HIPERTENSÃO ARTERIAL NA ATENÇÃO BÁSICA

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NA ATENÇÃO BÁSICA
DEFINIÇÃO
Condição clínica multifatorial caracterizada pela elevação
sustentada dos níveis pressóricos > ou igual a 140/90
mmHg.
EPIDEMIOLOGIA
HA atinge 32,5% dos adultos (36 milhões)
Taxas de DH: 29/100.000 (2000); 42/100.000 (2013)
Internação: 98,1/100.000 (2000); 44,2/100.000 (2013)
Mortalidade: 13,8%
FATORES DE RISCO
Idade
Sexo
Etnia
Genética
Excesso de peso
Ingestão de sal e álcool
Sedentarismo
Fatores sócio-econômicos
Agravantes:
- Dislipidemias
- Obesidade abdominal
- Intolerância à glicose
- Diabetes Mellitus
Associações frequentes:
- Morte súbita
- Acidente vascular encefálico
- Infarto agudo do miocárdio
- Insuficiência cardíaca
- Doença arterial periférica
- Doença renal crônica
Aspectos relevantes:
- Conhecimento (aceitação)
- Tratamento (aderência)
- Controle
PREVENÇÃO
Políticas públicas de saúde
Ações voluntárias coletivas
Meios de comunicação
Diagnóstico precoce
Tratamento contínuo
Controle da Pa e FR
MEV
Uso regular das medicações
DIAGNÓSTICO
- Confirmação
- Identificação de causa secundária
- Avaliação do risco cardiovascular
- Investigação de lesões em órgão alvo
- Doenças associadas
Características que sugerem hipertensão secundária:
- Hipertensão grave ou com lesão em órgão-alvo
de evolução rápida ou resistente ao tratamento
- Elevação súbita persistente da pressão em
pessoas com idade superior a 50 anos
- Início antes dos 30 anos em pessoas sem
fatores de risco (obesidade, história familiar).
Doença renovascular, doença do parênquima renal,
coarctação da aorta, síndrome da apneia e hipopneia
obstrutiva do sono, hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo,
feocromocitoma, Síndrome de Cushing.
Diagnóstico:
- Técnica adequada
- Equipamentos validados com manguitos
apropriados
- Exame clínico: PA < ou igual 120/80 mmHg
(bi-anual); PA > 120/80 e < 140/90 mmHg (anual)
- Exames complementares
Possibilidades de diagnóstico:
- Normotensão
- Hipertensão controlada
- Hipertensão do avental branco
- Hipertensão não controlada
- Hipertensão mascarada
- Pa no consultório
- MRPA
- MAPA
RITMO CIRCADIANO DA PRESSÃO ARTERIAL
Queda durante o sono 20-40 mmHg sistólica e 10-15
mmHg diastólica.
Aumento transitório após as refeições por aumento do
débito cardíaco.
Elevações nas primeiras horas da manhã, ao acordar.
Na posição supina (deitado), a pressão é mais elevada
do que em pé.
Na posição em pé, há ligeira redução da sistólica e
aumento da diastólica.
ESFIGMOMANÔMETRO
Tipos:
- Coluna de mercúrio
- Aneróide
- Semi-automático auscultatório
Dispositivos aneróides, à base de mercúrio ou
eletrônicos.
Escolha do tamanho do manguito apropriado para cada
braço do paciente: ⅔ do comprimento do braço.
A largura da bolsa de borracha do manguito deve
corresponder a 40% da circunferência do braço e seu
comprimento envolver 80-100% do braço.
O manguito padrão tem 12-14 cm de largura e 30-45 cm
de comprimento.
Tamanho do manguito X circunferência do braço: se for
estreito, a leitura da pressão será mais elevada; se for
largo, mais baixa em braço pequeno e elevada em braço
grande.
Técnica correta para aferição da PA:
- Centralize a bolsa inflável sobre a artéria
braquial. Borda do manguito a 2,5 cm da prega
antecubital.
- Antes de insuflar estime a pressão sistólica pela
palpação.
- Para determinar até que ponto o manguito deve
ser insuflado, sinta a artéria radial com os dedos
e insufle o manguito até o pulso desaparecer e
acrescente 30 mmHg à esta leitura.
- Colocar a campânula do estetoscópio na artéria
braquial deixando uma camada de ar por baixo.
- Insuflar o manguito até o nível previamente
determinado e desinsuflar lentamente.
- Registrar o nível em que se escutam os sons de
pelo menos dois batimentos cardíacos
consecutivos (aparecimento do primeiro ruído) =
pressão sistólica.
- Desinsuflar lentamente a pressão até que os
sons de Korotkoff fiquem abafados e
desapareçam = pressão diastólica.
- Desinsuflar o manguito até 0 mmHg.
- Sala de exame silenciosa e com temperatura
agradável.
- Evitar consumir bebidas alcoólicas, com cafeína
ou fumar 30 minutos antes do exame.
- Orientar o paciente a esvaziar a bexiga antes da
medição e não conversar.
