TRAUMA TORÁCICO

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TRAUMA TORÁCICO
INTRODUÇÃO
- trauma torácico é responsável por 20-25% das mortes no trauma
- 85% dos casos as medidas de atendimento inicial resolvem o problema
- toracotomia necessária em torno de 15% dos casos
AVALIAÇÃO INICIAl
- o estudo da cinemática do trauma auxilia no estabelecimento da lesão
- EXAME FÍSICO: inspeção → palpação → percussão → ausculta
- identificar alterações sistêmicas → cianose
- medidas complementares: oximetria e RX tórax
- apesar do RX tórax AP entrar como medida inicial (exame primário), ele NÃO é necessário para
identificação e instituição do tratamento de lesões mais graves⇒ identificação é EMINENTEMENTE
CLÍNICA
- TODO POLITRAUMATIZADO MERECE O2 SUPLEMENTAR - máscara de O2 10-12 L/min
AVALIAÇÃO DO RAIO X DE TÓRAX
A → verificação das vias aéreas (traquéia e brônquios)
B → verificação das pleuras e campos pulmonares
C → verificação da área cardíaca e coração
D → verificação do diafragma/cúpula diafragmática
E → verificação do esqueleto (fx de costela, clavícula)
F → verificação das partes moles e localização de tubos, catéter, drenos, etc
DIAGNÓSTICO NA AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO INICIAL
- vítimas que merecem tratamento já na avaliação inicial são aquelas nas quais são encontradas lesões com
risco de morte⇒ identificar e abordar imediatamente
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO → punção descompressiva (adultos: 5ª EIC entre a linha axilar média e anterior /
crianças: 2º EIC)
PNEUMOTÓRAX ABERTO → solução de continuidade da parede torácica maior que ⅔ do tamanho da traqueia
LESÕES COM RISCO IMEDIATO DE MORTE
1. Pneumotórax hipertensivo
- muito comum no trauma contuso
- regime de hipertensão pleural que vai desviar o mediastino para o lado sadio → torção → retorno venoso das
veias cavas fica prejudicado (não enche direito o AD) → queda do DC por insuficiente enchimento ventricular
→ choque obstrutivo + estase jugular + desvio da traqueia para o lado contralateral
- achados no exame físico:
- expansibilidade diminuída na área da lesão
- (hiper)timpanismo na área da lesão
- frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente na área da lesão
- ausculta diminuída ou abolida na área da lesão
- punção descompressiva e drenagem pleural: 5º EIC em adultos
- mantém-se o 2º EIC para punção descompressiva em CRIANÇAS
- depois da punção → drenagem pleural com selo d’água (500ml)
- e se eu drenei e o pulmão não se expandiu totalmente? → pneumotórax residual
- considerar: mau posicionamento do dreno; dreno fechado; fístula brônquica; fenestra no subcutâneo
ou não inserida
- tratamento: segundo dreno e aspiração intermitente
2. Pneumotórax aberto
- solução de continuidade entre a parede torácica e a pleura
- se a lesão for ⅔ maior que o diâmetro da traquéia, o ar entra apenas pela lesão prejudicando a ventilação
(colapso pulmonar) → ar entra mais fácil pela lesão do que pela via aérea
“Quando a lesão é maior que ⅔ do diâmetro da traqueia, o ar entra pela ferida em direção a pleura, colabando o
pulmão.”
- tratamento inicial: curativo de 3 pontas
3. Lesão da árvore traqueobrôncica
- tipo incomum de lesão
- mais associada ao trauma contuso (mas pode estar associado a outras lesões)
- grande vazamento de ar após a drenagem
- em lesões de ⅓ do diâmetro da traqueia: adotar conduta conservadora
- lesões maiores: abordagem cirúrgica
4. Hemotórax maciço
- definição: drenagem de mais de 1500ml de sangue
- diagnóstico CLÍNICO → não é necessário RX!
