HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL - Resumo

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Sthefany Vera 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
 
Objetivos: 
1. Estudar a anatomia da parede abdominal. 
2. Estudar os tipos de hérnias, bem como 
seus quadros clínicos, diagnósticos e 
tratamento. 
 
 
Hérnia é derivada da palavra latina ruptura. A 
hérnia é definida como uma protrusão anormal
 de um órgão ou tecido por um defeito em suas 
paredes circundantes. 
Embora uma hérnia possa ocorrer em vários 
locais do corpo, esses defeitos mais comumente 
envolvem a parede abdominal, em particular a 
região inguinal. As hérnias da parede 
abdominal ocorrem apenas em locais onde a 
aponeurose e a fáscia não são cobertas por 
músculo estriado. Esses locais incluem mais 
comumente as áreas inguinal, femoral e umbilical, 
a linha alba, a porção inferior da linha semilunar e 
locais de incisões anteriores. 
O denominado colo ou orifício de uma hérnia 
é localizado na camada musculoaponeurótica mais 
interna, enquanto o saco herniário é revestido por 
peritônio e faz protrusão no colo. Não existe 
relação consistente entre a área do defeito da 
hérnia e o tamanho do saco herniário. 
 
 
 
 
A hérnia é REDUTÍVEL quando seus 
conteúdos podem ser reposicionados por entre a 
musculatura circundante. E é IRREDUTÍVEL 
OU ENCARCERADA quando não pode ser 
reduzida. Uma hérnia ESTRANGULADA tem 
suprimento sanguíneo comprometido para seus 
conteúdos, o que é uma complicação grave e 
potencialmente fatal. 
Ocorre estrangulamento com mais frequência 
nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios. 
Nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o 
fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou 
ambos, para os conteúdos do saco herniário. 
Adesões entre os conteúdos da hérnia e o 
revestimento peritoneal do saco podem 
proporcionar um ponto de acorrentamento que 
aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à 
obstrução intestinal e ao estrangulamento. 
Um tipo pouco comum de estrangulamento é a 
hérnia de Richter. Nessa hérnia, uma pequena 
porção da parede antimesentérica do intestino é 
aprisionada dentro da hérnia, e pode ocorrer 
estrangulamento sem a presença de obstrução 
intestinal. 
Uma HÉRNIA EXTERNA faz protrusão 
através de todas as camadas da parede abdominal, 
enquanto uma HÉRNIA INTERNA é uma 
protrusão do intestino através de um defeito na 
cavidade peritoneal. Uma hérnia 
INTERPARIETAL ocorre quando o saco 
herniário é contido na camada 
musculoaponeurótica da parede abdominal. 
Em termos amplos, a maioria das hérnias da 
parede abdominal pode ser separada em hérnias 
inguinais e ventrais. 
 
 Sthefany Vera 
Virilha -> HÉRNIA INGUINAIS 
Hérnias inguinais são classificadas como 
direta ou indireta. O saco herniário inguinal 
indireto passa do anel inguinal interno 
obliquamente em direção ao anel inguinal externo 
e, por fim, para o escroto. Em contrapartida, o 
saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão 
para fora e para adiante e é medial ao anel 
inguinal interno e vasos epigástricos inferiores. 
Como hérnias indiretas aumentam, algumas 
vezes pode ser difícil distinguir entre uma hérnia 
inguinal direta e indireta. Essa distinção é de 
pouca importância, pois o reparo cirúrgico desses 
tipos de hérnias é semelhante. 
Uma hérnia do tipo em pantalonas ocorre 
quando existe um componente de hérnia indireta e 
direta. 
 
 
 INCIDÊNCIA: 
As hérnias são um problema comum; 
entretanto, sua verdadeira incidência não é 
conhecida. Cerca de 75% de todas as hérnias 
ocorrem na região inguinal. Dois terços dessas 
são indiretas, e o restante é constituído por hérnias 
inguinais diretas. Hérnias femorais compreendem 
apenas 3% das hérnias inguinais. 
Os HOMENS são 25 vezes mais propensos a 
ter uma hérnia inguinal do que as mulheres. 
Uma hérnia inguinal INDIRETA é a hérnia 
mais comum, independentemente do sexo. Nos 
homens, as hérnias indiretas predominam sobre as 
hérnias diretas a uma razão de 2:1. As hérnias 
diretas são muito incomuns em mulheres. A razão 
mulher para homem nas hérnias femorais e 
umbilicais, entretanto, é de 10:1 e de 2:1, 
respectivamente. 
Embora as hérnias femorais ocorram com 
mais frequência em mulheres que em homens, as 
hérnias inguinais ainda são as hérnias mais 
comuns em mulheres. As hérnias femorais são 
raras em homens. 
Dez por cento das mulheres e 50% dos 
homens com uma hérnia femoral têm ou 
desenvolverão uma hérnia inguinal. TANTO AS 
HÉRNIAS INGUINAL INDIRETA COMO AS 
HÉRNIAS FEMORAIS OCORREM MAIS 
COMUMENTE NO LADO DIREITO. Atribui-
se isso a uma demora na atrofia do processo 
vaginal após a descida mais lenta normal do 
testículo direito para o escroto durante o 
desenvolvimento fetal. Acredita-se que a 
predominância de hérnias femorais do lado direito 
se deva ao efeito de tamponamento do cólon 
sigmoide no canal femoral esquerdo. 
A prevalência de hérnias aumenta com a 
idade, particularmente para as hérnias inguinal, 
umbilical e femoral. A probabilidade de 
estrangulamento e a necessidade de hospitalização 
também aumentam com o envelhecimento. 
O estrangulamento, a complicação grave 
mais comum da hérnia, ocorre em apenas 1% a 
3% das hérnias inguinais e é mais comum nos 
extremos de vida. A maioria das hérnias 
comprimidas são hérnias inguinais indiretas; 
entretanto, as hérnias femorais têm a maior taxa 
de estrangulamento (15 a 20%) de todas as 
hérnias e, portanto, se recomenda que todas as 
hérnias femorais sejam reparadas no momento 
da descoberta. 
 
 ANATOMIA DA VIRILHA: 
O cirurgião deve ter uma compreensão 
abrangente da anatomia da virilha para selecionar 
e utilizar apropriadamente várias opções de reparo 
da hérnia. Além disso, as relações de músculos, 
aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e 
estruturas do cordão espermático na região 
inguinal precisam ser dominadas para obter a 
incidência mais baixa de recidiva e para evitar 
complicações. Essas considerações anatômicas 
precisam ser entendidas por ambas as abordagens, 
anterior e posterior, porque ambas as abordagens 
são úteis em diferentes situações 
De anterior para posterior, a anatomia da 
virilha inclui a pele e os tecidos subcutâneos, 
abaixo dos quais estão as artérias ilíaca 
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circunflexa superficial, epigástrica superficial e 
pudenda externa e veias acompanhantes. Esses 
vasos surgem da artéria e veia femorais proximais 
e drenam para elas, respectivamente, e são 
direcionados superiormente. Se encontrados 
durante a intervenção cirúrgica, esses vasos 
podem ser afastados ou mesmo seccionados 
quando necessário. 
 
 
 
 Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose 
O músculo oblíquo externo é o mais 
superficial dos músculos da parede abdominal 
lateral; suas fibras são direcionadas inferior e 
medialmente e estão situadas profundamente nos 
tecidos subcutâneos. A aponeurose do músculo 
oblíquo externo é formada por uma camada 
superficial e uma profunda. Essa aponeurose, 
junto com as aponeuroses bilaminares do oblíquo 
interno e transverso do abdome, forma a bainha 
anterior do reto e, por fim, a linha alba por 
decussação linear. A aponeurose oblíqua externa 
funciona como o limite superficial do canal 
inguinal. 
O ligamento inguinal (ligamento de Poupart) é 
a margem inferior da aponeurose oblíqua externa 
e estendese da espinha ilíaca superior anterior ao 
tubérculo púbico, inclinando-se posteriormente 
para formar uma margem em prateleira. O 
ligamento lacunar é a expansão medial em 
formato de leque do ligamento inguinal, que se 
insere no púbis e forma a borda medial do espaço 
femoral. 
O anel inguinal externo (superficial) é uma 
abertura ovoide da aponeurose oblíqua externa: 
que é posicionada superior e levemente lateral ao 
tubérculo púbico. O cordão espermático sai do 
canal inguinal pelo anel inguinal externo. 
 
 Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose 
O músculo oblíquo interno forma a camada 
média da lateral musculoaponeuróticas complexa.As fibras do oblíquo interno são direcionadas 
superior e lateralmente no abdome superior; 
entretanto, elas correm em uma direção 
ligeiramente inferior na região inguinal. O 
músculo oblíquo interno funciona como a borda 
cefálica (ou superior) do canal inguinal. A face 
medial da aponeurose oblíqua interna se funde 
com fibras da aponeurose do transverso do 
abdome para formar um tendão conjunto. Essa 
estrutura na verdade está presente em apenas 5% a 
10% dos pacientes e é mais evidente na inserção 
desses músculos no tubérculo púbico. As fibras do 
músculo cremastérico se originam do oblíquo 
interno, englobam o cordão espermático e se 
fundem à túnica vaginal do testículo. Essas fibras 
musculares são essenciais para o reflexo 
cremastérico, mas têm pouca relevância para os 
reparos de hérnia. 
 
 Músculo Transverso do Abdome e 
Aponeurose e Fáscia Transversal 
A camada do músculo transverso do abdome é 
orientada transversalmente por quase toda sua 
área; na região inguinal, essas fibras cursam em 
uma direção para baixo levemente oblíqua. A 
potência e continuidade desse músculo e 
aponeurose são importantes para a prevenção de 
hérnia inguinal. 
A aponeurose do transverso do abdome 
envolve ambas as superfícies anterior e posterior. 
A borda inferior do transverso do abdome é 
arqueada com o músculo oblíquo interno sobre o 
anel inguinal interno para formar o arco 
aponeurótico do transverso do abdome. A fáscia 
transversal é a camada de tecido conjuntivo que 
está sob a musculatura da parede abdominal. A 
fáscia transversal, algumas vezes referida como 
fáscia endoabdominal, é um componente do 
assoalho inguinal. Ela tende a ser mais densa 
nessa área, mas ainda permanece relativamente 
fina. 
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O trato iliopúbico é uma banda aponeurótica 
formada pela fáscia transversalis e a aponeurose 
do transverso do abdome e a fáscia. O trato 
iliopúbico está localizado posterior ao ligamento 
inguinal, e cruza sobre os vasos femorais e insere-
se na espinha ilíaca superior anterior e lábio 
interno da asa do ílio. 
O pilar inferior do anel inguinal profundo é 
composto pelo trato iliopúbico; o pilar superior do 
anel profundo é formado pelo arco aponeurótico 
do transverso. A borda lateral do anel interno é 
conectada ao músculo transverso abdominal, que 
forma um mecanismo de obturador para limitar o 
desenvolvimento de uma hérnia indireta. 
O trato iliopúbico é uma estrutura muito 
importante no reparo das hérnias tanto pela 
abordagem anterior quanto posterior. Ele 
compreende a margem inferior para a maioria dos 
reparos anteriores. A porção do trato iliopúbico 
lateral ao anel inguinal interno funciona como a 
borda inferior abaixo da qual grampos ou tachas 
não são colocados durante o reparo laparoscópico 
da hérnia inguinal porque os nervos femoral, 
cutâneo femoral lateral e genitofemoral estão 
localizados inferiormente ao trato iliopúbico. 
Embora ele nem sempre possa ser visualizado 
durante reparos posteriores, se o dispositivo de 
tacha não puder ser palpado na parede abdominal 
anterior, deve-se assumir que ele está abaixo do 
trato iliopúbico. 
 
 Ligamento de Cooper ou Pectíneo 
O ligamento de Cooper ou pectíneo é formado 
pelo periósteo e tecidos aponeuróticos ao longo do 
ramo superior do púbis. Essa estrutura é posterior 
ao trato iliopúbico e forma a borda posterior do 
canal femoral. Em aproximadamente 75% dos 
pacientes, existirá um vaso que cruza a margem 
lateral do ligamento de Cooper que é um ramo da 
artéria obturadora. Se este vaso é lesado, pode 
ocorrer sangramento perturbador. 
O ligamento de Cooper é um marco 
importante para reparos laparoscópicos e/ou 
cirurgia aberta e é uma estrutura de ancoragem 
útil, particularmente nos reparos laparoscópicos. 
 
 Canal Inguinal 
O canal inguinal tem 4 cm de comprimento e 
está localizado logo acima do ligamento inguinal. 
O canal estende-se entre os anéis inguinal interno 
(profundo) e externo (superficial). O canal 
inguinal contém o cordão espermático em homens 
e o ligamento redondo do útero nas mulheres. 
O cordão espermático é composto de fibras do 
músculo cremastérico, artéria testicular e veias, 
além do ramo genital do nervo genitofemoral, 
ducto deferente, vasos cremastéricos, linfáticos e 
processo vaginal. Essas estruturas passam pelo 
anel inguinal interno e vasos e ducto deferente 
saem do anel inguinal externo. O músculo 
cremaster origina-se das fibras mais inferiores do 
músculo oblíquo interno e engloba o cordão 
espermático no canal inguinal. Os vasos 
cremastéricos são ramos dos vasos epigástricos 
inferiores e penetram na parede posterior do canal 
inguinal por seu próprio forame. Esses vasos 
suprem o músculo cremaster e podem ser 
seccionados para expor o assoalho do canal 
inguinal durante reparo de hérnia sem lesar os 
testículos. 
O canal inguinal é limitado superficialmente 
pela aponeurose oblíqua externa. As aponeuroses 
do músculo oblíquo interno e do transverso do 
abdome formam a parede cefálica do canal 
inguinal. A parede inferior do canal inguinal é 
formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento 
lacunar. A parede posterior ou assoalho do canal 
inguinal é formada pela fáscia transversalis e pela 
aponeurose do músculo transverso do abdome. 
O triângulo de Hesselbach faz parte do 
assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos 
inferiores funcionam como sua borda 
superolateral, a bainha do reto como margem 
medial e o ligamento inguinal como a margem 
inferior. Hérnias diretas ocorrem no triângulo de 
Hesselbach, enquanto hérnias inguinais indiretas 
originam-se lateralmente ao triângulo. Não é raro, 
entretanto, que hérnias inguinais indiretas médias 
e volumosas, à medida que aumentam em 
tamanho, envolvam o assoalho do canal inguinal. 
Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal e o 
ramo genital do nervo genitofemoral são os nervos 
importantes na área da virilha. Os nervos ílio-
hipogástrico e ilioinguinal proporcionam 
sensibilidade à pele da virilha, base do pênis e 
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coxa medial superior ipsilateral. Os nervos ílio-
hipogástrico e ilioinguinal situam-se abaixo do 
músculo oblíquo interno a um ponto exatamente 
medial e superior à espinha ilíaca superior 
anterior, onde penetram o músculo oblíquo interno 
e localizam-se abaixo da aponeurose oblíqua 
externa. O tronco principal do nervo ílio-
hipogástrico cursa na superfície anterior do 
músculo oblíquo interno e aponeurose medial e 
superior ao anel interno. O nervo ílio-hipogástrico 
pode fornecer um ramo inguinal que se junta ao 
nervo ilioinguinal. O nervo ilioinguinal situa-se 
anteriormente ao cordão espermático no canal 
inguinal e ramifica-se junto ao anel inguinal 
superficial. O ramo genital do nervo 
genitofemoral inerva o músculo cremaster e a pele 
do lado lateral da bolsa escrotal e/ou dos lábios. 
Esse nervo localiza-se no trato iliopúbico e 
acompanha os vasos cremastéricos para formar 
um feixe neurovascular. 
 
