarização e as terminações nervosas livres enviam a informação para os neurônios de primeira ordem no gânglio espinhal por fibras A delta ou C que emite a informação para o corno posterior onde ocorre sinapse com neurônios de segunda ordem.
Modulação: impulsos nociceptivos podem ser inibidos ou estimulado por neuromoduladores. Assim, se o limiar de excitabilidade é diminuído a pessoa terá uma intensidade maior da dor, caso este limiar seja aumentado a dor diminui.
Percepção: Os estímulos que atingem o hipotálamo e os sistema límbico darão caráter emocional à dor, enquanto os estímulos que chegam ao córtex da a consciência da dor.
TEORIA DO PORTÃO DA DOR:
· A teoria diz que em regiões da coluna, especificamente, admite existir nos cornos posteriores medulares um mecanismo neural que comporta como um portão, podendo aumentar ou diminuir o débito dos impulsos transmitidos desde as fibras periféricas ao sistema nervoso central. 
· Neles a substância gelatinosa funciona como um centro de modulação da dor. Isso significa dizer que ela controlaria a transmissão de impulsos relacionados à dor dos nervos periféricos à medula.
ANALGESIA
Este sistema é constituído por três componentes principais: 
1) um complexo inibitório da dor localizado nas pontas dorsais da medula espinhal, 
2) núcleo magno da rafe localizado na ponte, 
3) área cinzenta periaquedutal e periventricular do mesencéfalo. 
Como acontece? 
1. Fibras nervosas que se originam nos núcleos periventriculares e na área cinzenta periaquedutal secretam encefalina nas suas terminações nervosas que alcançam o núcleo magno de rafe. 
1. Deste núcleo partem fibras que se dirigem para as pontas dorsais da medula espinhal, onde secretam serotonina e estimulam os neurônios locais a secretarem encefalina. 
1. Acredita-se que a encefalina cause inibição pré-sináptica nas fibras da dor realizada pelo bloqueio de canais de cálcio nos terminais, provocando a diminuição da entrada de cálcio e, consequentemente, a quantidade de neurotransmissor liberado diminui. 
Essa ativação não é suficiente para impedir a passagem do estímulo nociceptivo para o neurônio de segunda ordem, pois, se assim o fizesse não sentiríamos dor. 
Por outro lado, a substância cinzenta periaquedutal recebe muitas aferências excitatórias provenientes principalmente do hipotálamo e, sendo o hipotálamo a via de saída das eferências do sistema límbico, é possível entender o porquê da grande influência (positiva ou negativa) que o estado emocional do indivíduo exerce sobre a intensidade da dor percebida.
Vias Ascendentes
Sistema da coluna antero-lateral ( tato protopatico):
· Princípio da linha marcada ou rotulado: cada área do corpo é inervada por uma determinada fibra nervosa e terá uma conexão de caminho definido com o sistema da dor.
· Essa Via está relacionada com a dor e diferenças extremas de temperatura e pressão não classificada.
· Receptores de dor são as terminações nervosas livres.
· A via de envio das informações é a via espinotalâmica.
· As fibras de dor vindas da periferia terminam em neurônios relês nos cornos dorsais e daí formam-se dois caminhos de envio da dor até o encéfalo: a via Neoespinotalâmica e a via Paleoespinotalâmica.
Via neoespinotalamica:
· É uma via relacionada a dor rápida e bem localizada, ou seja, aguda. 
· É Somatotópica, ou seja, bem localizada, pois geralmente são ativados receptores táteis também.
· As fibras de condução são as fibras do tipo A delta que são fibras mielinizadas e transmitem informações sobre dores mecânicas e térmicas agudas.
· Glutamato: É o neurotransmissor usado nesse tipo de via.
Caminho da informação: 
1. As terminações nervosas livres enviam a informação para os neurônios de primeira ordem no gânglio espinhal que emite a informação para o corno posterior (lâmina I (marginal) onde ocorre sinapse com neurônios de segunda ordem.
1. Em seguida a informação cruza o plano medial através dos neurônios de segunda ordem do trato neoespinotalâmico, passando pela comissura anterior ou (comissura branca) ascendendo para o encéfalo pelas colunas anterolaterais. 
1. A menor parte da informação é levada do trato neoespinotalâmico até áreas reticulares do tronco encefálico e a maior parte vai para o complexo ventrobasal e núcleos posteriores do TÁLAMO. Lá ocorre a sinapse com neurônios de terceira ordem no núcleo ventral-póstero-lateral que envia axônios até o córtex somatossensorial nos giros pós-central nas áreas 3, 2 e 1 de brodmann.
Via Paleoespinotalamica: 
· É o sistema mais antigo de transmissão.
· Permite a sensação consciente desde o tálamo que está relacionada com a dor lenta, crônica e difusa.
· Ela não é somatotópica, ou seja, não é precisa.
· A informação é enviada por fibras do Tipo C que não são mielinizadas. Mas, podem transmitir informações por fibras A delta também.
