Controle da Micção

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CONTROLE DA MICÇÃO 
SOI 
@NATALIARTHUSO 
 Controles estão localizados em diversos setores cerebrais, sistema nerovos ipatico/parassimpático, musculatura lisa e estriada 
 A função vesicuretral se resume, basicamente, a duas fases: armazenamento e esvaziamento 
 Como a fase miccional mantem intima relação com a de armazenamento, distúrbios miccionais determianam repercussões diretas 
nessa fase 
 Aspectos Anatômicos 
 A parede vesical, no corpo da bexiga é composta de musculatura lisa 
 Próximo ao colo vesical, há a apresença de três camadas 
 A mais interna = sentido longitudinal 
 A camada media = mais espessa, interrompe-se no colo vesical 
 A camada externa = tem sentido obliquo, continuando-se com a camada externa uretral 
 Fibras ureterias se prologam na uretra e sua contenção, durante a micção aumenta a eficiência do mecanismo de prevenção 
do refluxo vesicuretral 
 Durante a fase de esvaziamento, é necessário que a musculatura vesical se contraia e que a uretral relaxe 
 Na fase de armazenamento, deve haver completo relaxamento da musculatura vesical e também concomitante contração 
de todos os componentes esfincterianos 
 Fase de Armazenamento 
 Níveis pressóricos relativamente baixos e constante durante todo o enchimento, enquanto o volume vesical está abaixo do 
volume que induz a micção 
 A manutenção das baixas pressões ocorre, pois a parede muscular vesical apresenta boa elasticidade, distendendo-se com 
baixa resistência, em razão da falta de estimulo parassimpático para a contração dessas fibras 
 O estimulo simpático durante a fase de enchimento não so inbie a atividade parassimpática, como estimula o fechamento 
do colo vesical e a contração da uretra proximal 
 Fase de Esvaziamento 
 A mudança de fase pode ocorrer voluntariamente ou de modo patológico 
 O volume que desencadeia a resposta miccional é avaliado por receptores do urotélio 
 Apesar de os neurorreceptores serem os responsáveis pela descarga elétrica que gera a sensibilidade de distensão, os tecidos 
adjacentes têm papel fundamental na modulação dessa resposta 
 Neurofisiologia 
 A contração vesical ocorre, basicamente, por um estimulo parassimpático 
 Fibras sensoriais partindo dos proprioceptores da parede vesical atingem os nervos pré-sacrais 
 O plexo sensorial atinge o cone medular atraves de ramos da cauda equina e estabelece sinapse 
 Deste nível, partem fibras motoras que passam pelas fibras do plexo pré-sacral e atingem a parede vesical 
 Cada fibra muscular da parede vesical se despolariza depois que a anterior recebe o estimulo 
 Controle Neural da Micção 
 É o que permite ao individuo manter controle voluntario do arco reflexo 
 O cerebelo tem função inibitória da micção, com evidente ação inibitória durante a fase de armazenamento e 
alguma facilitadora durante a micção 
 O hipotálamo produz substâncias, como a ocitocina, que aumenta a capacidade de armazenamento vesical 
 Interação Neuromuscular e função vesicuretral 
 Para que ocorra a micção, ocorre a contração vesical e a resistência uretral deve diminuir, ocorrendo relaxamento 
esfincteriano e, assim, a micção aconteça com baixa pressão intravesical 
 Impulsos nervosos atingem a musculatura qur compõe o conjunto muscula esfincteriano uretral e o mantem sob contração 
involuntária durante o enchimento vesical 
 Quando ocorre a contração vesical, existe uma inibição reflexa desse tônus, o que causa o relaxamento esfincteriano 
 A interação entre o cone medular e a ponte também permite que o reflexo miccional ocorra até o completo esvaziamento 
vesical 
