ELETROFISIOLOGIA-CARDÍACA-AVALIAÇÃO-E-INTEELETROFISIOLOGIA CARDÍACA, AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES TECNOLÓGICAS

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<p>2</p><p>SUMÁRIO</p><p>1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 4</p><p>2 A ANATOMIA DO CORAÇÃO ..................................................................... 5</p><p>2.1 Estruturas cardíacas ........................................................................... 11</p><p>2.2 Sangue e vasos sanguíneos ............................................................... 11</p><p>2.3 Coração .............................................................................................. 12</p><p>2.4 Valvas cardíacas e semilunares .......................................................... 16</p><p>3 ARRITMIAS CARDÍACAS ......................................................................... 19</p><p>3.1 Fisiopatologia ...................................................................................... 20</p><p>3.2 Taquiarritmias ..................................................................................... 20</p><p>3.3 Bradiarritmias ...................................................................................... 25</p><p>4 ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO .................................................... 27</p><p>5 ELETROCARDIOGRAMA ......................................................................... 33</p><p>6 FUNÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ....................... 36</p><p>7 PARADA CARDIOPULMONAR ................................................................. 39</p><p>7.1 Diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar........................................ 42</p><p>7.2 Ventilação ........................................................................................... 43</p><p>7.3 1. Abertura das Vias Aéreas ............................................................... 44</p><p>7.4 Realização de Ventilações .................................................................. 45</p><p>7.5 Ventilação com a Máscara de Bolso: a Pocket Mask .......................... 46</p><p>7.6 Ventilação com Bolsa-Válvula-Máscara .............................................. 46</p><p>7.7 Ventilação com Via Aérea Avançada .................................................. 47</p><p>7.8 Ventilação em Vítima em Parada Respiratória .................................... 48</p><p>3</p><p>7.9 Terapias elétricas ................................................................................ 48</p><p>7.10 Vias para administração de medicamento .......................................... 49</p><p>7.11 Medicações usadas no tratamento da PCR ........................................ 50</p><p>7.12 Vasopressores .................................................................................... 50</p><p>7.13 Antiarrítmicos ...................................................................................... 51</p><p>7.14 Reposição volêmica ............................................................................ 52</p><p>7.15 Intervenções do enfermeiro ................................................................ 53</p><p>8 REFERÊNCIAS ........................................................................................... 56</p><p>4</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Prezado aluno!</p><p>O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao</p><p>da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um</p><p>aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma</p><p>pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é</p><p>que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a</p><p>resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas</p><p>poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo</p><p>hábil.</p><p>Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa</p><p>disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das</p><p>avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe</p><p>convier para isso.</p><p>A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida</p><p>e prazos definidos para as atividades.</p><p>Bons estudos!</p><p>5</p><p>2 A ANATOMIA DO CORAÇÃO</p><p>O coração é uma bomba muscular que produz a força necessária para o sangue</p><p>circular. Segundo VanPutte, Regan e Russo (2016), as funções do coração são as</p><p>seguintes:</p><p>1. Gerar pressão arterial: os movimentos de contração e relaxamento do</p><p>coração geram pressão, que possibilita ao sangue circular;</p><p>2. Garantir o fluxo unidirecional: as valvas cardíacas se abrem para a</p><p>passagem do sangue e se fecham para impedir o seu refluxo; assim, o sangue segue</p><p>em apenas uma direção (fluxo unidirecional);</p><p>3. Regular o fornecimento de sangue: a frequência com que ocorrem as</p><p>contrações cardíacas aumenta conforme a demanda dos tecidos e também depende do</p><p>estado em que a pessoa se encontra — em repouso ou realizando exercícios — e das</p><p>mudanças de posição do corpo (deitado, em pé ou sentado).</p><p>O coração é um órgão com o tamanho aproximado de um punho fechado e a</p><p>forma de um cone arredondado. Localiza-se entre os dois pulmões, dentro da cavidade</p><p>torácica, na região conhecida como mediastino. A sua base é voltada para a região</p><p>posterior e para cima, e o ápice, para a região anterior, inferior e para a esquerda.</p><p>(TORTORA E DERRICKSON 2017).</p><p>6</p><p>Externamente, o coração é recoberto pelo pericárdio, uma membrana dupla</p><p>composta pelo pericárdio fibroso e pelo pericárdio seroso, o pericárdio fibroso tem a</p><p>função de manter o coração no lugar, já a função do pericárdio seroso é reduzir o atrito</p><p>do coração com as estruturas adjacentes durante os batimentos cardíacos, o pericárdio</p><p>seroso é composto por duas lâminas e um pequeno espaço entre elas, a cavidade</p><p>pericárdica, preenchida com o líquido pericárdico, a lâmina parietal é aquela que faz</p><p>limite com o pericárdio fibroso, e a lâmina visceral faz limite com a parede do coração.</p><p>(TORTORA E DERRICKSON 2017).</p><p>7</p><p>Segundo VanPutte, Regan e Russo (2016) a parede do coração tem três camadas:</p><p> O epicárdio é a camada externa e protege contra o atrito;</p><p> O miocárdio é uma camada de músculo liso e faz a contração (batimentos</p><p>cardíacos); e</p><p> O endocárdio é uma camada fina que recobre toda a parte interna do coração</p><p>e protege o miocárdio do atrito com o sangue.</p><p>A parte interna do coração é constituída por quatro compartimentos (câmaras),</p><p>sendo dois átrios e dois ventrículos, os átrios são as câmaras superiores do coração, e</p><p>os ventrículos, as inferiores, cada átrio se comunica com um ventrículo localizado do</p><p>mesmo lado do coração, direito ou esquerdo, essa comunicação é realizada pela</p><p>abertura de estruturas chamadas de valvas atrioventriculares (valvas AV), os ventrículos</p><p>não se comunicam: eles são separados pelo septo interventricular. De igual modo, os</p><p>átrios também não se comunicam, pois são separados pelo septo interatrial. (TORTORA</p><p>E DERRICKSON 2017).