Hemostasia: Prevenção da Perda de Sangue

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A hemostasia significa prevenção da 
perda de sangue. Esta ocorre por 
mecanismos como: constrição 
vascular, formação de tampão 
plaquetário e de coágulo sanguíneo, 
além de crescimento de tecido 
fibroso no coágulo, sempre que há 
uma lesão vascular. 
 
Ocorre imediatamente após a corte 
ou secção de um vaso sanguíneo, 
sendo um reflexo da própria parede 
vascular que leva à contração da 
musculatura lisa, reduzindo o fluxo 
sanguíneo. 
Tal contração resulta do espasmo 
miogênico local, de fatores 
autacoides locais e de reflexos 
nervosos. 
Em vasos menores, as plaquetas são 
importantes responsáveis pela 
vasoconstrição, através da liberação 
de tromboxano A2. 
 
É o mecanismo responsável por selar 
pequenas lesões nos vasos. 
 
 
As plaquetas são discos que 
correspondem a fragmentos 
celulares, formadas na medula óssea 
a partir dos megacariócitos, células 
extremamente grandes, que se 
fragmentam ainda na medula ou no 
momento em que passam pelos 
capilares. 
Em seu citoplasma, as plaquetas 
possuem fatores ativos como: 
 Moléculas de miosina e actina, 
além de trombostenina, 
responsáveis pela contração 
das plaquetas; 
 Retículo endoplasmático e 
complexo de Golgi que 
sintetizam enzimas e 
armazenam o íon cálcio; 
 Mitocôndrias e sistemas 
enzimáticos que foram ATP e 
ADP; 
 Sistemas coenzimáticos que 
produzem prostaglandias; 
 Uma proteína denominada fator 
estabilizador de fibrina; 
 Fator de crescimento, 
responsável pela multiplicação 
de células do endotélio, da 
musculatura lisa vascular e de 
fibroblastos. 
A membrana das plaquetas contém 
em sua superfície glicoproteínas que 
 
permitem a adesão dessas células 
apenas à áreas lesionadas da parede 
vascular, principalmente às células 
endoteliais e a qualquer colágeno 
exposto na profundidade da parede 
do vaso. Também contém 
fosfolipídios que ativam diversos 
estágios da coagulação sanguínea. 
As plaquetas têm meia-vida no sangue 
de 8 a 12 dias, sendo retiradas da 
circulação por meio de macrófagos, 
mas seus processos funcionais têm 
duração de várias semanas. 
 
 Mecanismo 
Quando as plaquetas entram em 
contato com o vaso lesado, 
principalmente com as fibras de 
colágeno da parede celular, alteram 
suas características morfológicas. 
As plaquetas se dilatam e assumem 
formas irregulares, com numerosos 
pseudópodos. Suas proteínas 
contráteis provocam a contração, 
provocando a liberação dos grânulos 
e de seus fatores ativos. Esses, por 
sua vez, tornam-se pegajosos e 
aderem ao colágeno e ao fator de 
von Willebrand, que vaza do plasma 
para o tecido lesado. 
Além disso, elas liberam ADP e 
formam TXA2, responsáveis por 
ativar plaquetas vizinhas. A superfície 
pegajosa das plaquetas originais faz 
com que as novas fiquem aderidas a 
elas. 
Assim, quando inúmeras plaquetas 
forem atraídas ao local da lesão e 
consequentemente aderidas, forma-
se o tampão plaquetário. 
 
É o terceiro mecanismo para a 
hemostasia. O coágulo começa a se 
desenvolver entre 15 e 20 segundos, 
se a lesão ao vaso for grave, e 
entre 1 e 2 minutos, se o trauma for 
pequeno. 
Substâncias ativadoras produzidas 
pelas plaquetas, pela parede vascular 
lesada e por proteínas sanguíneas 
iniciam a coagulação. 
Em cerca de 3 a 6 minutos após a 
ruptura do vaso, se não for muito 
grande, toda a abertura do vaso é 
ocupada pelo coágulo. Após 20 
minutos a 1 hora, o coágulo se retrai, 
o que contribui para fechar ainda 
mais a abertura no vaso. 
 
 Mecanismo 
 Em resposta à lesão vascular 
ou a problemas sanguíneos, 
ocorre no sangue uma cascata 
de reações químicas com 
 
participação de mais de doze 
fatores de coagulação. 
 O resultado é a formação do 
complexo de substâncias 
ativadas, chamado de ativador 
da protrombina. Esse composto 
catalisa a conversão da 
protrombina em trombina. 
 A trombina atua como uma 
enzima que converte 
fibrinogênio em fibras de 
fibrina, formando emaranhado 
de plaquetas, células sanguíneas 
e plasma para formar o 
coágulo. 
 
Inicialmente, o ativador da 
protrombina forma-se como 
resultado da lesão do vaso ou da 
liberação de substâncias no sangue. 
Posteriormente, esse ativador, em 
presença de certa quantidade de 
Ca+2, converte protrombina em 
trombina. 
A trombina causa polimerização das 
moléculas de fibrinogênio em fibras 
de fibrina, dentro de segundos. 
As plaquetas também exercem papel 
importante na formação da 
trombina, já que grande parte da 
protrombina se fixa inicialmente aos 
receptores de protrombina nas 
plaquetas aderidas ao tecido lesado. 
 
