Resumo ATLS

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1 ATLS - TORTO 
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE 
_____________________________________________________________________________
PREPARAÇÃO e triagem 
A preparação ocorre entre o trâmite entre 
dois cenários clínicos diferentes: 
Fase pré-hospilatar: 
• Avisar o hospital sobre o envio do 
politraumatizado para que haja a 
devida preparação; 
• Abordagem inicial: manutenção de 
vias aéreas, controle da hemorragia 
externa e do choque, imobilização do 
paciente e transporte do paciente. 
• Esquema de Decisão de Triagem de 
Campo: 
 
Traumas de maior gravidade (transporte 
para centro de maior complexidade para 
trauma): 
- Sinais vitais e nível de consciência: 
Glasgow < 14 OU PAS < 90 mmHg OU FR < 10 
ou > 29. 
- Anatomia da lesão: lesão penetrante em 
cabeça, pescoço, tronco e segmento 
proximal das extremidades acima do 
cotovelo e do joelho; 2 ou > fraturas de ossos 
longos; lesão em extremidade sem pulso; 
amputação proximal ao punho/tornozelo; 
fratura pélvica; fratura de crânio; déficit 
motor. 
 
 
 Transporte para centro de trauma mais 
próximo não necessariamente com alto 
nível de complexidade: 
- Mecanismo de trauma por queda: adultos > 
1 andar ou 3 metros; crianças > 3m ou 2 a 3 
vezes a altura da criança. 
- Mecanismo de trauma automobilístico: 
intrusão > 30 cm do lado do ocupante ou 45 
cm em qualquer lugar; ejeção parcial ou 
completa do veículo; morte de um ocupante 
do mesmo compartimento; dados de 
traumas de alto risco; pedestre/bicicleta 
lançado a distância, atropelados, com 
impacto significativo > 32 km/h; colisão com 
motocicleta > 32 km/h. 
 
Transportar para hospital mais próximo 
capaz de avaliação adequada: 
- Idade: adultos > 55 anos e crianças. 
- Queimados; 
- Outras condições: distúrbios de 
coagulação; paciente com DRC terminal em 
diálise; grávidas > 20 semanas; sintomas 
neurológicos; 
- Critério do socorrista. 
 
 
 
 
 
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Distribuição trimodal 
1. Segundos a minutos do evento (50% 
dos óbitos: lacerações de aorta, 
otraumatismos cardíacos, lesões de 
medula e tronco cerebral → 
medidas preventivas de acidentes. 
2. Minutos a horas do evento: 
hemorragia, hemopneumotórax e 
hematomas epi e subdurais → 
atendimento adequado, com rápida 
avaliação e medidas de 
ressuscitação (Golden hour). 
3. Horas a semanas do acidente: sepse 
e disfunção multissistêmica. 
 
 
 
 
Classificação pelos recursos 
• Múltiplas vítimas: capaz de oferecer 
atendimento adequado a todas; 
prioridade para pacientes com risco 
de vida iminente e aqueles com 
lesões multissistêmicas. 
• Desastres: número de vítimas e a 
gravidade das lesões ultrapassam a 
capacidade de atendimento; 
prioridade para vítimas com maior 
probabilidade de sobreviver. 
 
Avaliação primária 
Consiste em identificar de forma rápida as 
condições que implicam risco imediato à 
vida do paciente: 
 
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A via aérea com proteção da coluna 
cervical 
B ventilação e respiração 
C circulação e hemodinâmica 
D disfunção (estado neurológico) 
E exposição/controle do ambiente 
OBS: populações que exigem atendimento 
especial são crianças, idosos, grávidas, 
atletas e obesos. 
 
A manutenção da via aérea com 
proteção da coluna cervical 
As vias aéreas devem ser avaliadas para 
assegurar sua permeabilidade, com foca na 
inspeção para presença de corpos 
estranhos e fraturas faciais, mandibulares 
ou traqueolaríngeas que possam gerar 
obstrução. 
OBS: De forma geral, pacientes que se 
comunicam verbalmente dificilmente 
apresentam obstrução de vias aéreas. 
As principais manobras iniciais para 
permeabilizar as vias aéreas são: 
- chin lift (quando não há trauma); 
- jaw thrust (quando há trauma). 
 
 
 
ELEVAÇÃO DO MENTO (CHIN LIFT): 
 
 
TRAÇÃO DA MANDÍBULA (JAW THRUST): 
 
 
É necessário considerar a existência de uma 
lesão de coluna cervical em TODO paciente 
politraumatizado, sobretudo naqueles com 
redução do nível de consciência e 
traumatismo fechado acima da clavícula. 
Dessa forma, é necessária a utilização de 
dispositivos de imobilização da coluna 
cervical até que seja descartado esse tipo 
de lesão no paciente. 
 
 
 
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OBS2: alguns pacientes são eletivos para o 
estabelecimento de uma via aérea definitiva 
(intubação), como pacientes com TCE grave, 
rebaixamento de nível de consciência com 
Glasgow < ou = 8. 
 
B ventilação e respiração 
Deve ser feita a avaliação do pescoço e 
tórax: 
• Distensão de veias jugulares; 
• Posição da traqueia; 
• Movimentação da parede torácica 
(expansibilidade); 
• Ausculta pulmonar (avaliação de 
presença de fluxo de ar); 
• Inspeção, palpação e percussão de 
tórax para identificação de lesões. 
 
As principais lesões que comprometem a 
ventilação e que devem ser identificadas 
logo na avaliação primária são: pneumotórax 
hipertensivo ou aberto, tórax instável com 
contusão pulmonar e hemotórax maciço. 
 
C Circulação e hemodinâmica 
A avaliação do volume sanguíneo e do débito 
cardíaco na primeira avaliação é 
fundamental considerando a hemorragia 
como principal causa de morte pós-
traumática evitável. Nesse cenário de 
trauma, toda hipotensão deve ser 
considerada de causa hipovolêmica até que 
se prove o contrário. Elementos que devem 
ser avaliados nesse contexto são: 
- Nível de consciência: perda de volume 
sanguíneo pode gerar alteração do nível de 
consciência por redução da perfusão 
cerebral. 
- Cor da pele: coloração acinzentada da 
face e a pele esbranquiçada das 
extremidades são sinais evidentes de 
hipovolemia. 
- Pulso: avaliar qualidade, frequência e 
regularidade de pulsos centrais (carotídeos 
ou femorais), de forma bilateral. Nos pulsos 
periféricos, quando muito rápidos, 
irregulares e filiformes há suspeita de 
disfunção cardíaca. Além disso, quando 
pulso central está ausente, deve-se iniciar 
reanimação (se paciente inconsciente e sem 
respiração). 
- Perfusão: medido por meio tempo de 
enchimento capilar, o qual é considerado 
normal quando < 3 segundos. 
A identificação de uma hemorragia também 
é fundamental, sobretudo a externa, que 
deve ser controlada logo na avaliação 
primária. Para isso, lança-se mão de 
compressão manual direta sobre o foco 
(torniquete e pinças hemostáticas são 
utilizadas apenas quando a compressão não 
é efetiva). Hemorragias internas geralmente 
são nas áreas do tórax, abdome, 
retroperitônio, bacia e ossos longos e 
demandam de avaliação secundária. 
 
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D disfunção neurológica 
A avaliação neurológica deve incluir a avaliação do nível de consciência, tamanho e 
reatividade das pupilas, lateralização do cérebro (sinais de um lado dominante ou negligente) e 
presença de lesão da medula espinal e o seu nível. 
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA – ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
 
 
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O principal diagnóstico a ser considerado em um caso de rebaixamento no níveil de consciência 
é o trauma do sistema nervoso central. Outras hipóteses a serem consideradas são: 
• Alterações metabólicas: hipo/hiperglicemia; hipo/hipernatremia; hipercalcemia; 
insuficiência adrenal; hipotireoidismo; hipercapnia; uremia; sepse; encefalopatia 
hepática. 
• Alterações neurológicas: álcool, overdose de drogas, intoxicação, hipotermia, síndrome 
neuroléptica maligna, infecções do SNC; síndrome seratoninérgica; convulsões. 
• Alterações neurológicas: AVC; hemorragia cerebral; neoplasia; abscesso; edema 
cerebral; hidrocefalia. 
• Causas psiquiátricas. 
E Exposição e controle do ambiente 
O paciente é despido para avaliação 
completa. Após isso, o mais importante é 
garantir a temperatura corporal do doente: 
cobertores ou dispositivos aquecidos, 
manter a sala de trauma aquecida e aquecer 
os fluidos intravenosos antes de serem 
administrados. 
 
 
 
 
 
 
Reanimação e tratamento de 
lesões de riscoVia aérea 
Quando a via aérea está comprometida ou 
corre esse risco, ela deve ser protegida. O 
chin lift e o jaw thrust são manobras iniciais. 
No entanto, o controle definitivo em doentes 
com comprometimento das vias aéreas 
devido a fatores mecânicos, problemas de 
ventilação ou que estejam inconscientes é a 
intubação orotraqueal com proteção 
contínua da coluna cervical. 
 
Ventilação, respiração e oxigênio 
Todo paciente traumatizado deve receber 
oxigeno terapia, seja ela intubação 
orotraqueal (quando indicado) ou máscara 
de oxigenação. O oxímetro de pulso deve ser 
usado para monitorização da StO2. 
 
Circulação e controla da hemorragia 
Devem ser feitos a reposição volêmica e o 
controle definitivo da hemorragia. 
• Reposição volêmica: acesso venoso 
por punção venosa ou cateter (um 
mínimo de dois cateteres 
endovenosos calibrosos). 
 
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Administração de fluidos com 
soluções cristaloides (entre 37 a 40 
graus). Se não responder à terapia 
inicial com cristaloides, pode ser 
necessária a transfusão sanguínea. 
• Coleta de sangue para tipagem 
sanguínea, prova cruzado e exames 
laboratoriais de rotina, inclusive 
teste de gravidez. 
• Controle definitivo da hemorragia: 
cirurgia, angioembolização e 
estabilização pélvica. 
 
Medidas auxiliares 
Monitorização eletrocardiográfica 
• Trauma cardíaco contuso: 
taquicardias inexplicáveis, FA, 
alterações de ST; 
• Atividade elétrica sem pulso: 
tamponamento cardíaca, 
pneumotórax hipertensivo, 
hipovolemia profunda. 
• Hipóxia ou hipoperfusão: 
bradicardia, condução aberrante ou 
extrassístoles. 
 
Sondas 
• Sonda vesical: importante para 
monitorização do débito urinário, o 
qual é sensível para indicar 
hipovolemia e hipoperfusão renal. 
Previamente deve-se avaliar a 
integridade da uretra por análise da 
genitália e toque retal. O ideal é 
manter o débito urinário 0,5 
ml/kg/h. 
• Sonda gástrica: reduzir a 
distensão gástrica, diminuir riscos 
de aspiração e avaliar a presença de 
hemorragia do trato 
gastrointestinal alto. A presença de 
sangue no aspirado pode 
representar sangue orofaríngeo 
deglutido, trauma na colocação da 
sonda ou lesões no trato digestivo 
alto. 
 
Outras monitorizações 
• Frequência respiratória e de pulso; 
• Gasometria arterial; 
• Oximetria de pulso; 
• Pressão arterial; 
• Temperatura corporal. 
• 
Radiografia e procedimentos 
diagnósticos 
• Radiografia: RX anteroposteriores 
(AP) do tórax e da pelve são 
importantes, mas não devem 
interromper o processo de 
reanimação. 
• LDP e FAST: detecção rápida de 
sangramento oculto intra-
abdominal. 
 
