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Instituto de Ciência da Saúde
Curso de Nutrição
 
CASO CLÍNICO – DOENÇA DE CHRON
NUTRIÇÃO CLÍNICA AVANÇADA
 
Campinas
Outubro/2020
Instituto de Ciência da Saúde
Curso de Nutrição
 
CASO CLÍNICO –DOENÇA HEPÁTICA
 NUTRIÇÃO CLÍNICA AVANÇADA
 
Data: 26/10/2020
Curso: Nutrição
Período: Noturno
Disciplina: Nutrição Clínica Avançada
Professor Responsável: Iara Carvalho
 
Campinas
Outubro/2020
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO	4
2. FISIOPATOLOGIA	6
3.CLASSIFICAÇÃO	6
4.QUADRO CLÍNICO	8
5.COMPLICAÇÕES DA DOENÇA DE CHROHN	10
6.DIAGNÓSTICO	12
7.TRATAMENTO	14
8.TRATAMENTO NUTRICIONAL	17
9.DISCUSSÃO DO CASO	21
9.1 ANAMNESE	21
9.2 recordatório de 24 horas	23
9.3 Questionário de frequência de consumo	24
9.4 Avaliação laboratorial	25
9.5 Conclusão do Estado Nutricional	25
9.6 Conduta Dietoterápica	26
10. CASO CLÍNICO- NUTRIÇÃO CLÍNICA	26
10.1 Valor calórico total do cardápio	31
10.2 % de cada macronutriente	31
11. CONCLUSÃO	33
12.REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS	34
13.ARTIGO:	36
1. INTRODUÇÃO
 A doença inflamatória intestinal (DII) é um nome genérico para um grupo de doenças inflamatórias inexplicáveis que envolvem o trato gastrointestinal e pode ser dividida em duas categorias, colite ulcerativa crônica inespecífica (UC) e doença de Crohn (CD). A causa da DII ainda é desconhecida e existe uma interação entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos. O estado nutricional da DII pode ser afetado por sintomas gastrointestinais, má absorção e redução da ingestão alimentar causada pelo tratamento medicamentoso, e a fase aguda da doença passou por grandes mudanças. Além da redução da ingestão alimentar devido a sintomas gastrointestinais como inapetência, perda de apetite, náuseas e vômitos, os pacientes podem necessitar de mais nutrição devido à atividade inflamatória e complicações da doença. Não está claro se a combinação de dieta e medicação pode melhorar os sintomas ou induzir o alívio da doença. As intolerâncias alimentares observadas variam e devem ser tratadas separadamente. Diversas deficiências nutricionais têm sido descritas na DII, como ferro, cianocobalamina, ácido fólico, cálcio e zinco18. A deficiência de ácido fólico pode causar anemia e também aumentar o risco de câncer de cólon e reto24. A vitamina D não só desempenha um papel importante no metabolismo ósseo juntamente com o cálcio, mas também regula a função do sistema imunológico e a proliferação e diferenciação dos tecidos20. Outro nutriente importante nesse metabolismo é a vitamina K, presente na formação e absorção óssea7 (SILVA, et al.,2011).
 A Doença de Crohn (DC) trata-se de uma doença de etiologia desconhecida, incurável e agudizações e remissões fazem parte de seu desenvolvimento (HARVEY et al., 1980). A DC é descrita como uma patologia inflamatória intestinal não contagiosa, que se estende pelo interior da parede intestinal da mucosa até a serosa e que afeta quaisquer regiões do tubo digestório, da boca ao ânus caracterizada pelo acometimento focal, assimétrico e transmural dos mesmos. A DC inflamatória, fistulosa e fibroestenosante são as três principais formas sob as quais a doença se apresenta, onde as regiões do íleo, cólon e região perianal são as mais acometidas do tubo digestório. No entanto, a doença não se limita as manifestações no sistema digestório, podendo manifestar-se em regiões extraintestinais, mais frequentemente as regiões dermatológicas, as oftalmológicas e as reumatológicas (GOMES, et al.,2012).
 Apesar de várias hipóteses terem sido colocadas, considera-se que esta doença resulta da combinação de uma predisposição genética com factores ambientais, alterações na permeabilidade da parede intestinal, perda da tolerância aos antigénios comensais e diminuição da eliminação bacteriana, com a consequente génese e perpetuação dos mecanismos inflamatórios. Várias mutações genéticas estão identificadas, embora ainda não seja totalmente compreendida a sua contribuição para o desenvolvimento da doença de Crohn (RIBEITO,2009).
 Em relação à prevalência da doença estima-se que em países desenvolvidos como a Europa e os Estados Unidos, a prevalência seja de aproximadamente 50:100. 000 pessoas e a incidência seja de aproximadamente 5:100.000 pessoas. No Brasil, uma estimativa revela que há em torno de 150.000 casos por ano e a prevalência na cidade de São Paulo encontrou 14,8 casos por 100.000 habitantes. A maioria deles descreve apenas as características clínicas das DII e a frequência de internações hospitalares por DII, sem referência à incidência e prevalência dessas doenças em termos populacionais (VICTORIA et al., 2009).
2. FISIOPATOLOGIA
DC é uma doença inflamatória crônica do trato gastrointestinal, que pode envolver qualquer segmento desde a boca até ao ânus. A presença de áreas de mucosa normal intercalando áreas afetadas pela doença, isto é, o envolvimento segmentar, acometendo toda a parede do órgão e com lesões tipicamente granulomatosas do intestino, caracteriza a DC, diferenciando-a da retocolite ulcerativa (RCU), que apresenta envolvimento confinado à mucosa do cólon e reto, de forma contínua (MISZPUTEN e CUTAIT, 2003;)
3.CLASSIFICAÇÃO
 A DC pode ser classificada em cinco subgrupos, de acordo com a localização anatômica das lesões (MOTA, 2007)
· Ileal: envolvimento exclusivo no íleo, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; 
· Colônica: envolvimento limitado ao cólon e raramente ao reto; 
· Ileocolônico: envolvimento do íleo e do cólon, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; 
· Doença confinada: somente ao trato gastrointestinal alto; como boca, língua, esôfago, estômago e duodeno. 
· Envolvimento perianal: é considerada doença perianal os achados clínicos de fístula perianal, abcesso perianal, mas não fissuras ou plicomas (hipertrofia da pele em resposta a um processo inflamatório crônico) perianal. 
 Na visão macroscópica, na doença aguda encontram-se as alças intestinais róseo-acinzentadas ou vermelhas púrpuras escuras, com parede intestinal borrachuda e espessa, como resultado do edema, inflamação, fibrose e hipertrofia da muscular própria. O mesentério do segmento pode ficar espessado ou não. Encontra-se, também, na superfície da alça intestinal, áreas de um exsudato cinzas esbranquiçadas espessas ou fibrose da serosa granular (KOTZE;PAROLIN E KOTZE PG, 2001) 