 
 
 
 Espaço Pré-peritoneal 
O espaço pré-peritoneal contém tecido 
adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos. Os 
nervos do espaço pré-peritoneal, de preocupação 
específica para o cirurgião, incluem o nervo 
cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral. O 
nervo cutâneo femoral lateral origina-se na raiz de 
L2 e L3 e é ocasionalmente um ramo direto do 
nervo femoral. Esse nervo cursa ao longo da 
superfície anterior do músculo ilíaco abaixo da 
fáscia ilíaca e passa sob ou através da fixação 
lateral do ligamento inguinal na espinha ilíaca 
superior anterior. Esse nervo corre abaixo ou 
ocasionalmente através do trato iliopúbico lateral 
ao anel inguinal interno. 
O nervo genitofemoral em geral origina-se das 
raízes dos nervos de L2 ou de L1-L2. Ele se 
divide em ramos genital e femoral na superfície 
anterior do músculo psoas. O ramo genital entra 
no canal inguinal peloanel profundo, enquanto o 
ramo femoral entra na bainha femoral lateralmente 
à artéria. 
A artéria e veia epigástrica inferior são ramos 
dos vasos ilíacos externos e são limites 
importantes para o reparo laparoscópico da hérnia. 
Esses vasos cursam medialmente ao anel inguinal 
interno e acabam localizando-se abaixo do 
músculo reto do abdome imediatamente abaixo da 
fáscia transversal. Os vasos epigástricos inferiores 
servem de referencial para se definir os tipos de 
hérnia inguinal. As hérnias inguinais indiretas 
ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos 
inferiores, enquanto hérnias diretas ocorrem 
medialmente a esses vasos. 
A artéria ilíaca circunflexa profunda e a veia 
estão localizadas abaixo da porção lateral do trato 
iliopúbico no espaço pré-peritoneal. Esses vasos 
são ramos da artéria ilíaca externa ou epigástrica 
inferior e veia. É importante dissecar apenas 
acima do trato iliopúbico durante o reparo 
laparoscópico de hérnia para evitar lesão desses 
vasos. 
O ducto deferente cursa pelo espaço pré-
peritoneal no sentido caudal a cefálico e medial a 
lateral para juntar-se ao cordão espermático no 
anel inguinal profundo. 
 
 Canal Femoral 
Os limites do canal femoral são o trato 
iliopúbico anteriormente, o ligamento de Cooper 
posteriormente e a veia femoral lateralmente. O 
tubérculo púbico forma o ápice do triângulo do 
canal femoral. Esse canal geralmente contém 
tecido conjuntivo e tecido linfático. Uma hérnia 
femoral ocorre através desse espaço e é medial aos 
vasos femorais. 
 
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 DIAGNÓSTICO 
Uma saliência na região inguinal ainda é o 
principal achado diagnóstico na maioria das 
hérnias inguinais. Pode haver dor associada ou 
desconforto vago na região, mas as hérnias da 
virilha em geral não são extremamente dolorosas a 
menos que tenha ocorrido encarceramento ou 
estrangulamento. 
Na ausência de achados físicos, causas 
alternativas de dor precisam ser levadas em 
consideração. Algumas vezes, os pacientes podem 
ter a sensação de parestesias relacionadas com 
compressão ou irritação dos nervos inguinais pela 
hérnia. Outras massas além de hérnias podem 
ocorrer na região da virilha. 
O exame físico isoladamente em geral 
diferencia a hérnia inguinal e essas massas: 
quadro abaixo: 
 
 
A região inguinal é examinada com o paciente 
em ambas as posições, supina e de pé. O 
examinador inspeciona visualmente e palpa a 
região inguinal, observando quanto à assimetria, 
abaulamentos ou uma massa. Fazer o paciente 
tossir ou realizar a manobra de Valsalva pode 
facilitar a identificação da hérnia. 
O examinador coloca a ponta de um dedo 
sobre o canal inguinal e repete o exame. Por fim, a 
ponta de um dedo é colocada no canal inguinal 
por invaginação da bolsa escrotal para detectar 
uma hérnia pequena. Uma protuberância 
movendo-se de lateral para medial no canal 
inguinal sugere uma HÉRNIA INDIRETA. Se 
a protuberância progredir de profunda para 
superficial através do assoalho inguinal, 
suspeita-se de uma HÉRNIA DIRETA. Essa 
distinção não é crítica porque no REPARO A 
ABORDAGEM É A MESMA, 
INDEPENDENTEMENTE DO TIPO DE 
HÉRNIA. 
Uma protuberância identificada abaixo do 
ligamento inguinal é compatível com uma 
HÉRNIA FEMORAL. 
Uma protuberância da virilha descrita pelo 
paciente, que não é demonstrada no exame, 
apresenta um dilema. Com o paciente de pé ou 
andando por um período de tempo é possível que 
uma massa herniária não diagnosticada se torne 
visível ou palpável. Caso se suspeite fortemente 
de uma hérnia, mas ela seja indetectável, a 
repetição do exame em outro momento pode ser 
útil. 
A ULTRASSONOGRAFIA também pode 
ajudar no diagnóstico. Existe um alto grau de 
sensibilidade e especificidade do ultrassom na 
detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e 
femoral. Outras modalidades de imagem são 
menos úteis. A tomografia computadorizada do 
abdome e pelve pode ser útil para o diagnóstico 
de hérnias obscuras e incomuns, bem como para 
massas atípicas da virilha. Algumas vezes, a 
laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica 
para casos particularmente desafiadores. 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO 
Existem numerosos sistemas de classificação 
de hérnias inguinais. Um sistema simples e 
amplamente usado é a classificação de Nyhus 
(Quadro abaixo). Embora seu propósito seja 
promover uma linguagem comum e compreensão 
da comunicação do médico e permitir 
comparações apropriadas das opções terapêuticas, 
essas classificações são incompletas e 
controversas. A maioria dos cirurgiões continua a 
descrever as hérnias por seu tipo, localização e 
volume do saco herniário. 
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 TRATAMENTO 
 Não cirúrgico 
A maioria dos cirurgiões recomenda a 
intervenção cirúrgica quando da descoberta de 
uma hérnia inguinal sintomática porque a história 
natural de uma hérnia inguinal é a de aumento 
progressivo e enfraquecimento, com o potencial 
de encarceramento e estrangulamento. Entretanto, 
em pacientes com sintomas mínimos, o clínico em 
geral é levado a ponderar entre o risco de 
complicações relacionadas com a hérnia, como 
encarceramento da hérnia e estrangulamento do 
intestino, e o potencial para complicações tanto a 
curto como á longo prazo. 
Um estudo, proporciona evidência conclusiva 
de que uma estratégia de espera vigilante é segura 
para pacientes mais idosos com hérnias 
assintomáticas ou minimamente sintomáticas, e 
que, embora quase 25% dos pacientes acabem se 
submetendo a reparo, quando o fazem, o risco 
operatório e as taxas de complicação não são 
diferentes daquelas dos pacientes que se 
submetem a reparo profilático. A espera vigilante 
também é uma estratégia de gerenciamento 
custobenefício para pacientes com nenhum ou 
mínimos sintomas. 
Os pacientes eleitos para tratamento não 
operatório podem ter melhoras sintomáticas 
ocasionalmente com o uso de uma funda. Essa 
abordagem é mais usada na Europa. As fundas 
com molas são mais versáteis que elásticas, 
embora a maioria das informações sobre seu uso 
tenha sido informal. A medida correta e o 
ajustamento são importantes. O controle da hérnia 
tem sido relatado em cerca de 30% dos pacientes. 
As complicações associadas ao uso de uma funda 
incluem atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou 
femoral e encarceramento da hérnia. 
Em geral ACEITA-SE QUE O 
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO NÃO É 
USADO PARA HÉRNIAS FEMORAIS EM 
FUNÇÃO DA ALTA INCIDÊNCIA DE 
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS, 
PARTICULARMENTE 
ESTRANGULAMENTO. 
 