 
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Avaliação secundária 
Iniciada após a completa avaliação primária 
(ABCDE) e após a reanimação, com completa 
normalização/estabilização das funções 
vitais. Portanto, a avaliação secundária não 
deve interferir na primária. 
 
História 
É importante constar a história do 
mecanismo do trauma. Para isso, pode-se 
usar a fórmula mnemônica “AMPLA”: 
Alergias 
Medicamentos de uso habitual 
Passado médico/Prenhez 
Líquidos e alimentos ingeridos 
recentemente 
Ambiente e eventos relacionados ao 
trauma 
 
Classificação do trauma 
A história ajuda a classificar o tipo de 
trauma: 
• Trauma fechado: geralmente 
resultante de colisões 
automobilísticas, quedas e outras 
lesões relacionadas a transporte, 
recreação ou trabalho. 
 
• Trauma penetrante: causadas por 
armas de fogo, armas brancas e 
empalamentos e o grau da lesão 
depende muito da biomecânica do 
trauma (distância, trajetória, 
velocidade etc.) 
• Lesões térmicas: pode vir isolado 
ou acompanhado de trauma 
penetrante/fechado (incêndios em 
automóveis, explosões, queda de 
fragmentos incandescentes, fuga do 
fogo etc.) Algumas informações 
importantes são o local em que 
ocorreu, substâncias que 
 
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alimentaram o fogo (plásticas e 
químicas) e lesões associadas. 
• Ambientes de risco: saber da 
associação a exposição a elementos 
químicos, tóxicos e radioativos é 
importante tanto para a proteção do 
paciente (múltiplo acometimento 
orgânico), quanto da equipe médica. 
 
Exame físico 
CABEÇA: cabeça e couro cabeludo devem ser 
examinados para lacerações, contusões ou 
evidências de fraturas, além da avaliação de 
possíveis lesões neurológicas. 
OLHOS: acuidade visual, tamanho da pupila, 
hemorragias do fundo da conjuntiva, lesões 
penetrantes, lentes de contato (devem ser 
retiradas), deslocamento do cristalino, 
encarceramento ocular. 
ESTRUTURAS MAXILOFACIAIS: palpação de 
estruturas ósseas, avaliação da oclusão 
dentária, exame intraoral e avaliação de 
partes moles. 
COLUNA CERVICAL E PESCOÇO: o pescoço 
deve permanecer imobilizado até que lesões 
de coluna cervical sejam descartadas por 
completo. O exame de pescoço inclui 
inspeção, palpação e ausculta. As carótidas 
devem ser palpadas e auscultadas para 
verificar frêmitos e sopros. A maioria das 
lesões vasculares cervicais são produzidas 
por lesões perfurantes. No entanto, trauma 
fechado, lesão por tração do cinto de 
segurança podem produzir ruptura da 
íntima, dissecção e trombose. 
 
TÓRAX: lesões torácicas significativas se 
manifestam por dor, dispneia e hipóxia. 
• Pneumotórax hipertensivo: 
diminuição de murmúrio vesicular 
anterossuperior, timpanismo à 
percussão e choque. 
• Hemotórax: diminuição de MV em 
face posterior das bases. 
• Tamponamento cardíaco: bulhas 
abafadas, distensão jugular e 
hipotensão. 
 
ABDOME: lesões abdominais devem ser 
tratadas de forma agressiva; um exame 
físico inicial normal não exclui lesões. Os 
achados podem mudar com o tempo, 
exigindo avaliações frequentes. 
 
PERÍNEO: busca por contusões, hematomas, 
lacerações e sangramento uretral. 
 
RETO: busca por sangue na luz intestinal, a 
existência de próstata alta e flutuante, a 
presença de fraturas pélvicas, integridade 
da parede do reto e tonicidade do esfíncter. 
VAGINA: em pacientes com risco de lesão 
vaginal, o exame deve ser feito em busca de 
sangue e lacerações. Além disso, o teste de 
gravidez deve ser realizado. 
 
 
 
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SIST. MUSCULOESQUELÉTICO: 
• Membros: busca por contusões e 
deformidades. Fraturas podem ser 
identificadas por dor e movimentos 
anormais. Rupturas ligamentares 
provocam instabilidade articular. 
Lesão em tendões limitam a 
movimentação. 
• Pelve: equimoses sobre as asas do 
ilíaco, púbis, grandes lábios e 
escroto podem indicar fraturas 
pélvicas. 
 
SIST. NERVOSO: avaliação completa, 
incluindo sensibilidade e função motora das 
extremidades, nível de consciência, resposta 
pupilar e nervos cranianos. 
 
Reavaliação 
O doente politraumatizado deve ser 
monitorizado constantemente. 
Monitorização dos sinais vitais e débito 
urinário são fundamentais (este deve 
permanecer em 0,5 mL/kg/h em pacientes 
adultos e 1 ml/kg/h em crianças). 
A sedação e analgesia também podem ser 
necessários. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 ATLS - TORTO 
Vias aéreas e ventilação 
_____________________________________________________________________________
Vias aéreas 
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao 
cérebro é uma das principais causas de 
morte nos politraumatizados. A prevenção 
da hipoxemia depende de uma via aérea 
protegida e pérvia para que a ventilação seja 
eficaz. 
Por isso, a avaliação da integridade das vias 
aéreas é prioridade máxima na avaliação 
primária e todos os doentes traumatizados 
devem receber oxigênio suplementar. 
 
Conceitos importantes 
• VIA AÉREA DEFINITIVA: tubo 
colocado na traqueia com o balão 
insuflado abaixo das cordas vocais, 
conectado a uma fonte de oxigênio, 
sob ventilação assistida. A 
intubação orotraqueal é a mais 
indicada! 
• CRICOTIREOEOSTOMIA POR 
PUNÇÃO: não é uma via aérea 
definitiva pois há ventilaçãopor 
pressão positiva. No entanto, é um 
procedimento de emergência valido 
em algumas situações. Pode 
permanecer por 30 a 45 minutos. 
 
 
• CRICOTIREODEOSTOMIA 
CIRÚRGICA: Gera uma via aérea 
definitiva. Sempre é recomendada 
quando a intubação orotraqueal é 
falha. Não deve ser feita em 
crianças com < 12 anos. 
• TRAQUEOSTOMIA: procedimento 
cirúrgico que aplica uma via aérea 
definitiva, mas não é feito na 
emergência, exceto em pacientes 
pediátricos. 
• ASPIRAÇÃO: vômitos e a presença 
de conteúdo gástrico na orofaringe 
são eventos de alto risco para a 
aspiração (que pode ocorrer na 
própria inspiração do paciente). 
Dessa forma, é importante manter 
um material de aspiração externa 
desse conteúdo. 
 
Identificação do problema 
O primeiro passo é avaliar se o doente 
conversa por meio da estimulação da 
resposta verbal: 
• Pacientes com resposta verbal 
clara e apropriada muito 
provavelmente apresentam via 
aérea permeável, ventilação intacta 
e perfusão cerebral adequada. 
 
2 ATLS - TORTO 
• Respostas verbais inapropriadas, 
ruídos ou a ausência deles sugerem 
alteração do nível de consciência, 
comprometimento da via aérea e 
ventilatório, ou ambos. 
 
Traumas sugestivos de 
comprometimento de vias aéreas 
• Trauma maxilofacial: 
comprometimento da nasofaringe e 
orofaringe, associadas a 
hemorragias, aumento de 
secreções, avulsões dentárias e 
fraturas de mandíbula – tudo isso 
podendo cursar com obstrução de 
vias aérea. 
Classificação de Le Fort para 
fraturas da face média: 
 
 
 
I – somente maxila inferior; 
II – rima infraorbital; 
III – deslocamento total da face média do 
crânio. 
• Trauma cervical: Pensar em 
ruptura da laringe e traqueia e 
lesões vasculares que cursam com 
obstrução. 
• Trauma de laringe: tríade clínica 
de rouquidão, enfisema subcutâneo 
e fratura palpável. 
 
Sinais objetivos de obstrução da via 
aérea 
• Inspeção: 
- agitação, agressividade e cianose 
podem indicar hipoxemia. A cianose, 
no entanto, é um sinal mais tardio. A 
oximetria de pulso é importante 
para avaliar hipoxemia antes da 
instalação da cianose 
- torpor pode indicar hipercapnia. 
- tiragem intercostal e uso de 
musculatura acessória indicam 
 
3 ATLS - TORTO 
comprometimento da via aérea/ 
ventilação. 
• Ausculta: 
- Respiração ruidosa indica 
obstrução; 
- roncos, gorgorejos e estridores 
podem ser manifestação de 
obstrução parcial da faringe ou da 
laringe; 
• Palpação: palpar a traqueia e 
determinar se está na posição 
central do pescoço. 
 
Zonas do pescoço 
 
 
A zona 2 é a mais acometida (70%), 
possuindo ainda as lesões mais fatais. As 
indicações para cervicotomia exploradora: 
• Sangramento ativo; 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Hematoma comprimindo a traqueia 
em expansão; 
• Lesões evidentes em trato 
aerodigestivo (enfisema subcutêno, 
estridor, perda de ar pelo orifício, 
perda de saliva etc.) 
 
Ventilação 
Uma via aérea permeável não garante que o 
paciente esteja devidamente oxigenado caso 
a ventilação não esteja adequada. Esta pode 
estar comprometida por: 
• Obstrução de via aérea; 
• Alteração da mecânica ventilatória; 
• Depressão do sistema nervoso 
central. 
 
Sinais de ventilação 
• Inspeção: observar se os 
movimentos respiratórios são 
simétricos e adequados. Assimetria 
sugere fraturas de arcos costais ou 
tórax instável. 
• Ausculta: diminuição ou ausência 
de murmúrio vesicular em um ou em 
ambos os lados do tórax deve 
alertar para lesão torácica. 
• Taquipneia pode indicar 
insuficiência respiratória. 
• Oxímetro de pulso: verifica 
saturação de oxigênio no sangue e 
perfusão periférica, mas não 
garante que a ventilação está 
adequada. 
 
4 ATLS - TORTO 
 
 
Intubação orotraqueal 
Avaliação da necessidade de intubação 
O PACIENTE CONSEGUE PROTEGER A VIA 
AÉREA? 
• Paciente não tem manutenção e 
reflexo das vias aéreas; 
• Fonação clara e desimpedida é 
evidência de controle adequado da 
musculatura das vias aéreas. 
• Se tem habilidade de deglutição 
preservada. 
 
HÁ FALHA DE VENTILAÇÃO OU DE OXIGENAÇÃO 
• Doenças obstrutivas de vias aéreas; 
doenças neuromusculares; doenças 
que afetam a troca gasosa no 
parênquima pulmonar. 
• Taquipneia, estridor e respiração 
superficial. 
 
QUAL A EVOLUÇÃO CLÍNICA ESPERADA? 
• Possibilidade de deterioração de 
vias aéreas e da proteção delas 
indicam intubação precoce. 
 