 
A protrombina é uma proteína 
plasmática do tipo alfa 2-globulina, 
continuamente formada pelo fígado 
e utilizada também de modo contínuo 
para a coagulação. 
A vitamina K é necessária para que 
o fígado realize a ativação normal da 
protrombina, bem como para a 
formação de alguns fatores de 
coagulação. Portanto, a falta dessa 
vitamina ou patologias hepáticas que 
impeçam a formação normal de 
protrombina podem reduzir o seu 
nível e aumentar o risco de 
sangramento. 
Assim como a protrombina, o 
fibrinogênio é uma proteína 
sintetizada pelo fígado e de alto peso 
molecular. A doença hepática 
também pode reduzir 
consideravelmente a síntese dessa 
substância. Em condições em que a 
permeabilidade de capilares está 
aumentada, esse composto pode 
vazar para os líquidos teciduais 
promovendo a coagulação destes. 
 
A trombina é a enzima que atua 
sobre o fibrinogênio removendo 
quatro peptídeos de baixo peso 
molecular de cada molécula desse 
composto, formando um monômero 
de fibrina, com capacidade própria 
de polimerizar-se com outros 
monômeros para formar fibras de 
fibrina que, em questão de segundos 
tornam-se longas, constituindo o 
retículo do coágulo. 
No início da polimerização, os 
monômeros de fibrina são unidos por 
fracas ligações de hidrogênio não 
covalente, portanto, o coágulo é 
fraco. Porém, dentro de segundos, 
uma substância chamada fator 
estabilizador de fibrina, presente em 
pequena quantidade nas globulinas 
plasmáticas, mas que também é 
liberado pelas plaquetas no coágulo, é 
ativado pela trombina e atua como 
uma enzima para criar ligações 
covalentes e cruzadas entre os 
monômeros de fibrina, formando 
uma malha. 
 
Após a formação do coágulo, ele 
começa a se contrair e dentro de 
20 minutos a uma hora, o mesmo 
expele grande quantidade do líquido 
que o compõe. 
Esse líquido é chamado de soro 
porque não contém o fibrinogênio e 
a maioria dos outros fatores de 
coagulação, assim diferindo do 
plasma. O soro não pode coagular 
por não conter esses componentes. 
As plaquetas são essenciais para a 
retração do coágulo, pois liberam o 
fator estabilizador de fibrina que 
cria mais ligações cruzadas entre as 
fibras dessa substância, além de 
contribuírem para a ativação da 
trombostenina da actina e da miosina 
plaquetárias, proteínas contratéis 
que auxiliam na contração do 
coágulo. A retração também é 
ativada e acelerada pela trombina e 
pelos íons cálcio, liberados das 
mitocôndrias, do retículo 
endoplasmático e do complexo de 
Golgi das plaquetas. 
 
O próprio coágulo é responsável por 
promover mais coagulação. Isso é 
regulado pela atividade proteolítica 
da trombina, que permite que ela 
atue sobre vários fatores de 
coagulação (VIII, IX, X, XI e XII) e sobre 
a agregação plaquetária, assim como 
sobre a própria protrombina, 
aumentando sua conversão em 
trombina. 
 
 
Via extrínseca 
Inicia-se com a lesão da parede 
vascular ou de tecidos 
extravasculares que entram em 
contato com o sangue. Isso leva a: 
1. Liberação do fator tecidual ou 
tromboplastina tecidual pelo 
tecido lesado → fosfolipídios + 
complexo lipoproteico, que atua 
como enzima proteolítica; 
2. Ativação do fator X → o 
complexo lipoproteico do fator 
tecidual se combina com o 
fator VII da coagulação e, em 
presença de Ca+2, ativa 
enzimaticamente o fator X, 
originando o fator Xa; 
3. O fator Xa se combina com 
fosfolipídios teciduais adicionaisou que fazem parte dos 
fatores teciduais, liberados 
pelas plaquetas, além de com o 
fator V, para formar o 
ativador da protrombina. Após 
alguns segundos, em presença 
de Ca+2, essa combinação cliva 
a protrombina para formar a 
trombina, e a coagulação tem 
continuidade; 
4. Inicialmente, o fator V está 
inativado, mas à medida que a 
trombina começa a se formar, 
sua ação proteolítica ativa esse 
fator, que passa a ser 
importante acelerador adicional 
da ativação da protrombina. 
 
