Trauma torácico

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Trauma torácico
O que vem por aí?
Avaliação primária
- Problemas de via aérea
- Problemas de ventilação
- Problemas de circulação
Avaliação secundária
- Lesões torácicas potencialmente letais
- Outras manifestações de lesões torácicas
 
Por que
estudar?
- Frequente causa de morte (atendidos em ambiente hospitalar)
- Evitadas (identificação e tratamento precoce)
- Tratamento com procedimentos técnicos simples, treinados e
capacitados
- Consequências fisiológicas 
- Avaliação inicial e tratamento --> avaliação primária com
ressuscitação das funções vitais, avaliação secundária detalhada e
cuidados definitivos
Problemas de via aérea
Avaliação primária
Problemas respiratórios Problemas de circulação
Obstrução de via aérea
Lesão de árvore traqueobrônquica
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax maciço
Pneumotórax aberto
Tamponamento cardíaco
Hemotórax maciço
Parada circulatória traumática
Obstrução de via aérea
Problemas de via aérea
- Edema, sangramento ou vômito -> aspiração -> interfere troca gasosa
- Mecanismos de trauma 
- Lesão larígea, deslocamento posterior da cabeça clavicular, trauma penetrante
- Procurar sinais de falta de ar
- Retrações da musculatura intercostal e supraclavicular. 
- Inspecionar a orofaringe (corpo estranho). 
- Uso de musculatura acessória
- Palpação (crepitação da parede anterior do pescoço, deformidades)
- Auscultar os campos pulmonares (estridor) 
- Se sinais de obstrução → aspiração (temporária) → obter uma via aérea definitiva. 
Avaliação primária
Lesão de árvore traqueobrônquica
Problemas de via aérea
- Lesão da traqueia ou de um grande brônquio → incomum e potencialmente fatal.
- Causas: desacelerações abruptas, trauma contuso, explosões, trauma penetrante
- Clínica: hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose,
expansão incompleta do pulmão
- Broncoscopia + avaliação cirúrgica + via aérea definitiva
Avaliação primária
Pneumotórax
hipertensivo
 
Avaliação primária
Problemas respiratórios
Pneumotórax
aberto
 
Hemotórax
maciço
 
 
 
Pneumotórax hipertensivo
- Mecanismo “valvula unidirecional” de escape de ar do pulmão p/ o espaço pleural.
- Ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair → colapsando o pulmão →
mediastino deslocado p/ o lado oposto →↓ o retorno venoso e comprimindo o pulmão
contralateral. 
- Choque obstrutivo (↓ retorno venoso → ↓ do DC ) 
- Ventilação mecânica com pressão positiva 
- Complicação de um pneumotórax simples, lesões traumáticas da parede torácica, fraturas com
grande desvio da coluna torácica. 
 
 
Pneumotórax hipertensivo
Clínica
- Dor torácica, dispneia, taquicardia, desvio da traqueia p/ lado contrário da lesão, elevação do
hemitórax sem movimento respiratório, cianose, hipotensão, ausencia unilateral de MV,
hipersonoridade a percussão
- Diagnóstico → CLÍNICO 
*Tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica*
*US → eFAST estendido*
 
Pneumotórax hipertensivo
- Descompressão imediata 
(conversão do pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples)
- Drenagem em selo d'água
Pneumotórax aberto
- Grandes ferimentos da parede torácica que permanecem abertos → ferimentos torácicos aspirativos
- Equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é imediato
- Ar tende passar pelo local de menor resistência,
- Abertura da parede torácica for ⅔ do diâmetro da traqueia ou maior → ar passará preferencialmente
pela lesão da parede a cada inspiração → ventilação efetiva é prejudicada
Pneumotórax aberto
Clínica
= Dor, dificuldade respiratória, taquipneia, ↓ dos sons respiratórios e movimento ruidoso do ar (lado
afetado)
Tratamento
- Inicial: feche imediatamente o ferimento com um curativo estéril (3 pontas) → efeito de válvula
unidirecional.
- Drenagem de tórax
- Reconstrução cirúrgica da parede torácica
 
Hemotórax maciço
- Acúmulo > 1.500 mL de sangue em um hemitórax
- Prejudica o esforço respiratório (compressão do
pulmão impede a oxigenação e a ventilação
adequadas).
 