 A musculatura uretral exerce uma força constritiva sobre o lumen uretral,, ocluindo-a e mantendo, durante a fase de 
armazenamento, níveis pressóricos mais elevados na uretra do que na bexiga, não ocorrendo perda urinária 
 O esfíncter muscular liso (esfíncter interno) tem ação involuntária 
 O esfíncter voluntário (esfíncter externo) é constituído por musculo esquelético 
 As baixas pressões intravesicais, devida à boa elasticidade vesical durante enchimento, facilitam a ção esfincteriana seja 
eficiente 
 Mesmo quando é atingida a pressão máxima, os níveis pressóricos da bexiga mantem-se baixos 
 Ou seja, mesmo nessas condições extremas, consegue-se inibir a contraçõa da musculatura vesical (detrusora) 
 Pacientes nos quais esse fator não está presente apresentam intensa polaciúria (frequente emissão de pouca urina) 
 A musculatura vesical é, provavelmente, o único musculo liso do corpo humano sujeito a algum controle voluntario cortical 
 A pressão ureteral permanece baixa durante toda a micção, permitindo um fluxo continuo que varia com o volume 
urinado, o sexo e a idade 
 Não se interrompe diretamente o arco reflexo miccional, mas interrompe-se de maneira voluntaria o fluxo urinário, com 
contração perineal, levando à interrupção do arco reflexo miccional por controle neurológico pontino 
 Disfunção Vesicuretral de Origem Neurológica 
 Traumas raquimedulares 
 As lesões neurologiucas podem resultar no comprometimento das fibras sensoriais vesicais, como acontece, no diabetes, na 
ituação na qual as fibras sensoriais são mais finas, senod, por isso, as primeiras acometidas 
 Por isso, os pacientes apresentam o primeiro desejo miccional com grandes distensões vesicais 
 Essa distensão vesical crônica acarreta lesão da própria musculatura detrusora, oq eu, por sua vez, impede o correto 
esvaziamento vesical 
 Isso acarreta na presença do fluido pós-miccional , que progressivamente se eleva, resultando em retensão 
urinaria e em suas repercussões no trato urinário superior 
 Ao lado disso, a progressão da lesão neurológica causa total interrupção do arco reflexo miccional, causando, 
também, retensao urinaria 
 Quando a lesão compromete as fibras motoras, a sensibilidade está preservada e o paciente percebe o grau de estiramento 
vesical, mas não consegue desencadear o reflexo miccional 
 Quando há o comprometimento tanto das fibras sensoriais quanto das motoras, há a incapacidade de se efetuar o arco 
reflexo 
 Incontinência paradoxal: 
 Quando um paciente com retenção urinaria apresenta incontinência clinica, pois à medida que vai ocorrendo o 
enchimento da bexiga, a pressão da mesma vai aumentando, até chegar o momento em que que tal pressão vence 
a resistência uretral, ocorrendo perda constante de urina 
 Quando a lesão ocorre acima do cone medular, o arco reflexo está liberado, ocorrendo a contração vesical reflexa à 
distensão vesical 
 Nessa situação, pode ocorrer contração esfincteriana simultânea à contração vesical e o paciente tem micções de 
altíssima pressão , levando a repercussões graves no trato urinário → Bexiga Neurogênica Reflexa 
 Parkinson 
 O paciente apresenta o arco reflexo normal, com sensibilidade e relaxamento esfincteriano sinérgico, mas com 
comprometimento das fibras e centros subcorticais responsáveis pela inibição do arco reflexo 
 O paciente apresenta incapacidade de inibir o arco reflexo, então apresenta urgência miccional com 
incontinência por urgência 
✓ No momento em que há o desejo miccional, ocorre o arco reflexo e o paciente é incapaz de inibi-lo 
 O que ocorre, é uma desconexão entre o córtex cerebral e a ponte, com perda da capacidade de inibição do 
reflexo miccional 
 Hidronefrose 