 Conforme a doença progride, a parede intestinal torna-se cada vez mais espessada, com luz do lúmen intestinal estreita (estenose) e a membrana mucosa com aspecto emborrachada. O intestino proximal não envolvido pode estar dilatado secundariamente à obstrução do segmento lesado. Os estreitamentos podem ocorrer no cólon, mas em geral são menos intensos. Em muitos casos, o segmento intestinal envolvido se apresenta com hiperemia (aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local), com deposição de fibrina, aderência entre as alças intestinais adjacentes ou outras vísceras, inflamação descontínua na mucosa, espessamento submucoso, fibrose e úlceras. Estas últimas inicialmente são pequenas, e tornam-se mais extensas e profundas, muitas vezes sob forma de fissuras que podem causar fístulas ou abscessos. O mesentério do segmento envolvido em geral torna-se espessado, fibrótico, com edema e grande quantidade de gordura, notando-se também linfonodos aumentados (STEINWURZ,1999; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001) 
 Microscopicamente, um sinal característico da doença em fase inicial são as úlceras aftóides, puntiformes ou lineares mais profundas, edemas e perda de textura da mucosa normal. Os aspectos histológicos mais comuns encontrados na DC são: inflamação de mucosa, ulceração e presença de granulomas não caseosos (sem caseificação). Esses processos inflamatórios na DC são caracteristicamente transmural, o que contrasta com a RCU. O envolvimento de todas as camadas da parede intestinal pelo processo inflamatório (transmural), que pode estender-se até a gordura mesentérica e linfonodos regionais, é responsável pela instalação defissuras, fístulas entre alças intestinais, órgãos vizinhos, parede abdominal e região perianal; abscesso, densas aderências entre alças intestinais e áreas de estenose intestinal. Outro aspecto típico encontrado na mucosa intestinal acometido pela doença é o chamado “pedra de calçamento”, que resulta da combinação da ulceração mucosa profunda e espessamento submucoso nodular. (STEINWURZ, 1999).
4.QUADRO CLÍNICO
 A apresentação clínica da DC é extremamente variável. Os sintomas diferem conforme a localização predominante das lesões e sua extensão, a presença ou não de manifestação sistêmicas e de complicações da doença. Os sintomas iniciais, em geral, são diarreia persistente, dor abdominal, febre moderada e perda de peso corporal, que, eventualmente, não são de intensidade suficiente para merecer investigação mais detalhada, resultando em atraso do diagnóstico por alguns anos. Em alguns casos, as manifestações podem iniciar por sintomas extras intestinais (boca, língua, esôfago, estômago e duodeno), dificultando seu diagnóstico clínico. (KOTZE, PAROLIN E KOTZE, 2001)
 A diarreia é a queixa mais comum nos pacientes com DC, cursando com maior número de evacuações diárias (4 a 6 por dia). Chama atenção, também, a ocorrência durante o período noturno, em alguns casos. A diarreia pode acompanhar com febre e dor abdominal no quadrante inferior direito. Com a evolução da doença, os sintomas tornam-se mais severos apresentando diarreia líquida com perdas hidroeletrolíticas, emagrecimento excessivo, anemia, mal-estar geral e fraqueza. A diarreia presente na DC pode apresentar-se sob duas formas: alta e baixa. Na diarreia alta ocorre envolvimento da região ileocecal. As fezes apresentam-se líquidas ou parcialmente formadas, geralmente com esteatorréia (causada por má absorção de gordura) e sem sangue visível. Caracteriza-se como diarreia baixa quando há envolvimento da região do colón e reto. As evacuações são mais frequentes e há presença de fezes com sangue ou oculto, o que pode resultar em anemia com passar do tempo. O sangramento maciço é incomum, mas algumas vezes pode ocorrer muco e pus. É comum o tenesmo e a urgência quando há envolvimento retal. A diarreia na DC pode ter característica mista quando a mesma acomete o intestino delgado e o colón (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001)
 Menos frequentemente, a constipação é a queixa inicial, quando há estreitamento do lúmen intestinal. Ocorrendo obstrução parcial, a constipação pode alternar-se com períodos de diarreia e ser acompanhada de cólicas abdominais. (MISZPUTEN e CUTAIT, 2003). A dor abdominal é considerada como o mais importante sintoma para o diagnóstico da DC, localizando-se habitualmente no quadrante inferior direito. Dor persistente e em cólica é causada por inflamação aguda e irritação de fibras nervosas, resultando em espessamento submucoso das paredes do intestino, edemas, fibroses e úlceras. Apresenta massa palpável dura e irregular no quadrante inferior direito, em consequência de espessamento do intestino e inflamação na área ileocecal. Uma das queixas mais frequentes da dor abdominal é a sensação de distensão abdominal piorada durante refeições e dor por obstrução do segmento lesado, sentida à volta do umbigo (Peri umbilical) ou do lado direito, principalmente no período pós-prandial. Algumas vezes a dor abdominal, as cólicas e a reação inflamatória nas paredes do intestino podem interferir com o desejo de se alimentar, causando anorexia, anemia e perda de peso corporal. Na evolução da doença, a fibrose, que desenvolve nas áreas ulceradas, atribui às alças maiores ou menor grau de estenose, que tende a se apresentar com maior frequência de episódio de sub oclusão intestinal e, consequentemente, mais intensidade da dor abdominal ( MISZPUTEN e CUTAIT, 2003)
 Febre ocorre na maioria dos indivíduos afetados, podendo ser acompanhada ou não de dor abdominal, a qual é decorrente do próprio processo inflamatório ou de complicações como abscessos e fístulas. A ocorrência de febre e de dor, hipersensibilidade no quadrante inferior direito, algumas vezes, diarreia, pode ser confundida com apendicite aguda ou uma perfuração intestinal aguda devido às semelhanças de sintomas. Perda de apetite e de peso é comum na DC e podem se manifestar no início da doença. São causados por três fatores: dor abdominal, má-absorção e diarreia. A dor abdominal e/ou cólica pode interferir com o desejo de se alimentar ou medo de piorar os sintomas de DC. O dano mucoso crônico do intestino ou atrofia progressiva pode dificultar a absorção dos nutrientes necessários à manutenção do nível de energia e causar diarreias. A desnutrição inclui perda de peso, anemia, fadiga, deficiência de vitaminas, balanço nitrogenado negativo, atraso no crescimento nas crianças, entre outros. O paciente pode permanecer completamente sem sintomas após um ou dois episódios da doença ou pode haver recorrência dos episódios de dor abdominal, diarreia e, algumas vezes, febre ou sangramento com momento imprevisível (STEINWURZ, 1999)
5.COMPLICAÇÕES DA DOENÇA DE CHROHN
 Durante a evolução da DC podem ocorrer uma ou mais complicações. São elas: úlceras, fístulas, abscessos dentro do abdômen e as obstruções intestinais causadas por espessamento da parede do local afetado. Também podem aparecer a desnutrição e os cálculos vesiculares decorrentes da má absorção de certas substâncias (STEINWURZ, 1999)