</p><p>No átrio direito chegam as veias cavas inferior e superior e o seio coronário,</p><p>trazendo o sangue venoso (rico em gás carbônico) da circulação sistêmica. No átrio</p><p>esquerdo chegam as quatro veias pulmonares, trazendo o sangue oxigenado (sangue</p><p>arterial) da circulação pulmonar, do ventrículo direito sai o tronco pulmonar que leva o</p><p>sangue venoso para o pulmão, e do ventrículo esquerdo sai a artéria aorta, que distribui</p><p>o sangue arterial para as coronárias do coração e para os tecidos de todo o corpo.</p><p>(TORTORA E DERRICKSON 2017).</p><p>8</p><p>9</p><p>O ciclo cardíaco envolve todos as etapas para a ocorrência de um batimento</p><p>cardíaco. Em um ciclo cardíaco normal, ocorre a contração dos dois átrios (sístole atrial)</p><p>enquanto os dois ventrículos relaxam (diástole ventricular), e, a seguir, os dois átrios</p><p>relaxam (diástole atrial), enquanto ocorre a contração dos ventrículos (sístole</p><p>ventricular). (TORTORA E DERRICKSON 2017).</p><p> A fase de contração</p><p>é chamada de sístole.</p><p> A fase de relaxamento é chamada de diástole.</p><p>10</p><p> O ciclo cardíaco é composto pela sístole e pela diástole das câmaras cardíacas,</p><p>promovendo o bombeamento do sangue e, assim, a circulação. (DERRICKSON</p><p>2017).</p><p>11</p><p>No primeiro momento, todas as câmaras estão relaxadas. No segundo</p><p>momento, ocorre a sístole dos átrios, levando ao enchimento dos ventrículos. O sangue</p><p>flui pelas valvas atrioventriculares que estão abertas. No terceiro momento, os átrios</p><p>relaxam e as valvas AV se fecham para impedir o retorno do sangue. Ocorre, então, a</p><p>sístole dos ventrículos, ejetando o sangue para fora do coração. Nesse momento, as</p><p>válvulas semilunares da artéria aorta e do tronco pulmonar estão abertas para permitir a</p><p>passagem do sangue. (TORTORA E DERRICKSON 2017).</p><p>2.1 Estruturas cardíacas</p><p>Quando usamos o termo estruturas cardíacas, logo o associamos ao principal</p><p>órgão do sistema cardiovascular, que é o coração. No entanto, para que o coração possa</p><p>realizar bem suas funções, outros elementos são fundamentais, como o sangue e os</p><p>vasos sanguíneos. Por isso, antes de falarmos do coração, vamos abordar brevemente</p><p>esses dois importantes componentes desse sistema. (FOX, 2007).</p><p>2.2 Sangue e vasos sanguíneos</p><p>Conforme Fox (2007), o sangue é composto por duas porções: uma célula,</p><p>também denominada elementos figurados, e outra líquida, conhecida como plasma. Os</p><p>elementos figurados são células transportadas pelo plasma. Entre as células mais</p><p>numerosas estão os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas. Os eritrócitos, também</p><p>chamados de hemácias, são as células vermelhas do sangue, que contêm hemoglobina</p><p>e transportam oxigênio.</p><p>Os leucócitos são as células brancas e atuam na defesa do corpo contra</p><p>microrganismos invasores. As plaquetas são fragmentos celulares que atuam na</p><p>coagulação sanguínea (STANFIELD, 2013).</p><p>Já o plasma é um líquido de cor palha constituído por água, proteínas e solutos</p><p>dissolvidos (FOX, 2007).</p><p>12</p><p>O sangue é transportado em nosso corpo pelos vasos sanguíneos. Ele segue</p><p>um percurso circular, saindo do coração em direção aos mais diversos órgãos para</p><p>depois retornar ao coração. (FOX, 2007).</p><p>Segundo Stanfield (2013, p. 421) os vasos sanguíneos “[...] se ramificam</p><p>repetidamente, tornando-se mais numerosos e de menor diâmetro, como os ramos de</p><p>uma árvore se tornam menores e mais numerosos ao se afastarem do tronco. ”</p><p>Os três principais tipos de vasos sanguíneos são os arteriais, os capilares e os</p><p>vênulas. O arterial é o vaso que recebe o sangue do coração e distribui para os demais</p><p>órgãos e leva o sangue até os vasos capilares. Nas paredes finas dos capilares ocorre</p><p>a difusão de gases e metabólitos. Em seguida, esse sangue irá para as vênulas, que</p><p>levam o sangue de volta ao coração (STANFIELD, 2013).</p><p>2.3 Coração</p><p>Segundo Vilela (2018) o coração se caracteriza por ser um órgão muscular oco,</p><p>localizado na parte central do tórax, levemente deslocado à esquerda. Em um adulto,</p><p>seu peso gira em torno de 400 g, tendo a dimensão aproximada de um punho fechado.</p><p>O coração chega a bombear cinco litros de sangue por minuto, mesmo tempo que leva</p><p>para o sangue circular por todo o corpo e voltar (FOX, 2007).</p><p>O coração é envolvido por um saco membranoso bastante resistente, chamado</p><p>de pericárdio, e é coberto pelo músculo cardíaco, chamado de miocárdio</p><p>(SILVERTHORN, 2017).</p><p>Stanfield (2013) afirma que a função do coração é gerar força, que move o</p><p>sangue ao longo dos vasos sanguíneos para chegar aos demais órgãos.</p><p>Ward e Linden (2014) apontam que o coração tem um marca-passo intrínseco,</p><p>que faz com que ele não necessite de estímulo nervoso para bater normalmente, embora</p><p>seja regulado pelo sistema nervoso autônomo.</p><p>A estrutura do coração é formada por quatro câmaras: duas superiores e duas</p><p>inferiores. As câmaras superiores são chamadas de átrios, e é nessa região que entra o</p><p>sangue que retorna ao coração pelos vasos. Nas câmaras inferiores, também</p><p>13</p><p>denominadas ventrículos, o sangue chega dos átrios gerando a força que move o mesmo</p><p>do coração para os vasos (STANFIELD, 2013).</p><p>Além de ser dividido em câmaras, o coração também pode ser separado por</p><p>lado: metade direita e metade esquerda. O átrio e o ventrículo direito formam o coração</p><p>direito, enquanto o átrio e o ventrículo esquerdo formam o coração esquerdo. Essa</p><p>divisão é importante porque a comunicação entre as cavidades ocorre somente entre</p><p>átrios e ventrículos que estão do mesmo lado, não havendo outra forma de comunicação</p><p>no coração. O coração direito se comunica a partir da válvula tricúspide e o coração</p><p>esquerdo a partir da válvula bicúspide ou mitral. (FOX, 2007).</p><p>Os átrios e ventrículos de cada lado são separados por uma parede chamada de</p><p>septo. Essa parede tem a função de impedir a mistura do sangue do coração direito com</p><p>14</p><p>o sangue do coração esquerdo. O septo interatrial separa os átrios e o septo</p><p>interventricular separa os ventrículos. Outros importantes elementos estruturais do</p><p>coração são o seu polo superior, chamado de base, e o seu polo inferior, que é mais</p><p>estreito, chamado de ápice. (FOX, 2007).