 Elevações pressóricas acima de 35 causam dificuldade de drenagem do ureter, acarretando dilatações ureterais 
 Com o seu progressivo aumento, a pressão intravesical se transmite aos ureteres, resultando em elevação da 
pressão intrapiélica, e consequentemente, no interior dos túbulos renais, podendo levar ao bloqueio da filtração 
glomerular 
 A dilatação de todo o sistema coletor leva à compressão do parênquima, determinando isquemia e 
comprometimento definitivo da função renal associado à dilatação das vias excretoras 
 Continência Urinária 
 Noshomens, no nível do de uretra membranosa, existe um mecanismo esfincteriano anatômico 
 Nas mulheres, não existe um esfíncter anatomicamente constituído 
 Receptores Farmacológicos do trato urinário inferior 
 Serotonina, núcleo de Onuff 
 O efetor do sistema simpático é a norepinefrina 
 Por meio dos receptores alfa ou beta, a ação do sistema nervoso simpático pode ser de contração (alfa) ou de 
relaxamento (beta) das fibras musculares 
 Receptores simpáticos e parassimpáticos 
 Os receptores do sistema parassimpático são intermediados pela acetilcolina 
✓ Portanto, fármacos anticolinérgicos têm ação de relaxamento das fibras musculares e os colinérgicos, 
de contração 
 Para ação de contração de uma fibra, realiza-se a estimulação de receptores alfa (fibras simpáticas) ou de 
receptores colinérgicos (fibras parassimpáticas) 
 De modo geral, os receptores colinérgicos são responsáveis pela micção, enquanto os receptores alfa-adrenergicos, 
pela continência 
 Os fármacos anticolinérgicos atuam diminuindo a resposta contrátil vesical 
✓ Determinam a diminuição da contração vesical 
✓ Provocam hiperatividade detrusora com maior volume vesical 
✓ Assim, causam aumento da capacidade vesical nos pacientes que exibem hiperatividade detrusora com 
baixo volume 
 Os fármacos alfabloqueadores agem no nível dos receptores alfa do sistema simpático 
 Anatomia vesicureteral 
 Função da próstata na micção masculina 
 Função da bexiga que é o armazenamento e uma que é o esavaziamento 
 Se tem um regime de pressão muito baixo., pois no armazenamento a bexia distentde, de forma queo esficter naço precsa 
fazer muita força e na micção o exfincter relaxa de forma que a becxiga nçao recisa fazer muita for,ça 
 Em deccroencia desse equilirio a pessoa não precisa fazer força para fazer xixi 
 Há diversos receptores que podem rsult\ar na contraçõa da bexiga ou no seu relaxamento 
 JUP 
 Primeiro funil 
 Ureter é retroperitoneal 
 JUV 
 Ultimo funil 
 A ultrassonografia consegue “observar” os ureteres, a JUP e JUV 
 Contudo, se houver algum cálculo no ureter, ele pode se perder na ultrassonografia 
 Por isso, é necessário a solicitação da tomografia computadorizada, que não precisa da administração de contraste para a 
observação da litíase, pois o cálculo é radiopaco 
 Os aparelhos urinários feminino e masculino se diferenciam por 
 Os esfíncteres internos e externos 
 A função do assoalho pélvico na mulher 
 A função da próstata no homem 
 O controle da micção vai se dar por duas funções 
 Uma função da bexiga que é o armazenamento 
 Outra função da bexiga que é o esvaziamento 
 A bexiga se contrai, vencendo a resistência do esfíncter interno e se esvazia 
 Existem alterações do tônus da bexiga e dos esfíncteres que fazem com que as pressões de tal sistema sejam baixa 
 Essa pressão é baixa, pois no armazenamento, a bexiga se distende, de forma que o esfíncter não precisa ter muita força 
para reter a urina 
 De forma análoga, no momento de micção, o esfíncter relaxa, de forma que a bexiga não precisa fazer muita força 
 O esforço miccional no homem mais idoso, mostra que ele tem um distúrbio 