Avaliação primária
Problemas de circulação
 Hemotórax
maciço
 
Tamponamento
cardíaco
 
Parada 
circulatória
traumática
 
Hemotórax maciço
- Acúmulo > 1.500 mL de sangue em um hemitórax ou ⅓ ou mais do volume sanguíneo
- Causas: ferimentos penetrantes que comprometem os vasos sistêmicos ou hilares, trauma contuso
Clínica
- Veias do pescoço colapsadas (hipovolemia) ou distendidas (+ pneumotórax hipertensivo)
- Deslocar mediastino
- Choque + ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitórax
(diagnóstico)
Hemotórax maciço
Tratamento
- Inicial → reposição do volume sanguíneo e volêmica + descompressão da cavidade torácica
- Drenagem torácica → sangue removido → autotransfusão
- Se volume drenado imediatamente for de aproximadamente 1.500 ml → toracotomia de urgência
- Se necessidade persistente de transfusões sanguíneas → toracotomia
- Ferimentos penetrantes da parede anterior do tórax, entre as linhas dos mamilos ou posteriores e
mediais às escápulas → toracotomia
Tamponamento cardíaco
- Compressão do coração por um acúmulo de líquido no saco
pericárdico → ↓ fluxo de entrada para o coração → ↓ DC
- Saco pericárdico → estrutura fibrosa fixa + ↓ quantidade de
sangue → restringe a atividade cardíaca e interfere com o
enchimento cardíaco
- Causas → lesões penetrantes e contusas (grandes vasos ou
vasos epicárdicos)
Tamponamento cardíaco
Clínica
- Tríade Beck → sons cardíacos abafados, hipotensão e elevação da pressão venosa
- Sinal de Kussmaul associada
- AESP
 
Tamponamento cardíaco
- FAST → presença de líquido no saco pericárdico
- Dúvidas? Ecocardiografia
Tratamento
- Toracotomia de emergência ou a esternotomia
- Administração de volume
- Cirurgia não disponível no momento?
Pericardiocentese (não definitivo)
Parada circulatória traumática
- Traumatizados + inconscientes + não têm pulso → AESP (hipovolemia extrema), fibrilação ventricular
e assistolia → parada circulatória
- Causas: hipoxia grave, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco,
herniação cardíaca e contusão miocárdica grave
- Diagnóstico → vítima inconsciente e sem pulso
Parada circulatória traumática
O que fazer?
- Monitoramento de ECG ou ecocardiografia
- RCP fechada e reanimação apropriada
- Toracotomia de reanimação
- Via aérea definitiva com intubação orotraqueal
- Reposição volêmica
- Administrar epinefrina (1 mg)
- Se fibrilação ventricular presente → ACLS
- Se não retornar circulação espontânea (RPE) → toracotomia de reanimação
Pneumotórax
simples
 
Avaliação secundária
Ferimentos com potencial risco a vida
Trauma 
cardíaco
contuso
 
Tórax instável
+
Contusão
pulmonar
 
 
Lesão 
traumática do
diafragma
 
Hemotórax
 
Ruptura
traumática de
aorta
 
Ruptura
esofágica no
trauma contuso
 
Pneumotórax simples
- Entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal
- Normal: cavidade torácica completamente preenchida pelo pulmão + íntimo contato com a parede
torácica por uma tensão superficial entre as superfícies pleurais
- Ar no espaço pleural → rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal → colapso do
pulmão → alteração na ventilação/perfusão (sangue que perfunde áreas não ventiladas não é
oxigenado)
- Causas: trauma penetrante e contuso
Pneumotórax simples
Clínica
- Exame físico → equimoses, lacerações, contusões, assimetria do movimento da parede torácica, MV
↓, hipertimpanismo
Diagnóstico
- Clínico
- Radiografia de tórax ântero-posterior, em expiração, pode auxiliar
Pneumotórax simples
Tratamento
- Drenagem de tórax no 4º ou 5º EIC, anteriormente à linha axilar média (selo d’água)
 
Hemotórax
 
- Sangue acumulado na cavidade pleural (<1.500 mL)
- Causas: laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna
(trauma penetrante e contuso), fraturas de coluna torácica
- Autolimitado e não necessita de tratamento cirúrgico(estado fisiológico e o volume de sangue
eliminado pelo dreno de tórax).
 