 A inflamação crônica e transmural podem provocar úlceras em qualquer área do trato digestivo, mas na grande maioria dos casos estas se encontram no íleo terminal, cólon e reto. Dependendo da gravidade da inflamação, a ulceração pode ser superficial ou em todas as camadas do órgão. As úlceras, quando profundas, podem atingir toda a espessura da parede intestinal e criar fístulas. As fístulas constituem uma comunicação que permite a passagem entre segmentos adjacentes do intestino ou com outros órgãos vizinhos (cólon, bexiga, órgãos reprodutores, mesentério e exterior da pele). Essa situação, além de muito desconfortável, expõe o paciente a infecções graves que podem causar risco de vida se não tratado. As fístulas ocorrem isoladamente ou em associação com outras doenças, como fissuras anais e abscessos (infecção com pus) dentro do abdome ou na superfície da pele. Outra complicação da DC é a obstrução intestinal. Esta é causada pelo processo inflamatório de todas as camadas da parede levando ao espessamento do local. Esse comprometimento pode dificultar ou bloquear a passagem do conteúdo digestivo através do intestino delgado e, raramente, no cólon. Em alguns casos torna-se necessária uma cirurgia para remover a porção afetada do intestino. Além das úlceras, fístulas e estenoses, a inflamação crônica e transmural podem dificultar ou eliminar a função de absorção dos nutrientes no tecido afetado, causando uma desnutrição de menor ou maior grau, dependendo do local intestinal (STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001) Outras complicações, ainda que menos frequentes, são o câncer de intestino grosso e os sangramentos digestivos (MOTA, 2007)
 A DC pode comprometer praticamente todos os sistemas e órgãos, seja por efeito local ou sistêmico. As manifestações extra intestinais podem acompanhar ou surgir após o início das alterações intestinais. Entre estas se tem manifestações articulares, oculares, dermatológicas, hepatobiliares, nefrológicas, hematológicas, vasculares, pancreáticas, pulmonares e cardíacas. Pacientes que apresentam uma das manifestações extra intestinais têm maior risco de apresentar as demais (KOTZE, PAROLIN E KOTZE, 2001). 
 De acordo com Mota (2007), as manifestações articulares, dermatológicas e hepáticas foram mais prevalentes no sexo feminino do que no masculino. As manifestações urológicas e nefrológicas foram de maior prevalência no sexo masculino, enquanto a manifestação vascular ocorreu em ambos os sexos de forma semelhante. As manifestações articulares, dermatológicas e vasculares foram consideradas as manifestações extraintestinais mais comuns na atividade da DC durante a pesquisa. No entanto, as outras manifestações, oculares, pulmonares e cardíacas, embora consideradas raras, não deixam de ser importantes (MOTA, 2007). Não se sabe exatamente a causa destas complicações nos pacientes com DC. Alguns autores acreditam que a mesma resposta do sistema imunológico que promove a inflamação no intestino poderia também causar inflamação em outras partes do corpo, devido à deposição de complexos imunes circulantes. Entretanto, nem todos os pacientes apresentam manifestações extra intestinais que cursam com complexos imunes circulantes no soro. (SOUZA,2002; MOTA, 2007)
6.DIAGNÓSTICO
 O aumento da suspeita clínica pelo pediatra e/ou clínico do adulto, aliada ao achado de manifestações intestinais e extra intestinal, tem diminuído o intervalo entre sintomas e diagnóstico da DC., no entanto, apesar dos avanços tecnológicos, o diagnóstico da DC permanece eminentemente clínico. O diagnóstico ainda depende da experiência clínica do gastroenterologista, combinada à do endoscopista e do patologista, através de dados macroscópicos e histológicos do trato gastrointestinal alto e baixo, que documentam os aspectos típicos focais, assimétricos, transmurais ou, ocasionalmente, granulomatosos, e a exclusão de todas as outras possibilidades diagnósticas (síndrome do intestino irritável, diverticulite e câncer colorretal) (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001) 
 O diagnóstico da DC baseia-se no histórico do paciente e no exame clínico. Pacientes com idade entre 20 e 30 anos ou 50 e 70 anos, que apresentem queixa de diarreia crônica, acompanhada ou não de sangue, dor abdominal intensa, perda de peso, febre e manifestações extra intestinais, constituem os dados mais valorizáveis na história clínica. Os achados ao exame físico variam conforme o grau de atividade da doença. Alterações gerais importantes são representadas por anemia, desnutrição, febre e dor à palpação, principalmente no quadrante inferior direito do abdome, com ou sem massa palpável. Pode haver lesões, fissuras, abscessos ou fístulas na região perianal. Dor constante, picos febris e leucocitose sugerem abscessos, fistulas e manifestações extra intestinais (STEINWURZ, 1999)
 Além da história clínica e do exame físico, os pacientes são submetidos a exames laboratoriais (análises clínicas), a técnicas de imagem (Raios-X, endoscopia, ecografia, ressonância magnética) e a coleta de fragmentos de tecido intestinal para exame microscópico (biópsias). A observação do interior do cólon, através de um tubo flexível (sigmoidoscópio ou colonoscopia) permite avaliar a atividade e a extensão da inflamação. Os exames laboratoriais são úteis, principalmente nos casos atípicos ou quando se pretende fazer a diferenciação com outras doenças intestinais. A contagem das hemácias e das plaquetas, a dosagem da hemoglobina, frações proteicas, albumina, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação apresentam relação com o estado de atividade da doença. Outras análises do sangue permitem ainda verificar se há anemia (que pode indicar sangramento no intestino), e se há uma alta taxa de glóbulos brancos (sinal de infecções). Dentre outras alterações laboratoriais destacam-se redução de eletrólitos (Na, K, Cl), cálcio, magnésio, ferro, zinco; as enzimas hepáticas e pancreáticas podem estar alteradas, embora não tenham valor diagnóstico ou prognóstico (CABRAL, CARVALHO e MISZPUTEN, 2001)