 Da mesma forma, a mulher que não consegue reter a urina, liberando-a, por exemplo, quando espirra, também tem um distúrbio 
 Há vias, nesse sistema, de receptores simpáticos e parassimpáticos 
 Presença de receptores colinérgicos que, quando ativados, resultam em contração 
 Presença de receptores alfa-adrenergicos, que quando ativa, resultam, também em contração 
 Receptores beta-adrenergicos, que resultam em relaxamento dos esfíncteres 
 Esses receptores conseguem fazer, exatamente, o controle da fisiologia da micção 
 Dentro desse sistema de receptores, há um sistema de inervação que no armazenamento ou na micção, ativam ou inibem 
determinadas vias neurológicas, levando ao aumento da contração vesical com relaxamento uretral da micção e o 
relaxamento vesical com o aumento do tônus do esfíncter 
 Dessa forma, o arco reflexo medular existe lá embaixo e esse arco comunica o cérebro para que a pessoa possa 
controlar o momento em que irá urinar 
 O entendimento do paciente para controlar ou não o momento da micção, para saber qual o local de 
determinada lesão, se ele apresenta algum tipo de disfunção nesse controle 
 Na medula, há uma via aferente e uma via eferente 
 Lesões medulares altas fazem com que haja uma contração da bexiga ou uma contração dos esfíncteres, fazendo 
com que haja um aumento de pressão que não poderia existir, resultando em um refluxo vesicoureteral → 
hidronefrose 
 Contudo, se houver uma lesão mais baixa, que cause uma hipoatividade do esfíncter e uma hipoatividade da 
bexiga, pode haver uma retenção urinaria 
 As contrações do musculo detrusor da bexiga ocorrem até o esvaziamento completo da bexiga, que passa pela 
resistência do esfíncter 
 No prostatismo, a próstata faz com que ocorra uma resistência mecânica ao esvaziamento 
 Essa resistência pode fazer com que haja uma retenção urinária independente do arco reflexo ou de toda a fisiologia da 
contração do detrusor 
 Aumento da próstata, com o estreitamento da uretra, uma hiperfunção do esfíncter interno, levando a uma dificuldade da 
micção e um aumento da função do detrusor 
 Isso é muitas vezes detectado na ultrassonografia, a parte do detrusor, na parede da bexiga, que está hipertrofiado, o que 
costuma fazer com que o paciente curse com retenção urinária 
 No Parkinson, há uma alteração do mecanismo central 
 falta de controle central, ou seja, não será a pessoa que irá decidir se irá ou não ter ação da micção naquele momento 
desejado 
 Não há uma ativação central da micção, mas se pode ter o arco reflexo preservado 
 No diabetes melittus, que é uma neuropatia periférica sensitiva 
 Quando há alguma lesão dos esfíncteres, há uma incontinência urinaria com aumento da pressão abdominal 
 a pressão abdominal supera a pressão/força do esfíncter, o que faz com que haja o esvaziamento, ainda que incompleto, da 
bexiga 
 problema nas fibras sensoriais = urgência miccional 
 
 Micção por Transbordamento 
 A pessoa não consegue urinar a quantidade total que se encontrava na bexiga, então aquela quantidade começa a se 
acumular na bexiga 
 Com esse acúmulo, a pressão intravesical aumenta, ela não consegue esvaziar toda, quando chega ao seu limite máximo 
 Ou seja, há um momento que o paciente só consegue urinar a quantidade a mais do que a máxima que a bexiga aguenta, o 
que transborda 
 Haverá uma falência do detrusor, pois uma hiperextensão leva à diminuição da contração 
 Haverá uma hiperfunção esfincteriana 
 No prostatismo, a hidronefrose é bilateral 
 A hidronefrose pode, também, ser decorrente da bexiga hiperativa (micção por alta pressão), levando à dilatação do ureter, 
dilatação pielocalicinal e isquemia e lesão do rim, causando uma insuficiência renal, pós-renal b