</p><p>Percurso do fluxo sanguíneo Stanfield (2013) afirma que, embora o número de</p><p>vasos sanguíneos torne complexa a estrutura do sistema cardiovascular, a disposição</p><p>do sistema é conceitualmente simples. Essas vias por onde ocorre a circulação</p><p>sanguínea pode ser dividida em dois grandes sistemas: a grande circulação, ou</p><p>circulação sistêmica, e a pequena circulação, ou circulação pulmonar. A circulação</p><p>sistêmica leva o sangue oxigenado para órgãos e tecidos, enquanto a circulação</p><p>pulmonar leva o sangue para ser oxigenado pelos pulmões. Outra diferença entre os</p><p>circuitos são os lados: o coração direito vai enviar o sangue para a circulação pulmonar,</p><p>já o esquerdo para a sistêmica, sendo que o sangue de um lado nunca se mistura com</p><p>o outro (WARD; LINDEN, 2014). Em comum, ambos possuem uma densa rede de</p><p>capilares, onde vai ocorrer a troca de nutrientes e gases.</p><p>Sobre essa atividade, Stanfield (2013, p. 421) discorre:</p><p>Nos capilares pulmonares, o oxigênio se move do ar para o sangue nos</p><p>pulmões, enquanto o gás carbônico sai do sangue. Ao sair dos capilares</p><p>pulmonares, o sangue é relativamente rico em oxigênio e é denominado sangue</p><p>oxigenado. Os leitos capilares do circuito sistêmico se localizam em todos os</p><p>órgãos e tecidos. Nesses órgãos e tecidos, as células consomem oxigênio e</p><p>geram gás carbônico; assim, enquanto o sangue percorre os capilares</p><p>sistêmicos, o oxigênio sai do sangue e o gás carbônico entra no sangue. O</p><p>sangue que deixa os capilares sistêmicos é denominado sangue desoxigenado,</p><p>por ser relativamente pobre em oxigênio (Stanfield 2013, p. 421)</p><p>O sangue oxigenado tem coloração vermelha viva, e o desoxigenado é mais</p><p>escuro. Na literatura, o sangue desoxigenado, para ser diferenciado, recebe o nome de</p><p>sangue azul, pois confere à veia uma coloração azulada (FOX, 2007).</p><p>Segundo Stanfield (2013), o fluxo em série ocorre da seguinte forma:</p><p> Através da aorta, o ventrículo esquerdo bombeia o sangue oxigenado aos</p><p>capilares de todos os órgãos e tecidos da circulação sistêmica;</p><p>15</p><p> O sangue se torna desoxigenado nos capilares sistêmicos, retornando ao</p><p>coração pelas veias cavas; a veia cava superior conduz o sangue que está acima do</p><p>músculo diafragma, e a inferior, o sangue que está abaixo;</p><p> Do átrio direito, o sangue atravessa a válvula atrioventricular direita e entra</p><p>no ventrículo direito;</p><p> O ventrículo direito bombeia a partir da valva do tronco pulmonar em</p><p>direção ao tronco pulmonar, levando sangue desoxigenado aos pulmões;</p><p> O sangue se torna oxigenado nos pulmões, viajando ao átrio esquerdo</p><p>pelas veias pulmonares, que são as únicas veias que conduzem sangue oxigenado;</p><p> Do átrio esquerdo, o sangue atravessa a</p><p>valva atrioventricular esquerda em</p><p>direção ao ventrículo esquerdo, seu ponto de partida, repetindo assim todo o ciclo.</p><p>O sangue na circulação sistêmica sai do coração pelo ventrículo esquerdo, vai</p><p>pela artéria aorta e é levado aos sistemas corporais, onde ocorre a troca gasosa (o</p><p>oxigênio fica nos tecidos e o dióxido de carbono é drenado), e volta ao coração pelas</p><p>veias cavas com dióxido de carbono, entrando no átrio direito (FOX, 2007).</p><p>Na circulação pulmonar, o sangue sai do coração pelo ventrículo direito pela</p><p>artéria pulmonar com dióxido de carbono, chega aos pulmões, onde ocorre a troca</p><p>gasosa (dióxido de carbono por oxigênio) e volta ao coração pelas veias pulmonares</p><p>com oxigênio, entrando pelo átrio esquerdo (FOX, 2007).</p><p>16</p><p>2.4 Valvas cardíacas e semilunares</p><p>Para garantir que o sangue siga uma circulação unidirecional, sem retornos em</p><p>direção contrária, o coração possui quatro valvas, elas são constituídas de tecido</p><p>conectivo denso e recobertas por endotélio, as valvas atrioventriculares são aquelas que</p><p>fazem a comunicação dos átrios com os ventrículos, a valva tricúspide comunica o átrio</p><p>e o ventrículo direito, já a valva bicúspide (ou mitral) comunica o átrio e o ventrículo</p><p>esquerdo. As valvas semilunares se localizam na artéria aorta e no tronco da artéria</p><p>pulmonar (FOX, 2007).</p><p>17</p><p>18</p><p>19</p><p>Os sons dos batimentos cardíacos não estão relacionados à contração do</p><p>músculo cardíaco na sístole, mas, sim, ao fechamento das valvas, o primeiro som, ou</p><p>seja, a primeira bulha cardíaca, deve-se ao fechamento das valvas AV. A segunda bulha</p><p>cardíaca é produzida pelo fechamento das valvas semilunares. Em algumas pessoas, é</p><p>possível auscultar uma terceira bulha, devido ao turbilhonamento do sangue no interior</p><p>dos ventrículos. (FOX, 2007).</p><p>3 ARRITMIAS CARDÍACAS</p><p>Para compreender as arritmias, é importante saber como funciona a condução</p><p>elétrica no coração, que ocorre inicialmente no nodo sinoatrial, considerado o</p><p>marcapasso natural do coração, pois coordena todo o processo de contração e</p><p>relaxamento dos ventrículos seguindo com impulso para nodo atrioventricular e feixe de</p><p>His-Purkinje (STANFIELD, 2013).</p><p> Nodo sinoatrial (marca-passo natural): despolariza-se em um ritmo de</p><p>80-100 bpm. (STANFIELD, 2013).</p><p> Nodo atrioventricular (AV): segundo marca-passo (acessório),</p><p>despolariza-se a um ritmo de 60 bpm (STANFIELD, 2013).</p><p> Feixe de His: bifurca-se em ramo direito e esquerdo, dando origem às</p><p>fibras de Purkinje, que vão se espalhar pelos ventrículos, e despolariza a um ritmo de</p><p>aproximadamente 40 bpm (STANFIELD, 2013).</p><p>20</p><p>3.1 Fisiopatologia</p><p>A arritmia acontece quando o coração perde a capacidade do controle do</p><p>sistema de condução, fazendo com que haja alterações na frequência e ritmo dos</p><p>batimentos cardíacos. O ritmo normal, fisiológico é de 60 a 100 batimentos por minuto</p><p>(STANFIELD, 2013).</p><p>Segundo Stanfield, (2013) as arritmias se dividem em taquiarritmias e</p><p>bradiarritmias.</p><p>3.2 Taquiarritmias</p><p>21</p><p>As taquiarritmias têm como característica o aumento da frequência cardíaca, que</p><p>fica acima de 100 por minuto. Subdividem-se em taquiarritmias atriais e ventriculares</p><p>(JUNG, C.F, 2004)</p><p> Taquiarritmias atriais: são classificadas em taquicardias atriais, flutter</p><p>atrial e fibrilação atrial. São identificadas pela onda P no eletrocardiograma, que se</p><p>apresenta com morfologia diferente da sinusal (JUNG, C.F, 2004).</p><p> Taquicardia atrial: é caracterizada por foco de ativação no átrio, fora do</p><p>nodo átrio ventricular (NAV), como deveria ocorrer normalmente (JUNG, C.F, 2004).</p><p> Flutter atrial: caracteriza-se pela frequência extremamente alta e, com</p><p>isso, não permite que o impulso seja conduzido através do NAV; frequência atrial em</p><p>torno de 300bpm. Diferencia-se da fibrilação atrial pela regularidade das ondas P e por</p><p>atividade elétrica atrial coordenada (JUNG, C.F, 2004).</p><p>22</p><p> Fibrilação atrial: caracteriza-se por atividade elétrica caótica, fazendo com</p><p>que as paredes atriais se estremeçam em vez de se contraírem. Como a contração dos</p><p>átrios não ocorre normalmente, eles deixam de auxiliar no bombeamento sangue para o</p><p>interior dos ventrículos (JUNG, C.F, 2004).