Valvas e Bulhas Cardíacas

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Valvas e Bulhas Cardíacas
Vanessa Silva – Fisiologia – P3 – MED UFAL
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Normalmente, não ocorre som audível quando as valvas se abrem. 
Bulhas Cardíacas
Bulhas Cardíacas Normais
Ao auscultar com estetoscópio o coração normal, ouve-se som descrito em geral como "lub, dub, lub, dub': 
O "lub" está associado ao fechamento das valvas atrioventriculares (A-V), no início da sístole, e o "dub" está associado ao fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar), no final da sístole. 
O som "lub" é referido como primeira bulha cardíaca, e o "dub" é referido como segunda bulha cardíaca porque se considera que o ciclo normal de bombeamento do coração comece quando as valvas A-V se fecham, no início da sístole ventricular.
Causas da Primeira e Segunda Bulhas Cardíacas
A primeira explicação sobre as causas das bulhas cardiacas foi a de que o "encontro" dos folhetos valvares produz vibrações. Todavia, demonstrou-se que isso causa pouco ou nenhum som, pois o sangue entre os folhetos amortece o efeito desse choque e impede a produção significativa de som. 
Em vez disso, a causa desses sons é a vibração das valvas retesadas imediatamente após o fechamento, junto com a vibração das paredes adjacentes do coração e dos grandes vasos em torno do coração. Isto é, na geração da primeira bulha cardíaca, a contração dos ventrículos causa de início o súbito refluxo do sangue contra as valvas A-V (as valvas tricúspide e mitral), fazendo com que elas se fechem e se curvem para os átrios até que as cordas tendíneas interrompam de modo abrupto essa protrusão retrógrada. 
O retesamento elástico das cordas tendíneas e das valvas faz com que o sangue refluído seja lançado novamente para o interior de cada respectivo ventrículo. Isso faz com que o sangue e as paredes ventriculares, bem como as valvas retesadas, vibrem provocando turbulência vibratória no sangue. 
As vibrações se propagam pelos tecidos adjacentes até a parede torácica, onde elas podem ser ouvidas como som por meio do estetoscópio. 
A segunda bulha resulta do fechamento súbito das valvas semilunares ao final da sístole. Quando as valvas semilunares se fecham, elas se curvam para trás, em direção aos ventrículos, e seu estiramento elástico repuxa o sangue para as artérias, causando curto período de reverberação do sangue para a frente e para trás entre as paredes das artérias e das valvas semilunares, assim como também entre estas valvas e as paredes ventriculares. As vibrações ocorrem nas paredes das artérias e então são transmitidas principalmente ao longo das artérias. 
Quando as vibrações dos vasos ou dos ventrículos entram em contato com uma "placa ressonante~ como a parede torácica, produzem sons que podem ser auscultados. 
Duração e Altura da Primeira e da Segunda Bulhas Cardíacas
A duração de cada uma das bulhas cardíacas é pouco maior que 0,10 segundo- a primeira bulha, de cerca de 0,14 segundo, e a segunda, de cerca de 0,11 segundo. 
A razão da segunda bulha ser mais breve é que as valvas semilunares estão mais retesadas que as valvas A-V, de modo que vibram por período de tempo mais curto que as valvas A-V 
A frequência audível (altura) das primeira e segunda bulhas cardíacas, como mostrado na Figura 23-1, começa na menor frequência que o ouvido pode detectar, cerca de 40 ciclos/se atinge cerca de 500 ciclos/s.
 
Quando aparelhos eletrônicos especiais são utilizados para registrar esses sons, sem dúvida alguma a maior proporção desses registros está em frequências e níveis sonoros abaixo do limiar audível, descendo até 3 a 4 ciclos/ s e atingindo picos de aproximadamente 20 ciclos/s, como ilustrado pela área sombreada inferior na Figura 23-1. Por essa razão, grandes porções das bulhas cardíacas podem ser registradas eletronicamente nos fonocardiogramas mesmo que não possam ser auscultadas. 