 Os estudos de imagem (Raios-X, endoscopia, ecografia, ressonância magnética), na fase aguda e crônica da DC, podem trazer informações importantes, como complicações intestinais, a evolução da doença e localização no órgão afetado. Os exames de imagem permitem verificar anormalidades na parede intestinal, tais como úlceras, estenoses, espessamento, fístulas internas, abscessos e áreas de mucosa normal entre lesões. Ocasionalmente, esse exame poderá evidenciar complicações graves como a perfuração intestinal, megacólon tóxico, caracterizado por grande dilatação do cólon transverso e perda das haustrações (sáculos ou dilatações do intestino grosso). Raramente pode-se encontrar massas tumorais através dos exames, nos casos onde a inflamação severa se tornou cancerígena. A endoscopia e a biópsia são consideradas como exame diferencial, no qual é possível determinar o diagnóstico, na maioria dos casos, entre a DC e RCU. A endoscopia exibe características semelhantes aos achados na RCU, embora o envolvimento preponderante do íleo terminal e cólon ascendente, a presença de lesões salteadas, pedra de calçamento, fístula, estenoses e ausência de comprometimento retal sejam características mais marcantes da DC. Durante o procedimento da endoscopia, pode-se realizar uma biópsia, retirando uma pequena amostra da parede do intestino para análise laboratorial (STEINWURZ, 1999) .O exame da região anal é importante para detecção de lesão perianal para diagnóstico de fístulas ou outras lesões, podendo ser o único achado para diagnosticar a DC (STEINWURZ, 1999).
7.TRATAMENTO
 Como não há cura definitiva para a DC, os objetivos terapêuticos são reduzir a inflamação, controlar os sintomas, induzir e manter a remissão da doença e suas complicações, de preferência com o mínimo de efeitos colaterais e com o menor custo. O tratamento para DC envolve geralmente terapia com drogas (medicamentos) ou cirurgia. Os medicamentos utilizados para tratamento são: drogas anti-inflamatórias, drogas imunossupressoras e antibióticos. Outros medicamentos, além de controlar a inflamação, são utilizados para melhorar ou aliviar os sintomas da doença, entre eles são: laxativos (nos casos de constipação), antidiarreicos, analgésicos, suplemento de ferro, entre outros. O tratamento cirúrgico é necessário para tratar obstruções, complicações severas e doença refratária ao tratamento clínico. A escolha dos tratamentos depende da gravidade do quadro e da localização predominante das lesões (KIRSNER, 1996)
 As drogas anti-inflamatórias geralmente são o primeiro passo no tratamento das DII. Elas incluem: sulfasalazina, mesalazina, olsalazine, balsalazide e corticóides. Estes medicamentos atuam inibindo a inflamação em diferentes níveis, porém, apesar ser efetiva em reduzir sintomas, é considerado um dos problemas de não adesão terapêutica por ter diversos efeitos colaterais tais como diminuição do apetite, náusea, vômito, erupção na pele e dor de cabeça, quando são usados sulfasalazina e mesalazina, e face de "lua cheia", crescimento de pelos na face, suadores noturnos, insônia e hiperatividade quando são usados corticóides. (KIRSNER, 1996)
 As drogas imunossupressoras também reduzem a inflamação, mas sua ação direciona-se ao próprio sistema imunológico, ao invés de tratar diretamente o processo inflamatório, ou seja, ao suprimir a resposta imunológica a inflamação também é reduzida. As drogas imunossupressoras incluem: azatioprina (Imuran), 6- mercaptopurina (6-MP), infliximabe, metotrexate e ciclosporina. Azatioprina e 6- mercaptopurina são os imunossupressores mais usados para tratamento da DC, ajudam a reduzir os sintomas em geral e podem curar fístulas causadas pela doença. Infliximabe é uma droga biológica e é especifica para pessoas com DC. Trata-se de um anticorpo monoclonal que neutraliza a proteína produzida pelo sistema imunológico conhecido como fator de necrose tumoral (TNF-α). O uso desse medicamento pode trazer efeitos colaterais indesejáveis como náuseas, dor de cabeça, febre, mal estar e pode aumentar o risco de infecções graves. A grande preocupação com relação ao uso desse medicamento é que há uma possibilidade de reativação de infecções latentes, como tuberculose. Metotrexate e ciclosporina são reservados para pessoas que não tem resposta positiva a outros medicamentos e ajudam aliviar os sintomas causados pela doença. Os antibióticos são efetivos em algumas situações, oferecem alguns benefícios na doença no intestino delgado, mas sua maior eficácia é na doença dos cólons, RCU. (KIRSNER, 1996)
 Osantibióticos alteram a flora intestinal e diminuem a estimulação antigênica ao sistema imune da mucosa intestinal, sendo usados como tratamento primário ou das infecções intercorrentes. Típicos antibióticos usados neste caso incluem: Metronidazol e ciprofloxacina. O metronidazol é um dos antibióticos mais usados para a DC, mostra-se efetivo no tratamento da doença fistulosa perianal, porém, não é efetiva na ileíte isolada. Pode causar vários efeitos colaterais leves e moderados, como formigamento nas mãos e pés e, ocasionalmente, dor muscular ou fraqueza. Esses sintomas tendem a desaparecer lentamente, mas em alguns casos nunca cessam totalmente. Outros efeitos colaterais incluem náusea, dor de cabeça, infecção por fungos e diminuição de apetite. (KIRSNER, 1996)
 A ciprofloxacina tem sido apontada como opção terapêutica para pacientes adultos intolerantes ao metronidazol. O efeito colateral mais comum é hipersensibilidade à luz e pode retardar o crescimento em crianças. Ambos os medicamentos exercem efeito sobre a flora intestinal, mas tem propriedades imunomoduladoras. Além de controlar a inflamação, outros medicamentos são utilizados para melhorar ou aliviar os sintomas da doença. Estes dependem da gravidade do quadro e da necessidade de alívios para sintomas indesejáveis. Este grupo inclui: tratamento nutricional, suplemento de ferro, injeções de vitamina B12, analgésicos, laxativos e antidiarreicos. O tratamento nutricional, suplemento de ferro e injeções de vitamina B12 são indicados para prevenir anemia, promover o crescimento e o desenvolvimento normal do corpo, respeitar a intolerância alimentar do paciente e evitar desnutrição. Os analgésicos são indicados para aliviar a dor geral, porém, alguns analgésicos podem piorar ou agravar a doença. (KIRSNER, 1996)
 Os laxativos e antidiarreicos são indicados para aliviar sintomas leves e outras complicações da doença; laxativo é utilizado para paciente com estenose severa, por isso causa constipação em alguns casos, e o antidiarreico ajuda diminuir a frequência de evacuações (KOTZE, PAROLIN E KOTZE, 2001)
 Segundo estudo de Dewulf (2007), os efeitos benéficos do tratamento para DC se contrapõem a uma variedade de efeitos colaterais que podem variar desde apenas mal-estar, chegando, porém, a incidência de problemas mais graves, causando o aumento de não adesão terapêutica sobre o paciente e tratamento ineficaz. Para evitar isso, Dewulf (2007) sugere a necessidade de acompanhamento constante dos pacientes, informar da possibilidade da ocorrência de benefícios e efeitos colaterais e fácil acesso ao medicamento. As estratégias de tratamento “Step-up e Top-down”, servem para dar melhoria de qualidade de vida aos pacientes e evitar novas complicações, de acordo com as observações dos autores (BRASIL, 2002; DEWULF, 2007)