 Cirúrgico 
- Reparos anteriores 
Os reparos anteriores são a abordagem 
operatória mais comum para as hérnias inguinais. 
As cirurgias livres de tensão são agora padrão, e 
existe uma variedade de tipos diferentes. Antigos 
tipos de reparo tecidual são raramente indicados, 
excetos para casos com contaminação simultânea 
ou ressecções intestinais concomitantes quando a 
colocação de uma prótese de malha pode ser 
contraindicada. 
Existem alguns aspectos técnicos da 
operação comuns a todos os reparos anteriores. 
Cirurgia aberta da hérnia é iniciada por uma 
incisão orientada transversalmente linear ou 
curvilínea ligeiramente acima do ligamento 
inguinal e uma largura digital abaixo do anel 
inguinal interno. O anel inguinal interno está 
localizado topograficamente no ponto médio entre 
a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo 
púbico ipsilateral. A dissecção é realizada através 
dos tecidos subcutâneos e fáscia de Scarpa. A 
fáscia do oblíquo externo e o anel inguinal externo 
são identificados. A fáscia do oblíquo externo é 
incisada pelo anel inguinal superficial para expor 
o canal inguinal. O ramo genital do nervo 
genitofemoral, bem como os nervos ilioinguinal e 
ílio-hipogástrico, são identificados e isolados ou 
mobilizados para evitar transecção e retenção. O 
cordão espermático é mobilizado no tubérculo 
púbico por uma combinação dedissecção romba e 
cortante. A imobilização imprópria do cordão 
espermático muito lateral ao tubérculo púbico 
pode causar confusão na identificação dos planos 
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de tecido e estruturas essenciais e pode resultar em 
rompimento do assoalho do canal inguinal. 
O músculo cremastérico do cordão 
espermático mobilizado é separado, paralelamente 
a suas fibras, das estruturas subjacentes do cordão. 
A artéria e veia 
cremastérica, que se juntam ao músculo cremaster 
próximo do anel inguinal, podem ser evitadas, 
mas podem precisar ser cauterizadas ou ligadas ou 
seccionadas. Diante de uma hérnia indireta, o saco 
herniário está localizado profundamente no 
músculo cremaster e anterossuperiormente às 
estruturas do cordão espermático. A incisão do 
músculo cremaster em uma direção longitudinal e 
dividindo-o circunferencialmente próximo do anel 
inguinal interno ajuda a expor o saco herniário 
indireto. O saco herniário é cuidadosamente 
dissecado das estruturas do cordão adjacente até o 
nível do anel inguinal interno. O saco herniário é 
aberto e seu conteúdo visceral é examinado no 
caso de hérnias volumosas; no entanto, essa etapa 
é desnecessária em hérnias pequenas. O saco 
herniário pode ser mobilizado e colocado no 
espaço préperitoneal, ou o colo do saco pode ser 
ligado no nível do anel interno e qualquer saco em 
excesso excisado. Se um saco herniário grande 
estiver presente, ele pode ser seccionado usando-
se o eletrocautério para facilitar a ligação. Não é 
necessário excisar a porção distal do saco. Se o 
saco for de base ampla, pode ser mais fácil 
deslocá-lo para a cavidade peritoneal em vez de 
ligá-lo. Os sacos da hérnia direta fazem protrusão 
pelo assoalho do canal inguinal e podem ser 
reduzidos abaixo da fáscia transversal antes do 
reparo. Na verdade, um lipoma do cordão 
representa gordura retroperitoneal que herniou 
pelo anel inguinal profundo e precisa ser ligada 
por sutura e removida. 
Uma hérnia por deslizamento apresenta um 
desafio especial ao se lidar com o saco herniário. 
Com uma hérnia por deslizamento, uma porção do 
saco é composta de peritônio visceral cobrindo 
parte de um órgão retroperitoneal, em geral o 
cólon ou a bexiga. Nessas situações, a porção 
macroscopicamente redundante do saco (se 
presente) é excisada e o peritônio, fechado de 
novo. O órgão e o saco então podem ser reduzidos 
abaixo da fáscia transversal, semelhante ao 
procedimento para uma hérnia direta. 
 
- Reparos de tecidos 
Embora os reparos de tecido tenham sido 
amplamente abandonados em função das taxas 
inaceitavelmente altas de recidiva, eles ainda são 
úteis em determinadas situações. Nas hérnias 
estranguladas em que a ressecção do intestino é 
necessária, próteses de malha são contraindicadas, 
e um reparo de tecido é necessário. As opções 
disponíveis para reparo de tecido incluem trato 
iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini e 
McVay. 
O REPARO DO TRATO ILIOPÚBICO 
aproxima o arco aponeurótico do transverso do 
abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas 
interrompidas (Fig. 46-5). O reparo começa no 
tubérculo púbico e estende-se lateralmente até 
além do anel inguinal interno. O reparo era 
inicialmente descrito usando-se uma incisão de 
relaxamento (ver adiante); entretanto, muitos 
cirurgiões que usam esse reparo não realizam 
incisão de relaxamento. 
 
 
A TÉCNICA DE SHOULDICE é feita 
através de um reparo imbricado na multicamada 
da parede posterior do canal inguinal com uma 
técnica de sutura corrida contínua. Após 
 Sthefany Vera 
completar a dissecção, a parede posterior do canal 
inguinal é reconstruída por linhas de sutura 
contínua superpostas que vão das camadas mais 
profundas para as mais superficiais. A linha de 
sutura inicial vai do arco aponeurótico do 
transverso do abdome ao trato iliopúbico. Em 
seguida, os músculos oblíquo interno e transverso 
do abdome e aponeuroses são suturados ao 
ligamento inguinal. A técnica de Shouldice está 
associada a uma taxa de recidiva muito baixa e a 
um alto grau de satisfação em pacientes que 
são altamente selecionados. 
A TÉCNICA DE BASSINI é realizada por 
sutura dos arcos musculoaponeuróticos do 
transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão 
conjunto (quando presente) ao ligamento inguinal. 
Essa técnica, outrora popular, é a abordagem 
básica para reparos de hérnia não anatômica e foi 
o tipo mais popular de reparo antes do advento das 
abordagens cirúrgicas livres de tensão. 
REPARO DO LIGAMENTO DE 
COOPER, também conhecido como técnica de 
McVay, tem sido tradicionalmente popular para a 
correção de hérnias inguinais diretas, hérnias 
indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias 
femorais. São usadas suturas interrompidas com 
fios inabsorvíveis para aproximar a margem da 
aponeurose do transverso do abdome ao ligamento 
de Cooper. Quando a face medial do canal 
femoral é atingida, coloca-se uma sutura de 
transição para incorporar o ligamento de Cooper e 
o trato iliopúbico. Lateral a esse ponto de 
transição, a aponeurose do transverso do abdome é 
presa ao trato iliopúbico. Um princípio importante 
desse reparo é a necessidade de uma incisão de 
relaxamento. O relaxamento é feito incisando-se a 
aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente 
para expor a bainha do reto anterior. Uma incisão 
é feita então em uma direção curvilinear 
começando 1 cm acima do tubérculo púbico por 
toda a extensão da bainha anterior até próximo a 
sua margem lateral. Isso alivia a tensão na linha de 
sutura e resulta em menos dor pós-operatória e 
recidiva da hérnia. O defeito fascial é coberto pelo 
corpo do músculo reto, que impede herniação no 
local da incisão de relaxamento. 
O reparo de McVay é particularmente 
utilizado para hérnias femorais estranguladas 
porque ele proporciona obliteração do espaço 
femoral sem o uso de malha. 
 
- Reparo de Hérnia Inguinal Livre de 
Tensão Anterior 
O reparo livre de tensão tornou-se o 
MÉTODO DOMINANTE NO 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA 
INGUINAL (Fig. 46-6). Com o reconhecimento 
de que a tensão no reparo é a principal causa 
de recidiva, as práticas atuais no tratamento da 
hérnia empregam uma prótese de malha sintética 
para sobrepor o defeito, um conceito primeiro 
popularizado por Lichtenstein. 
Existem várias opções para colocação da 
malha durante herniorrafia inguinal anterior, 
incluindo abordagem Lichtenstein, tampão e 
técnica de retalho e técnica de sanduíche, com 
uma peça anterior e pré-peritoneal da malha. 
 