- traumas penetrantes e, eventualmente, trauma contuso
- ao exame físico, não apresenta hipertimpanismo e sim MACICEZ à percussão
- instabilidade hemodinâmica
- tratamento:
- reposição volêmica
- descompressão com DRENAGEM pleural (não é por punção)
- autotransfusão do sangue retirado da pleura (em caso de disponibilidade do equipamento
necessário)
- sangue de serosa pode fazer autotransfusão (não coagulam → fatores de coagulação são
inibidos pelas serosas mesoteliais); sangue de cavidade abdominal NÃO pode (normalmente é
contaminado)
- indicação de toracotomia: drenagem imediata maior que 1500ml ou maior que 200ml/h nas primeiras
2-4 horas após a drenagem
5. Tamponamento cardíaco
- efusão volêmica entre miocárdio e pericárdio também causam choque obstrutivo → comprometimento de
sístole e diástole por um regime de pressão
- mais comumente associado ao trauma penetrante
- cavidade mais lesada é o VD (cavidade mais anteriorizada)
- sinais clínicos importantes:
- pulso paradoxal: diminuição da PA > 10 mmHg na inspiração espontânea
- TRÍADE DE BECK: hipotensão + abafamento de bulhas + estase jugular
- também apresentado no pneumotórax hipertensivo
- SINAL DE KUSSMAUL: aumento da pressão venosa na inspiração profunda
- pericardiocentese como tratamento emergencial: medida paliativa e temporária → realizada até o paciente
ser encaminhado ao centro cirúrgico para tratamento definitivo
- jelco 14, subxifóidea, entrada em 45º em relação ao ombro contralateral
- monitorização: prevenção de arritmias ao invadir o miocárdio
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
- lesões não levam à morte inicialmente
- pacientes mais estáveis do ponto de vista hemodinâmico e ventilatório
1. Pneumotórax simples: quadro clínico + metodização ao avaliar o RX
- drenagem no 5º EIC
2. Hemotórax (de menor monta): 500-1500m (médio) // 300-500ml (pequeno)
- laceração pulmonar que leva a sangramento
- ruptura de vaso intercostal ou artéria mamária
- fratura/luxação da coluna torácica
- 85% tem resolução com drenagem pleural
- RX mostra hemotórax a partir de 200ml → coleções muito pequenas podem não ser observadas
- USG/TC podem ajudar o diagnóstico (lembrar que estamos em avaliação secundária então o
paciente está estável, podendo ser encaminhado para realização de outros exames
complementares)
- tratamento → drenagem
3. Contusão pulmonar: lesão mais comum
- leva à insuficiência respiratória
- tratamento:
- apoio ventilatório (inclusive mecânico, se necessário)
- restrição hídrica → hiperhidratação compromete a contusão pulmonar (para não aumentar o
edema)
- RX (infiltrado de concentração difusa), TC
4. Tórax instável com contusão pulmonar:
- até a penúltima edição do ATLS era classificado como lesão ameaçadora à vida
- o problema do tórax instável é a contusão pulmonar
- a gravidade do tórax instável depende da gravidade da contusão pulmonar → não está
associado ao tamanho e/ou quantidade de costelas fraturadas, por exemplo
- definição: fratura de duas ou mais costelas em, pelo menos, dois pontos levando à respiração
paradoxal
- inspiração → tórax afunda / expiração → tórax expande
- paciente sente muita dor → controle analgésico
- tratamento: apoio ventilatório + restrição de ingesta hídrica
5. Contusão cardíaca:
- lesão mais associada ao trauma contuso
- ruptura da câmara → tamponamento
- fratura de esterno → lesões valvares
- área cardíaca mais acometida é o VD (anteriorizado)
- mais comum a ser observado são alterações no ECG: arritmia
- maioria dos casos não possui tratamento específico
6. Ruptura traumática de aorta: (rara na vida prática mas frequente em prova)
- lesões incompletas da aorta (Ao ascendente) próximos a ligamento arterial (Botallo)
- lesão fica tamponada e acaba formando um hematoma restrito ao mediastino
- alto índice de suspeita no RX —> grande alargamento do mediastino leva suspeita
- paciente merece uma investigação diagnóstica maior
7. Ruptura traumática do diafragma:
- associada a grande traumas contusos ou pequenos traumas penetrantes
- visualização no RX → truque da sonda nasogástrica: passou a sonda, RX + contraste iodado com
visualização de componentes do TGI (estômago, intestino) na cavidade torácica
8. Ferimentos transfixantes no mediastino: diferenciar entre pacientes estáveis e instáveis hemodinâmicamente
- instáveis → encaminhar para cirurgia
9. ENFISEMA SUBCUTÂNEO: eventualmente acompanham o pneumotórax
- exame físico pode diagnosticar
- RX: acúmulo de ar nas partes moles (fora da caixa torácica)