QUAIS PRÓXIMOS PASSOS NO MANEJO DO 
PACIENTE? – INTUBAÇÃO INDICADA EM: 
• Pacientes que serão encaminhados 
para cirurgia. 
• Sedação profunda ou grandes doses 
de analgésicos para controle de 
doença base etc. 
DE FORMA GERAL, ENTUBAREMOS SE: 
• Apneia (paciente não é capaz de 
manter drive respiratório) 
• Proteção das vias aéreas 
inferiores contra aspiração de 
sangue ou conteúdo gástrico 
• Comprometimento iminente das 
vias aéreas (por exemplo, lesão por 
inalação, fraturas faciais, lesão de 
traqueia ou laringe ou convulsões 
reentrantes). 
• TCE grave (ECG < ou = 8) 
• Incapacidade de manter 
oxigenação adequada com 
ventilação sob máscara. 
 
Preditores de via aérea difícil 
Avaliação pelo LEMON: 
L (look externally): avaliação subjetiva de 
potenciais dificuldades, como alterações 
anatômicas, sangramentos, obesidade etc. 
E (evaluate): avaliação 3-3-2 
 - 3 dedos de abertura oral; 
 - 3 dedos de distância mento-hióide; 
 - 2 dedos de distância hio-tireóideo. 
 
5 ATLS - TORTO 
 
 
M (Mallampati): avaliação da abertura oral 
em relação ao tamanho da língua. 
 
 
O (obstruction): os indicadores de obstrução 
são voz abafada, estridor, dispneia, 
salivação excessiva. 
 
N (neck mobility): possibilidade de mover o 
pescoço. Comprometido quando há colar 
cervical, por exemplo. 
 
 
 
 
Avaliação Cormarck Lehane: 
 
 
 
Intubação por sequência rápida 
1. PREPARAÇÃO 
• Monitorização: cardioscopia, 
oximetria, pressão arterial e 
capnografia em forma de onda. 
• Separar medicamentos. 
• Acesso venoso duplo. 
• Separar o laringoscópio: 
- reto (miller) geralmente 
pediátrico; 
- curvo (Macintosh) adulto. 
- geralmente lâminas de tamanho 3 
ou 4. 
 
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• Escolha do tubo orotraqueal: 
- homens: 7,5 a 8 
- mulheres: 7 a 7,5 
• Testar balonete. 
 
2. PRÉ-OXIGENAÇÃO 
Ventilação manual antes da intubação; 
• Reservado para pacientes com 
SatO2 < 91% 
• Manter FR baixa (8/min); 
• Baixo Volume (8 mL/Kg); 
• Usar Ambu com fluxo de oxigênio 15 
litros por minuto. Ideal é que não 
ambuze! 
 
3. PRÉ-TRATAMENTO 
• Atropina (1 mg); ela atenua a 
estimulação vagal. Está indicada 
para menores de 1 ano de idade e na 
bradicardia. 
• Lidocaína (1,5 mg/kg EV); redução 
do broncoespasmo (asma) e 
atenuação do aumento da PIC. Está 
indicado para asma em primeiro 
atendimento, hemorragia 
intracraniana e TCE. Contraindicado 
em alergia conhecida e BAV de alto 
grau. 
• Fentanil (3mcg/kg EV em 30 a 60 
seg.): diminuição da estimulação 
simpática e, portanto, do aumento 
da PIC por perda de autorregulação. 
Indicado em doenças 
cardiovasculares, hipertensão 
intracraniana, dissecção de aorta 
etc. 
 
4. PARALISIA COM INDUÇÃO 
Hipnose: 
• Midazolam (0,2 a 0,3 mg/kg EV): 
recomendado em Status epilepticus. 
Ruim no choque. 
• Etomidato (0,3 mg/Kg EV). Mais 
recomendado e utilizado. Bom no 
choque e na patologia intracraniana. 
• Quetamina (1 a 2 mg/kg): 
Recomendado na asma grave e 
choque; especialmente quando 
paciente normotenso ou hipotenso. 
• Propofol (1,5 a 3 mg/kg EV): 
utilizado quando o paciente 
apresenta hipertensão; ruim na 
instabilidade hemodinâmica e 
choque. 
 
Paralisia neuromuscular: 
• Succinilcolina (1,5 mg/kg EV): 
não recomendado quando se 
desconfia de hipercalemia! 
• Rocurônio (1 mg/kg EV): 
alternativa quando a 
succinilcolina está 
contraindicada. 
 
 
 
7 ATLS - TORTO 
5. PROTEÇÃOE POSICIONAMENTO 
Essa fase refere-se à proteção das vias 
aéreas contra aspiração por meio de evitar 
ventilação BVM; pressão cricoide (manobra 
de Sellick). 
Além disso, posicionar o paciente no coxin. 
 
 
6. PLACEMENT WITH PROOF 
• Passar tubo ET entre as cordas 
vocais (geralmente, posicionar em 
3x o diâmetro do tubo - se o tubo é 
de 8, deve-se passar até 24 atingir 
a arcada dentária superior); 
• Retirar o guia; 
• Insuflar o cuff; 
• Confirmar o posicionamento: 
- ausculta: epigástrio; bases 
esquerda e direita; ápices direito e 
esquerdo. 
- Detector de CO2 (capnógrafo) -- > 
ideal PCO2 de 30 a 45 mmHg. 
 
 
7. POSTINTUBATION MANAGEMENT 
• Fixação do tubo após confirmação 
da posição; 
• Radiografia de tórax confirmatória 
- confirmação da altura do tubo (2 a 
4 cm acima da carina); 
- avaliação de possíveis 
complicações. 
 
Intubou e não melhorou, e agora? 
Mnemônico “DOPE”: 
• D (deslocamento do tubo): refere-
se tanto a extubação quanto a 
intubação seletiva acidental; 
• O (obstrução do tubo/cânula): pode 
ocorrer tanto por sangue coagulado 
quanto por secreções. 
• P (pneumotórax): agravamento de 
um pneumotórax hipertensivo não 
identificado por ventilação positiva 
ou barotrauma. 
• E (equipamento): entende-se como 
falha de equipamento as dobras do 
tubo, tubo de calibre 
inapropriadamente pequeno e 
tanque de oxigênio utilizado para o 
transporte vazio. 
 
1 ATLS - TORTO 
Trauma torácico 
_____________________________________________________________________________
Tórax instável 
Definição 
Quando um segmento da parede torácica 
perde continuidade com o restante da caixa 
torácica. Isso ocorre quando há 2 ou mais 
fraturas em arcos costais consecutivos, 
sendo que cada um deles deve ter pelo 
menos 2 pontos lesionados OU a 
separação costocondral. 
 
 
Clínica 
• Respiração paradoxal: a área 
acometida “encolhe” durante a 
inspiração e sofre abaulamento 
durante e a expiração. 
• Dor intensa; 
• Insuficiência respiratória 
(secundária a contusão pulmonar e 
não ao tórax instável em si). 
OBS: a contusão pulmonar é a principal 
condição associada ao tórax instável. 
Conduta 
• Analgesia + oxigenação. 
• A imobilização está formalmente 
contraindicada! 
• FC > 40 irpm, hipoxemia, nível de 
consciência rebaixado, DPOC/asma 
ou lesões abdominais 
concomitantes → IOT + VM. 
 
Contusão pulmonar 
Definição 
Mais frequente em traumas fechados (40%) 
dos casos. É decorrente de fortes impactos, 
estando associada com fraturas de arcos 
costais e tórax instável. 
O líquido e sangue do interior dos vasos 
rotos tomam os alvéolos, o interstício e os 
brônquios, produzindo hipoxemia e um 
quadro radiológico de consolidações 
localizadas em regiões do parênquima. 
 
Clínica 
• Insuficiência respiratória (pode 
evoluir para síndrome do 
desconforto respiratório agudo – 
SRDA); 
• Achados no RX: 
 
2 ATLS - TORTO 
 
 
Conduta 
• Oxigênio 15L/min + analgesia. 
• Pacientes hipoxêmicos podem 
requerer IOT. 
• Cautela com reposição volêmica. 
 
Pneumotórax simples 
Definição 
Pode ser decorrente de trauma fechado ou 
penetrante. Pode ser dividido em: 
• Pequeno: perda de parênquima <1/3 
do volume pulmonar. 
• Grande: colapso de todo ou quase 
todo pulmão, porém sem desvio de 
mediastino e sem repercussão 
hemodinâmica. 
Clínica 
• Sem instabilidade hemodinâmica; 
• Timpanismo a percussão; 
• MV reduzidos/abolidos 
ipsilateralmente. 
 
Conduta 
• Pequeno: se assintomático, 
observar durante 24h. 
• Grande, sintomático (taquipneico ou 
hipoxêmico), submetido à 
transporte aéreo ou à ventilação 
mecânica: drenagem torácica em 
selo d’água. 
 
Pneumotórax hipertensivo 
Definição 
Entrada maciça de ar no espaço pleural 
devido a lesão que causou uma lesão 
funcionante como uma válvula de direção 
única. As consequências são: 
➔ Colapso do pulmão ipsilateral ao 
pneumotórax; 
➔ Desvio do mediastino para lado 
contralateral ao pneumotórax, 
causando angulação de vasos da 
base e, assim repercussão 
hemodinâmica. 
 
3 ATLS - TORTO 
 
 
Clínica 
• Tríade clássica: desvio da traqueia 
contralarel; turgência jugular e 
hipotensão (sinal de alarme!) 
• Redução da expansibilidade em 
hemitórax ipsilateral; 
• Timpanismo à percussão; 
• Redução/abolição de MV. 
 
Diagnóstico 
• O diagnóstico é CLÍNICO! 
• A conduta imediata não deve ser 
atrasada para realização de exames 
de imagem! 
 
RX de PH: NÃO DEVE SER REALIZADO! 
CONDUTA 
• IMEDIATA: toracocentese de alívio. 
• DEFINITIVA: toracostomia com 
drenagem em selo d’água. 
 
Toracocentese de alívio 
Localização da punção com jelco 18: 
- Crianças: 2º espaço intercostal na linha 
hemiclavicular; 
- Adultos: 4º/5º espaço intercostal entre as 
linhas axilares anterior e média, 
 
Tocacostomia com drenagem em selo 
d’água 
• Preparação do campo cirúrgico, 
antissepsia e anestesia local; 
• Com o bisturi, fazer incisão no 
5º/6º espaço intercostal entre as 
linhas axilares anterior e média 
(sempre rente a borda superior a 
costela). 
• Divulsionar o tecido com pinça de 
Kelly. 
• Introduzir o dedo indicador para 
checar o trajeto até atingir o 
pulmão. 
• Introduzir o dreno em posição 
póstero-superior. 
• Conectar dreno ao selo d’água. 
 
4 ATLS - TORTO 
• Avaliar: o quanto drenou, o que foi 
drenado e sempre verificar se ainda 
está drenando. 
 
 DRENEI E NÃO MELHOROU, E AGORA? 
• Verificar se a técnica de drenagem 
está correta; 
• Verificar o equipamento: o dreno 
está clampeado? (é comum, no 
momento do transporte, clampear o 
dreno e depois esquecer de retirar) 
• Lesão em brônquio fonte: 
- conduta inicial: 2º dreno ou IOT 
seletiva. 
- diagnóstico: broncoscopia; 
- conduta definitiva: toracotomia 
com reparação. 
 
Pneumotórax aberto 
Definição 
Lesão torácica, geralmente perfurante, com 
criação de solução de continuidade entre o 
ar atmosférico e cavidade pleural. 
Se a lesão possuir diâmetro > ou = a 2/3 do 
diâmetro da traqueia, o ar começará a 
passar pela ferida e não mais pelas vias 
aéreas. 
 