 
No REPARO DE LICHTENSTEIN, uma 
peça de tela inabsorvível protética é 
confeccionada para proteger ou reforçar o canal. 
Uma secção é feita na margem distal e lateral da 
tela para acomodar o cordão espermático. Existem 
várias próteses disponíveis comercialmente para 
uso. A sutura inabsorvível monofilamentar é 
usada para prender a tela, começando no tubérculo 
púbico em direção a uma extensão da sutura em 
ambas as direções à face superior acima do anel 
inguinal interno no nível das extremidades da tela. 
A tela é suturada ao tecido aponeurótico que 
reveste o osso púbico medialmente, continuando 
superiormente ao longo do transverso do abdome 
ou tendão conjunto. A margem inferolateral da 
malha é suturada à borda do trato iliopúbico ou 
em prateleira do ligamento inguinal até um ponto 
 Sthefany Vera 
lateral ao anel inguinal interno. Nesse ponto, as 
pontas criadas pela abertura são suturadas juntas 
em torno do cordão espermático, formando 
comodamente um novo anel inguinal interno. É 
importante proteger o ramo do nervo ilioinguinal e 
genital do nervo genitofemoral do 
encarceramento, colocando-os com as estruturas 
do cordão conforme são passadas neste anel 
inguinal interno confeccionado recentemente ou 
evitar seu fechamento no reparo. 
Adaptando os princípios do reparo livre de 
tensão, GILBERT RELATOU O USO DE UM 
TAMPÃO (PLUG)em forma de cone de malha 
de polipropileno que, quando inserido no anel 
inguinal interno, deveria armar-se como um 
guarda-chuva virado para baixo e ocluir a hérnia. 
Esse tampão é costurado aos tecidos circundantes 
e mantido no lugar por um remendo de malha de 
cobertura adicional. Esse remendo pode não 
precisar ser preso por suturas; entretanto, fazer 
isso exige dissecção para criar um espaço 
suficiente entre oblíquo externo e interno para que 
o remendo fique plano sobre o canal inguinal. 
Esse reparo denominado tampão e remendo (plug-
and-patch), uma extensão do reparo com tela 
original de Lichtenstein, tornou-se o reparo 
anterior primário de hérnia inguinal mais 
realizado. Embora esse reparo possa ser feito sem 
fixação por sutura por alguns cirurgiões 
experientes, muitos protegem ambos, tampão e 
remendo, com várias suturas inabsorvíveis 
monofilamentares, em especial para assoalhos 
inguinais fracos ou defeitos grandes. 
A TÉCNICA DE SANDUÍCHE envolve um 
dispositivo de dupla camada com três 
componentes de polipropileno. Um remendo 
circular de sustentação proporciona um reparo 
posterior semelhante à abordagem laparoscópica, 
um conector funciona como um tampão, e um 
remendo de enxerto cobre o assoalho inguinal 
posterior. O uso de suturas de fixação 
interrompidas não é obrigatório, mas a maioria 
dos cirurgiões coloca três ou quatro suturas de 
fixação nesse reparo. 
Outra opção para o reparo de tela livre de 
tensão envolve uma abordagem pré peritoneal 
usando um enxerto de polipropileno auto 
expansivo. Um saco é criado no espaço pré-
peritoneal por dissecção cega, e, então, um 
remendo de malha pré-formado é inserido no 
defeito da hérnia, que se expande para cobrir os 
espaços direto, indireto e femoral. O enxerto fica 
paralelo ao ligamento inguinal. Ele pode 
permanecer sem sutura de fixação, ou uma sutura 
simples contínua pode ser colocada. 
O REPARO DE STOPPA-RIVES utiliza 
uma incisão na linha média subumbilical para 
colocar uma prótese de malha grande para o 
espaço pré-peritoneal.7 A dissecção cega é usada 
para criar um espaço intraperitoneal que se 
estende para o espaço pré-vesical, além do forame 
obturador e posterolateral à borda pélvica. Esta 
técnica tem a vantagem de distribuir a pressão 
intra-abdominal natural em uma ampla área para 
manter a tela em um local apropriado. A técnica 
Stoppa-Rives é particularmente útil para hérnias 
volumosas, recidivadas ou bilaterais. 
- Reparo Pré-peritoneal 
A abordagem pré-peritoneal aberta é útil para 
o reparo das hérnias inguinais recidivadas, 
hérnias por deslizamento, hérnias femorais e 
algumas hérnias estranguladas. 
Uma incisão transversa da pele é feita 2 cm 
acima do anel inguinal interno e é direcionada 
para a borda medial da bainha do reto. Os 
músculos da parede abdominal anterior são 
incisados transversalmente, e o espaço pré-
peritoneal é identificado. Se for necessária 
exposição adicional, a bainha do reto anterior 
pode ser incisada e o músculo reto afastado 
medialmente. Os tecidos pré-peritoneais são 
afastados cefalicamente para visualização da 
parede inguinal posterior e o local de herniação. A 
artéria e as veias epigástricas anteriores estão 
geralmente abaixo da porção média da bainha 
posterior do reto e, em geral, não necessitam ser 
seccionadas. 
A abordagem posterior evita a mobilização do 
cordão espermático e lesão aos nervos sensoriais 
do canal inguinal, que é particularmente 
importante para hérnias previamente reparadas por 
uma abordagem anterior. 
Se o peritônio for incisado, ele é fechado por 
sutura para evitar evisceração dos conteúdos 
intraperitoneais para o campo operatório. A fáscia 
transversalis e a fáscia da aponeurose são 
 Sthefany Vera 
identificadas e suturadas ao trato iliopúbico com 
suturas permanentes. 
As hérnias femorais reparadas com essa 
abordagem exigem fechamento do canal 
femoral por fixação do reparo ao ligamento de 
Cooper. Uma prótese de tela é frequentemente 
usada para obliterar o defeito no canal 
femoral, particularmente com hérnias 
volumosas. 
 
- Reparo Laparoscópico 
O reparo laparoscópico da hérnia inguinal é 
outro método de reparo com tela livre de 
tensão, com base em uma abordagem pré-
peritoneal. A abordagem laparoscópica 
proporciona a vantagem mecânica de colocação 
de uma tela por trás do defeito cobrindo o 
orifício miopectíneo e usando as forças naturais 
da parede abdominal para ancorar a tela no 
local. 
Os pacientes têm apresentado uma 
recuperação mais rápida, menos dor, a melhor 
visualização da anatomia permite corrigir todos os 
defeitos da hérnia inguinal e ter menos infecções 
do local cirúrgico. 
Críticos enfatizam tempos operatórios mais 
longos, desafios técnicos, risco de recidiva e custo 
pecuniário maior. Embora exista controvérsia 
sobre a utilidade do reparo laparoscópico de 
hérnias inguinais unilaterais primárias, a maioria 
concorda que essa abordagem tem vantagens para 
pacientes com hérnias bilaterais ou recidivadas. A 
adoção de orientações práticas para a realização 
de reparos laparoscópicos da hérnia pode ajudar a 
reduzir os custos. 
Ao considerar a abordagem laparoscópica para 
reparo de hérnias inguinais, o cirurgião tem várias 
opções. Inicialmente, os reparos laparoscópicos 
envolvem a colocação de um grande fragmento de 
tela em uma posição intraperitoneal, semelhante 
ao reparo laparoscópico da hérnia ventral. Esta 
abordagem foi abandonada devido às elevadas 
taxas de recidiva e aos inconvenientes da tela 
intraperitoneal. As técnicas mais populares 
incluem a abordagem extraperitoneal (TEP) e a 
pré-peritoneal transabdominal (TAPP). A 
principal diferença entre essas duas técnicas está 
na sequência de acesso ganho para o espaço pré-
peritoneal. Na abordagem TEP , a dissecção 
começa no espaço pré-peritoneal usando um balão 
dissector. No reparo TAPP , o espaço pré-
peritoneal se faz por acesso da cavidade 
peritoneal. Cada abordagem tem seus méritos. 
 
