Módulo Envelhecimento - Problema 8 - Incontinência Urinária, Fisiologia e Reflexo da Micção

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Thaís Pires 
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Problema 8 
1. Estudar a incontinência urinária nos idosos e as consequências em sua qualidade de vida; 
 
Incontinência Urinária – definida com qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças, 
objetivamente demonstrável, causando problema SOCIAL OU HIGIÊNICO que pode se manifestar com: 
➔ Sinais: observada ao exame físico 
➔ Sintomas: relatado pela pct como perda involuntária de urina – pode estar relacionada ao 
armazenamento (enchimento vesical), esvaziamento da bexiga (sintomas miccionais) e pós-
miccionais 
➔ Observações Urodinâmicas 
 
 Epidemiologia – Embora haja certa variação entre os estudos acerca da prevalência da IU, sabe-se 
que o SEXO FEMININO é o mais acometido pelas CAUSAS ANATÔMICAS, e que o ENVELHECIMENTO 
aumenta a PREVALÊNCIA E GRAVIDADE dos casos 
Está relacionada a um aumento de ITUs, disfunções sexuais, além de contribuir para o isolamento social, 
depressão, institucionalização precoce 
Por acreditarem que a IU é uma consequência NATURAL E INEVITÁVEL do envelhecimento, mais da metade 
dos idosos não procuram auxílio médico 
 
 Fisiologia do Sistema Urinário – o trato urinário inferior é composto por BEXIGA, URETRA e 
ESFÍNCTERES, que têm como função o ARMAZENAMENTO E ELIMINAÇÃO DA URINA / A micção é um 
processo complexo que envolve a integração de NERVOS PERIFÉRICOS, MEDULA e CENTROS ENCEFÁLICOS 
(no córtex cerebral, ponte, bulbo e mesencéfalo), na qual consiste em AFERÊNCIAS sensitivas desses órgãos 
e EFERÊNCIAS excitatórias ou inibitórias 
 
Centros controladores em áreas corticais (GIROS FRONTAL E CINGULADO) e subcorticais promovem a 
INIBIÇÃO DA MICÇÃO ao nível pontinho e a EXCITAÇÃO do esfíncter uretral externo, o que permite o 
controle voluntário desse processo!! 
 
O CENTRO PONTINO DA MICÇÃO (CPM) é responsável por coordenar os efeitos do SISTEMA NERVOSO 
SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO no TUI 
➔ Na fase de ESVAZIAMENTO VESICAL, o CPM envia estímulos EXCITATÓRIOS para a MEDULA 
SACRAL e INIBITÓRIOS para a COLUNA TORACOLOMBAR 
➔ Na fase de ENCHIMENTO VESICAL, o COM envia estímulos INIBITÓRIOS para a MEDULA SACRAL 
e EXCITATÓRIOS para a COLUNA TORACOLOMBAR 
 
Inervação Simpática – Emerge da medula ao nível de T11-L2 (toracolombar)e faz sinapses nos plexos 
HIPOGÁSTRICO E MESENTÉRICO INFERIOR, depois segue pelo NERVO HIPOGÁSTRICO até os RECEPTORES 
BETA-ADRENÉRGICOS (localizados no corpo vesical) e ALFA-ADRENÉRGICOS (localizados na uretra 
proximal), além de fazerem sinapse em GÂNGLIOS PARASSIMPÁTICOS da parede do MÚSCULO DETRUSOR, 
onde tem efeito INIBITÓRIO 
 Receptores beta-adrenérgicos – corpo vesical (+) 
 Receptores alfa-adrenérgicos – uretra proximal (+) 
 Gânglios parassimpáticos do detusor - (-) 
A ativação simpática culmina na liberação de NOREPINEFRINA que relaxa o detrusor (beta3) e contrai o 
esfíncter uretral interno (alfa1) 
 