 . Estes ressaltam que quanto mais precoces e leves forem os sintomas da DC, mais eficaz o tratamento. A estratégia “Step-up” baseia-se no uso precoce de terapia com anti-inflamatório e antibiótico no início da evolução da DC. Ajuda a evitar nova recaída, e caso os pacientes venham a apresentar maior gravidade, na evolução da DC, passa-se a utilizar imunossupressores e corticoides. Reservam-se os agentes biológicos como última opção, na falha de ação dos medicamentos previamente utilizados ou na presença de complicações da doença (BRASIL, 2002). 
 No caso da estratégia “Top-down”, tem-se que o uso precoce de terapia biológica em pacientes selecionados pode trazer benefícios como um tratamento preventivo de complicações da DC, diminuindo a necessidade de cirurgias. Esta estratégia deixa a cirurgia como alternativa para casos mais graves, em fases mais tardias da DC ou falha da terapia biológica (BRASIL, 2002) 
 O tratamento nutricional tem como objetivo recuperar e/ou manter o estado nutricional, fornece aporte adequado de nutrientes, contribuir para o alívio dos sintomas, reduzir as indicações cirúrgicas, diminuir a atividade da doença e reduzir as complicações pós-operatórias. A manutenção do estado nutricional com o fornecimento de dieta adequada às necessidades do indivíduo traz importantes benefícios para a evolução e tratamento da doença. A terapia nutricional pode representar o tratamento principal ou auxiliar na indução e manutenção da remissão da DC, apresentando, portanto, um efeito direto na atividade da doença.
8.TRATAMENTO NUTRICIONAL
 A garantia de uma boa nutrição é um fator importante na gestão da DC, sendo o objetivo da intervenção e tratamento nutricional a manutenção da remissão e melhoria do estado nutricional, uma vez que estes doentes estão em risco de desenvolver desnutrição global e deficiências de nutrientes específicos, o que dificulta os tratamentos e o combate à infeção.
 Com frequência surgem deficiências nutricionais decorrentes da DC, particularmente quando existe um comprometimento extenso do intestino delgado. A prevalência de desnutrição proteico-energética está associada a uma ingestão diminuta de nutrientes (devido a anorexia, náuseas, vómitos, dor, desconforto intestinal e uso concomitante de farmacoterapia), má absorção dos mesmos, hipermetabolismo e perdas proteicas a nível intestinal aumentadas, levando a imunodepressão e consequentemente maior probabilidade de ocorrência de complicações infeciosas, atraso no crescimento, osteopénia, má cicatrização, maior risco cirúrgico, redução do trofismo da mucosa intestinal, entre outras complicações (MAHAN LK, RAYMON JL,2017).
 As pessoas com DC não têm de se submeter a uma dieta específica, nem existem fatores dietéticos conhecidos que agravem ou causem um aumento da atividade da doença. Por sua vez, a dieta recomendada consiste numa dieta equilibrada focada no aporte energético, proteico, de vitaminas, minerais, e fluidos adequado. Assim, não existem alimentos específicos a evitar por todos os doentes, mas alguns indivíduos podem ter intolerâncias alimentares ou desconforto com determinados alimentos, sendo que nesses casos esses alimentos devem ser evitados. Alguns alimentos ligados à exacerbação de sintomas incluem a lactose, sacarose, glúten, polióis (como o Sorbitol e manitol), baixa ingestão de fruta e vegetais, baixa ingestão de fibras, ingestão de carne vermelha, consumo de álcool, rácio ómega 6/ómega 3 desapropriado e ingestão de vitamina D insuficiente Desta forma, a terapia nutricional na fase de remissão passa por remover alimentos ou ingredientes que possam provocar sintomatologia, ou aos quais o paciente seja intolerante, sendo importante substituir estes por outros alimentos que providenciem os mesmos nutrientes. (HLAVATY T, KRAJCOVICOVA A, PAYER J,2015)
 Na fase aguda, deverão ser adotadas estratégias que revertam a sintomatologia, nomeadamente a evicção de cafeína, de bebidas alcoólicas e de fibra insolúvel, optando por fibra solúvel, e a suplementação com lactase ou a ingestão de produtos sem lactose (MAHAN LK, RAYMON JL,2017).
 As necessidades energéticas e proteicas dependem da gravidade e fase da doença. As necessidades energéticas nestes doentes não estão necessariamente aumentadas, a menos que seja necessário um aumento ponderal. A recomendação energética indica um aporte de 25-30 kcal/Kg de peso ideal/dia e alguns estudos mostram que um aporte energético de 30-45 kcal/Kg de nutrição entérica está associado a uma taxa de remissão superior (13). Já as necessidades proteicas podem estar aumentadas, uma vez que a inflamação e o tratamento com corticosteroides induzem um balanço negativo de nitrogénio e provocam perda de massa magra, além de que em áreas de mucosa intestinal inflamada e ulcerada também ocorrem perdas proteicas. De forma a manter um balanço positivo de nitrogénio, recomenda-se 1,3 a 1,5 g/Kg/dia de proteína, sendo que a European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) nas suas orientações recomenda um aporte proteico de 1,2-1,5 g/Kg/dia nos adultos e de 1 g/Kg/dia na fase de remissão((HLAVATY T ,KRAJCOVICOVA A, PAYER J,2015)Relativamente aos indivíduos desnutridos e com má absorção, estes não devem exceder os 20% do aporte energético total sob a forma de lipídios. Existem evidências que afirmam que o consumo de ácidos gordos ómega-3 está associado à diminuição da inflamação e manutenção da fase de remissão, através dos seus mediadores lipídicos (MAHAN LK, RAYMON JL,2017).
 Em relação ao aporte de hidratos de carbono, o excessivo fornecimento de Oligossacarídeos, Dissacarídeos, Monossacáridos e Polióis Fermentáveis (FODMAPs), poderá ser um fator de suscetibilidade subjacente à DC, dado que a rápida fermentação dos mesmos no intestino induz ao aumento de permeabilidade intestinal. Esta hipótese defende que uma dieta com redução de FODMAPs reduz a sintomatologia gastrointestinal, no entanto, pode ocorrer alteração e diminuição da microbiota intestinal nos doentes com DII, que por si já possuem um risco acrescido de disbiose .No que respeita ao aporte de fibra, indivíduos com DC não necessitam nem de restringir a ingestão de fibra, nem de a aumentar acima dos níveis recomendados para a população saudável. A quantidade de fibra tolerada varia entre os indivíduos e pode também variar ao longo da evolução da patologia, pelo que é necessário regular o seu consumo ao longo do tempo (A.S. P.E.N,2007)