 
 RESULTADOS DO REPARO DA 
HÉRNIA 
A verdadeira avaliação do sucesso para os 
vários tipos de reparo da hérnia é baseada nos 
resultados. 
A mortalidade de todos os tipos de reparo é 
baixa e há diferenças significativas relatadas entre 
as várias técnicas. Há uma maior mortalidade 
associada com o reparo das hérnias estranguladas. 
Por outro lado, o risco de morte está relacionado 
às comorbidades individuais e deve ser avaliado 
em cada paciente. O tipo de anestésico não afeta a 
taxa de recorrência. Existem diferenças 
importantes nos resultados do reparo da hérnia 
primária. Recidiva da hérnia é o resultado 
primário avaliado pela maioria dos estudos. 
Grandes séries, incluindo vários tipos de reparos, 
sugeriram que a recorrência varia de 1,7% a 10%. 
 
 
Virilha -> HÉRNIAS FEMORAIS 
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, 
que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, 
inferiormente pelo ligamento de Cooper, 
lateralmente pela veia femoral e medialmente pela 
junção do trato iliopúbico e do ligamento de 
Cooper (ligamento lacunar). Uma hérnia femoral 
produz uma tumoração ou protuberância abaixo 
do ligamento inguinal. Às vezes, algumas hérnias 
femorais se apresentarão sobre o canal inguinal. 
Nessa situação, o saco herniário femoral ainda 
existe inferiormente ao ligamento inguinal através 
do canal femoral, mas ascende em uma direção 
cefálica. Aproximadamente 50% dos homens com 
uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal 
direta associada, enquanto esta relação ocorre em 
apenas 2% das mulheres. 
Uma hérnia femoral pode ser tratada usando-
se o reparo do ligamento de Cooper, uma 
 Sthefany Vera 
abordagem pré-peritoneal, ou uma abordagem 
laparoscópica. Os elementos essenciais do reparo 
da hérnia femoral incluem dissecção e a redução 
do saco herniário e obliteração do defeito no canal 
femoral, ou por aproximação do trato iliopúbicoao ligamento de Cooper ou por colocação de uma 
prótese de tela para obliterar o defeito. A 
incidência de estrangulamento nas hérnias 
femorais é alta; portanto, todas as hérnias femorais 
devem ser reparadas, e as hérnias femorais 
encarceradas devem ter os conteúdos do saco 
herniário examinados quanto à viabilidade. Em 
pacientes com comprometimento intestinal, a 
abordagem do ligamento de Cooper é a técnica 
preferida porque a tela está contraindicada. 
Quando os conteúdos encarcerados de uma hérnia 
femoral não podem ser reduzidos, a secção do 
ligamento lacunar é mandatória. 
As hérnias femorais associadas às inguinais 
ocorrem em 0,3% dos pacientes conforme foi 
assinalado por um banco de dados sobre hérnias 
de quase 35.000 pacientes.19 A ocorrência de uma 
hérnia femoral após reparo de hérnia inguinal foi 
relatado ser 15 vezes maior do que a taxa normal 
esperada. Não está claro se isto representa uma 
hérnia femoral negligenciada à operação prévia ou 
uma propensão a desenvolver uma nova hérnia 
após reparo de hérnia inguinal. A recidiva da 
hérnia femoral após a operação é de apenas 2%. 
Reparos de hérnia femoral recorrente apresentam 
uma taxa de recorrência de cerca de 10%. 
 
 
 
PROBLEMAS ESPECIAIS 
 
 Hérnia por Deslizamento 
A hérnia por deslizamento ocorre quando um 
órgão interno constitui uma porção da parede do 
saco herniário. As vísceras mais comumente 
envolvidas são o cólon ou a bexiga. A maioria das 
hérnias por deslizamento é uma variante de 
hérnias inguinais indiretas, embora hérnias 
femorais e hérnias diretas por deslizamento 
possam ocorrer. 
O primeiro perigo associado a uma hérnia por 
deslizamento é a falha em se reconhecer o 
componente visceral do saco herniário antes da 
lesão da bexiga ou intestino. Os conteúdos da 
hérnia por deslizamento são reduzidos na cavidade 
peritoneal e qualquer saco herniário em excesso é 
ligado e seccionado. Após a redução da hérnia, 
uma das técnicas mencionadas pode ser utilizada 
para o reparo da hérnia inguinal. 
 
 Hérnia Recidivada 
O reparo das hérnias inguinais recidivadas é 
desafiador, e os resultados estão associados à 
incidência mais alta de recidiva secundária. As 
hérnias recidivadas quase sempre requerem 
colocação de prótese de tela para um reparo bem-
sucedido. As recidivas após hernioplastia anterior 
usando tela são muito mais bem tratadas por 
abordagem laparoscópica ou cirurgia aberta 
posterior com colocação de uma segunda prótese. 
 
 Hérnia Estrangulada 
O reparo de uma hérnia com suspeita de 
estrangulamento é mais seguro usando-se uma 
abordagem pré-peritoneal (ver anteriormente). 
Com essa exposição, os conteúdos do saco 
herniário podem ser diretamente visualizados e 
sua viabilidade avaliada por meio de uma única 
incisão. O anel constritor é identificado e pode ser 
incisado para redução da víscera aprisionada com 
mínimo perigo para os órgãos circundantes, vasos 
sanguíneos e nervos. Se for necessário ressecar o 
intestino estrangulado, o peritônio pode ser aberto 
e a ressecção feita sem a necessidade de uma 
segunda incisão. 
 
 Hérnias Bilaterais 
A abordagem do reparo das hérnias inguinais 
bilaterais baseia-se na extensão do defeito 
herniário. Reparo simultâneo de hérnias bilaterais 
tem uma taxa de recidiva semelhante ao reparo 
unilateral, independentemente da técnica utilizada, 
seja aberta ou laparoscópica.20 A utilização de um 
reforço protético gigante do saco visceral (reparo 
de Stoppa)7 e/ou o reparo laparoscópico é 
apropriada para reparo simultâneo das hérnias 
inguinais bilaterais, embora possa ser usado o 
reparo anterior bilateral por meio de incisões 
separadas. 
 Sthefany Vera 
HÉRNIAS VENTRAIS 
A hérnia ventral é definida por uma protrusão 
através da fáscia da parede abdominal 
anterior. Esses defeitos podem ser classificados 
como espontâneos ou adquiridos, ou por sua 
localização na parede abdominal. 
HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS ocorrem entre 
o processo xifóide e o umbigo. HÉRNIAS 
UMBILICAIS ocorrem no umbigo. E HÉRNIAS 
HIPOGÁSTRICAS são raras hérnias 
espontâneas que ocorrem abaixo do umbigo na 
linha média. HÉRNIAS ADQUIRIDAS ocorrem 
tipicamente após incisões cirúrgicas e são, 
portanto, denominadas hérnias incisionais. 
Embora não seja uma hérnia verdadeira, a diástase 
dos retos pode apresentar-se como uma protrusão 
da linha média. Nessa condição, a linha alba é 
estirada, resultando em uma convexidade nas 
margens mediais dos músculos retos. Diástase da 
parede abdominal pode ocorrer em outros locais 
além da linha média. Não existe anel fascial ou 
saco herniário, e, a menos que significativamente 
sintomática, evita-se a correção cirúrgica. 
 
 Incidência 
Com base nas estatísticas operatórias 
nacionais (americanas), as hérnias incisionais 
respondem por 15% a 20% de todas as hérnias da 
parede abdominal; as hérnias umbilical e 
epigástrica constituem 10% das hérnias. As 
hérnias incisionais são duas vezes mais comuns 
em mulheres que em homens. Como resultado de 
quase 4 milhões laparotomias realizadas 
anualmente nos Estados Unidos e a incidência de 
2% a 30% de hérnia incisional, quase 150.000 
reparos de hérnia ventral são realizados 
anualmente. 
Vários fatores técnicos e relacionados com o 
paciente têm sido associados à ocorrência de 
hérnias incisionais. Não há nenhuma evidência 
conclusiva que demonstra que o tipo de sutura na 
operação primária afeta a formação de hérnia. 
FATORES relacionados ao paciente, ligados 
à formação de hérnia ventral incluem obesidade, 
idade avançada, sexo masculino, apneia do 
sono, enfisema e prostatismo. Foi proposto que 
os mesmos fatores associados à destruição do 
colágeno no pulmão resultam em cicatrização 
deficiente da ferida com maior formação de 
hérnia. A infecção da ferida tem sido associada 
à formação de hérnia. 
O tipo de incisão abdominal inicial influencia 
a taxa de hérnia incisional permanece controverso. 
Como observado, a incidência de hérnia ventral 
após laparotomia mediana varia de 3% a 20% e 
dobra se a operação está associada com uma 
infecção do local cirúrgico. 
 