 
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Inervação Parassimpática – Emerge da coluna ao nível de S2-S4 (sacral) e, por meio de fibras pré-
ganglionares, segue até os GÂNGLIOS DO PLEXO PÉLVICO de onde surgem fibras pós-ganglionares que se 
direcionam para a BEXIGA (possui receptores M2 e M3 muscarínicos) – Essas fibras tem efeito EXCITATÓRIO 
na musculatura, causando CONTRAÇÃO DO DETRUSOR – Já ao nível da URETRA PROXIMAL, o 
parassimpático induz a liberação de ÓXIDO NÍTRICO que relaxa a uretra 
➔ M2 e M3 – aCh estimula a contração do detrusor 
➔ Óxido Nítrico – relaxa uretra proximal 
Na região do CORNO ANTERIOR de alguns segmentos da coluna sacral, há o NÚCLEO DE ONUF, de onde 
emerge a INERVAÇÃO DA URETRA EXTERNA 
 
Enchimento Vesical – a distensão da bexiga ativa neurônios sensitivos da parede vesical que levam impulsos 
AFERENTES aos centros superiores, onde faz INIBIÇÃO DO CPM e ATIVAÇÃO DE ONUF – simultaneamente, 
ocorre a ATIVAÇÃO REFLEXA SIMPÁTICA com contração da musculatura lisa da uretra, o parassimpático é 
inibido e o detrusor relaxa, o que permite o ARMAZENAMENTO VESICAL 
Esvaziamento Vesical – impulsos do CPM inibem o núcleo de Onuf e causam relaxamento do esfíncter 
externo – Inibição simpática e estimulação parassimpática permitem contração do detrusor! 
Envelhecimento 
➔ Aumento nas fibras de colágeno na bexiga, prejudicando a elasticidade 
➔ Alteração na sensibilidade dos barorreceptores, o que causa contrações durante a fase de 
enchimento vesical 
➔ Hiperatividade do detrusor 
➔ Uretra mais fibrosa, menos flexível e com perda de densidade muscular – falha esfincteriana 
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➔ Enfraquecimento do períneo – envelhecimento muscular, carências hormonais, parto, sequelas de 
intervenções uroginecológicas 
Feminino: o hipogonadismo diminui a irrigação dos tecidos, causando atrofia da mucosa uretra, o que a 
torna mais sensível a infecções que alteram a sensibilidade dos barorreceptores / Além disso, o hipog. Altera 
o ph, flora e tecidos vaginais, favorecendo infecções que podem, pela proximidade, se expandirem pelo TUI 
Masculino: A HBP constitui o principal fator relacionado às alterações de fluxo urinário 
 
Classificação 
 A continência é uma condição multifatorial que depende da integridade do TUI, controle 
neurológico, cognição, mobilidade – Além disso, comorbidades clínicas e medicamentos interferem nela / 
Geralmente, nos INDIVÍDUOS JOVENS, a IU é decorrente de DISFUNÇAÕ DO TUI, enquanto em idosos é uma 
SOBREPOSIÇÃO de diversas causas 
 
 Incontinência Urinária Transitória – perda de urina precipitada por INSULTO PSICOLÓGICO, 
MEDICAMENTOSO OU ORGÂNICO, que cessa ou melhora após o controle do fator desencadeante → suas 
causas são DIURAMID 
➔ Delirium 
➔ ITU 
➔ Uretrite e vaginites 
➔ Restrição de mobilidade 
➔ Aumento do débito urinário 
➔ Medicamentos 
➔ Impactação Fecal 
➔ Distúrbios Psíquicos 
A restrição de mobilidade, embora facilmente compreensível, é muito subestimada, uma vez que o medo 
de cair dificulta a chegada ao toalete, justificando os episódios de incontinência 
O aumento do débito urinário refere-se às condições como ingesta excessiva de fluidos, distúrbios 
hidroeletrolíticos, ICC, insuficiência venosa periférica, hipoalbuminemia 
A impactação fecal contribui pela irritação local ou compressão direta da parede vesical 
Medicamentos – agonistas alfa-adrenérgicos; AINE; álcool; anticolinérgicos; tricíclicos; 
 