 Ao nível das vitaminas, é comum o défice de ácido fólico (induzida também pela farmacoterapia com sulfassalazina) e de vitamina B12, uma vez que as lesões mais comuns ocorrem no íleo e este é o local de absorção destas vitaminas (2, 16). Assim, a suplementação de vitaminas poderá ser necessária, especialmente de vitamina B6, B12 (sobretudo se houver receção do íleo) e ácido fólico (10, 23), tal como de vitaminas lipossolúveis uma vez que doentes com mal absorção estão em risco de deficiências destas vitaminas.(HLAVATY T ,KRAJCOVICOVA A, PAYER J,2015)
 As carências vitamínicas podem-se manifestar de diversas formas, como cabelo e unhas secos e quebradiços, alterações dermatológicas, apatia, entre outros. Para reverter esta situação, em caso da má absorção de vitaminas lipossolúveis, recomenda-se a suplementação com triglicerídeos de cadeia média (TCMs), que funcionam como veículo na absorção de nutrientes lipossolúveis. Em relação às vitaminas hidrossolúveis, a sua suplementação pode ser um dos métodos de tratamento do seu défice e, no caso dos doentes em fase de remissão, podem-se integrar gradualmente, e de acordo com a tolerância, os alimentos ricos nestes micronutrientes. (MAHAN LK, RAYMON JL,2017).
 A reposição de minerais poderá ser necessária devido à má digestão, má absorção, perdas hematológicas, interação fármaco-nutriente e baixa ingestão alimentar. Além disso, a diarreia aumenta a perda de zinco, potássio e selénio. Por sua vez, a carência de ferro é comum devido às perdas de sangue agudas ou crónicas nestes doentes, devendo ser suplementado em caso de deficiência. As carências de cálcio e vitamina D são recorrentes, estando os doentes especialmente em risco, uma vez que os laticínios são frequentemente evitados devido a intolerâncias e a absorção de vitamina D está comprometida. É importante a monitorização (e suplementação se necessário) dos níveis de cálcio sérico e de vitamina D em doentes, tanto adultos como crianças, em fase ativa da patologia e doentes tratados com esteroides, com vista à prevenção da osteopenia e osteoporose. Se o tratamento com esteroides for superior a 12 semanas, deve ser garantido um aporte de 1000-1500 mg de cálcio/dia, recorrendo-se a suplementação se a dieta não for adequada, e 800 UI de vitamina D. (MAHAN LK, RAYMON JL,2017).
9.DISCUSSÃO DO CASO
 9.1 ANAMNESE
Atendimento Nutricional- Adulto
IDENTIFICAÇÃO Data de Atendimento: 16/09/20
Nome: Camila Zanollo Gardini Idade: 23 anos Gênero: F
Ocupação: Estudante
HISTÓRIA CLÍNICA
	● Cirurgias e internações
	●Gestações/Aborto/Partos
	● Ciclo menstrual
	●Doenças/Sintomas
	● Tabagismo
	● Etilismo
	● Hábito Intestinal
	● Hábito Urinário
	● Medicação
	● Atividade física (horários, frequências, intensidade)
	● Histórico de peso corporal
	● Tratamento Dietoterápico Anterior
Cirurgias e internações:
▶fevereiro de 2015= operou Apendicite (Visectomia)
▫ Passou o ano todo em internação praticamente
▶dezembro de 2015: Diagnosticada com Doença de Chron
Doenças/Sintomas:
▫Doença de Chron
Apresentou: Anemia, diarreia, vômito, perda de peso
Hábito intestinal: 2 a 3x ao dia
Atividade física (horários, frequência, intensidade): Sem atividade física, no momento só pratica yoga
Gestação/ Aborto/Partos: -
Tabagismo: -
Hábito urinário: 6x ao dia
História de peso corporal
Normalmente pesa 49kg, quando internou no início da doença foi para 40kg. Com a utilização de corticoide (Prednisona), subiu pra 52kg. E atualmente com a redução do corticóide apresenta 49kg.
Ciclo menstrual: Desregulado, última menstruação foi em 13 de julho
Etilismo: -
Medicação:
▫Prednizona (corticoide)= 40mg
▫Azatiopina (imunossupressor) 100mg Baixa a imunidade para seu organismo não atacar seu intestino.
▫Flaygyl (Metronidazol)= 100mg antibiótico que ajuda em gastroenterites, já que seu intestino se apresenta ruim.
 ▫Infliximabe (Remédio biológico): 300mg por aplicação (3 doses: fez a primeira, 15 dias depois a segunda e 30 dias depois a terceira). Agora toma a cada dois meses.
É um Imunobiológico, que bloqueia uma parte do organismo que é responsável por causar inflamação. Mas ele também acaba baixando a imunidade.
Tratamento Dietoterápico Anterior:
▶Café da Manhã: Fruta amassada com modulem 
Ou 3 bisnaguinhas com manteiga e torrada ou 1 fatia de queijo sem lactose com geleia 
▶Lanche da manhã 1: iogurte proteico (vigor grego zero lactose) + chocolate 50% cacau 
▶ Lanche da manhã 2: 30 g de castanha do caju + Fruta ou 1 potinho de iogurte com sucrilhos ou 1 paçoquinha diet santa helena + 1 copo de iogurte natural + 4 colheres de sopa de abacate
▶Almoço: 1 porção de carne (vermelho peixe ou frango) grelhada assada ou cozida preferencialmente branca+ arroz bem cozido com 1 colher de servir de purê de batata ou mandioca ou mandioquinha + ½ pires de vegetais bem cozidos espinafre, couve, brócolis, beterraba ou abobrinha ou berinjela 
▶Lanche da tarde: Ou xicara de morangos picadinhos com modulem polvilhado
Banana amassada com aveia + 1 colher de sobremesa de pasta de amendoim com sabor chocolate sem açúcar 
Ou iogurte proteico (vigor grego zero lactose) ou verde campo 
Ou dose de modulem batida com água e 1 fruta 
▶Jantar: Igual ao almoço ou 1 prato de sopa de legumes 
 1 tapioca com frango desfiado ou atum 
▶Ceia: 1 paçoquinha diet santa helena + 1 copo de iogurte natural + 4 colheres de sopa de abacate
Aspectos psicológicos: 
Irritação devido ao corticoide e início de depressão por se sentir muito inchada e não se reconhecer no espelho.
ANTECEDENTES FAMILIARES (doenças, peso)
Mãe: apresenta pressão alta, 56kg
Tia: doença autoimune- Artrite Reumatoide, 50kg
9.2 recordatório de 24 horas
	Refeição
	Alimentos e Quantidades Consumidas
	Desjejum
7h30
	Pão Francês (1 unidade- 150g)
Geléia de goiaba (1 colher de sopa-15g)
Água (1 copo-200ml)
	Colação
10h00
	Bolinho Ana Maria de chocolate (70g)
Água (1 copo-200ml)
	Almoço
13h30
	Arroz (1 concha M cheia- 100g)
Feijão (1 concha M rasa- 80g)
Bife parmegiana (1 unidade M- 150g)
Legumes assados com azeite (70g)
Água (1 copo-200ml)
Sorvete de chocolate
	Lanche da tarde
16h00
	Potinho de morango picado (40g)
Água (1 copo-200ml)
	Jantar
20h30
	Pão com presunto e queijo (2 fatias- 50g)
Água (1 copo-200ml)
Finais de semana:
Toma refrigerante, come doces como por exemplo, pudim, chocolate, etc. Como na maioria da semana janta um lanche, no final de semana come pizza.
Aversões:
Preferência (dieta habitual): come de tudo, só evita fritura, come 1x na semana, não come salada e semente, oleaginosas.
9.3 Questionário de frequência de consumo
Número de pessoas na família: 4 pessoas
Quem prepara as refeições: A mesma
Local das refeições: Em casaTV S(x) N ()
	