</p><p>23</p><p> Taquiarritmias ventriculares: batimentos ventriculares prematuros. Pode</p><p>ocorrer algumas vezes e retornar ao ritmo normal; durando mais de 30 segundos, é</p><p>chamada de taquicardia ventricular sustentada (JUNG, C.F, 2004)</p><p>Fonte: soces</p><p>24</p><p> Fibrilação ventricular: é caracterizada por uma série potencialmente fatal</p><p>de contrações ventriculares descoordenada, ineficazes e muito rápidas, causadas por</p><p>múltiplos impulsos elétricos caóticos, fazendo com que os ventrículos vibrem em vez de</p><p>se contraírem de forma coordenada (JUNG, C.F, 2004).</p><p>25</p><p>Segundo Jung, C.F, (2004) as manifestações clínicas</p><p> Dispneia;</p><p> Dor torácica;</p><p> Palpitações.</p><p>3.3 Bradiarritmias</p><p>As bradiarritmias têm como característica a diminuição da frequência cardíaca,</p><p>menor que 60 bpm, e ocorrem nos bloqueios atrioventriculares. Esses bloqueios</p><p>atrioventriculares se caracterizam por um atraso na condução da corrente elétrica à</p><p>medida que ela atravessa o sistema de condução atrioventricular. (CAVALCANTI, 2009).</p><p>Existem 3 tipos de bloqueios:</p><p> Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: caracteriza-se por atraso nos</p><p>impulsos elétricos vindos dos átrios para os ventrículos, ou seja, atraso para atravessar</p><p>o nódulo atrioventricular, o bloqueio atrioventricular de primeiro grau é frequente em</p><p>atletas submetidos a intensos treinamentos, adolescentes, adultos jovens e em pessoas</p><p>com um nervo vago muito ativo, esse distúrbio raramente causa sintomas</p><p>(CAVALCANTI, 2009).</p><p>26</p><p> Bloqueio atrioventricular de segundo grau: caracteriza-se por somente</p><p>alguns impulsos chegarem aos ventrículos, fazendo com que o coração se contraia de</p><p>forma lenta (CAVALCANTI, 2009).</p><p> Bloqueio atrioventricular de terceiro grau: caracteriza-se por impulsos</p><p>originados nos átrios que não chegam aos ventrículos, fazendo com que o ritmo cardíaco</p><p>passe a ser controlado pelo nódulo atrioventricular, pelo feixe de His ou pelos próprios</p><p>ventrículos (CAVALCANTI, 2009).</p><p>Manifestações clínicas</p><p>27</p><p> Frequência cardíaca baixa, menos de 50 batimentos por minuto (devido</p><p>ao estímulo não se iniciar no marca-passo natural);</p><p> Cansaço;</p><p> Enjoo;</p><p> Desmaio (CAVALCANTI, 2009).</p><p>4 ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO</p><p>Cerca de 1% das células musculares cardíacas são diferentes das demais, pois</p><p>têm a característica de gerar potenciais de ação. Um potencial de ação é um evento</p><p>elétrico capaz de estimular células susceptíveis à estimulação pelo potencial de ação. A</p><p>geração desse estímulo elétrico de forma rítmica estimula o coração a bater (FOX, 2007).</p><p>Segundo Tortora e Derrickson (2017), essas células têm duas funções: atuam</p><p>como um marca-passo natural, emitindo um ritmo para todo o coração, e formam o</p><p>complexo estimulante do coração, que se trata do caminho percorrido pelos potenciais</p><p>de ação no músculo cardíaco. O complexo estimulante do coração é formado pelos</p><p>seguintes componentes:</p><p> Nó sinoatrial (nó SA): o potencial de ação inicia no nó SA, localizado na</p><p>parede do átrio direito, próximo da veia cava superior. O estímulo parte do nó SA e é</p><p>conduzido para os dois átrios.</p><p> Nó atrioventricular (nó AV): o potencial de ação chega ao nó AV,</p><p>localizado no septo interatrial, ali, a propagação do estímulo desacelera, dando o</p><p>tempo</p><p>necessário para os átrios contraídos esvaziarem o sangue para dentro dos ventrículos.</p><p>28</p><p> Fibras de Purkinje: por fim, o potencial de ação chega aos ramos</p><p>subendocárdicos das fibras de Purkinje. O estímulo elétrico atinge rapidamente toda a</p><p>parede dos ventrículos. Assim que acaba a sístole atrial, ocorre a sístole ventricular.</p><p>A propagação dos potenciais de ação pelo músculo cardíaco gera correntes</p><p>elétricas, que podem ser captadas por eletrodos adaptados à pele do paciente em</p><p>determinados locais, a esse procedimento se dá o nome de eletrocardiograma (ECG), a</p><p>atividade elétrica captada produz um registro gráfico em forma de ondas. O ECG é um</p><p>exame importante para o diagnóstico de problemas cardíacos (FOX, 2007).</p><p>Para que o sangue seja distribuído ao restante do corpo é necessário que ele</p><p>seja bombeado pelo coração, isso ocorre a partir da contração desse músculo,</p><p>primeiramente, pelos dois átrios e, em seguida, pelos dois ventrículos, essas contrações</p><p>realizadas pelo coração são coordenadas a partir de uma atividade elétrica chamada de</p><p>sistema de condução, esse sistema determina a sequência de excitação das células</p><p>musculares cardíacas (FOX, 2007).</p><p>29</p><p>Stanfield (2013) esclarece que, diferentemente do musculo esquelético, o</p><p>músculo cardíaco não necessita do comando do sistema nervoso central para se contrair,</p><p>pois, no coração, esse comendo é feito por sinais originados no interior do próprio</p><p>músculo, essa capacidade que o coração tem de gerar sinais que levam a sua contração</p><p>se chama autorritmicidade, e ela se deve à “[...] ação de uma pequena porcentagem de</p><p>células musculares, denominas células autorrítmicas, que geram pouca ou nenhuma</p><p>força contrátil, mas são críticas para a ação bombeadora do coração, porque promovem</p><p>o ritmo do batimento cardíaco” (STANFIELD, 2013, p. 428).</p><p>As células autorrítmicas são divididas em dois tipos: células marca-passo, que</p><p>iniciam a ação e estabelecem o ritmo do batimento; e fibras de condução, que transmitem</p><p>os potenciais de ação pelo coração. A união das ações de ambas estabelece os sinais</p><p>de condução (STANFIELD, 2013, p. 428).</p><p>As fibras de condução são especializadas para a condução rápida dos potenciais</p><p>de ação gerados pelo marca-passo para as demais regiões, assim desencadeando as</p><p>contrações. Por terem maior diâmetro, elas realizam essa condução de maneira mais</p><p>rápida do que as fibras comuns (STANFIELD, 2013, p. 428).</p><p>Stanfield (2013) afirma que os potenciais de ação das fibras de condução podem</p><p>se propagar até 4 metros por segundo, enquanto as fibras comuns se propagam em</p><p>torno de 0,3 a 0,5 metros por segundo, vejamos como ocorre a excitação entre as células</p><p>e como se dá a condução durante um batimento cardíaco.</p><p>30</p><p>Silverthorn (2017) divide a sequência de eventos elétricos nas seguintes etapas.</p><p>1. A primeira etapa é o início do potencial de ação a partir do nó sinoatrial (SA),</p><p>com a despolarização se propagando para as células vizinhas.</p><p>2. A despolarização chega ao nó atrioventricular (AV) por meio das vias de</p><p>condução intermodais (sistema de fibras que correm pelas paredes dos átrios).