Clínica 
• Redução da expansibilidade em 
hemitórax; 
• Timpanismo à percussão; 
• MV reduzidos ou abolidos. 
 
Conduta 
• Conduta imediata: oclusão da ferida 
com curativo em 3 pontas (ar sai na 
expiração, mas não entra na 
inspiração). 
• Conduta definitiva: drenagem em 
selo d’água com posterior 
fechamento da lesão. 
OBS: suturar antes de drenar e/ou fazer um 
curativo com oclusão completa (4 pontas) 
pode transformar um pneumotórax aberto 
aspirativo em um pneumotórax hipertensivo! 
 
Hemotórax 
Definição 
Acumulo de sangue na cavidade pleural 
secundária a choque. Lembrar que todo 
derrame pleural identificado em um cenário 
de trauma deve ser associado a sangue! 
 
Clínica 
• MV abolidos; 
• Macicez à percussão; 
• Jugulares podem estar colabadas 
devido a hipovolemia e traqueia 
pode estar desviada 
contralateralmente (não é comum). 
 
5 ATLS - TORTO 
• Hipotensão secundária a 
hipovolemia. 
• RX de tórax AP apresentando grande 
área branca que impede o contorno 
de outras estruturas. 
 
Obs: diferenciar da atelectasia. Nesta, o 
mediastino é puxado para o pulmão 
lesado; no hemotórax, o mediastino é 
empurrado contralateralmente. 
 
Conduta 
• Definitiva: toracostomia com 
drenagem em selo d’água. 
• A toracotomia está indicada se: 
- drenagem imediata de > 1500 mL; 
- saída de 200-300 mL/h nas 
primeiras 2-4 horas. 
- instabilidade não responsivas a 
múltiplas transfusões. 
 
 
 
Contusão cardíaca 
Definição 
Lesão cardíaca secundária a lesões por 
trauma fechado do tórax, principalmente 
quando há fraturas de esterno ou de arcos 
costais superiores. 
Devido a sua localização, o ventrículo direito 
é mais acometido, seguido pelo VE e depois 
átrios. 
 
Clínica 
• Hipotensão com elevação da 
pressão venosa central → 
insuficiênciacardíaca de ventrículo 
direito. 
• Alterações da função ventricular 
direita; 
• Alterações eletrocardiográficas. 
ATENÇÃO: sempre suspeitar de contusão 
cardíaca em pacientes estáveis 
hemodinamicamente e sem dor, mas com 
uma taquicardia inexplicável! 
 
Diagnóstico 
• ECG: bloqueio de ramo direito (mais 
comum), extrassístoles 
ventriculares mpultiplas, 
taquicardia sinusal inexplicada, 
fibrilação atrial. 
• ECO: disfunção de VD. 
OBS: dosagem de troponinas é 
desnecessária! 
 
6 ATLS - TORTO 
Conduta 
• Medicamentos antiarrítmicos para 
tratamento das arritmias. 
• Monitorização 24h → o 
comprometimento cardíaco 
costuma ser transitório. 
 
Tamponamento cardíaco 
Definição 
Causado predominantemente com lesões 
penetrantes (com armas de fogo e armas 
brancas). Ocorre o acúmulo progressivo e 
agudo de sangue (proveniente das câmaras 
cardíacas lesadas) entre os folhetos 
pericárdicos. 
Isso gera uma compressão sobre as 
câmaras, dificultando o enchimento 
diastólico. Isso gera importante 
repercussão e instabilidade hemodinâmica. 
 
 
 
 
 
Clínica 
TRÍADE DE BECK: hipotensão, turgência 
jugular e hipofonese de bulhas cardíacas. 
PULSO PARADOXAL: queda superior a 10 
mmHg na PAS ao término da inspiração. 
 
Diagnóstico 
• Sinais clínicos + FAST (janela 
pericárdica subxifoidiana). 
 
 
Conduta 
• Imediata: pericardiocentese de 
alívio (basta retirar 15-20 mL p/ 
estabilizar). 
• Conduta definitiva: toracotomia com 
reparo. 
 
Traumatismo da aorta 
Definição 
Laceração comumente secundária a lesões 
de tórax por traumas fechados. A aorta 
descendente no nível do ligamento arterioso 
 
7 ATLS - TORTO 
e distal à artéria subclávia esquerda é o 
local comumente afetado. 
 
Clínica 
A maioria das vítimas morre de imediato. Os 
que não morrem possui uma contenção da 
laceração causada pelo hematoma do 
sangramento. 
• Pulso dos MMSS: mantidos; 
• Pulso dos MMII: diminuídos. 
 
Diagnóstico 
• RX de tórax AP: 
- mediastino alargado > 8cm; 
- perda do contorno aórtico; 
- desvio do tubo orotraqueal e 
traqueia para direita. 
 
 
• Diagnóstico definitivo: TC helicoidal 
de tórax contrastada (mais usado) e 
depois arteriografia (padrão ouro). 
 
Conduta 
O hematoma se mantém estável por 24h. 
Dessa forma, se houverem lesões mais 
ameaçadoras, a laceração pode permanecer 
para segundo plano. 
 
Trauma do diafragma 
Definição 
O trauma do diafragma sempre deve ser 
suspeitado em lesões penetrantes em 
transição toracoabdominal. 
Onde é a transição toracoabdominal? 
• Anteriormente: linha intermamilar e 
rebordo costal; 
• Posterior: linha entre as pontas das 
escápulas e o rebordo costal. 
A laceração do diafragma pode gerar 
herniação viceral para dentro da cavidade 
torácica. 
 
 
Conduta 
• Em um trauma toracoabdominal, é 
mandatória a videolaparoscopia 
(diagnóstica e terapêutica) para 
 
8 ATLS - TORTO 
avaliação de possível lesão 
diafragmática (a lesão 
diafragmática não é bem vista pela 
TC) 
• Se identificada, a herniação deve 
ser corrigida e deve ser feita a rafia 
do diafragma. 
OBS: NUNCA SE DEVE FAZER EXPLORAÇÃO 
DIGITAL EM UMA LESÃO PENETRANTE NO 
TÓRAX. 
 
TORACOTOMIA 
TORACOTOMIA NA SALA DE CIRURGIA 
Está indicada em: 
1. Hemotórax maciço → drenagem 
imediata de 1500 mL OU saída de 
200-300 mL nas primeiras 2-4 
horas. 
2. Lesões penetrantes na parede 
torácica anterior com 
tamponamento cardíaco. 
3. Feridas da caixa torácica de 
grandes dimensões. 
4. Lesões de vasos nobres no tórax na 
presença de instabilidade 
hemodinâmica. 
5. Lesões traqueobrônquicas 
extensas; 
6. Evidência de perfuração esofagiana. 
 
 
Toracotomia de reanimação 
• Realizada na própria sala de 
emergência; 
• Indicada em vítimas de trauma 
penetrante e que se apresentam em 
AESP. 
• Feita no nível no 4º a 5º espaço 
intercostal; 
• Clampeia-se a aorta torácica 
descente; 
• Realiza-se massagem cardíaca 
aberta direta no coração. 
 
Raio-x de tórax 
LEMBRAR DA SEQUÊNCIA (sempre feita em PA 
no trauma): 
A – Vias aéreas (traqueia, carina e 
brônquios); 
B – Pulmões (iniciar a partir do hilo e seguir 
as tramas pulmonares); 
C – Coração, mediastino e vasos da base. 
D – Diafragma (continuidade? Herniação? 
Seios costo e cardiofrênicos); 
E – Esqueleto (escápula, clavícula e arcos 
costais); 
F (fat) – gordura → enfisema subcutâneo; 
G (ghost) – tubos e demais objetos. 
 
 
 
 
9 ATLS - TORTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 ATLS - TORTO 
Choque hipovolêmico hemorrágico 
_____________________________________________________________________________
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Definição 
É causado por um débito cardíaco 
inadequado devido à redução do volume 
sanguíneo, secundário, por exemplo, a 
extenso trauma e hemorragia. 
Dessa forma, até que se prove o contrário, o 
paciente chocado no trauma tem Choque 
Hipovolêmico hemorrágico! 
 
Fisiopatologia 
A hemorragia leva à hipovolemia e 
vasoconstrição, com má perfusão sistêmica. 
Há liberação de mediadores inflamatórios e 
de lactato, além de dano endotelial. A 
cascata da coagulação é ativada, e pode 
haver disfunção, tanto para mais 
(hipercoagulabilidade) como para menos 
(coagulopatia). Além disso, a hipotermia 
pode agravar a hipotensão, a acidose e a 
coagulopatia. Esse quadro mantido pode 
levar à clássica tríade letal do trauma: 
acidose, hipotermia e coagulopatia 
Classificação do choque 
 
 
Manejo do sangramento 
Controle do sangramento 
No momento da avaliação circulatória (“C”) 
no trauma, é importante se atentar a 
identificação do sítio de sangramento. As 
áreas em que espera encontrar focos 
hemorrágicos são: tórax, abdome, 
retroperitônio, pelve e ossos longos. 
• Hemorragias visíveis (externas): 
logo no atendimento pré-hospitalar 
deve-se estancar o sangramento. 
Pode-se lançar mão de compressão 
local (mais indicado) ou torniquete 
em membros. 
• Hemorragias não visíveis (internas): 
a suspeita de hemorragia, 
sobretudo abdominais, pode ser 
investigada na emergência com o 
FAST. Pacientes estáveis 
geralmente aguentam a realização 
 
2 ATLS - TORTO 
de uma TC para melhor delimitação 
da lesão. Pacientes instáveis, no 
entanto, devem ser mandados para 
laparotomia exploratória imediata. 
 
Ressuscitação volêmica 
Acesso venoso 
Deve-se fazer DOIS acessos venosos 
periféricos (preferencialmente em região 
anticubital). 
Se não for possível pegar acesso 
periférico, deve-se optar pelo acesso 
venoso central ou por safena. 
OBS: em pacientes pediátricos <6 anos, é 
preferível o acesso intra-ósseo! 
 
Soluções parenterais 
 
Dentre as soluções parenterais, a mais 
indica para ressuscitação volêmica é o 
Ringer Lactato. Isso porque sua 
composição é a mais semelhante ao líquido 
extracelular humano. 
• 20 ml/kg OU 1L (pode-se iniciar com 
500 mL direto). 
• Não é indicado a reposição de mais 
de 1L de soro!!! 
OBS: a principal complicação do ringer 
lactato é a acidose clorêmica, que pode 
ocorre com o uso de > 3L/6h! 
 
Meta de PA 
• PAS: 90-100 mmHg 
• PAM: 65 mmHg 
 
 
Transfusão sanguínea 
Pacientes que não responderam à infusão de 
1L de ringer lactato são candidatos a 
transfusão sanguínea. Caso os resultados do 
ABO Rh e prova cruzada não estiverem 
prontos ainda, deve-se fazer transfusão 
empírica com concentrado de hemácias 
O-. 
Sempre necessária em choques do tipo III e 
IV. 
 
Ácido tranexâmico (transamin) 
Fármaco que inibe o processo de fibrinólise 
por meio do bloqueio da formação de 
plasmina. 
No trauma importante com hemorragia 
significativa, juntamente com a transfusão 
sanguínea, ele pode ser utilizado para evitar 
ainda mais perda volêmica. 
 