Alimento
	Quantidades
	
	Diária e/
	Semanal e/
	Mensal e/
	Rara
	
	Óleo
	2 colheres de sopa (30g)
	
	
	
	Consumo familiar
	Sal
	1 colher de sopa por dia
(15g)
	
	
	
	
	Açúcar
	2 colheres de sopa (50g)
	
	
	
	
	Carnes
	100 a 150g
	
	
	
	Consumo pessoal
	Guloseimas
	100g
	
	
	
	
	Consumo de água
(copos)
	100 copos de 200ml
9.4 AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Data do exame: 09/06/2020
	Parâmetros de Avaliação
	Valores do Paciente
	Albumina-Ref.:
	3,5-5,2g/dL
	4,26 g/dl
	Pré- Albumina-Ref.:
	>20mg/dl
	-
	Transferrina-Ref:
	200 a 400mg/dl
	-
	Creatinina-Ref.:
	0,50-0,90mg/dl
	0,71mg/dl
	Gliecemia-Ref:
	75 a 99mg/dl
	-
	Uréia-Ref:
	16,6 a 48,5mg/dL
	12mg/dL
	Triglicerídeos-Ref:
	<150mg/dL
	-
	LDL Colesterol-Ref:
	<100mg/dL
	-
	HDL Colesterol-Ref:
	>59mg/dL
	-
	Hemoglobina-Ref:
	12.00-16.00 g/dL
	12,0 g/dL
	Hematócrito-Ref:
	36.00-47.00%
	-
9.5 Conclusão do Estado Nutricional
Paciente encontra-se desnutrida, apesar da maioria de seus exames estarem dentro do recomendado a uréia encontra-se baixa. Isso se deve á falta de proteína na alimentação, desnutrição e a baixa absorção do intestino já que ela não consegue comer por sentir dor e apresenta como um dos sintomas o vômito.
9.6 Conduta Dietoterápica
Dieta: 1.715,00 kcal
Características: Evitar frituras, gordura, tomate, leite, salada, sementes. Utilizar azeite com os alimentos para ajudar na Estenose
10. CASO CLÍNICO- NUTRIÇÃO CLÍNICA
 Diagnóstico Nutricional: C. Z. G., sexo feminino, 23 anos, após inúmeras internações devido a uma perda de peso de 9kg com suspeita de apendicite em dezembro de 2015 teve diagnóstico de Doença de Crohn. Paciente tem se mostrado com falta de apetite, náusea, vômito e reclamava de dor quando comia. Iniciou tratamento ambulatorial com corticoides (Prednisona-40mg) onde teve um ganho de peso de 12kg e Azatioprina-100mg (só por 6 meses), onde teve recaídas no decorrer do tempo. Foi encaminhada ao exame de coloproctologista, onde indicou que o tratamento não estava obtendo sucesso. Foi iniciado um novo tratamento com antibióticos (Flagyl- metronidazol- 100mg), durante 3 dias, mas teve uma crise em junho de 2020, em que houve necessidade de internação hospitalar para monitoramento. A doença foi diagnosticada através de exames laboratoriais como endoscopia e colonoscopia. O médico responsável, orientou a paciente que solicitasse ao SUS, o medicamento Biológico Infliximabe, cujo efeito terapêutico, era o não desenvolvimento de úlceras, promovendo um tratamento de “choque” composto por 3 doses, a cada 15 dias. Com isso, voltou ao peso habitual novamente.
• Avaliação antropométrica:
Peso atual = 49 kg
Peso usual= 49 kg
Altura = 1,63 m
Para tal, se faz os cálculos de IMC, peso ideal, adequação de peso e o peso ajustado:
· IMC da paciente 
· Peso ideal da paciente 
O valor de 21,7 (PI) são os resultados da média feita dos IMC’s considerados eutrófico (18,5 a 24,9).
· % de adequação de peso 
· Peso Ajustado 
 É necessário fazer já que a paciente apresenta % abaixo de <95.
· % de Perda de Peso
 Regra de bolso= 35x 49kg = 1715,00 kcal
Para se calcular a kcal dos macronutriente utilizados para a dieta, se deve fazer a regra de 3 estabelecendo assim os valores utilizados para o cardápio da paciente:
Agora já pré-estabelecido os valores de cada nutriente, e preciso encontrar os alimentos que tragam os benéficos desejados para a paciente, assim se montando o cardápio.
		DESJEJUM	
	ALIMENTO
	GRAMAGEM (g)
	MEDIDAS CASEIRAS
	Leite desnatado
	150ml 
	Copo requeijão
	Bisnaguinhas
	90g 
	3 bisnaguinhas
	Maça amassada
	90g
	1 unidade pequena
	Manteiga
	10g
	1 colher de sopa
	COLAÇÃO
	Iogurte natural
	200 ml
	Copo iogurte
	Mel de abelha
	30 ml
	1 ½ colher de sopa
	Abacate amassada
	70 g
	1 fatia média
	ALMOÇO
	Arroz bem cozido
	60g
	4 colheres de sopa
	Fígado grelhado
	65g
	4 colheres de sopa
	Purê de mandioca
	60 g
	2 colheres de sopa
	Brócolis cozido
	20g
	1 colheres de sopa
	Couve refogada
	20 g
	1 colheres de sopa
	Espinafre cozido
	35g
	2 colheres de sopa
	 LANCHE
	
	Banana nanica amassada
	90g 
	1 unidade pequena
	Aveia em flocos
	15g 
	1 colher de sopa cheia
	 JANTAR
	
	Arroz cozido
	40 g
	2 colheres de sopa cheia
	Merluza assada
	92 g
	1 filé pequeno
	Brócolis cozido
	60 g
	6 colheres de sopa cheia picado
	Beterraba cozida
	60 g
	2 colheres de sopa cheia picado
	Couve refogada
	50 g
	2 folhas média
	Mandioca cozida
	25 g
	½ colher de dopa cheia picada
	CEIA
	Leite de soja
	150 ml
	1 copo pequeno
	Abacate
	70 g
	1 ½ colher de sopa cheia picada
3.8 Cardápio para a paciente com doença de Crohn:
	Refeição
	Alimento
	Qtde (g)
	PTN
	CHO
	LIP
	FIB
	Ca
	Fe
	Vit B12
	