A segunda bulha cardíaca tem normalmente frequência maior que a primeira por duas razões: 
(1) o retesamento das valvas semilunares, em comparação com o retesamento muito menor das valvas A-V, e 
(2) o maior coeficiente elástico das paredes arteriais retesadas que constituem as principais câmaras vibratórias para a segunda bulha, em comparação com as câmaras ventriculares menos elásticas e mais frouxas que formam o sistema vibratório para a primeira bulha cardíaca. 
O clínico utiliza essas diferenças para distinguir as características especiais das duas bulhas respectivas.
Terceira Bulha Cardíaca
Ocasionalmente, uma terceira bulha cardíaca ressonante e fraca é ouvida no início do terço médio da diástole. 
Explicação lógica, porém não comprovada, desse som é a oscilação do sangue para a frente e para trás entre as paredes dos ventrículos, iniciada pelo influxo de sangue dos átrios. Isso é análogo à água saindo da torneira para um saco de papel; a água entra reverberando para a frente e para trás entre as paredes do saco, causando sua vibração. 
Acredita-se que a razão da terceira bulha não ocorrer até o terço médio da diástole seja o fato de que, na parte inicial da diástole, os ventrículos não estão cheios o bastante para criar a pequena quantidade de tensão elástica necessária à reverberação. 
A frequência desse som é em geral tão baixa que não se pode ouvi-lo; contudo, ele pode muitas vezes ser registrado no fonocardiograma. 
Bulha Cardíaca Atrial (Quarta Bulha Cardíaca)
Uma bulha cardíaca atrial pode algumas vezes ser registrada no fonocardiograma, porém ela quase nunca pode ser auscultada devido às suas amplitudes e frequências muito baixas- em geral, 20 ciclos/sou menos. 
Esse som ocorre quando os átrios se contraem, e presumivelmente é causado pelo influxo de sangue nos ventrículos que desencadeiam vibrações similares às da terceira bulha cardíaca.
Áreas da Superfície Torácica para Ausculta das Bulhas Cardíacas Normais
O ato de escutar os sons do corpo, em geral por meio de estetoscópio, é denominado ausculta. 
A Figura 23-2 mostra as áreas da parede torácica onde os diferentes sons cardíacos valvulares podem ser mais bem distinguidos. 
Ainda que os sons de todas as valvas possam ser ouvidos em todas essas áreas, o cardiologista distingue os sons das diferentes valvas por meio de processo de eliminação. Isto é, ele movimenta o estetoscópio de uma área para outra, observando a altura dos sons em diferentes áreas, e diferencia gradativamente os componentes sonoros de cada valva. 
As áreas para ausculta das diferentes bulhas cardíacas não se situam diretamente sobre as próprias valvas. 
A área aórtica se situa acima, ao longo da aorta, devido à transmissão do som pela aorta, e a área pulmonar se situa também acima, ao longo da artéria pulmonar. 
A área tricúspide se situa sobre o ventrículo direito, e a área mitral sobre o ápice do ventrículo esquerdo, que é a porção cardíaca mais próxima da superfície do tórax; o coração está girado de modo que o restante do ventrículo esquerdo está mais posteriormente.
Fonocardiograma
Se microfone especialmente projetado para detectar sons de baixa frequência for colocado sobre o tórax, as bulhas cardíacas podem ser amplificadas e registradas por sistema de registro com alta velocidade. Esse registro é denominado fonocardiograma, e as bulhas cardíacas aparecem como ondas, como mostradas esquematicamente na Figura 23-3. 
O registro A é um exemplo de bulhas cardíacas normais, mostrando as vibrações da primeira, segunda e terceira bulhas cardíacas e até mesmo a bulha atrial bastante fraca. 
Note que, de modo específico, a terceira bulha e a bulha atrial são cada uma roncos muito baixos. 
A terceira bulha cardíaca pode ser registrada somente em um terço à metade de todas as pessoas, e a bulha atrial pode ser registrada em talvez um quarto de todas as pessoas.
Referencias
Guyton e Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 12ª ed., 2011