· Há liberação de glutamato e substância P, sendo esta mais prevalente na dor lenta por permanecer por mais tempo.
Caminho da informação:
1. A informação é levada das terminações nervosas livres até o neurônio de primeira ordem no gânglio espinhal e envia mensagens para o corno posterior da coluna fazendo sinapse com neurônios de segunda ordem da substância gelatinosa (lâmina II e III).
1. As fibras cruzam medialmente, passando pela comissura branca e segue pelo trato espino-reticulo-talâmico.
1. Em seguida chega aos núcleos reticulares do bulbo, mesencéfalo e ponte, para área tectal do mesencéfalo e para região cinzenta pariaquedutal. Pequena parte das informações vai par ao TÁLAMO.
1. Em seguida são enviadas ao córtex somatossensorial.
2. CARACTERIZAR A DOR VISCERAL QUANTO À FISIOLOGIA E SINTOMAS NOS PRINCIPAIS ORGÃO.
Dor visceral é resultante do estímulo de nociceptores localizados nos órgãos viscerais. Se o estímulo for difuso (envolver áreas grandes) a dor visceral pode ser grave.
Nos casos de dor as pessoas não dormem pela ligação das fibras nervosas ao sistema reticular e ao tálamo, deixando a pessoa consciente.
 Dor visceral 
· É originada nos órgãos internos dos organismos, como trato gastrintestinal, trato respiratório, sistema cardiovascular, sistema urinário sistema reprodutivo, etc;
· É transmitida por fibras do tipo C.
· Quando os danos às vísceras são bem localizados a dor raramente é grave.
Causas: distensão, espasmo muscular, isquemia e lesão química.
Fisiopatologia:
· Isquemia: leva a produção de metabólitos como: bradicinina, enzimas proteolíticas e ácido lático que estimulam as terminações nervosas.
· Estímulos químicos: o suco gástrico é capaz de degradar por digestão proteolítica os tecidos, levando a quadro de dores graves.
· Espasmo de víscera oca: ocorre mais no intestino, vesícula e, ureteres e útero. Leva não só estimulação mecânica dos receptores, mas pode causar isquemia, o que leva a produção de substâncias estimuladoras. Essa dor espástica se apresenta como cólicas devido à variação das contrações.
· Distensão excessiva da víscera oca: ocasionada pelo aumento no volume da víscera que pode causar dor isquêmica por compressão de vasos.
· Parênquima do fígado e alvéolos são insensíveis.
Mecanismo de transmissão:
· A dor visceral é transmitida por fibras de dor autonômicas e as sensações são referidas em áreas superficiais do corpo, longe do órgão doloroso.
· No caso da dor parietal a as sensações são referidas na área em que se localiza o órgão.
· Dor somática: é originada na pele, músculos, ossos e outros tecidos doorganismo.
3. DIFERENCIAR DOR VISCERAL DE DOR SOMÁTICA E CLASSIFICAR A DOR QUANTO AOS SEUS TIPOS ( LOCAL, INTENSIDADE E QUALIDADE ).
Dor somática superficial: dor que surge pelo estímulo de receptores na pele.
Dor somática profunda: o estímulo de receptores em músculos esqueléticos, articulações, tendões e fáscias.
· SOMÁTICA: É bem localizada, pode ter queimação ou hiperestesia.
· VISCERAL: Mal localizada, difusa, geralmente é vaga.
· Localização: Pergunte onde dói, peça que o paciente aponte o local que dói.
· Irradiação: Pergunte se a dor Irradia para algum outro local.
· Qualidade/Caráter: Pergunte sobre o tipo de dor: 
· Pontada: (Doenças pleurais e alguns tipos de dor de cabeça).
· Queimação: (gastrite)
· Aperto ou constritiva: (Angina e IAM)
· Pulsátil ou latejante: (odontalgia, abscesso, enxaqueca etc)
· Evocada: (quando se toca no local e a dor aparece), 
· Cólica: (como se estivessem torcendo o local ou órgão EX: cólica menstrual).
· Dor doída ou dolorimento: em acometimento musculares
· Dor surda: é contínua, imprecisa, sem grande intensidade. EX: dor lombar.
De acordo com a intensidade e duração:
· Dor aguda: Duração de até 3 meses, possui um início bem definido e está associada aos sinais físicos do sistema nervoso autônomo, Tem a função de alerta, vem em seguida a uma lesão tecidual, é rápida, permite ao indivíduo evitar lesões graves.
· Dor crônica: está associado a alterações graves das vias de condução fisiológica normal, que originam a hiperalgesia, uma resposta aumentada a um estímulo doloso, e a alodínia, que se caracteriza por uma resposta dolosa a um estímulo não-nocivo. Duração maior que 3 meses.
· Dor neuropática: é resultado de lesões diretamente no sistema nervoso central e periférico A resposta neurobiológica do nervo injuriado é expresso com alterações do canal do sódio nos neurônios centrais e periféricos, e é considerado como disfunção do sistema nervoso. É evidente a sensibilização dos aferentes primários nos pacientes com dor neuropática.
4. IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS DORES REFERIDAS, DIFERENCIAR DE DOR IRRADIADA E CORRELACIONAR COM A ORIGEM DA DOR.
DOR REFERIDA
 
1. Se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo. 
1. Existem várias teorias que tentam explicar a dor referida: A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida é a organização metamérica do organismo dos mamíferos durante a vida embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de metâmero, compreende uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do músculo chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe inervação oriunda do segmento espinhal correspondente. 
1. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposição metamérica se modifica e o resultado disto é que na vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo, acabam ficando distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma raiz nervosa, daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. Raciocínio idêntico ocorre com a face, onde a maxila e a mandíbula pertencem ao mesmo metâmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior causar dor referida num dente superior. 
1. Dor localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo.
1. Dor irradiada: se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o estímulo. Ex. pulpite de um pré-molar causar dor irradiada na mandíbula.
5. CARACTERIZAR AS ESCALAS MAIS UTLIZADAS NA AVALIAÇÃO DA DOR.
6. DESCREVER A AÇÃO FARMACOLOGICA DA N-BUTILESCOPOLAMINA, DOS ANALGÉSICOS NÃO OPIÓDES, ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES) E ANESTÉSICOS LOCAIS.
Anestésicos locais:
· Atuam bloqueando reversivelmente os canais de sódio, impedindo a despolarização e condução do impulso nervoso.
· Ex: lidocaína, bupivacaína, cocaína etc.
· A anestesia local age inicialmente nas fibras menores de dor e em maiores doses pode agir em fibras mais grossas inibindo o tato e sensação motora.
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Escopolamina
· A Hioscina (ou Butilbrometo de Escopolamina) é um alcalóide encontrado em plantas da família das solanáceas, indicada para tratamento dos sintomas de cólicas gastrointestinais (estômago e intestinos), cólicas e movimentos involuntários anormais das vias biliares e cólicas dos órgãos sexuais e urinários. 
· A Hioscina promove alívio rápido e prolongado dos sintomas e o seu início de ação no aparelho digestivo ocorre entre 20 e 80 minutos após a ingestão. 
Propriedades: Anticolinérgico, Antimuscarínico , Antiespasmódico, Diminui dor e desconforto gastrointestinal 
Mecanismo de ação: A Hioscina age bloqueando os receptores muscarínicos da acetilcolina (antagonista muscarínico) da musculatura lisa, impedindo a sua contração, diminuindo dor e desconforto gástrico.
Eventos adversos:
· Os eventos adversos, em geral, são leves e desaparecem espontaneamente (boca seca e prisão de ventre). 
· Reações incomuns: reações na pele, urticária (placas elevadas na pele, geralmente com coceira), prurido (coceiras), taquicardia, boca seca, disidrose (alteração na produção de suor); 
· Reações raras: retenção urinária (dificuldade para urinar); 
· Reações com frequência desconhecida: hipersensibilidade (alergia), rush (vermelhidão na pele), eritema (manchas vermelhas com elevação da pele), reações anafiláticas (reação alérgica grave), dispneia (falta de ar); choque anafilático (choque alérgico).
Drogas não opioides: (AINES + DIPIRONA+ PARACETAMOL, AAS)
Mecanismo de ação:
· Esses fármacos inibem cicloxigenases (COX-1 e COX-2), enzimas envolvidas na síntese de prostaglandinas, evitando assim sensibilização (hiperalgesia primária) de receptores periféricos de dor e produzindo antialgesia.
· A COX-1 é expressa em grande quantidade no corpo e a sua inibição está relacionada aos efeitos colaterais. 
· A COX-2 catalisa a formação de prostaglandinas que levam à dor, pela geração de potenciais de ação em neurônios nociceptivos. Atribui-se à sua inibição as propriedades analgésicas, antitérmicas e anti-inflamatórias de analgésicos não-opioides.
· Também apresentam ação antinociceptiva central, pois há cicloxigenases na medula espinhal, as quais têm sido implicadas em sensibilização central, com mudança de limiar de excitabilidade de neurônios do corno dorsal da medula espinhal
Efeitos colaterais:
 Irritação gástrica
 Antipirese
 Retenção de sódio
 Insuficiência renal aguda
 Anticoagulação
 Efeitos no SNC
 Disfunção hepática
7. DISCUTIRA IMPORTÃNCIA DOS CUIDADOS COM A AUTOMEDICAÇÃO.
Dependência: ocorre pelo mecanismo de dessensibilização dos fármacos, levando a necessidade de doses mais altas.
Aumento na intensidade das dores: Ocorre por mecanismos de hiperexcitablidade das fibras.
Intoxicação: lesão hepática e renal.
A automedicação pode agravar doenças, já que a utilização de remédios sem a informação adequada pode esconder determinados sintomas. Além disso há o risco da combinação errada de substâncias, que pode anular ou potencializar o efeito da outra.