 
 
 Anatomia: 
A anatomia da parede abdominal anterior é 
direta e consideravelmente mais fácil de se 
apreender do que a anatomia da área inguinal. 
Entretanto, uma compreensão clara do suprimento 
sanguíneo e da inervação do abdome é importante 
quando da realização de reconstrução da parede 
abdominal. A musculatura lateral é composta de 
três camadas, com os fascículos de cada uma 
direcionados obliquamente em ângulos diferentes 
para criar um invólucro forte para os conteúdos 
abdominais. Cada um desses músculos formam 
uma aponeurose que se insere na linha alba, uma 
estrutura de linha média juntando ambos os lados 
da parede abdominal. 
O oblíquo externo é o músculo mais 
superficial da parede abdominal lateral. 
Profundamente ao oblíquo externo localiza-se o 
músculo oblíquo interno. As fibras do oblíquo 
externo cursam na direção inferomedial (como 
mãos nos bolsos), enquanto as fibras do músculo 
oblíquo interno correm profundamente às do 
oblíquo externo e opostas a ele. A camada 
muscular mais profunda da parede abdominal é a 
do músculo transverso do abdome. Suas fibras 
cursam em uma direção horizontal. Esses três 
músculos laterais dão origem às camadas 
aponeuróticas laterais ao músculo reto abdominal, 
que contribuem para as camadas anterior e 
posterior da bainha do reto. 
A extensão medial da aponeurose do oblíquo 
externo forma a camada anterior da bainha do 
reto. Na linha média, as duas bainhas anteriores do 
reto formam a linha alba tendinosa. Em ambos os 
lados da linha alba estão os músculos retos do 
 Sthefany Vera 
abdome, cujas fibras são direcionadas 
longitudinalmente e percorrem a extensão da 
parede anterior do abdome. Abaixo de cada 
músculo reto localiza-se a camada posterior da 
bainha do reto, que tambémcontribui para a linha 
alba. 
Outra estrutura anatômica importante da 
parede abdominal anterior é a linha arqueada, que 
se localiza 3 a 6 cm abaixo do umbigo. A linha 
arqueada delineia o ponto abaixo do qual a bainha 
posterior do reto está ausente. Acima da linha 
arqueada, a aponeurose do músculo oblíquo 
interno contribui para as bainhas anterior e 
posterior do reto, e a aponeurose do músculo 
transverso do abdome passa posteriormente ao 
músculo reto para formar a bainha posterior do 
reto. Abaixo da linha arqueada, as aponeuroses do 
oblíquo interno e do transverso do abdome passam 
completamente anterior ao músculo reto (Fig. 46-
9). Os músculos retos do abdome são quase 
fundidos abaixo da linha arqueada com a fáscia 
transversal diretamente atrás deles. 
 
 
A parede abdominal recebe grande parte de 
sua inervação dos nervos intercostais 7 a 12 e os 
primeiros e segundos nervos lombares. Estes 
ramos fornecem inervação para os músculos 
abdominais laterais e o músculo reto e a pele 
sobrejacente. Os nervos atravessam a parede 
abdominal lateral entre o músculo transverso 
abdominal e oblíquo interno e penetram a bainha 
do reto posterior imediatamente medial à linha 
semilunar. 
Os músculos abdominais laterais recebem sua 
irrigação sanguínea das três ou quatro artérias 
intercostais inferiores, artéria ilíaca circunflexa 
profunda e artérias lombares. O reto abdominal 
tem um suprimento sanguíneo mais complexo 
derivado da artéria epigástrica superior (um ramo 
terminal da artéria mamária interna), a artéria 
epigástrica inferior (um ramo da artéria ilíaca 
externa) e artérias intercostais inferiores. As 
artérias epigástricas superiores e inferiores se 
anastomosam próximo do umbigo. A área 
periumbilical fornece vasos perfurantes críticos 
que se preservados, podem diminuir a necrose do 
retalho de pele durante extensivas ressecções da 
pele. (46-10) 
 
 
 Diagnóstico 
A avaliação das hérnias da parede abdominal 
exige exame físico diligente. Como com a região 
inguinal, a parede abdominal anterior é avaliada 
com o paciente nas posições de pé e supina, e uma 
manobra de Valsalva também é útil para 
demonstrar o local e o tamanho da hérnia. As 
modalidades de imagem podem ter uma grande 
função no diagnóstico das hérnias mais incomuns 
da parede abdominal. 
 
 Classificação: Hérnia 
 UMBILICAL: 
O umbigo é formado pelo anel umbilical da 
linha alba. Intra-abdominalmente, o ligamento 
redondo (ligamentum teres) e as veias 
paraumbilicais juntam-se ao umbigo 
superiormente, e o ligamento umbilical médio 
(úraco obliterado) entra inferiormente. As hérnias 
 Sthefany Vera 
umbilicais nas crianças são congênitas e bastante 
comuns. Elas se fecham espontaneamente na 
maioria dos casos por volta de dois anos de idade. 
Aquelas que persistem após cinco anos de idade 
são com frequência reparadas por operação, 
embora complicações relacionadas com essas 
hérnias em crianças sejam incomuns. 
Há uma forte predisposição para o 
desenvolvimento dessas hérnias em indivíduos 
descendentes de africanos. Nos Estados Unidos, a 
incidência de hérnia umbilical é oito vezes mais 
alta em crianças afro-americanas que nas brancas. 
As hérnias umbilicais em adultos são em sua 
maioria adquiridas. Essas hérnias são mais 
comuns em mulheres e em pacientes com 
condições que resultam em pressão intra-
abdominal aumentada, como gravidez, obesidade, 
ascite ou distensão abdominal. 
A hérnia umbilical é mais comum entre 
indivíduos que têm apenas uma única decussação 
aponeurótica de linha média, comparada com a 
decussação normal das fibras de todos os três 
músculos abdominais laterais. O estrangulamento 
é incomum na maioria dos pacientes; entretanto, 
pode ocorrer estrangulamento ou ruptura em 
condições de ascite crônica. 
Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas, 
apenas detectáveis no exame, não precisam de 
reparo. Os adultos que têm sintomas, uma hérnia 
volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele 
sobrejacente ou ascite incontrolável devem se 
submeter ao reparo da hérnia. A ruptura 
espontânea das hérnias umbilicais em pacientes 
com ascite pode resultar em peritonite e morte. 
Classicamente, o reparo era feito usando-se o 
reparo em jaquetão proposto por Mayo, que 
emprega imbricação das margens fasciais superior 
e inferior. Em função da maior tensão sobre o 
reparo e taxas de recidiva de quase 30% com o 
acompanhamento a longo prazo, o reparo de Mayo 
raramente é realizado hoje em dia. Em vez disso, 
pequenos defeitos são fechados primariamente 
após separação, do saco herniário, do umbigo 
sobrejacente e da fáscia circundante. 
Defeitos maiores que 3 cm são fechados 
usando telas como prótese. Existem várias 
técnicas para colocar essas telas e nenhum dado 
prospectivo encontrou conclusivamente vantagens 
claras de uma técnica sobre outra. As opções para 
colocação de tela incluem um suporte de 
transposição do defeito, a posição de um calço 
pré-peritoneal de tela reforçado com reparo de 
sutura, ou colocando-o laparoscopicamente. A 
técnica laparoscópica exige anestesia geral e 
provavelmente é reservada para defeitos maiores 
ou hérnias umbilicais recidivadas.34 Não existe 
consenso universal sobre o método mais 
apropriado de reparo de hérnia umbilical. 
 