 Incontinência Urinária Estabelecida – é subdividida em 5 tipos 
 Incontinência Urinária de Estresse – Perda involuntária de urina que ocorre com o aumento 
da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, atividade física) na AUSÊNCIA DE CONTRAÇÕES VESICAIS / 
Acomete mais frequentemente as mulheres jovens e tem como principais mecanismos a HIPERMOBILIDADE 
URETRAL e a DEFICIÊNCIA ESFINCTERIANA INTRÍNSECA – a primeira decorre do comprometimento do 
suporte anatômico dos órgãos pélvicos, resultando na DESCIDA E ROTAÇÃO do colo vesical e uretra 
proximal; a segunda decorre de alguma lesão neuromuscular ou atrofia uretral 
No homem, a incontinência urinária de estresse é INCOMUM, e, quando presente, é decorrente de 
DEFICIÊNCIA ESFINCTERIANA SECUNDÁRIA A CIRURGIAS PROSTÁTICAS 
 Incontinência Urinária de Urgência – perda de urina precedida ou acompanhada de um 
DESEJO IMPERIOSO DE URINAR (URGÊNCIA), é o tipo mais comum de incontinência nos idosos na 
comunidade / Acredita-se que resulte da HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR levando a contrações 
involuntárias deste durante a fase de enchimento vesical, tendo como causa os transtornos neurológicos, 
anormalidades vesicais e idiopática. 
Hiperatividade do detrusor com hipocontratilidade – quando ocorre hiperatividade do detrusor em pcts 
com contratilidade vesical comprometida, que cursa com volumes residuais pós-miccionais elevados 
 
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 Incontinência Urinária por Hiperfluxo ou Transbordamento - decorre de inabilidade de 
esvaziamento vesical devido a hipocontratilidade do músculo detrusor, a obstruções uretrais ou ambos – 
em homens, acausa mais comum é a obstrução ureteral secundária a HPB 
 
 Incontinência Urinária Mista - É a coexistência de mais de um tipo de incontinência no 
mesmo paciente. Condição frequente entre idosos, especialmente nas mulheres que apresentam 
hiperatividade do detrusor e deficiência esfíncteriana associadas 
 
 Incontinência Funcional - Tipo distinto de incontinência atribuído a fatores externos ao trato 
urinário, tais como comprometimento cognitivo, fatores ambientais que dificultem a chegada ao toalete, 
limitações físicas e psíquicas 
 
 
Abordagem 
 Anamnese – importantes elementos para a história incluem CARACTERÍSTICAS DA PERDA URINÁRIA, 
QUANTIDADE, GRAVIDADE e SINTOMAS ASSOCIADOS (frequência, noctúria, urgência, esforço) 
Pode-se utilizar o DIÁRIO MICCIONAL, que consiste no registro da INGESTA DE LÍQUIDOS, FREQUÊNCIA, 
VOLUME URINÁRIO, EPISÓDIOS DE PERDA URINÁRIA e CIRCUNSTÂNCIAS A ELA ASSOCIADAS 
Atenção – comorbidades, medicamentos 
 
 Exame Físico 
➔ Avaliação cognitiva, da mobilidade 
➔ Exame neurológico detalhado – reflexos, sensibilidade, integridade das vias sacrais (testar reflexo 
bulbocavernoso) 
➔ Toque retal para avaliar tônus esfincteriano, presença de massas, fecalomas e avaliação prostática 
➔ Exame pélvico – retocele, vesicocele, prolapso uterino 
➔ Teste de Estresse – pct supino, bexiga cheia, tossir vigorosamente → se a IU for simultânea, indica 
deficiência esfincteriana; se for alguns segundos após, indica contração detrusora 
Exames Complementares 
 Laboratoriais – Sumário de urina para investigação de sinais de infecção, hematúria e 
glicosúria 
 Medida do Volume Residual Pós-Miccional – Útil para excluir retenção urinária significativa, 
podendo ser realizado por US – pcts com alto risco de retenção, como os portadores de diabetes, 
doenças neurológicas, uso de anticolinérgicos 
 Estudo Urodinâmico – tem como objetivo avaliar a QUALIDADE das contrações vesicais e dos 
esfíncteres uretrais – compreende cistometria, medida da pressão de perda sob esforço e 
urofluxometria 
 Citoscopia – realizado em casos de suspeita para f´situlas 
 
Tratamento 
 O tto deve ser INDIVIDUALIZADO, atentando-se ao TIPO DE INCONTINÊNCIA, COMORBIDADES, 
RISCOS, BENEFÍCIOS – o primeiro passo do tratamento consiste em ESTABELECER METAS E OBJETIVOS a 
serem atingidos a fim de melhor a qualidade de vida do pct!!! 
 