	Bisnaguinha
	90g
	6,28
	197,34
	52,40
	
	160,2
	3,34
	-
	Desjejum
	Manteiga
	10 g
	1.38
	0,24
	72,99
	-
	2,4
	0,02
	0,02
	
	Leite zero lactose
	150 ml
	16,4
	30
	13,5
	-
	187,5
	-
	0,75
	
	Maça amassada
	90 g
	0,72
	59,76
	-
	1,3
	2,7
	0,09
	-
	
	
	Iogurte natural
	200 ml
	23,76
	41,28
	58,5
	-
	242
	0,1
	1,6
	Colação
	Mel de abelha
	30 ml
	-
	100,8
	-
	-
	3
	0,09
	-
	
	Abacate amassado
	70 g
	3,36
	16,8
	52,92
	6,3
	5,6
	0,14
	
	
	
	Arroz bem cozido
	60 g
	6,24
	61,92
	5,4
	2,7
	3
	0,18
	-
	
	Fígado grelhado
	90 g
	83,04
	15,12
	72,9
	-
	5,4
	5,22
	1,5
	Almoço
	Espinafre cozido
	35 g
	3,78
	5,88
	17,01
	2,5
	39,2
	0,21
	-
	
	Couve refogada
	20 g
	1,36
	6,96
	11,88
	2,1
	35,4
	0,1
	-
	
	Brócolis cozido
	20 g
	1,68
	3,52
	0,9
	3,4
	10,2
	0,1
	-
	
	Purê de mandioca
	60 g
	1,44
	96,24
	1,62
	1,6
	0,19
	0,1
	-
	
	
 Lanche
	Banana nanica 
	90g
	5,04
	85,68
	0,81
	1,71
	2,7
	2,7
	-
	
	Aveia
	15g
	8,34
	39,96
	11,47
	1,36
	7,2
	0,66
	-
	
	
	Arroz cozido
	40g
	4
	44,96
	0,72
	0,64
	1,6
	0,04
	-
	
	Merluza assada
	92g
	97,88
	-
	7,45
	-
	33,1
	0,36
	0,8
	Jantar
	Brócolis cozido
	60g
	5,04
	21,12
	2,7
	2,04
	30,6
	0,3
	-
	
	Beterraba cozida
	60g
	3,12
	17,28
	0,54
	1,14
	9
	0,12
	-
	
	Couve refogada
	50g
	3,4
	17,4
	29,7
	2,85
	88,5
	0,25
	-
	
	Mandioca cozida
	25g
	0,6
	30,1
	0,67
	0,4
	4,75
	0,02
	-
	
	
 Ceia
	Leite de soja
	150ml
	15,3
	22,2
	20,25
	0,52
	180
	1,57
	0,1
	
	Abacate
	70g
	3,36
	16,8
	52,92
	-
	5,6
	0,14
	-
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
10.1 valor calórico total do cardápio
	Kcal
	CHO
	PTN
	LIP
	Fibra
	Cálcio
	Ferro
	Vit B12
	1.713,13
	931,36
	294,52
	487,25
	30,56
	1.059,84
	15,79
	4,77
10.2 % DE CADA MACRONUTRIENTE
Valor alcançado com a elaboração 
 do cardápio: 
Carboidratos: 
 
Proteína: 
 
Lipídios: 
Comparação do cardápio de acordo com a recomendação de pacientes com doença de cronhn:
	Macronutrientes e micronutrientes
	Valores encontrados no cardápio (%)
	Recomendados (%)
	CHO
	53, 54%
	50-60%
	PTN
	17,19%
	10 -15% *
	LIP
	28, 44%
	25 -30%
	Fibra
	30,56 gr/dia
	25- 35 gr/dia
	Cálcio
	800- 1500 mg/dia
	1059,84 mg/dia
	Ferro
	10-15 mg
	15,79mg
	Vitamina B12
	3 mcg
	4,77 mcg
*indivíduo saudável
11. CONCLUSÃO 
 São várias as áreas de atuação do nutricionista, na área clinica pode se observar o atendimento de uma paciente com doença de chron, é muito importante saber e estudar sobre diversas doenças para ajudar os pacientes a melhorarem e ter uma vida melhor mesmo tendo restrições alimentares. Para isso tem vários recursos e matérias como por exemplo a anamnese (hábitos, histórico família, etc.) e avaliação antropométrica (com as medida e pesos) entre outros, tudo para dar uma assistência de qualidade ao paciente. 
 O nutricionista ajuda muito a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, e auxilia muito nas doenças existentes, tanto ligadas diretamente ao alimento em sim, como em todas as outras.Nesse caso a doença de chron ela e inflamatória crônica no tratogatricointestinal, podendo ocorrer diversas complicações, onde o nutricionista tem papel fundamental para intervir e ajudar no tratamento da mesma, uma vez que é incurável, fazendo com que o paciente tenha uma vida mais normal e saudável possível. 
12.REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A.S.P.E.N. Nutrition and Crohn’s Disease. ASPEN Nutr Support Patient Educ Man. 2007
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CABRAL VLR; CARVALHO L de; MISZPUTEN SJ. Importância da Albumina sérica na Avaliação Nutricional e de Atividade Inflamatória em Pacientes com Doença de Crohn. São Caetano do Sul. Arq. Gastroenterol, v.38, n.2, p. 104-108, 2001.
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GOMES; K.N.C; PIRES; V.C; REIS; J.B; SILVA; M.S; TERRA; M.R. DOENÇA DE CROHN E SEUS PRINCIPAIS ASPECTOS. Disponível em: https://www.inesul.edu.br/revista/arquivos/arq-idvol_47_1483204114.pdf Acessado em: 27 de setembro 2020.
HLAVATY T, KRAJCOVICOVA A, PAYER J. Vitamin D therapy in inflammatory bowel diseases: who, in what form, and how much? J Crohns Colitis. 2015;9(2):198–209.
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KIRSNER JB. Historical Review: Historical Antecedents of Inflammatory Bowel Diseases Therapy. Chicago, USA. Inflammatory Bowel Diseases, v.2, n.2, p. 73- 81, 1996.
KOTZE LMS; PAROLIN MB; KOTZE PG. Doença de Crohn. In: DANI R. Gastroenterologia Essencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 276- 295.
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13.ARTIGO: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032004000200014
Macronutrientes
Dieta 30-40 kcal/ kg/dia
CHO 50 A 60%
PTN 1,5 g/kg/dia
LIP 25 a 30%
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