3 ATLS - TORTO 
• Só pode ser feito nas primeiras 3 
horas do trauma! 
• Pode ser feito em qualquer paciente 
desde que haja evidência de 
sangramentoativo. 
• Dose: 
- INICIAL: 1g IV em 10 minutos. 
- SEQUENCIAL: 1g IV + 500 mL de 
SF0,9% durante 8h 
 
Protocolo de transfusão 
maciça 
Definições de transfusão maciça 
• Todo paciente que precisar de > 10 
bolsas de transfusão em até 24 
horas. 
• Uso de 4 bolsas na primeira hora. 
• Reposição de 50% de volemia em 3 
horas. 
• Transfusão de > 20 concentrados de 
hemácia 
 
O protocolo deve ser aberto se: 
• Pontuar pelo menos 2 pontos no 
critério de inclusão: 
 
• Pacientes classificados em choque 
grau IV. 
• Score > 1,5 no shock index. 
Cálculo SI → FC/PAS 
 
Deve ser feita infusão na proporção 1:1:1 
• 1 concentrado de hemácias; 
• 1 plasma congelado; 
• 1 criopreciptado. 
 
OBS: NÃO se pode fazer a reposição de 
cálcio empírica!!!!! O cálcio só pode ser 
resposto após a dosagem de cálcio sérico e 
evidência de hipocalcemia! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 ATLS - TORTO 
Trauma abdominal 
_____________________________________________________________________________
Conceitos importantes 
Tipo de trauma 
• Trauma fechado (contusão 
abdominal). 
• Trauma penetrante: 
- Por arma de fogo (PAF); 
- Por arma branca. 
 
Orgão mais acometido 
• Trauma fechado – BAÇO (40 a 55%); 
• Trauma penetrante PAF – INTESTINO 
DELGADO (50%); chance de violação 
de cavidade peritoneal > 90%. 
• Trauma penetrante arma branca – 
FÍGADO 
• Lesão por desaceleração (sinal do 
cinto de segurança): LESÃO DE 
INTESTINO E MESENTÉRIO 
 
Equimose em região do cinto. 
O QUE É UM ABDOME CIRÚRGICO 
NO TRAUMA FECHADO 
Presença de peritonite, 
retro/pneumoperitônio, lesão de víscera 
oca. 
NO TRAUMA PENENTRANTE 
Choque, peritonite, evisceração, lesão de 
víscera oca. 
 
Indicações absolutas de laparotomia 
• TAF com hipotensão e FAST + OU 
evidência clínica de hemorragia 
intraperitoneal; 
• Trauma abdominal fechado ou 
penetrante com LPD + 
• Hipotensão associada a ferimento 
penetrante. 
• PAF que atravessam a cavidade 
peritoneal, compromete víscera ou 
retroperitônio. 
• Evisceração e/ou peritonite 
• Hemorragia do estomago, reto ou 
trato genitourinário 2ºdário a 
ferimento penetrante. 
• Retropneumoperitônio ou lesão de 
diafragma. 
• TC revelando lesão interna. 
 
2 ATLS - TORTO 
Algoritmo para trauma abdominal fechado 
 
 
Algoritmo para trauma abdominal penetrante 
 
OBS: nos casos pouco sintomático em que o hemograma (colido na observação de 24h de 
8/8h) revelar aumento de > 3g/dl de hemoglobina ou leucocitose → enviar para TC ou 
fazer FAST/LPD. 
 
3 ATLS - TORTO 
Exames complementares no 
trauma abdominal 
Quando estão indicados? 
O LPD e o FAST estão indicados quando há: 
• Vítimas de contusão abdominal, 
para as quais o exame físico não é 
confiável devido a rebaixamento do 
nível de consciência. 
• Circunstâncias em que o abdome 
pode ser uma das possíveis fontes 
de hemorragia (pacientes 
politraumatizados com contusão 
abdominal e fratura pélvica). 
• Hipotensão ou choque no politrauma 
sem causa aparente. 
 
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) 
Introduzido cateter de diálise peritoneal na 
cavidade do peritônio, através de pequena 
incisão infraumbilical, sob visão direta. 
É considerado positivo se: 
• Retorno de > 10 mL de sangue 
imediatamente; 
• Após infundir 1L de Ringer Lactato 
aquecido e, após mistura, colido 200 
mL de líquido de retorno: 
- Presença de 100.000 
hemácias/mm3 ou mais; 
- Presença de 500 leucócitos/mm3 
ou mais; 
- Amilase acima de 175 U/dL; 
- Pesquisa positiva para bile, 
bactérias ou fibras alimentares. 
 
Fast 
É capaz de identificar líquido livre na 
cavidade abdominal, que pode ser tanto 
sangue quanto conteúdo extravasado de 
víscera oca. 
 
A - ESPAÇO HEPATORRENAL (DE 
MORRISON); localizado entre a linha 
imaginária xifoide e a linha axilar média. 
B – ESPAÇO ESPLENORRENAL; localizado 
entre a linha imaginária do xifoide e a linha 
axilar posterior. 
C – PÉLVE; sobre o púbis. 
D – PERICÁRDIO; posição subxifoideana 
com inclinação de 45 graus. 
 
Além disso, pode ser realizado o E-FAST, 
capaz de identificar pneumotórax por meio 
da análise da pleura (posicionada sobre o 
tórax nos EIC). 
 
 
4 ATLS - TORTO 
 
FAST normal 
 
Fluxograma dos ec 
PA baixa + Politrauma 
Rebaixamento do nível de consciência 
com/sem PA baixa 
 
 
FAST ou LPD 
 
 
PA baixa mesmo após PA normal* 
Infusão de volume 
 
LAPAROTOMIA TC de abdome 
 
 
 
 
Tomografia computadorizada 
• É o melhor exame para avaliar o 
trauma abdominal; sempre feito 
com contraste duplo ou triplo para 
evidenciar extravasamento. 
• No entanto, só está indicada em 
pacientes HEMODINAMICAMENTE 
ESTÁVEIS (SEMPRE). 
• Bom para avaliar lesão 
retroperitoneal e lesões de vísceras 
sólidas (fígado, baço e rim). 
• Não é bom para avaliar lacerações 
de diafragma e lesões de vísceras 
ocas. 
 
Conduta conservadora 
O que é 
Em algumas situações em que não está 
indicada a intervenção cirúrgica. Ou seja, o 
paciente possui estabilidade hemodinâmica, 
não apresenta um abdome cirúrgico e 
nenhum outro critério visto acima. 
 
Como é feito 
• Foco em manter paciente 
hemodinamicamente estável; 
• Manter em jejum e repouso 
absoluto; 
• Internação em UTI para 
monitorização de PA, pulso, 
oximetria. 
 
 
5 ATLS - TORTO 
• Exames físicos seriados para 
avaliar evolução do abdome; 
• Dosagem de Hb e Ht 
constantemente. 
 
Pré-requisitos 
• Disponibilidade de cirurgião 24h; 
• Disponibilidade de hemotransfusão; 
• Disponibilidade de TC; 
• Disponibilidade de arteriografia e 
angioembolização (não obrigatório 
como os demais). 
 
Trauma esplênico 
Definição 
O baço é o órgão mais acometido em 
traumas fechados. Sempre deve ser 
suspeitado em condições em que há lesão 
em abdome esquerdo. 
A preservação do baço é sempre o objetivo, 
dada a sua função de opsonização de 
patógenos encapsulados. 
 
Classificação da lesão esplênica 
I. Hematoma subcapsular <10% de 
superfície acometida OU laceração 
capsular, <1cm de profundidade no 
parênquima. 
 
 
 
 
II. Hematoma subcapsular (10-50% 
superfície) OU hematoma 
intraparenquimatoso <5cm em 
diâmetro OU Laceração capsular, 1-
3 cm de profundidade e que não 
acomete vasos trabeculares. 
 
 
 
III. Hematoma subcapsular (> 50% de 
superfície ou em expansão) OU 
ruptura subcapsular/hematoma 
parenquimatoso > = 5 cm OU 
laceração > 3 cm de profundidade 
ou envolvendo vasos trabeculares. 
 
 
6 ATLS - TORTO 
 
 
 
IV. Laceração com comprometimento 
de vasos segmentares ou hilares 
produzindo desvascularização > 
25% do baço. 
 
 
 
V. Baço pulverizado por laceração OU 
lesão vascular hilar com 
desvascularização esplênica. 
 
 
 
Conduta 
LESÕES DE I A III GRAU HEMODINAMICAMENTE 
ESTÁVEIS: 
Conduta conservadora se: 
• TC sem extravassamento de 
contraste no hilo esplênico; 
• Ausência de outras indicações de 
laparotomia; 
• Ausência de distúrbios da 
hemostasia. 
 
PACIENTE COM EXTRAVASAMENTO DE 
CONTRASTE À TC, MAS HEMODINAMICAMENTE 
ESTÁVEL: 
Realizar angioembolização esplênica. 
 
 
 
 
7 ATLS - TORTO 
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (EM 
QUALQUER GRAU) OU TER LESÕES GRAU IV E 
V: 
Cirurgia: 
• Esplenectomia parcial: sempre 
deve ser tentada para preservar a 
maior parte possível do parênquima. 
• Esplenectomia total: reservada se 
lesão hilar, pulverização do 
parênquima esplênico ou lesão grau 
II ou maior em pacientes 
discrpasicos ou com múltiplas 
lesões intra-abdominais. 
 
Trauma hepático 
Classificação da lesão hepática 
I. Hematoma subcapsular, não 
expansivo <10% de superfície OU 
avulsão capsular (laceração) não 
sangrante, < 1cm de profundidade. 
II. Hematoma subcapsular (10-50%) e 
intraparenquimatoma com <10cm de 
diâmetro OU avulsão capsular 
(laceração) 1-3 cm de profundidadee com < 10cm de extensão. 
III. Hematoma subcapsular (> 50% ou 
expansivo); hematoma subcapsular 
com sangramento ativo; hematoma 
intraparenquimatoso > 10cm ou 
expansivo OU laceração > 3cm de 
profundidade no parênquima. 
 
IV. Hematoma intraparenquimatoso 
com sangramento ativo OU 
laceração com rotura 
parenquimatosa de 25-75% de um 
lobo ou de 1-3 segmentos de 
Couinaud dentro de um único lobo. 
 
V. Laceração com rotura 
parenquimatosa > 75% de um lobo 
ou de > 3 segmentos de Couinaud 
dentro de um lobo OU lesões 
venosas justa-hepáticas (veia cava 
inferior retro-hepátic e veias 
hepáticas). 
 
VI. Avulsão hepática 
 
 
 
8 ATLS - TORTO 
Conduta 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL 
GRAUS I A V: 
Conduta conservadora. Embolização 
hepática pode ser considerada. Necessidade 
transfusional e instabilidade hemodinâmica 
indicam a necessidade da embolização ou de 
cirurgia. 
 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL 
(QUALQUER GRAU) OU ESTÁVEL GRAU VI: 
Tratamento inicial: 
• Manobra de Pringle: 
clampeamento com pinça vascular 
das estruturas do ligamento 
hepatoduodenal para cessar o 
sangramento e identificar a fonte. 
• Tamponamento: se hemorragia não 
controlada, deve-se colocar 
compressas na área, fechar e 
mandar para UTI sob monitorização; 
novo procedimento é feito a 
posteriori, 
• Cateter de Foley ou balão: oclusão 
do trajeto em lesões penetrantes. 
 