 Tto não-farmacológico – as primeiras medidas a serem tomadas são os MÉTODOS CONSERVADORES 
como as MUDANÇAS DO ESTILO DE VIDA E TERAPIAS COMPORTAMENTAIS, que são ttos simples, de baixo 
efeitos adversos e de baixo custo 
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 Mudanças no estilo de vida – perda de peso; não ingerir líquidos de forma abundante; evitar 
cafeína – essa substância, além de possuir efeito diurético, é considerada um irritante vesical, o que 
contribui para a instabilidade do detrusor 
 Terapias Comportamentais – incluem exercícios para os músculos pélvicos (de Kegel), 
treinamento vesical, diário miccional – esses exercícios objetivam reeducar os músculos, dando maior poder 
de contração voluntária / uso de CONES VAGINAIS DE PESO variado para que a pct consiga contrair a 
musculatura para impedir o deslizamento dos pesos 
 
 Tto Farmacológico 
 Medicamentos de Ação Mista 
 Propiverina – derivado do ácido benzílico, absorvido rapidamente e sofre alto 
metabolismo de primeira passagem – possui ação ANTIMUSCARÍNICA e de BLOQUEIO DOS CANAIS DE 
CÁLCIO 
 Medicamentos Antimuscarínicos 
 Oxibutinina – possui diversas apresentações, recomenda-se a em GEL – 2,5 mg 12/12h 
➔ Potente ação antimuscarínica e não seletiva para os receptores muscarínicos vesicais 
➔ Leve ação no relaxamento do músculo liso mediante bloqueio dos canais de cálcio 
➔ Propriedades anestésicas locais 
➔ Propriedades antihistamínicas. 
 
Solifenacina – antimuscarínico seletivo da bexiga, com especificidade para M3 
Tolterodina - É uma antagonista do receptor muscarínico com relativa seletividade 
pelos receptores da bexiga, atuando mais sobre estes do que sobre os receptores das glândulas salivares – 
pobre capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica (pouco solúvel) 
 Trospium – baixa passagem pela BHME – Não seletivo para os receptores muscarínicos 
 Darifenacina – antagonista altamente seletivo para M3 
 Fesoterodina – antagonista COMPETITIVO do receptor muscarínico 
 Agonistas beta-adrenorreceptores - Muitos estudos têm mostrado um efeito miorrelaxante 
dos agonistas betaadrenorreceptores, entretanto, o papel dos agonistas seletivos dos 
beta3adrenorreceptores permanece para ser elucidado 
 Mirabegron – age ativando os beta 3 adrenorreceptores relaxando o musculo detrusor 
e aumentando a capacidade vesical 
Utilizado para IU de urgência e bexiga hiperativa – dose inicial de 25mg 
Os efeitos adversos relatados mais comuns são: distúrbios gastrintestinais, incluindo constipação intestinal, 
boca seca, dispepsia e náuseas. Taquicardia, infecção do trato urinário, fibrilação atrial e aumento da 
pressão sanguínea também já foram relatados. É um fármaco relativamente novo e ainda não existem 
estudos em idosos. 
 Agonista do receptor vaniloide - Estes receptores estão presentes nos neurônios 
sensoriais aferentes que inervam o detrusor e a uretra 
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 Capsaicina - suprime contrações involuntárias do detrusor após lesões crônicas da 
medula espinal situadas acima dos segmentos sacrais 
 
 
Incontinência de Estresse 
 Os exercícios de Kegel demonstram taxas de cura ou melhora aos 3-6 MESES, sendo a primeira linha 
- Os fármacos têm um escasso papel no tratamento da incontinência urinária de estresse (IUE) devido a sua 
baixa eficácia e seus efeitos secundários 
Alfa-adrenérgicos – estimulam a contração do músculo liso uretral – NÃO SÃO RECOMENDADOS 
POIS MUITOS EFEITOS 
Tricíclicos – utilizado pelos efeitos anticolinérgicos e alfa-agonista, porém poucos dados 
 Duloxetina – antidepressivo IRSN – tem capacidade de estimular o núcleo de Onuf, aumentando a 
contratilidade do esficter uretral 
 Estrógenos – desconhecem resultados a longo prazo 
 Cirurgia – indicada para pcts irresponsivos para farmacológico 
 