</p><p>3. Na sequência o impulso é conduzido ao nó AV, que irá transmiti-lo a outras</p><p>células de condução, porém, não na mesma velocidade — o impulso é retardado em</p><p>cerca de 0,1 segundo. Do nó AV, o impulso percorre o atrioventricular, única conexão</p><p>entre átrios e ventrículos.</p><p>4. O sinal percorre uma curta distância ao longo do fascículo atrioventricular</p><p>para, na sequência, dividir-se entre os ramos direito e esquerdo, que conduzem os</p><p>impulsos para o ventrículo direito e esquerdo, respectivamente.</p><p>5. Desses ramos, os impulsos percorrem uma extensa rede de ramificações</p><p>chamadas de fibras de Purkinje, que se distribuem pelo miocárdio ventricular,</p><p>propagando-se para as demais células do coração. Essa despolarização espalha-se</p><p>para cima a partir do ápice.</p><p>31</p><p>A propagação da excitação pelo músculo cardíaco segue um padrão ordenado,</p><p>como se fosse uma “onda de excitação”, essa onda começa no nó SA, indo em direção</p><p>aos átrios, depois se “afunila” no feixe atrioventricular por meio do nó AV, onde o impulso</p><p>sofre uma lentidão, em seguida, os impulsos chegam aos feixes, onde são conduzidos à</p><p>parte inferior dos ventrículos, espalhando-se a todo músculo ventricular, do ápice para a</p><p>base (STANFIELD, 2013).</p><p>32</p><p>Segundo Stanfield, 2013 quem determina o ritmo dos batimentos cardíacos são</p><p>as células do nó SA, por terem maior capacidade de potencial de ação do que as demais</p><p>células em torno de 70 por minuto contra 50 do AV, por exemplo, embora as células do</p><p>nó AV e as fibras de Purkinje também tenham esse potencial de ação, elas só vão agir</p><p>como marca-passo em algumas condições, acompanhe:</p><p>Se o nó SA não disparar um potencial de ação ou se ele se tornar</p><p>extremamente lento, o nó AVA iniciará os potenciais de ação, que percorrerão o</p><p>sistema de condução e desencadearão a contração ventricular. O nó AV pode</p><p>também assumir o controle do batimento cardíaco se a condução entre os nós</p><p>for bloqueada ou se tornar lenta por algum motivo. Nessas circunstâncias, o nó</p><p>AV atua como sistema de energia alternativo, que mantém a contração dos</p><p>ventrículos. Se por algum motivo o nó AV é incapaz de deflagrar a contração</p><p>ventricular, o coração tem ainda outro sistema redundante: certas células nos</p><p>ramos subendocárdicos podem assumir o controle. Contudo, a frequência de</p><p>disparos dessas células é de apenas 30 a 40 impulsos por minutos (STANFIELD,</p><p>2013, p. 429).</p><p>33</p><p>5 ELETROCARDIOGRAMA</p><p>O eletrocardiograma (ECG) é popularmente conhecido como um exame que</p><p>busca monitorar os batimentos e as atividades elétricas cardíacas, evidenciando se há</p><p>alguma dificuldade nessas atividades. Sendo assim, o ECG é o registro da propagação</p><p>da corrente elétrica pelo coração em função do tempo, durante o ciclo cardíaco</p><p>(STANFIELD, 2013).</p><p>A mesma autora aponta que essa medida é realizada por meios de eletrodos</p><p>colocados sobre a pele:</p><p>A atividade elétrica gerada em tecido nervoso ou muscular se propaga</p><p>pelo corpo porque os fluidos corpóreos atuam como condutores. Quanto mais</p><p>sincronizada é a atividade, maior é a amplitude dos sinais registrados a certa</p><p>distância da fonte. Como a atividade elétrica do coração é altamente</p><p>sincronizada, potenciais elétricos de amplitude relativamente grande, que</p><p>correspondem a fases elétricas distintas, podem ser detectados na superfície da</p><p>pele (STANFIELD, 2013, p. 436).</p><p>O procedimento para o registro do ECG, criado pelo fisiologista holandês Willem</p><p>Einthoven, baseia-se em um triângulo equilátero imaginário circunjacente ao coração.</p><p>Os três vértices do triângulo são o membro superior direito (MSD), o membro superior</p><p>esquerdo (MSE) e o membro inferior esquerdo (MIE), e os eletrodos são colocados sobre</p><p>cada um desses vértices (os cantos do triângulo). A esse procedimento se dá o nome de</p><p>triângulo de Einthoven (STANFIELD, 2013; FOX, 2007).</p><p>Fox (2007) e Stanfield (2013) apontam que certos pares de eletrodos recebem o</p><p>nome de derivações e são designados por números romanos, esse conceito é bastante</p><p>importante para entendermos como se dá o registro dos ECGs, pois cada derivação</p><p>específica vai detectar a diferença no potencial elétrico entre os eletrodos negativos e</p><p>positivos. Vejamos sobre cada derivação (STANFIELD, 2013; FOX, 2007):</p><p>Derivação I: detecta o potencial no membro superior esquerdo menos o</p><p>potencial no membro superior direito.</p><p>Derivação II: detecta o potencial no membro inferior esquerdo menos o potencial</p><p>no membro superior direito.</p><p>34</p><p>Derivação III: detecta o potencial no membro inferior esquerdo menos o</p><p>potencial no membro superior esquerdo.</p><p>Cabe ressaltar ainda que a direção da onda (para cima ou para baixo) depende</p><p>de a diferença entre os dois eletrodos ser positiva ou negativa. (STANFIELD,</p><p>2013).</p><p>Fox (2007, p. 388) sublinha que o ciclo cardíaco produz três ondas</p><p>eletrocardiográficas distintas, segundo o autor “essas ondas representam alterações de</p><p>potencial entre duas regiões da superfície do coração que são produzidas pelo efeito</p><p>composto de potenciais de ação de numerosas células miocárdicas”.</p><p>35</p><p>As três ondas eletrocardiográficas, que são a onda P, a onda QRS e a onda T.</p><p>A onda P é uma deflexão para cima, causada pela despolarização atrial, o complexo</p><p>QRS se caracteriza por ser uma série de deflexões agudas para cima e para baixo,</p><p>causada pela despolarização ventricular, já a onda T é uma deflexão para cima, causada</p><p>pela repolarização ventricular. Cabe ressaltar que a repolarização atrial, em geral, não é</p><p>detectada pelo ECG, pois ocorre simultaneamente ao complexo QRS (STANFIELD,</p><p>2013; FOX, 2007).</p><p>O ECG é um exame importante porque pode apresentar atividades elétricas</p><p>anormais do ciclo cardíaco, as chamadas arritmias cardíacas, elas podem ocorrer devido</p><p>a um disparo anormal do nó SA, entre as arritmias mais conhecidas estão a taquicardia</p><p>(FC de repouso elevada, com mais de 100 bpm) e a bradicardia (FC de repouso baixa,</p><p>com menos de 50 bpm) (STANFIELD, 2013).</p><p>36</p><p>6 FUNÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR</p><p>O sistema cardiovascular, também conhecido como sistema circulatório, é um</p><p>dos mais importantes aparelhos do corpo humano, abrangendo-o de forma completa.</p><p>Esse sistema é regulador de todas as funções em nosso organismo, pois seus</p><p>37</p><p>componentes, como o sangue e o coração, estão envolvidos nos mais variados</p><p>processos do corpo. Sendo assim, essas funções precisam ser realizadas com grande</p><p>eficiência para que tudo funcione corretamente na “máquina da vida”. (FOX, 2007).