Tratamento definitivo: 
• Eletrofulguração, cauterização, 
aplicação de agentes hemostáticos, 
sutura com chuleio em “U” ou 
pontos em “X”, tam´~ao com 
omento maior; 
• Se avulsão → hepatectomia e 
transplante hepático urgente. 
 
Lesões biliares e de vias biliares 
LESÕES DE VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS: 
• Pequenas (<50% do ducto): reparo 
primário com colocação de dreno 
em T (tipo Kehr); 
• Perdas importantes: 
coledocojejunostomia em Y de Roux. 
 
LESÕES DA VISÍCULA BILIAR: 
• Colecistectomia 
 
Trauma vascular abdominal 
Definição 
Lesão de grandes vasos localizados no 
retroperitônio e nos mesentérios. 
Geralmente está associada a lesões PAF e a 
maioria demanda cirurgia imediata. 
 
Classificação 
 
 
9 ATLS - TORTO 
ZONA 1: aorta e suas ramificações, veia 
cava inferior, parte proximal das veias e 
artérias renais, duodeno e pâncreas; 
ZONA 2: rins, adrenais, vasos renais 
distais; ureter e cólons (ascendente e 
descendente); 
ZONA 3: artérias ilíacas; ureter distal, 
sigmoide e reto. 
 
Conduta – quando operar? 
TRAUMA FECHADO: 
ZONA 1: 
➔ Todos 
ZONA 2: 
➔ Se hematoma em expansão; 
➔ Se falha em métodos alternativos; 
ZONA 3: 
➔ Não explorar (empacotamento ou 
embolização). 
 
TRAUMA PENETRANTE: 
ZONA 1 E 3: 
➔ Todos 
ZONA 2: 
➔ Se hematoma peri-renal em 
expansão ou hemorragia ativa; 
➔ Se suspeita de lesão colônica ou 
ureteral. 
 
Trauma renal 
Definição 
O rim é um órgão retroperitoneal e seu 
trauma é mais presente em lesões fechadas. 
A clínica presente é de hematúria, contusão 
e equimoses em áreas de flanco e lombar, 
além de fraturas em arcos costais. 
 
Classificação da lesão renal. 
• Lesões menores (grau I. II e III): 
hematomas subcapsulares e 
lacerações OU contusões corticais 
que não atingem as vias excretoras 
• Lesões maiores (IV e V): dano à via 
excretora, com extravasamento de 
urina para o retroperitônio, 
explosão renal, trombose vascular 
(contraste não preenche) e avulsão 
do pedículo. 
 
 
 
 
10 ATLS - TORTO 
Conduta 
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
Traumas fechados grau I a III; 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO (DESBRIDAMENTO 
COM REPARO PRIMÁRIO E NEFRECTOMIA 
PARCIAL A NEFRECTOMIA TOTAL): 
• Traumas penetrantes; 
• Lesões graus IV e V; 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Hematoma retroperitoneal 
expansivo e pulsátil; 
• Avulsão do pedículo renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 ATLS - TORTO 
Trauma pélvico e de vias urinárias 
_____________________________________________________________________________
Trauma pélvico 
Classificação 
 
 
 
A compressão anteroposterior, também 
chamada de fratura em “livro aberto”, 
apesar de não ser a mais frequente, é a mais 
grave. Isso porque há a abertura do anel 
pélvico, esgarçamento dos ligamentos e 
vasos próximos e, com isso, hemorragia. 
O choque desse tipo de fratura é do tipo 
venoso em 90% dos casos! 
 
Clínica 
• A estabilidade pélvica sempre deve 
ser avaliada no “C” da avaliação 
primária, sobretudo em pacientes 
em choque. 
• Sinais físicos: equimoses em região 
pélvica; discrepância de tamanho de 
membros inferiores; um membro 
em rotação lateral. 
• Sinais clínicos de lesões de víscera 
pélvicas: uretrorragia, metrorragia 
e sangramento retal. 
• Radiografia de pelve. 
 
 
2 ATLS - TORTO 
Conduta 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE 
INSTÁVEL: 
Estabilizar: 
• Transfusão; 
• Consulta do ortopedista; 
• Estabilização da pelve (com cinta ou 
um lençol): 
 
FAST → existe sangue intraperitoneal? 
 
SIM NÃO 
 
LAPAROTOMIA ARTERIOGRAFIA 
 E ANGIOEMBOLIZAÇÃO 
 
 
 FIXAÇÃO PÉLVICA 
 
OBS: caso a arteriografia não esteja 
disponível, pode-se lançar mão do 
tamponamento pré-peritoneal. 
 
FIXADOR EXTERNO: o papel dele é reduzir a 
fratura, realinhar o anel pélvico e 
principalmente controlar a hemorragia, Por 
isso, ele é indicado em pacientes em choque 
não responsivos a transfusão. 
 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE 
ESTÁVEL: 
Realizar TC de abdome e pelve para avaliar 
sangramento ativo. 
• Se sangramento identificado: 
consulta cirúrgica OU arteriografia 
pélvica com embolização. 
• Se sangramento não identificado: 
observação em UTI com exame 
físico seriado e avaliação 
ortopédica. 
 
Trauma uretral 
clínica 
Esse tipo de trauma é mais comum em 
homens devido ao maior comprimento do 
órgão. Possui uma clínica típica e facilmente 
identificável: 
• Sangue no meato uretral 
(uretrorragia); 
• Hematoma escrotal ou perineal; 
• Deslocamento cranial da próstata 
ao toque retal (próstata flutuante); 
• Retenção urinária com possível 
bexigoma. 
 
 
 
3 ATLS - TORTO 
Conduta 
• Na suspeita de lesão uretral, é 
mandatória a realização de 
uretrocistografia retrógrada, em 
que será evidenciado 
extravasamento de contraste se 
positivo. 
• NÃO pode ser passada sonda vesical 
pela uretra. Deve-se fazer uma 
cistostomia suprapúbica para 
drenar a urina e avaliar o débito 
urinário. 
 
Trauma vesical 
classificação 
Lesão mais comumente encontrada em 
traumas fechados, estando associada a 
fraturas pélvicas em 70% dos casos. A 
ruptura do órgão pode ser: 
• Extraperitoneal: relacionadas a 
perfurações por ossos oriundos de 
fraturas pélvicas; 
• Intraperitoneal: relacionado a 
traumatismos fechados em andar 
inferior do abdome, principalmente 
quando a bexiga está repleta. 
 
 
Clínica 
• Hematúria franca macroscópica; 
• Dificuldade/incapacidade de urinar; 
• Hematoma escrotal ou perineal; 
• Distensão abdominal; 
• Dor pélvica ou em abdome inferior. 
 
Conduta 
• O diagnóstico pode ser feito pela 
cistografia. 
• Lesões intraperitoneais: exploração 
cirúrgica e cistorrafia (sutura); 
• Lesões extraperitoneais: conduta 
conservadora, com colocação de 
cateter vesical de Foley. Costuma 
ser autorresolutiva em 10-14 dias. 
 
 
 
 
 
4 ATLS - TORTO 
 
 
 
 
 
1 ATLS - TORTO 
Trauma cranioencefálico 
_____________________________________________________________________________
Definição 
O que é 
O trauma cranioencefálico (TCE) consiste 
em lesão física ao tecido cerebral que, 
temporariamente ou permanentemente, 
incapacita a função cerebral. 
 
Avaliação primária 
O atendimento do paciente com suspeita de 
TCE segue a proposta do ATLS: manutenção 
e proteção das vias aéreas, avaliação da 
ventilação,avaliação circulatória (PA, pulso, 
FC, perfusão e sangramentos), disfunções 
neurológicas (Glasgow e reflexo pupilar) e 
exposição. 
O diagnóstico de TCE é suspeitado 
clinicamente e só é confirmado por meio de 
exames de imagem, principalmente a TC. 
Além disso, a cirurgia é frequentemente 
necessária em alguns casos (monitorização 
da PIC, descompressão e remoção de 
hematomas intracranianos, por exemplo). 
 
Classificação da tce 
A classificação é feita por meio da Escala de 
Coma de Glasgow: 
 
 
TCE LEVE → 13 a 15 pontos 
TCE MODERADO → 9 a 12 pontos 
TCE GRAVE → < OU = a 8 pontos 
 
Sintomas comuns da tce 
• Confusão mental; 
• Amnésia: 
- retrógrada: paciente não lembra 
eventos antes do trauma; 
- anterógrada: não lembra coisas 
após o trauma (confuso durante a 
anamnese). 
• Cefaleia; 
• Tontura. 
 
Outros sinais que podem ser observados: 
• Olhar vago; 
• Expressão verbal lentificada; 
• Incapacidade de focar a atenção; 
• Discurso arrastado ou incoerente; 
• Incoordenação grosseira 
observável; 
• Emocionalidade desproporcional às 
circunstâncias; 
 
2 ATLS - TORTO 
• Qualquer período de perda de 
consciência. 
 
Tce leve 
Apesar de ser um quadro de trauma, o 
paciente não apresenta risco imediato. No 
entanto, deve-se avaliar a necessidade de se 
fazer ou não uma TC para avaliação do 
quadro do paciente (pode não ser uma TCE, 
pois não há comprometimento neurológico). 
 
Indicação de tomografia 
CANADIAN CT HEAD RULE: 
Indicar TC de crânio em pacientes que 
tenham TCE leve e qualquer um dos 
seguintes: 
• Glasgow < 15 persistindo por 2 horas 
pós-trauma; 
• Suspeita de fratura de crânio aberta 
ou deprimida (avaliar por meio do 
exame físico); 
• > ou = 2 episódios de vômito; 
• Déficit neurológico focal; 
• Qualquer sinal de fratura de base de 
crânio: 
- hemotímpano; 
- olhos de guaxinim (equimose 
periocular); 
- sinal de battle (equimose 
retroauricular); 
- vazamento de LCR (oto ou 
rinorreia); 
• > ou = 65 anos de idade; 
• Amnésia antes do impacto de > ou = 
30 minutos; 
• Presença de diátese hemorrágica 
ou uso de anticoagulante oral; 
• Convulsão; 
• Mecanismo perigoso: pedestre 
atropelado por veículo motorizado, 
ocupante ejetado do veículo, queda > 
ou = 3 pés (91 cm) ou > ou = 5 lances 
de escada. 
 
OUTROS CRITÉRIOS 
Aplica-se somente a pacientes com Glasgow 
de 15. Realizar TC se qualquer um dos 
seguintes: 
• Cefaleia ou vômitos; 
• Idade > 60 anos; 
• Intoxicação por drogas ou álcool; 
• Amnésia anterógrada persistente; 
• Trauma visível acima da clavícula. 
 
Tc de crânio 
Se o paciente estiver com Glasgow de 15 e 
não preencher nenhum dos critérios 
descritos acima, ele pode ser liberado e 
ficar apenas sob monitorização. 
 
 
3 ATLS - TORTO 
Se o paciente for classificado como TCE 
moderado/grave ou TCE leve preenchendo 
qualquer um dos critérios acima, deve-se 
realizar a TC. 
➔ Se a TC vier alterada: internação e 
avaliação do neurocirurgião. 
➔ Se a TC vier normal, o paciente 
deve permanecer internado em 
observação por pelo menos 24h se: 
- Glasgow permanecer < 15; 
- Possuir diátese hemorrágica ou 
fazer uso de anticoagulantes; 
- Apresentou convulsão em qualquer 
momento da evolução clínica; 
- Não possui um responsável para 
observar em casa. 
Caso não preencha nenhum desses, 
pode ser liberado também. 
 