Incontinência de Urgência 
 O treinamento da bexiga constitui a primeira linha de tratamento. Consiste em ensinar ao paciente 
a urinar em períodos fixos e se baseia em dois princípios: 
(1) realizar micções frequentes voluntárias para manter um baixo volume de urina na bexiga 
(2) treinamento para inibir as contrações do detrusor, quando se apresenta a urgência. 
Técnicas de distração e relaxamento estão entre as ferramentas para supressão da urgência. Sua realização 
durante 3 meses se mostrou tão eficaz quanto o tratamento com antimuscarínicos, porém sem efeitos 
adversos. 
 Anticolinérgicos – primeira linha de tratamento para incontinência urinária de urgência e bexiga 
hiperativa – atuam bloqueando os receptores muscarínicos e deprimindo as contrações involuntárias do 
músculo detrusor 
 Antidepressivos - doses empregadas são inferiores às utilizadas na depressão, portanto a toxicidade 
tende a ser menor. A imipramina é a mais estudada. 
 Toxina Botulínica – Por meio da citoscopia, injeta-se a toxina no músculo detrusor para aliviar os 
sintomas de IU refratária ao tto anticolinérgico → apresenta elevada taxa de retenção urinária pós 
procedimentos 
➔ NA IUU, A CIRURGIA É ÚLTIMO RECURSO 
 
Incontinência Mista – tto de IUE e IUU 
Incontinência por Transbordamento 
 O tratamento mais efetivo é a cirurgia que é a melhor forma de tratar as dificuldades causadas por 
um útero miomatoso ou uma HPB. Uma alternativa à cirurgia para diminuir ou eliminar a urina residual é a 
sondagem intermitente. 
Em casos de contraindicação para tto cirúrgico, indica-se tto farmacológico com ALFABLOQUEADORES e 
AGONSITAS PARASSIMPÁTICOS 
 
2. Estudar a relação entre a doença de Parkinson e os distúrbios miccionais; 
 
Parkinson – doença em que há degeneração dos neurôniosDOPAMINÉRGICOS do sistema 
NIGROESTRIATAL, cujo marcador é a presença de corpos de Lewy no SNC, principalmente na substância 
negra e no locus ceruleus → OS CORPOS PODEM SER ENCONTRADOS NO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO!!! 
/ Os distúrbios do movimento são decorrentes de DISFUNÇÕES DO NÚCLEO DA BASE 
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 Do ponto de vista clínico, a DP caracteriza-se por RIGIDEZ, TREMORES DE REPOUSO, BRADICINESIA 
e INSUFICIÊNCIA AUTONÔMICA – os distúrbios do TUI são frequentes em pcts com DP, estimando-se que 
cerca de 27% a 78% apresentem no curso da doença (risco 2x maior de desenvolver distúrbios miccionais 
em pcts com DP) / Foi percebido que a prevalência da disfunção miccional em pacientes com DP aumenta 
proporcionalmente com a GRAVIDADE DA DOENÇA, especialmente os pcts com DISTÚRBIOS DE MARCHA, 
que apresentam mais distúrbios micionais 
 
Sabendo-se que o sistema nervoso é responsável pela coordenação precisa dos órgãos do sistema urinário 
a fim de garantir a CONTINÊNCIA durante o enchimento e o ESVAZIAMENTO durante a micção, doenças que 
afetem o SN interferem nesse processo → BEXIGA NEUROGÊNICA 
 
As lesões cerebrais que interferem na função vesical são divididas em SUPRAPONTINAS MEDULARES E 
SUBSACRAIS – As lesões suprapontinas desencadeiam HIPERATIVIDADE DETRUSORA pois lesa os centros 
cerebrais inibitórios, além de BRADICINESIA e ESPASTICIDADE DO ESFÍNCTER EXTERNO 
 