</p><p>Fox (2007) aponta que as funções do sistema cardiovascular são as seguintes:</p><p> Transporte de nutrientes;</p><p> Transporte de gases oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2);</p><p> Transporte de produtos de excreção das células para órgãos excretores;</p><p> Transporte de hormônios e produtos metabólicos;</p><p> Regulação da temperatura corpórea;</p><p> Defesa contra agentes patogênicos.</p><p>O transporte é a principal função do sistema cardiovascular, pois todas as</p><p>substâncias essenciais para o metabolismo celular são transportadas pela circulação.</p><p>Essas substâncias podem ser classificadas da seguinte forma (FOX, 2007):</p><p> Respiratórias: os eritrócitos fazem o transporte de oxigênio às células e a</p><p>eliminação do gás carbônico realizada pelos pulmões. Nos pulmões, o oxigênio do ar</p><p>inalado se ligar às moléculas de hemoglobina no interior dos eritrócitos e é transportado</p><p>às células para a respiração. Já o dióxido de carbono produzido na respiração celular é</p><p>transportado pelo sangue aos pulmões, sendo eliminado quando o ar é exalado pela</p><p>boca ou narinas.</p><p> Nutritivas: os nutrientes ingeridos pelo sistema digestório são igualmente</p><p>levados pelo sangue aos órgãos e tecidos do organismo. Na digestão há a decomposição</p><p>química e mecânica do alimento, que é absorvido da parede intestinal para o interior dos</p><p>vasos sanguíneos. Assim, o sangue transporta os nutrientes através do fígado para as</p><p>células.</p><p> Excretórias: as nossas células também produzem resíduos que precisam</p><p>ser eliminados do corpo. Dessa forma, os produtos da decomposição metabólica (como</p><p>a ureia), o excesso de água e de íons e outras moléculas ig</p><p>38</p><p>Além dessas três funções relacionadas ao transporte, há ainda a distribuição de</p><p>outras substâncias que, quando armazenadas ou produzidas, podem ser liberadas na</p><p>corrente sanguínea para serem utilizadas em outras regiões, como o caso da quebra de</p><p>glicogênio, que fica armazenado no fígado e, posteriormente, serve como fonte de</p><p>energia para o corpo. (FOX, 2007).</p><p>A segunda função do sistema cardiovascular é a regulação. Segundo Fox (2007),</p><p>esse sistema contribui para duas regulações do nosso corpo, conforme indicado a seguir.</p><p> Hormonal: os hormônios são produzidos pelo sistema endócrino e, para</p><p>chegarem aos órgãos-alvo, eles são distribuídos pelo sangue a esses tecidos distantes,</p><p>podendo assim desempenhar as funções reguladoras em nosso corpo.</p><p> Temperatura: a regulação da temperatura corporal é bastante auxiliada</p><p>pelo desvio do sangue dos vasos cutâneos mais profundos para os superficiais — e o</p><p>contrário também ocorre. Esse processo ocorre da seguinte maneira: quando a</p><p>temperatura do ambiente é alta, o desvio do sangue vai dos vasos mais profundos para</p><p>os mais superficiais, ajudando a resfriar o corpo. No entanto, quando a temperatura do</p><p>ambiente é baixa, o desvio ocorre de forma contrária, ou seja, dos vasos superficiais</p><p>para os profundos, ajudando a manter o corpo aquecido.</p><p>A terceira função do sistema cardiovascular pode ser identificada como a de</p><p>proteção. De acordo com Fox (2007), esse sistema protege contra a perda sanguínea</p><p>ocasionada por lesões e contra toxinas ou microrganismos estranhos ao corpo.</p><p>Veja, a seguir, suas funções (FOX, 2007; SILBERNAGL; DESPOPOULOS,</p><p>2009).</p><p> Coagulação: o processo de coagulação protege o corpo quando ocorre</p><p>uma lesão em algum vaso, que acarreta perda de sangue, esse processo também é</p><p>chamado de homeostasia, após o rompimento do vaso, ocorre a vasoconstrição, que é</p><p>a contração do vaso afetado, a seguir, as plaquetas formam uma espécie de tampão na</p><p>região lesada, impedindo um maior vazamento de sangue para fora da região, com a</p><p>coagulação ocorre a transformação de substâncias, sendo a trombina e a vitamina K as</p><p>principais responsáveis pela regeneração do vaso lesado, fechando a ruptura.</p><p>39</p><p> Imunológica: esta função é igualmente realizada pelo sangue a partir de</p><p>sua função protetiva. Os leucócitos (também chamados de glóbulos brancos) são um</p><p>grupo de várias células, que protegem o nosso corpo dos agentes patogênicos, que nos</p><p>causam doenças. Além disso, as plaquetas participam ativamente do processo de</p><p>coagulação sanguínea anteriormente descrito.</p><p>7 PARADA CARDIOPULMONAR</p><p>Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares</p><p>(DCV) são a primeira causa de morte no mundo. No Brasil, 300 mil pessoas morrem por</p><p>ano devido a doenças cardiovasculares (AVEZUM et al., 2009).</p><p>A PCR é “[...] a cessação súbita das funções cardíacas, respiratórias e cerebrais.</p><p>” Essa condição pode ser comprovada quando não há pulso central, seja ele carotídeo</p><p>ou femoral, não há movimentos respiratórios ou o paciente está em respiração agônica</p><p>(chamado gasping), e ainda, o paciente está inconsciente (UFSC, 2013, p 45).</p><p>As doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de óbito no</p><p>país e as doenças isquêmicas do coração são responsáveis por 80% dos episódios de</p><p>morte súbita. O Ministério da Saúde instituiu a Portaria GM/MS nº 2.420, em 09 de</p><p>novembro de 2004, constituindo um grupo técnico (GT) com a finalidade de avaliar e</p><p>recomendar estratégias de intervenção do SUS para abordagem da morte súbita.</p><p>(VIEIRA.et al.,2013).</p><p>No meio de todas as situações que caracterizam risco de morte iminente,</p><p>nenhuma emergência supera a prioridade do atendimento da parada cardiopulmonar</p><p>(PCR) a PCR é comprovada pela ausência de pulso central (carotídeo ou femoral), de</p><p>movimentos respiratórios (apneia) ou respiração agônica (gasping), inconsciência que</p><p>ocorre de 8 a 12 segundos após a PCR (VIEIRA.et al.,2013).</p><p>A detecção e tratamento precoce das PCR é fator determinante para assegurar</p><p>a sobrevivência, evitando o comprometimento neurológico causado pela falta de</p><p>oxigenação cerebral, resultando em sequelas graves irreversíveis, este evento, na</p><p>40</p><p>maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e é geralmente presenciado pela</p><p>família, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que não possuem</p><p>conhecimento sobre as ações básicas para manutenção da vida, que poderiam ser</p><p>aplicadas até a chegada do atendimento</p><p>pré-hospitalar (VIEIRA.et al.,2013).</p><p>Situações com maior risco de evoluir para uma PCR: cardiopatias (destas, a</p><p>doença aterosclerótica coronária é a mais importante) hipertensão arterial, diabete,</p><p>antecedentes familiares de morte súbita, anóxia, afogamento, pneumotórax hipertensivo,</p><p>hemopericárdio, choque, obstrução das vias aéreas, broncoespasmo e reação anafilática</p><p>(HSL,2006).