- Paciente deve estar sentado em uma cadeira
com os pés apoiados no chão por pelo menos 5
minutos e/ou repouso mínimo de 3 minutos.
- Braço selecionado sem vestimentas, ausência
de fístulas arteriovenosas, linfedema e cicatrizes
de dissecação da artéria braquial.
- Palpar a artéria braquial.
- Posicionar o braço de modo que a artéria
braquial esteja ao nível do coração.
- Paciente sentado deve posicionar o braço sobre
uma mesa.
- Paciente em pé apoiar o braço na metade do seu
tórax.
Situações especiais: idosos:
- Pesquisar hipotensão postural.
- Atentar para pseudo-hipertensão: caso a artéria
radial seja palpável mesmo com o manguito
insuflado na artéria braquial, atentar para
possibilidade de pseudo-hipertensão por
endurecimento arterial (sinal de Osler).
CLASSIFICAÇÃO
EXAMES DE ROTINA
- Sumário de urina
- Bioquímica: glicemia, K, creatinina, perfil lipídico,
ácido úrico.
- ECG convencional
Objetivos da avaliação complementar:
- Confirmação de HA (MAPA)
- Identificação de FRCV (laboratório, US carótidas,
TE).
- Pesquisa de LOAs (ECG, ECO, US renal, RNM
crânio).
- Pesquisa de outras doenças associadas.
- Estratificação de risco CV.
- Avaliação de suspeita de HA secundária.
TRATAMENTO
Medidas:
- não medicamentosas
- Anti-hipertensivas
Objetivos:
- Reduzir a PA
- Proteger órgãos-alvo (cérebro, coração, rins e
olhos).
- Prevenir desfechos CV e renais.
Potencial efeito das medidas não farmacológicas na
pressão arterial:
Decisão de tratamento:
Metas terapêuticas:
Estágio 1 + RCV baixo e moderado:
TNM + monoterapia
- Diurético
- IECA
- BCC
- BRA
- BB (em casos específicos)
Estágio 1 + RCV alto e Estágios 2 e 3:
TNM + combinações
- Dois fármacos de classes diferentes em doses
baixas.
Não atingiu metas ou efeitos colaterais intoleráveis
Estágio 1 + RCV baixo e moderado:
- Aumento da dose
- Associar 2º
- Trocar medicação
Estágio 1 + RCV alto e Estágios 2 e 3:
- Aumento da dose
- Associar 3º
- Trocar combinação
Anti-hipertensivos disponíveis:
Matriz de diretrizes para decisão da classe
medicamentosa a ser usada:
Critérios de escolha da monoterapia:
- Capacidade do escolhido reduzir a PA
- Mecanismo fisiopatogênico predominante
- Características individuais
- Doenças associadas
- Condições sócio-econômicas
Efeitos adversos das medicações anti-hipertensivas:
Combinações preferenciais das várias classes de
anti-hipertensivos:
URGÊNCIA HIPERTENSIVA
Paciente na UBS com PA elevada, sem sintomas
específicos de lesão de órgão-alvo:
- Tranquilizar a pessoa e a equipe de
atendimento.
- Verificar o motivo de medida de pressão: algum
sintoma específico? Rotina? Mediu em outro
local e se assustou?
- Tratar causas de elevação de PA, como dor e
ansiedade, as quais são denominadas
pseudocrise hipertensiva.
- Checar adesão do paciente ao esquema de
medicação anti-hipertensiva, se já for hipertenso
crônico diagnosticado.
- Solicitar medidas de pressão realizadas em
outros cenários (p. ex., medidas domiciliares)
para melhor avaliar o controle de PA e ajustar a
medicação posteriormente, ou excepcionalmente
já ajustar as medicações de uso contínuo.
- Realizar registro adequado e relatório médico do
atendimento para seguimento com o médico de
referência do paciente.
ERROS MAIS FREQUENTES
Não realizar o diagnóstico de modo correto, com
acompanhamento longitudinal e diversas medidas de
pressão, preferencialmente domiciliares.
Não abordar o contexto psicossocial da pessoa e
investigar causas para aumento de ansiedade e estresse
que podem levar ao aumento transitório da PA.
Não tirar dúvidas da pessoa sobre a pressão alta e sobre
os efeitos colaterais dos medicamentos.
Solicitar exames sem indicação, especialmente
investigação mais complexa, como ecocardiograma e
Holter. É comum solicitar a “dupla” creatina e ureia por
hábito da formação hospitalar, sendo que a ureia tem
valor em outroscenários, como o de emergência, mas
não no acompanhamento de rotina de uma pessoa
hipertensa.
Referenciar pessoas com pressão muito elevada, mas
assintomáticas, ao PS.
Prescrever medicamentos sem indicação para
hipertensos leves ou para pessoas com elevação
transitória da pressão.
QUANDO REFERENCIAR
- Hipertensão de difícil controle
- Hipertensão secundária
- Emergências hipertensivas