Via intrínseca 
Inicia-se com a lesão ao próprio 
sangue ou a exposição do sangue ao 
colágeno da parede vascular lesada, 
desencadeando uma cascata de 
reações: 
1. O trauma sanguíneo causa a 
ativação do fator XII e a 
liberação dos fosfolipídios das 
plaquetas → o fator XII, ao 
entrar em contato com o 
colágeno, assume uma nova 
configuração molecular que o 
converte na enzima proteolítica 
chamada de fator XIIa. Do 
mesmo modo, a lesão também 
afeta as plaquetas, devido à 
sua aderência ao colágeno, 
 
causando a liberação de seus 
fosfolipídios que contêm a 
lipoproteína chamada fator 
plaquetário 3, importante para 
a cascata; 
2. O fator XIIa atua 
enzimaticamente sobre o fator 
XI, ativando-o. Essa reação 
necessita de cininogênio de alto 
PM (APM) e é acelerada pela 
pré-calicreína; 
3. O fator XIa, por sua vez, ativa 
enzimaticamente o fator IX; 
4. O fator IX, junto com o fator 
VIIIa e com os fosfolipídios 
plaquetários e com o fator 3 
das plaquetas, ativa o fator X. 
O fator VIII é chamado de 
fator anti-hemofílico, pois está 
ausente em pessoas com 
hemofilia clássica. 
5. Por fim, o fator Xa se 
combina com o fator V e com 
as plaquetas ou fosfolipídios 
teciduais para formar o 
complexo ativador da 
protrombina, etapa semelhante 
à da via extrínseca. 
Uma diferença expressiva entre as 
vias é a velocidade com que 
acontecem. A via extrínseca pode 
ser explosiva, já que a coagulação só 
é limitada pela quantidade de fator 
tecidual e dos fatores X, VII e V no 
sangue (pode ocorrer em 15 segs). 
 
 
Fatores da superfície 
endotelial: 
 A uniformidade da superfície 
das células endoteliais; 
 A camada do glicocálice do 
endotélio, que repele os fatores 
de coagulação e as plaquetas; 
 A trombomodulina, ligada à 
membrana endotelial, que liga a 
trombina, lentificando o 
processo de coagulação pela 
remoção da trombina, e 
ativando a proteína C que 
inativa os fatores V e VII 
ativados. 
Assim, quando a membrana do vaso 
é lesada, sua uniformidade e a 
camada de glicocálice-
trombomodulina são perdidas, e 
ocorre ativação do fator XII e as 
 
plaquetas, iniciando-se a via intrínseca 
da coagulação. 
 
Ação da antitrombina III: 
Os agentes anticoagulantes 
endógenos mais importantes são 
aqueles que removem as trombinas, 
dos quais destacam-se a 
antitrombina III, uma alfa-globulina, e 
as fibras de fibrina formadas 
durante a coagulação. 
Quando o coágulo está se formando, 
boa parte da trombina fica 
adsorvida às fibras de fibrina que 
estão se desenvolvendo, evitando 
assim, a disseminação da trombina 
para o resto do sangue e o 
crescimento do coágulo. 
A trombina não adsorvida às fibras 
de fibrina se liga com a antitrombina 
III que bloqueia o efeito da trombina 
sobre o fibrinogênio, além de inativa-
la por até 20 minutos. 
 
Heparina: 
É um polissacarídeo conjugado com 
forte carga negativa, tem potente 
ação anticoagulante, mas sua 
concentração no sangue é baixa. 
O seu poder anticoagulante resulta 
da sua combinação com a 
antitrombina III, aumentando sua 
eficácia para a remoção de 
trombina em 100 a 1000 vezes. 
Além disso, o complexo heparina-
antitrombina também remove outros 
fatores ativados da coagulação, 
como os fatores XII, XI, X e IX 
ativados. 
A heparina é produzida por diversas 
células do corpo, mas mais 
expressivamente pelos mastócitos 
basofílicos do tecido conjuntivo 
pericapilar de todo o corpo. Os 
basófilos, semelhantes aos 
mastócitos, também liberam heparina 
no plasma. 
 
As proteínas plasmáticas contêm 
uma euglobulina denominada 
plasminogênio ou pró-fibrinolisina que 
quando ativada transforma-se em 
plasmina ou fibrinolisina. 
A plasmina é uma enzima com ação 
proteolítica que digere as fibras de 
fibrina e algumas outras proteínas 
coagulantes, como o fibrinogênio, a 
protrombina, e os fatores V, VIII e XII, 
causando lise do coágulo. 
O plasminogênio aprisionado no 
coágulo junto com outras proteínas 
do plasma é ativado pelo ativador do 
plasminogênio tecidual (AP-t), liberado 
lentamente pelos tecidos lesados e 
 
pelo endotélio vascular. Alguns dias 
após o coágulo interromper o 
sangramento, esse mesmo fator 
converte o plasminogênio em 
plasmina, responsável por remover 
os restos do coágulo. 
A antiplasmina, presente no plasma, 
combina-se com o excesso de 
plasmina, visando evitar o 
aparecimento de fibrinólise 
generalizada. 
 
 
Depois que o coágulo é formado, ele 
pode se dissolver ou ser invadido por 
fibroblastos, após algumas horas de 
sua formação, sendo promovida pelo 
fator de crescimento que é liberado 
pelas plaquetas. A invasão permanece 
até a completa organização do 
coágulo em tecido fibroso, em um 
período de 1 a 2 semanas.