Hemotórax
Observar o movimento da parede torácica
Observar lesões penetrantes na parede torácica (posterior também)
Avaliar murmúrio vesicular em ambos os hemitóraces
Radiografia de tórax (supina) → opacidade homogênea no lado afetado
 
O que fazer?
- Hemotórax agudo que aparece no raio-X → dreno de tórax de grosso calibre
- Exploração cirúrgica → drenagem inicial for igual ou maior que 1.500 mL de sangue, ou quando a
drenagem for maior que 200 mL/h durante 2 a 4 horas ou quando há necessidade de transfusão
contínua de sangue. 
- Toracotomia de emergência → estado hemodinâmico
Tórax instável
Contusão pulmonar
- Tórax instável → um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da
caixa torácica (trauma → múltiplas fraturas de costelas → duas ou mais fraturas em dois ou mais
lugares
- Também → uma separação costocondral de uma única costela do tórax. 
- Contusão pulmonar → lesão no pulmão causada por um trauma torácico → sangue e outros fluidos
acumulam no tecido pulmonar → interfere na ventilação → hipoxia 
- Limitação do movimento da parede torácica + dor e contusão pulmonar→ insuficiência respiratória de
instalação insidiosa
 
Tórax instável
Contusão pulmonar
Radiografia de tórax → fraturas de costela
múltiplas (não separação costocondral)
Clínica
- Movimento respiratório anormal 
- Crepitação e fraturas de costela ou cartilagem
(palpação)
 
Tórax instável
Contusão pulmonar
Definitivo → oxigenação adequada, administração criteriosa de fluidos e analgesia adequada
(sedativos intravenosos ou anestesia local)
Tratamento
- Inicial → administração de oxigênio umidificado, ventilação adequada e reanimação com fluidos
- Se ausência de hipotensão → administração de soluções intravenosas de cristaloides (cuidado →
evitar sobrecarga de volume → comprometer trocas gasosas)
- Se hipóxia em ar ambiente → intubação e ventilação na primeira hora após o trauma
- Acidentes de veículos motorizados > atropelamentos > acidentes de moto > queda de alturas
superiores a 6 metros
- Consequências → contusão do músculo cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas, dissecção e/ou
trombose das artérias coronárias ou laceração valvular
- Ruptura da câmara cardíaca → tamponamento cardíaco → reconhecida durante a avaliação primária
Clínica
- Desconforto torácico, hipotensão, arritmias no ECG ou alterações da contratilidade da parede
miocárdica na ecocardiografia
Exames
- Achados variáveis → extra-sístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação
atrial, bloqueio de ramo (geralmente direito) e alterações do segmento ST
Diagnóstico
- Apenas através da inspeção direta do miocárdio
Trauma cardíaco contuso
Ruptura traumática da aorta
- Causa comum de morte súbita após colisões de automóveis ou
quedas de grande altura
- Potencialmente tratáveis → ruptura incompleta perto do
ligamento arterioso da aorta 
- Manutenção da integridade da camada adventícia, ou o
hematoma mediastinal contido, previnem exsanguinação e a
morte imediata
- Se hipotensão persistente ou recorrente → dois pontos de
hemorragia separados ainda não identificados
- Sinais e sintomas específicos de ruptura de aorta estão
frequentemente ausentes
 