</p><p>Principais sinais e sintomas que precedem uma PCR: dor torácica, Sudorese,</p><p>Palpitação precordial, tontura, escurecimento visual, Perda de consciência, alterações</p><p>neurológicas, sinais de baixo débito cardíaco, parada de sangramento prévio</p><p>(HSL,2006).</p><p>Sinais clínicos de uma PCR: inconsciência, ausência de movimentos</p><p>respiratórios ausência de pulsos em grandes artérias (femoral e carótidas) ou ausência</p><p>de sinais de circulação para HSL (2006) o atendimento avançado na PCR, através do</p><p>algoritmo convencional, pretende racionalizar a Reanimação Cardiopulmonar (RCP), de</p><p>maneira que ela seja de alta qualidade.</p><p>O algoritmo convencional de SAVC para PCR foi simplificado e racionalizado</p><p>para enfatizar a importância da RCP de alta qualidade (incluindo compressões de</p><p>frequência e profundidade adequadas, permitindo retorno total do tórax após cada</p><p>compressão, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação</p><p>excessiva) e o fato de que as ações de SAVC devem se organizar em torno de períodos</p><p>ininterruptos de RCP, um novo algoritmo circular também foi introduzido.</p><p>41</p><p>Fonte: medicina.ufmg.br</p><p>O manejo de uma PCR pode seguir duas vias possíveis de atendimento, de</p><p>acordo com o ritmo cardíaco que se apresenta DEA (BERNOCHE et al., 2019):</p><p> Ritmo desfibrilável: casos de Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia</p><p>Ventricular sem Pulso (TV);</p><p> Ritmo não desfibrilável: casos de Assistolia ou Atividade Elétrica Sem Pulso</p><p>(AESP).</p><p>Pode-se conceituar a FV identificando algumas características: complexo QRS</p><p>de aparência anormal, frequência cardíaca elevada e desorganizada, ritmo irregular e</p><p>ondas que variam de tamanho e forma. O ritmo caótico da FV produz contração ineficaz</p><p>do ventrículo e débito cardíaco inadequado, ocasionado então uma PCR (UFSC, 2013).</p><p>42</p><p>7.1 Diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar</p><p>Sabe-se que, a cada minuto transcorrido do início do evento arrítmico súbito sem</p><p>desfibrilação, a probabilidade de sobrevivência diminui em 7 a 10%. Programas de RCP</p><p>e com uso de Desfibrilador Externo Automático (DEA) precoce, realizados por leigos,</p><p>têm proporcionado taxas de sobrevivência muito otimistas, alcançando até 85%. Os</p><p>aspectos fundamentais do Suporte Básico de Vida (SBV) no adulto incluem:</p><p>reconhecimento imediato da PCR, contato com o sistema de emergência, início da RCP</p><p>de alta qualidade e uso do DEA (BERNOCHE et al., 2019).</p><p>Os aspectos principais a serem observados nas compressões são frequência,</p><p>profundidade, retorno do tórax a cada compressão e interrupção mínima. Para a</p><p>oxigenação adequada dos tecidos, é essencial minimizar as interrupções das</p><p>compressões torácicas e maximizar a quantidade de tempo em que as compressões</p><p>torácicas geram fluxo de sangue. A Fração das Compressões Torácicas (FCT) é a</p><p>proporção de tempo em que as compressões são realizadas durante uma</p><p>PCR (BERNOCHE et al., 2019).</p><p>Na opinião de Bernoche et al (2019) para maximizar a perfusão, recomenda-se</p><p>que as pausas das compressões torácicas sejam minimizadas, a fim de que a FCT seja</p><p>de, pelo menos, 60% e, idealmente, de 80%, para realização das compressões torácicas:</p><p>• Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus joelhos com certa distância</p><p>um do outro, para que tenha melhor estabilidade.</p><p>43</p><p>• Afaste ou corte a roupa da vítima (se uma tesoura estiver disponível), para</p><p>deixar o tórax desnudo.</p><p>• Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno da</p><p>vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a.</p><p>• Estenda os braços e os mantenha cerca de 90º acima da vítima.</p><p>• Comprima na frequência de 100 a 120 compressões/ minuto.</p><p>• Comprima com profundidade de, no mínimo, 5 cm (evitando compressões com</p><p>profundidade maior que 6 cm).</p><p>• Permita o retorno completo do tórax após cada compressão, evitando apoiar-</p><p>se no tórax da vítima.</p><p>• Minimize interrupções das compressões, pause no máximo 10 segundos para</p><p>realização de duas ventilações. Considere obter uma fração de compressão torácica</p><p>maior possível, tendo como objetivo um mínimo de 60%.</p><p>• Reveze com outro socorrista a cada 2 minutos, para evitar o cansaço e</p><p>compressões de má qualidade.</p><p>Fonte: cardiol</p><p>7.2 Ventilação</p><p>As ventilações são aplicadas após 30 compressões torácicas durante a RCP,</p><p>seguindo a sequência C-A-B. A prioridade para as compressões torácicas deve-se ao</p><p>fato da necessidade em gerar fluxo de sangue e também evitar os atrasos práticos</p><p>44</p><p>inerentes às tentativas de ventilações adequadas. Além disso, se a vítima possui uma</p><p>via aérea patente, ocorre a chamada ventilação passiva durante as compressões</p><p>torácicas (BERNOCHE et al., 2019, p. 1)</p><p>7.3 1. Abertura das Vias Aéreas</p><p>Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, refere</p><p>Bernoche et al. (2019) é necessária a abertura de via aérea, que pode ser realizada com</p><p>a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo e, se houver suspeita de</p><p>trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula.</p><p>Fonte: cardiol</p><p>Posicionamento da região hipotênar de uma mão sobre a metade inferior do</p><p>esterno e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a é aconselhável a realização de</p><p>compressões na frequência de 100 a 120 compressões/minuto, as compressões</p><p>torácicas devem ter profundidade mínima de 5 cm, sem exceder 6, para permitir o retorno</p><p>completo do tórax, evitando se apoiar no tórax da vítima, o intervalo das compressões</p><p>entre a aplicação do choque deve ser o menor possível, é aconselhável pausar as</p><p>compressões por, no máximo, 10 segundos, a fim de aplicar 2 ventilações, considere</p><p>obter uma fração de compressão torácica maior possível, tendo como objetivo um</p><p>mínimo de 60% ,para profissionais da saúde que possuem dispositivo de barreira para</p><p>aplicar ventilações, é aconselhável realizar 30 compressões e 2 ventilações durante a</p><p>45</p><p>RCP ,pode-se considerar a utilização de equipamentos de feedback durante a RCP, a</p><p>fim de otimizá-la em tempo real e retomar as compressões torácicas imediatamente após</p><p>o choque para adultos em parada cardiorrespiratória, o profissional atendente do serviço</p><p>de emergência deve orientar a realização de compressões torácicas contínuas para os</p><p>chamados com suspeita de PCREH (BERNOCHE et al., 2019, p. 1).</p><p>7.4 Realização de Ventilações</p><p>Devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para duas</p><p>ventilações, com duração de apenas 1 segundo cada, fornecendo quantidade de ar</p><p>suficiente para promover a elevação do tórax, a hiperventilação é contraindicada, pois</p><p>pode aumentar a pressão intra-torácica, diminuindo a pré-carga e o Débito Cardíaco</p><p>(DC), e comprometendo a sobrevida. Há ainda o risco de hiperinsuflação gástrica,</p><p>podendo desencadear vômitos, broncoaspiração e limitação da mobilidade do diafragma.