Orientações 
Se o paciente for liberado para casa, o 
acompanhante responsável deve ser 
orientado em notar alguns sinais de alerta 
que possuem indicação para avaliação 
médica: 
• Incapacidade de acordar o paciente; 
• Cefaleias graves ou em piora; 
• Sonolência ou confusão; 
• Inquietação ou convulsões; 
• Dificuldades com a visão; 
• Vômitos, febre ou rigidez de nuca; 
• Incontinência urinária ou fecal; 
• Fraqueza ou dormência envolvendo 
qualquer parte do corpo. 
 
Essa observação é recomendada por pelo 
menos 24 horas após a TCE. 
OBS: o hematoma subdural crônico é uma 
condição comum em idosos, cursando com 
deterioração do nível de consciência de 
forma gradual após o TCE. 
 
Tce grave 
Lesões primárias 
Lesões que ocorrem no momento do trauma 
(decorrente do mecanismo de trauma) e têm 
manifestações clínicas imediatas: 
• Hematoma epidural: adquirem 
forma biconvexa ou lenticular à 
medida em que empurram a dura 
aderente em direção oposta à tabua 
interna do crânio. Sangramento 
arterial. 
 
 
4 ATLS - TORTO 
Possuem a clínica de “intervalo lúcido” 
(apaga pela concussão, acorda e apaga de 
novo pelo sangramento). 
• Hematoma Subdural: assumem a 
forma do contorno do cérebro. 
Sangramento venoso. 
 
Tanto a sub quanto a epidural tem 
indicação de cirurgia quando há desvio 
de 5mm > ou = da linha média. 
• Contusões e hematomas 
intracerebrais: são mais comuns 
no lobo frontal; devem ser avaliadas 
continuamente devido ao risco de 
evolução para um efeito de massa. 
 
 
• Lesão axonal difusa: apresenta 
hemorragias pontilhadas por todos 
os hemisférios cerebrais, 
concentrando-se entre os limites 
das substâncias cinzenta e branca. 
São geralmente causadas por 
lesões de cisalhamento”, como nas 
lesões por desaceleração. 
O quadro, diferentemente da concussão 
cerebral, é de estado comatoso por > 6h. 
 
Lesões secundárias 
Cascata de mecanismos de lesão molecular 
iniciados no momento do trauma e 
continuam por horas ou dias, podendo piorar 
significativamente o prognóstico do 
paciente. A prevenção desse tipo de lesão é 
focada em um bom atendimento de 
emergência, solucionando todos os eventos 
agravantes que o paciente apresenta. 
 
Manutenção da perfusão cerebral. 
 
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é 
mantida por meio da relação entre a pressão 
arterial média (PAM) e a pressão 
 
5 ATLS - TORTO 
intracerebral (PIC). Alterações em qualquer 
uma dessas variáveis são supridas por um 
componente regulatório que visa manter o 
fluxo sanguíneo cerebral constante, o que 
ocorre na faixa de PAM de 50 a 150 mmHg. 
➔ Se a PAM está abaixo de 50 mmHg 
(como em uma bradicardia ou 
taquisupra desreguladas), o 
paciente apresentará torpor, 
diminuição do nível de consciência e 
até evoluir para uma complexa 
hipóxia cerebral devido a reduzida 
perfusão. 
➔ Se a PAM está acima de 150 mmHg 
(como numa crise hipertensiva), 
haverá um aumento excessivo da 
perfusão, o que pode favorecer a 
quebra da BHE e, assim, o edema 
cerebral ou encefalopatia 
hipertensiva. 
PPC = PAM -PIC 
 
CONDIÇÕES QUE ALTERAM PAM: 
 
 
 
Manejo intensivo 
1. É necessário manter a PAS > 90 
mmHg e PaO2 > 60 mmHg! 
• Monitoramento contínuo; 
• Ressuscitação volêmica com salina 
0,9% 
 
2. Manejo de outras condições 
associadas ao trauma: 
• Manejar traumas 
extracranianos; 
• Monitorar e corrigir 
distúrbios eletrolíticos 
(tolerando hipernatremia 
discreta devido ao risco de 
edema no tratamento); 
• Profilaxia de TVP (por meio 
da compressão pneumática 
intermitente); 
 
• Suporte nutricional 
adequado. 
 
3. Manejo da PPC. 
• Inicialmente o ideal é 
manejar a PIC. 
• A PPC deve ficar em 60 
mmHg ou dentro da faixa de 
50-70 mmHg (40 a 65 e, 
crianças). 
 
 
 
6 ATLS - TORTO 
• Se mesmo manejando a PIC 
ainda há PPC elevada, deve-
se manejar a PAM. 
 
4. Manejo da PIC: 
O valor normal da PIC é entorno de 15 
mmHg e o tratamento deve ser iniciado 
quando ela está > 20 mmHg. Deve-se 
elevar a cabeceira da cama em 30 
graus, verificar se o colar cervical não 
está muito apertado e evitar 
hipervolemia pela reposição volêmica. 
Medidas específicas são: 
 
• Drenagem ventricular 
(melhor abordagem): um 
cateter ventricular é 
conectado a um transdutor; 
ele irá monitorizar e drenar 
o ventrículo. 
 
• Terapia osmótica: 
introdução de agentes 
hiperosmolares. O mais 
indicado é o manitol, mas se 
o paciente estiver 
hipotenso, o ideal é utilizar 
a salina hipertônica.• Hiperventilação: apesar de 
reduzir a PIC 
(vasocontrição), ela 
também tende a piorar a 
perfusão. Por isso, ela é 
evitada nas primeiras 24-
48h do trauma e pode ser 
considerada em estágios 
mais tardios (mas com 
PaCO2 > 30 mmHg). 
• Sedação: reduz demanda 
metabólica, assincronia 
ventilatória e diminui 
hipertensão e taquicardia. 
Deve-se evitar hipotensão e 
vasodilatação cerebral. A 
melhor opção é o propofol. 
• Coma barbitúrico: pode 
ser utilizada em casos de 
hipertensão intracraniana 
refratária aos outros 
procedimentos. Utilizar 
Pentobarbital. 
• Hipotermia induzida; 
 
7 ATLS - TORTO 
• Craniectomia 
descompressiva. 
O alvo da PIC é de < ou = 20 mmHg. 
 
5. Drogas antiepilépticas 
• Uso profilático de fenitoína ou ácido 
valpróico por 7 dias para proteção. 
• Ideal usar EEG para monitorizar 
crises. 
 
6. Controle de temperatura: 
manutenção da normotermia com 
uso de antipiréticos, dispositivos de 
resfriamento ou até cateteres 
endovasculares de manejo de 
temperatura. 
 
7. Manejo da glicemia: 
• Se o paciente apresentar 
hiperglicemia, deve-se tratá-la 
usando insulina EV em bomba de 
infusão contínua. 
• O alvo é 140 a 180 mmHg. 
• Se hipoglicemia, infundir glicose. 
 
OBS: NÃO É RECOMENDADO o uso de 
glicocorticoides no TCE com edema 
cerebral! 
 
 
 
 
Manejo fratura de base de crânio 
• Até 7 dias: conduta expectante, sem 
cirurgia, sem administração de 
antibiótico; tendência da fístula 
liquórica se fechar até 7 dias. 
• Depois de sete dias: caso fístula 
ainda aberta e paciente sintomático, 
realizar cirurgia e 
antibioticoterapia para prevenir 
meningite. 
 
 
 
 
 
 
 
1 ATLS - TORTO 
Morte encefálica 
_____________________________________________________________________________
Como suspeitar 
Perfil do paciente 
• Coma não reflexivo (Glasgow <3); 
• Ausência de reflexo supra-espinhal; 
• Apneia persistente. 
 
Causa da lesão cerebral 
• Lesão cerebral conhecida e 
irreversível; 
• Ausência de fatores tratáveis que 
possam confundir o diagnóstico; 
• Observação hospitalar por, pelo 
menos, 6h (se encefalopatia 
hipóxico-isquêmica no mínimo 24h). 
 
Sinais vitais 
• Temp > 35 graus; 
• Saturação > 94%; 
• PAS > 100 mmHg; 
• PAM > 65 mmHg. 
 
 
 
 
Causas 
• Trauma cranioencefálico; 
• Causa vascular (AVCi e AVCh); 
• Tumores intracranianos; 
• Encefalopatia anóxica. 
 
Causas reversíveis – descartar 
Avaliar níveis séricos das drogas e aguardar 
4 a 5 meias-vidas para ter certeza que não 
são influências delas. 
 
 
Passos para confirmação 
Médico 
• Médico que atende pacientes em 
coma > 1 ano; 
• Realizado ou acompanhado 10 casos 
de diagnóstico de ME ou realizou 
curso; 
• Um dos médicos deve ser: 
intensivista, emergencista, 
neurocirurgião, neurologia; 
 
2 ATLS - TORTO 
• Cada exame deve ser um médico 
diferente. 
• Não pode fazer parte de equipe de 
transplante ou de retirada de 
órgãos 
 
OBS: poderão ser observados reflexos 
tendinosos profundos, movimentos de 
membros, atitude em opistótono 
(hiperextensão da coluna) ou flexão do 
tronco, adução/elevação de ombros, 
sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo 
espontaneamente durante a avaliação. → 
isso não descarta o diagnóstico! 
 
Exame neurológico – reflexos 
bilateralmente testados 
• Reflexo fotomotor: ausente; 
pupilar fixas independente do 
tamanho, simetria ou deformação. 
• Reflexo córneo-palpebral: 
ausente; não piscamento com 
estímulo do canto lateral inferior 
com salina, algodão ou água. 
• Reflexo óculocefálico: ausente; 
movimento dos olhos com a 
movimentação rápida da cabeça 
(olhos de boneca). 
• Reflexo vestíbulo-calórico: 
ausência de desvio do olho por 1 min 
após estímulo com 50-100 mL de AD 
gelada no conduto auditivo. 
Aguardar 3 minutos para fazer do 
lado oposto. 
• Reflexo da tosse: ausência de tosse 
ou bradicardia com estímulo de 
aspiração na traqueia. 
 
Esses mesmos exames devem ser repetidos 
após 1 hora por um outro médico. 
 
Teste de apneia 
Pode ser feito dentro da 1 hora entre os 
exames neurológicos de reflexos ou após o 
2º exame neurológico de reflexos. 
COMO É FEITO (paciente em ventilação 
mecânica): 
• Ventilação com FiO2 100% por no 
mínimo 10 minutos para chegar a 
PaO2 maior que 200 mmHg e 
PaCO2 entre 35-45 mmHg. 
• Manter paciente com monitorização 
da saturação de oxigênio e colher 
gasometria inicial. 
• Desconectar do ventilador. 
• Ofertar oxigênio por cateter, tubo T 
ou CPAP. 
• Elevação de 3 mmHg de PaCO2 por 
minuto sem o respirador 
• Observar se há movimento 
respiratório por 8-10 min. 
A prova é interrompida se: 
• PaCO2 > 55 mmHg sem movimento 
respiratório → PROVA POSITIVA 
 
 
3 ATLS - TORTO 
• Movimento respiratório mesmo que 
débil: PROVA NEGATIVA. 
• Instabilidade hemodinâmica, 
arritmia e hipoxemia: PROVA 
INCONCLUSIVA (repetir). 
 