Ruptura traumática da aorta
 
- Suspeita → cinética do trauma (desaceleração abrupta) + sinais radiológicos 
• Alargamento do mediastino 
• Obliteração do botão aórtico 
• Desvio da traqueia para a direita 
• Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo 
• Elevação do brônquio-fonte direito 
• Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta (apagamento da janela da artéria pulmonar) 
• Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a direita 
• Alargamento da faixa paratraqueal 
• Alargamento das interfaces para-espinhais 
• Presença de um derrame extrapleural apical 
• Hemotórax à esquerda 
• Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula 
 
Ruptura traumática da aorta
 
- TC → triagem com suspeita de lesão da aorta torácica + achados da radiografia simples do tórax
(posição ortostática) não são confiáveis
- Se TC duvidosa ou inconclusiva → aortografia
- Ecocardiografia transesofágica (alternativa)
- Se dor → analgésicos
- Sem contra-indicações → controle da FC com um beta-bloqueador de ação curta → manter FC < 80
bpm e controle de PAM entre 60 a 70 mmHg
- Caso o betabloqueador esmolol não for suficiente ou contra indicado → bloqueadora dos canais de
cálcio (nicardipina); se falhar → nitroglicerina ou nitroprussiato 
- Cirúrgico → ressecção e reparo do segmento lesado ou reparo primário da lesão
- Reparo endovascular
Lesão traumática do diafragma
- Ruptura traumática do diafragma é comum no lado esquerdo
- Trauma contuso → rupturas radiais grandes → herniação
- Trauma penetrante → perfurações pequenas → assintomáticas por anos
- Lesões diafragmáticas não são diagnosticadas inicialmente
- Se suspeita de ruptura do hemidiafragma esquerdo → sonda nasogástrica
- Se saída pelo dreno de tórax, do líquido na lavagem peritoneal → diagnóstico
- Se dúvida diagnóstica → procedimentos endoscópicos minimamente invasivos (toracoscopia)
- ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal
- tratamento deve ser a sutura primária
Ruptura esofágica no trauma
contuso
Causas: lesões penetrantes, expulsão forçada do conteúdo gástrico
para o esôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superior
- Ejeção forçada → lacerações lineares no esôfago inferior → escape
para o mediastino
- Mediastinite resultante e sua ruptura imediata ou tardia para o
espaço pleural empiema. 
- Clínica semelhante ao da ruptura esofágica pós emética
- Suspeita → pneumotórax ou hemotórax a esquerda sem fraturas de
costela, vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio +
dor ou choque desproporcional a lesão + eliminação de material
suspeito através do dreno de tórax ou presença de ar no mediastino
- Tratamento → drenagem do espaço pleural e do mediastino com
sutura primária da lesão
Outras manifestações
de lesões torácicas
Enfisema subcutâneo
Lesões torácicas por esmagamento
Fraturas de costelas, esterno e
escápula
Enfisema subcutâneo
Causas: lesão da via aérea ou pulmonar e explosão
- não necessita tratamento
- lesões subjacentes devem ser investigadas. 
- ventilação com pressão positiva → drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo
(pneumotórax hipertensivo)
Lesões torácicas por
esmagamento
- Achados → pletora em tronco, face e membros superiores além de petéquias secundárias à
compressão aguda e transitória da veia cava superior
- Edema maciço e edema cerebral
- Lesões associadas → tratadas.
Fraturas de costelas, esterno e
escápula
- Costelas → comumente lesados → clinicamente significantes
- Dor à movimentação → restrição dos movimentos respiratórios → prejudica a ventilação, a
oxigenação e a tosse
- Fraturas da escápula, da primeira e segunda costela ou do esterno sugerem um trauma de alta
intensidade, que frequentemente estão associadas a trauma de outros segmentos como trauma de
crânio, pescoço, coluna vertebral, pulmões e grandes vasos
- Fraturas de esterno → contusão pulmonar e lesão cardíaca contusa
- Indicada a correção cirúrgica de fraturas esternais ou escapulares
- Raio-X de tórax → descartar outra lesão intratorácica e não apenas para identificar fratura de costelas
- Alívio da dor → ventilação adequada. 
- Bloqueio intercostal, anestesia epidural e analgésicos sistêmicos
 
 
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