Os sintomas urinários são em dois tipos: 
 Irritativos (mais frequentes na DP) – aumento da frequência miccional durante o dia; urgência 
miccional; incontinência urinária; noctúria 
 Obstrutivos – esvaziamento incompleto; interrupção do jato urinário; jato urinário fraco; esforço 
para iniciar a micção 
 
Obstrução Infravesical – distúrbio frequente nos homens marcado por micções com pressão detrusora 
elevada e fluxo reduzido – jato fraco, intermitente – pode ser causada pela obstrução prostática ou pela 
falta do relaxamento esfincteriano / No caso da DP, a principal causa é a BRADICINESIA ESFINCTERIANA, 
i.e., retardo no relaxamento esfincteriano 
 
Hiperatividade Detrusora - contração involuntária do detrusor no enchimento – responsável pelos sintomas 
de urge-incontinência, aumento da frequência urinária, noctúria / Estudos em animais têm mostrado que o 
GLOBO PÁLIDO e a SUBSTÂNCIA NEGRA exercem influências inibitórias sobre a bexiga→ seria a ausência 
desta inibição que explicaria as contrações involuntárias da bexiga 
 Segundo Araki e Kuno, a degeneração dos neurônios dopaminérgicos poderia promover SINTOMAS 
IRRITATIVOS URINÁRIOS NA DP, devido à perda dos impulsos inibitórios da substância negra sobre o centro 
pontino da micção 
 
3. Entender os determinantes do asilamento no idoso na nossa sociedade; 
 
Diante de algumas complicações, tais como a presença de doenças crônicas e limitações para atividades de 
vida diária, surge a necessidade de acompanhamento profissional, inclusive com encaminhamento para 
instituições de longa permanência para idosos 
 
A necessidade de cuidados além dos domicílios deve-se à instalação de agravos crônicos com suas 
complicações e à indisponibilidade dos familiares no suporte contínuo que idosos dependentes necessitam, 
seja pela dificuldade em permanecer em casa por tempo integral, seja por impossibilidade de contratar 
profissionais especializados 
 
Determinantes mais citados: número reduzido de integrantes da família, ausência de condições físicas, 
financeiras e psicológicas para prestar o cuidado em domicílio e o desejo do próprio idoso em não 
perturbar seus familiares 
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Nos casos de vulnerabilidade do sistema familiar do idoso, do sistema formal (representado pelo governo), 
ou de abandono do idoso por ambos, tem-se como principal conseqüência a inserção do idoso em uma 
instituição asilar, EXCLUINDO-O DE SUA COLETIVIDADE. Tal situação apresenta vários efeitos deletérios 
sobre sua qualidade de vida 
 Como exemplos de tais efeitos, tem-se a PERDA DE SEUS PAPÉIS SOCIAIS, A QUEDA DA AUTO-
ESTIMA, O ISOLAMENTO E A DEPRESSÃO 
“a admissão de pessoas idosas em instituições, corresponde a uma amputação de sua 
personalidade” 
 
4. Conhecer a realidade do acesso do idoso aos serviços de saúde. 
 
O Elsi- Brasil apontou que 75,3% dos idosos brasileiros dependem exclusivamente dos serviços prestados 
no Sistema Único de Saúde, sendo que 83,1% realizaram pelo menos uma consulta médica nos últimos 12 
meses. 
Quase 40% dos idosos possuem uma doença crônica e 29,8% possuem duas ou mais como diabetes, 
hipertensão ou artrite. Ou seja, ao todo, cerca de 70% dos idosos possuem alguma doença crônica. 
o sistema de saúde brasileiro assiste a uma mudança recente de perfil de morbidade, onde as doenças 
infecto-contagiosas agudas da infância e do adulto jovem subitamente convivem com doenças crônico-
degenerativas da população que envelhece 
O termo “envelhecimento ativo” foi adotado pela Organização Mundial de Saúde no final da década de 90 e 
refere-se ao “processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo 
de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas.” - As políticas de saúde devem 
promover não somente melhoria das condições físicas de saúde, mas também da saúde mental e das 
relações sociais Tratar idosos requer um sistema amplo, coordenado e contínuo de ações