Exame complementar confirmatório 
• Ausência de perfusão sanguínea 
encefálica; 
 
Angiografia positivo para ME a esqueda 
• Ausência de atividade metabólica 
encefálica; 
 
 
 
 
 
• Ausência de atividade elétrica 
encefálica. 
 
 
Notificação da família 
• Informar a família que hpuve 
suspeita de ME e o resultado de cada 
etapa; 
• Anotar tudo no prontuário do 
paciente; 
• A família não precisa aprovar o 
protocolo; 
• Família pode convocar um outro 
médico, desde que não atrase os 
procedimentos. 
• Atestado de óbito → data e hora da 
conclusão do último procedimento 
que definiu morte encefálica; 
• Definir com família a possibilidade 
de doação de órgãos. 
 
 
1 ATLS - TORTO 
queimados 
_____________________________________________________________________________
Mecanismo da lesão 
A queimadura leva a uma resposta 
inflamatória mais intensa do que o trauma 
comum, mediada por intensa reação por 
algumas substâncias como a bradicinina. O 
paciente pode até apresentar um padrão de 
“sepse” devido a febre. 
 
Hipovolemia 
Decorre da depressão miocárdica. 
• Aumento da permeabilidade capilar; 
• Edema; 
• Perda cutânea. 
A piora da função renal é uma consequência 
comum e está associada a hipovolemia 
(necrose tubular aguda) e também a própria 
resposta inflamatória. 
 
Imunocomprometimento 
A predisposição à infecção também é 
comum dias após a queimadura extensa. 
Isso decorre devido a perda de mecanismos 
de defesa: 
• Perda da barreira cutânea; 
• Atrofia da mucosa gastrointestinal; 
• Imunossupressão. 
Zonas da queimadura 
 
• Zona de coagulação: necrose; tecido 
perdido; 
• Zona de estase: zona com 
capacidade de ser salva; 
• Zona de hiperemia: ainda não há 
lesão comprometedora. 
 
Definição de grande queimado 
• > 25% de SCQ; 
• > 20% de SCQ em crianças <10 anos 
e adultos 40> anos; 
• > 10% SCQ queimadura de 3º grau 
• Queimadura em genitália, períneo, 
face, mãos, pés e grandes 
articulações; 
• Queimadura elétrica; 
• Politrauma e/ou lesão por inalação; 
• Pacientes com comorbidades 
 
2 ATLS - TORTO 
Atendimento pré-hospitalar 
• Identificar e tratar traumas 
mecânicos: respeitar ABCDE! 
• Atenção a lesão de vias aéreas: 
inalação de fumaças e edema após 
queimadura. Principalmente vias 
aéreas superiores. 
• Manter paciente 
hemodinamicamente normal (sem 
recursos para se manter). 
• Remover paciente em segurança 
para o centro de atendimento. 
Interromper a queimadura 
• STOP, DROP and ROLL; jogar uma 
coberta por cima para cessar o 
fogo. 
• Retire as roupas e acessórios do 
paciente (cuidado com as que estão 
aderidas aos tecidos); 
• Cuidado com resíduos químicos! 
• Lavar o local com água corrente por 
até 15 minutos após a queimada 
(pode favorecer hipotermia). EM 
queimaduras químicas → pode ser 
até 30 minutos! 
 
Lesão por inalação 
É a principal causa de óbito dos grandes 
queimados por complicações pulmonares. 
Pacientes com queimaduras e edemas deface e/ou que estavam confinados em local 
em chamas devem receber: 
• oxigênio com reservatório a 100% 
15L/min; 
• Colher gasometria (geralmente 
vem normal) 
• Radiografia de tórax. 
 
Garantir permeabilidade da via aérea 
As situações de risco para 
comprometimento de vias aéreas são: 
queimaduras no segmento cefálico; 
queimaduras na boca ou narinas; 
queimaduras por inalação; queimaduras 
extensas e profundas; crianças e história de 
confinamento. 
 
INDICAÇÃO PRECOCE DE INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL EM PACIENTES VÍTIMAS DE 
QUEIMADURAS 
• Queimadura com extensão superior 
a 40-50% da superfície corpórea; 
• Queimadura extensa e profunda na 
face; 
• Sinais de obstrução de vias aéreas: 
rouquidão; estridor; uso de 
musculatura acessória; sinais de 
esforço respiratório e escarros 
carbonáceos; 
• Queimadura em cavidade oral; 
• Edema de vias aéreas ou risco; 
• Difícil deglutição; 
 
3 ATLS - TORTO 
• Insuficiência respiratória 
(dessaturação ou retenção de 
oxigênio); 
• Necessidade de transferência com 
profissional inexperiente; 
• Rebaixamento do nível de 
consciência; 
• Queimadura circunferencial em 
pescoço (constrição da via aérea). 
 
Sedação com etomidato; 
Bloq. Neuromusc. com rocurônio 
(succinilcolina é contra indicada em 
hipercalemia, que pode ocorrer em 
pacientes queimados) 
 
Ventilação 
A preocupação com a ventilação está 
relacionada com queimaduras 
circunferenciais no tórax, principalmente de 
3º grau, que, por serem “duras” (escaras), 
cursam com restrição do movimento 
respiratório. Nesses casos, o tratamento é a 
escarotomia. 
 
Intoxicação pelo monóxido de carbono 
Deve ser suspeitada quando há uma história 
de exposição a fumaça em ambiente 
fechado. 
O diagnóstico deve ser feito pela 
quantificação da carboxihemoglobina e o 
tratamento é a suplementação de oxigênio 
100%. 
Quadro clínico pela saturação de CO: 
• < 20% assintomático; 
• 20 – 30% cefaleia e náusea; 
• 30 – 40% confusão; 
• 40 – 60% coma; 
• > 60% morte. 
 
Profundidade das 
queimaduras 
• 1º grau (superficial) – apenas a 
epiderme; 
• 2º grau (espessura parcial) – 
derme superficial e derme 
profunda; 
• 3º grau (espessura total): pega toda 
a pele, chegando até o subcutâneo e 
pode pegar até outros órgãos, como 
músculos, ossos e fáscia. 
 
Primeiro grau 
Geralmente causada por queimadura solar. 
A clínica é de eritema, ausência de bolhas e 
dor local. A resolução é espontânea em 7 
dias, mas pode ser tratado com analgesia e 
hidratação. 
 
4 ATLS - TORTO 
 
Segundo grau – derme superficial 
A clínica é presença de bolhas (flictenas), 
dor intensa e eritema com retorno capilar. 
 
Segundo grau – derme profunda 
A clínica é de bolhas já rompidas, eritema 
sem retorno capilar (ou seja, é 
esbranquiçado), menos dolorosa que a 
derme superficial e tem superfície úmida. 
Costuma deixar cicatriz. Pode causar 
diminuição da sensibilidade tátil com 
preservação da sensibilidade à pressão. 
 
Terceiro grau 
Causada geralmente pelo contato com altas 
temperaturas, como chamas. Além disso, é 
comum em queimaduras químicas e 
elétricas. 
É uma lesão mais seca, com carapaça preta-
marrom ou branca. Possui vasos 
trombosado. Não apresenta bolhas, é menos 
dolorosa e não reepiteliza! 
 
Quarto grau (atls encaixa no 3º) 
Comum em queimaduras elétricas. Tem o 
mesmo esquema de acometimento do 
terceiro grau, no entanto, a lesão atinge 
fáscia, músculo, osso e órgãos internos. 
 
 
 
Queimadura elétrica 
A lesão externa pode ser mais branda do que 
o acometimento interno. Ela lesa a 
musculatura interna da região, levando a 
edema e até parada circulatória por 
compressão dos vasos. O tratamento é, 
portanto, fasciotomia. Além disso, a 
rabdomiólise pode ser uma complicação! 
Além disso, traçar ECG é mandatório em 
casos de queimadura por choque elétrico. 
 
Cálculo de superfície 
Lembrar que essa regra só pode ser 
considerada em queimaduras de 2º e 3º 
grau! 
 
REGRA DOS 9 
 
 
5 ATLS - TORTO 
REGRA DA PALMA DA MÃO 
A palma da mão do paciente corresponde a 
1% da superfície corpórea. Dessa forma, 
quando uma queimadura não pega um 
segmento inteiro para usar a regra dos 9, 
deve-se medir a área usando a mão do 
paciente. 
 
EM BEBÊS 
 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
Adultos e crianças > 4 anos 
Ringer Lactato de 
2 mL x kg x % superfície 
 
Débito urinário de 
0,5 mL/kg/h 
 
Crianças < 4 anos 
Ringer Lactato de 
3 mL x kg x % superfície 
 
Débito urinário de 
 1 mL/kg/h 
 
REGRA DE HOLLIDAY SEGAR: manutenção da 
volemia em crianças usando soro glicosado 
5%. 
<10 kg→ 100 mL/Kg; 
11-20→ 1000 mL + 50xKg (a mais que 10kg); 
>20kg→ 1500mL + 20xKg (a mais que 20kg). 
 
Queimadura elétrica 
Independentemente da idade: 
Ringer lactato de 
4 mL x kg x % superfície 
 
• Preferir ringer lactato a salina 
0,9% para evitar acidose 
metabólica hiperclorêmica. 
• Metade do volume calculado em 8 
horas e a outra metade nas 16 
horas seguintes. 
• O soro deve ser sempre aquecido. 
Exame neurológico 
• Escala de coma de Glasgow. 
• Exame pupilar 
 
Hipotermia 
A ausência de pele aumenta o risco de 
hipotermia. Dessa forma, é fundamental 
manter o paciente aquecido! 
 
 
 
 
 
 
 
6 ATLS - TORTO 
Avaliação secundária 
• Avaliação mais detalhada das 
lesões; 
• Avaliar perfusão dos membros 
afetados (o edema pode piorar e 
prejudicar a perfusão). 
• Sonda nasogástrica em drenagem; 
• Sonda vesical de demora para 
monitorizar a diurese (> 0,5 
mL/Kg/h). 
• Risco de infecção: 
- não fazer antibiótico profilático! 
- retirar acessos venosos e tubos 
assim que possível; 
- fazer profilaxia para tétano. 
 
Cuidados com a região 
queimada 
• Primeiro grau: apenas hidratação 
local e analgesia. 
• Segundo grau: superficial pode 
cobrir, em geral, sem antibiótico 
tópico. 
• Segundo grau profunda e terceiro 
grau: podem necessitar de 
desbridação da lesão e curativo com 
antibiótico tópico (sulfadiazina de 
prata) até enxertia. 
 
Indicações de 
encaminhamento 
• Segundo grau acometendo > 10% da 
superfície corpórea; 
• Queimaduras na face, mãos, pés, 
períneo e grandes articulações. * 
• Queimadura de terceiro grau em 
qualquer idade; 
• Queimadura elétrica; * 
• Queimadura química. 
• Lesão inalatória; * 
• Queimadura em pacientes com 
comorbidades que dificultem o 
tratamento; * 
• Queimadura em pacientes com 
trauma; * 
• Queimadura em crianças que se 
encontram em hospital sem 
estrutura pediátrica; 
• Queimadura em pacientes com 
necessidades sociais, emocionais 
ou reabilitação. *