 
 EPIGÁSTRICA 
Aproximadamente 3% a 5% da população têm 
hérnias epigástricas. As hérnias epigástricas são 
duas a três vezes mais comuns em homens. Estas 
hérnias estão localizados entre o processo xifoide 
e cicatriz umbilical e são geralmente dentro de 5 a 
6 cm do umbigo. 
Como as hérnias umbilicais, as hérnias 
epigástricas são mais comuns em indivíduos com 
uma única decussação aponeurótica. Os defeitos 
são pequenos e, em geral, produzem dor fora de 
proporção para seu tamanho, devido a 
encarceramento de gordura pré-peritoneal. Eles 
são múltiplos em até 20% dos pacientes e de 
aproximadamente 80% na linha média. 
O reparo geralmente consiste na excisão do 
tecido pré-peritoneal encarcerado e fechamento 
simples do defeito fascial, semelhante ao das 
hérnias umbilicais. Os defeitos pequenos podem 
ser reparados sob anestesia local. Raramente, 
esses defeitos podem ser de grande tamanho e 
conter omento ou outra víscera intra-abdominal e 
podem exigir reparos com tela. Aconselhase o 
reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é 
pequeno e a gordura que herniou da cavidade 
peritoneal é difícil de reduzir. 
 
 INCISIONAL 
De todas as hérnias encontradas, as hérnias 
incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis 
de tratar. As hérnias incisionais ocorrem como 
resultado de tensão excessiva e cicatrização 
inadequada de uma incisão prévia, que em geral se 
associa a infecção do acesso cirúrgico. Essas 
hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, 
 Sthefany Vera 
provocando dor, obstrução intestinal, 
encarceramento e estrangulamento. 
Obesidade, idade avançada, desnutrição, 
ascite, gravidez e condições que aumentam a 
pressão intraabdominal são fatores que 
predispõem ao desenvolvimento de uma hérnia 
incisional. A obesidade pode causar a ocorrência 
de uma hérnia incisional, devido à maior tensão na 
parede abdominal proporcionada pelo tamanho 
excessivo de um panículo espesso e grande massa 
omental. A doença pulmonar crônica e o diabetes 
mellitus também foram reconhecidos como fatores 
de risco do desenvolvimento da hérnia incisional. 
Medicamentos como corticosteroides e agentes 
quimioterápicos e infecção do local cirúrgico 
podem contribuir para a cicatrização deficiente da 
ferida e aumentam o risco de desenvolvimento de 
hérnia incisional. 
Hérnias volumosas podem resultar em perda 
do domínio abdominal, que ocorre quando os 
conteúdos abdominais não mais estão na cavidade 
abdominal. Esses grandes defeitos da parede 
abdominal também podem resultar da 
incapacidade de fechar o abdome primariamente 
por causade edema do intestino, tamponamento 
abdominal, peritonite e laparotomia repetida. Com 
perda do domínio, a rigidez natural da parede 
abdominal torna-se comprometida, e a 
musculatura abdominal em geral é retraída. 
Pode ocorrer disfunção respiratória porque 
esses grandes defeitos ventrais provocam 
movimento respiratório abdominal paradoxal. A 
perda do domínio abdominal também pode 
resultar em edema do intestino, estase do sistema 
venoso esplâncnico, retenção urinária e 
constipação. O retorno da víscera deslocada à 
cavidade abdominal durante reparo pode gerar 
maior pressão abdominal, síndrome 
compartimental abdominal e insuficiência 
respiratória aguda. 
 
 Tratamento 
O tratamento cirúrgico das hérnias incisionais 
pode ser feito quando o defeito é pequeno (≤2 a 3 
cm de diâmetro) e há tecido viável adjacente, ou 
em casos em que a hérnia resulta de um erro 
técnico na operação inicial, como uma falha da 
sutura. Defeitos maiores (>2-3 cm de diâmetro) 
têm uma elevada taxa de recidiva se fechados 
primariamente e devem ser reparadas com prótese. 
As taxas de recidiva variam entre 10% e 50% e 
são tipicamente reduzidas a mais da metade com o 
uso de prótese de tela. 
O material da prótese pode ser colocado como 
um enxerto de remendo para reforçar um reparo 
de tecido, interposto entre o defeito fascial, em 
forma de sanduíche entre os planos de tecido, ou 
colocado em uma posição intraperitoneal. 
Dependendo de sua localização, várias 
propriedades importantes da malha precisam ser 
consideradas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Sthefany Vera 
 Explicação da prof 
Essas são as camadas. Aqui é o peritônio, 
camada bem fininha, o peritônio parece uma 
membrana bem fininha. Aqui têm varias camadas 
de músculo com aponeurose. Então começo pela 
parte lateral, que temos os músculos oblíquos e 
transversos. Então aqui do mais profundo para o 
mais superficial. Temos então aqui o transverso e 
bem grudado nele tem a fáscia transversales que é 
colada no peritônio. Em cima do músculo 
transverso temos o obliquo interno, e aqui mais 
externamente o obliquo externo. 
De fora para dentro então: Obliquo esterno, 
Obliquo interno, Transverso, Fáscia tranversalis e 
peritônio. A gente tem que reparar aqui que você 
vê que ele não recobre a parede inteira. Aqui nesse 
ponto a gente tem a aponeurose que vai por cima 
do reto abdominal. Então o obliquo externo ele 
não esta chegando aqui em cima, aqui a gente têm 
o reto abdominal e aponeurose. 
Então aqui, ele projetou uma alça do intestino 
deslizando por aqui, por onde a gente tem o canal 
iguinal né, que é por onde passa as estruturas do 
cordão espermático. Só que aqui nesse casal, se 
ele tiver um anel mais alargado, ou esses 
músculos forem bem fraquinhos eu posso ter 
insinuação de um saco peritoneal. Ou seja, esse 
peritônio aqui se joga aqui para dentro, fica bem 
largo e vira um saquinho mesmo aqui no canal. 
Ou aqui fora do canal assim, passando pela parede 
posterior. Quem passa por dentro do canal a gente 
chama de HERNIA INDIRETA, quem passa 
diretamente empurrando a parede posterior a gente 
chama de HERNIA DIRETA. 
 
Olhem aqui, aqui a gente esta vendo de uma 
forma descamada. Aqui é o cordão espermático 
que passa por dentro do anel, é o processo normal. 
Se esse anel estiver alargado, pode passar 
conteúdo por aqui que é a nossa hérnia 
INDIRETA (triangulo rosa). Agora quando o 
problema é na fraqueza da parede, essa hérnia vai 
passar por aqui (triangulo verde). 
Então o que, que a gente fala: Quem que é o 
limite entre hérnia direta e indireta? Os nossos 
vasos epigástricos, que são esses aqui marcados. 
Isso aqui (triangulo rosa) então é lateral aos vasos 
epigástricos e isso aqui (triangulo verde) é medial aos 
vasos epigástricos. 
Então quem sai junto com o cordão 
espermático, sai lateral aos vasos epigástricos que 
são as hérnias inguinais INDIRETAS. Porque a 
DIRETA é aquela que sai medial, ou seja, aquela 
que empurra a parede, ela sai direto a parede.[ 
Esses são os vasos epigástricos, que vão 
dividi, que vão definir para mim o que, que é 
direta e o que é indireta. Então tudo que SAI 
MEDIALMENTE AOS VASOS 
EPIGÁSTRICOS É HERNIA DIRETA. O 
QUE SAI LATERAL É HÉRNIA INDIRETA. 
Que estrutura estaria tampando, estaria aqui 
em cima do nosso canal. Qual que é a camada 
mais externa que a gente viu lá na anatomia que 
estaria aqui em cima? Aqui nesse caso a 
aponeurose do obliquo externo. 
Que estrutura está ligando a crista ilíaca 
superior até o púbis? Ligamento inguinal é mole. 
Então tudo que está aqui acima do ligamento 
inguinal, o que sai de hérnia aqui em cima é 
HERNIA INGUINAL. E o que sai aqui abaixo do 
ligamento inguinal? Serão as nossas hérnias 
FEMORAIS. Que saem aqui próximo dos vasos 
femorais. Esse é o ponto de fragilidade onde saem 
as hérnias femorais. 
 
 Sthefany Vera 
Referencia: 
- Sabiston: Tratado de cirurgia