</p><p>Evidências de contaminação com a realização de ventilação boca a boca são mínimas,</p><p>mas é indicado que o socorrista utilize mecanismos de barreira − por exemplo, máscara</p><p>de bolso (pocket mask) ou BolsaVálvula-Máscara (BVM) (BERNOCHE et al., 2019).</p><p>Existe a preocupação de que a realização por períodos prolongados de</p><p>compressões torácicas contínuas (sem ventilação) poderia ser menos eficaz do que a</p><p>RCP convencional (compressões e ventilações), uma vez que o conteúdo arterial de</p><p>oxigênio reduz, à medida que a PCR se prolonga.</p><p>No dizer de Bernoche et al. (2019) evidencias apontam que pacientes em</p><p>PCREH que receberam RCP por compressões contínuas durante um período curto (zero</p><p>a 15 minutos</p><p>após o colapso) tiveram maior taxa de sobrevivência, com evolução</p><p>neurológica favorável, em relação a nenhuma manobra de ressuscitação. Para a PCR</p><p>prolongada (> 15 minutos), a realização de RCP convencional (compressões e</p><p>ventilações) apresentou taxa significativamente mais alta de sobrevivência com</p><p>resultado neurológico favorável, quando comparado à RCP com compressões contínuas</p><p>e não realização de RCP. Assim, em PCR prolongadas de origem cardíaca, a RCP</p><p>46</p><p>convencional mostrou benefício adicional, em comparação à RCP somente com as</p><p>compressões.</p><p>7.5 Ventilação com a Máscara de Bolso: a Pocket Mask</p><p>Fonte: Fonte: cardiol</p><p>Profissionais de saúde e socorristas leigos podem hesitar em realizar ventilações</p><p>boca a boca, assim, é indicada a utilização de uma máscara de bolso (pocket mask) para</p><p>realização das ventilações (BERNOCHE et al., 2019).</p><p>7.6 Ventilação com Bolsa-Válvula-Máscara</p><p>O uso da BVM requer considerável prática e deve ser feito na presença de dois</p><p>socorristas: um responsável pelas compressões e outro por aplicar as ventilações com</p><p>o dispositivo, se disponível oxigênio complementar, conecte-o na BVM, assim que</p><p>possível, de modo a oferecer maior porcentagem de oxigênio para a vítima (BERNOCHE</p><p>et al., 2019).</p><p>47</p><p>Fonte: Fonte: cardiol</p><p>7.7 Ventilação com Via Aérea Avançada</p><p>Quando uma via aérea avançada por exemplo, intubação endotraqueal, estiver</p><p>instalada, o primeiro socorrista deve administrar compressões torácicas contínuas e o</p><p>segundo socorrista, aplicar uma ventilação a cada 6 segundos cerca de 10 ventilações</p><p>por minuto, não se devem pausar as compressões para aplicar as ventilações, em caso</p><p>de via aérea avançada instalada (BERNOCHE et al., 2019).</p><p>Fonte: Fonte: cardiol</p><p>48</p><p>7.8 Ventilação em Vítima em Parada Respiratória</p><p>Vítima que não respira ou respira de forma ineficaz (gasping), porém apresenta</p><p>pulso palpável, encontra-se em parada respiratória, nesses casos, realize uma</p><p>ventilação a cada 5 a 6 segundos (aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto)</p><p>para vítimas adultas, o pulso deve ser checado a cada 2 minutos, com a finalidade de</p><p>verificar se a parada respiratória progrediu para uma PCR, necessitando de RCP</p><p>(BERNOCHE et al., 2019, p. 1).</p><p>7.9 Terapias elétricas</p><p>A desfibrilação está sempre indicada na fibrilação ventricular (FV) e na</p><p>taquicardia ventricular (TV) sem pulso o mais precoce possível. A FV é caracterizada por</p><p>uma atividade elétrica caótica e desorganizada do coração, sendo o ritmo incapaz de</p><p>gerar contração cardíaca eficiente, daí a ausência de pulso central nesse ritmo elétrico.</p><p>A TV difere da FV por tratar-se de ritmo elétrico organizado, caracterizado por complexos</p><p>QRS alargados, idênticos entre si, com frequência elevada e sem ondas P identificáveis</p><p>ao traçado. Esse ritmo pode ou não gerar contração miocárdica eficaz (pulso). Na</p><p>ausência de pulso, a TV deve ser tratada como FV, Identificada a FV/TV sem pulso, o</p><p>tratamento inicial é a desfibrilação com choque único e imediato na energia máxima do</p><p>aparelho (360 J, monofásico ou 180 a 220 J, bifásico) (LADEIRA, 2013).</p><p>O correto posicionamento das pás, a aplicação de força sobre as pás e a</p><p>utilização de gel condutor contribui para uma melhor taxa de êxito na desfibrilação por</p><p>determinarem redução da impedância torácica, determinando a chegada de quantidades</p><p>de energia elétrica sobre o coração (LADEIRA, 2013).</p><p>No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém está em</p><p>contato com a vítima para evitar acidentes durante o atendimento. Após o choque, a RCP</p><p>deve ser reiniciada imediatamente, sendo mantida por mais 2 minutos ou por mais 5</p><p>ciclos de 30 compressões intercaladas com 2 ventilações assistidas, em clientes</p><p>pediátricos, a carga ideal de desfibrilação não é conhecida, uma carga de 2 a 4 J/kg pode</p><p>49</p><p>ser usada para a energia de desfibrilação inicial; desde que não excedam 10 J/kg ou a</p><p>carga máxima para adultos (AHA, 2010).</p><p>Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado</p><p>(CDI), as pás autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado,</p><p>porém a preocupação com o posicionamento preciso das pás em relação a um</p><p>dispositivo médico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação. Em clientes</p><p>que utilizam adesivo de medicação, removê-lo e limpar o local. (VIEIRA, 2013).</p><p>7.10 Vias para administração de medicamento</p><p>A administração de drogas será secundária, depois da tentativa de desfibrilação,</p><p>os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO), sem</p><p>interrupção das compressões torácicas. Existem, até o momento atual, evidências</p><p>insuficientes para determinar o momento ideal a administração de medicamentos, mas</p><p>parece que o início precoce de drogas (com menos de cinco minutos de PCR) está</p><p>associado à melhor prognóstico. (VIEIRA, 2013).</p><p>Deve-se escolher, de preferência, o acesso venoso periférico nos membros</p><p>superiores (veia antecubital), o acesso periférico é de fácil obtenção, fácil aprendizado,</p><p>apresenta menor risco de complicações e não necessita de interrupção das manobras</p><p>de RCP. Recomenda-se, após administração de drogas (em bolus) infusão em de 20ml</p><p>de solução salina e elevação do membro por 10 a 20 segundos. (VIEIRA, 2013).</p><p>Se não for possível estabelecer acesso IV, a via intraóssea (IO), para</p><p>administração de drogas, pode proporcionar concentrações plasmáticas adequadas,</p><p>similares às alcançadas pelo acesso intravenoso. (VIEIRA, 2013).</p><p>A administração de medicamentos por um acesso central pode ser considerada</p><p>se não houver nenhuma contraindicação, essa via de administração de medicamentos</p><p>oferece a vantagem de viabilizar maior concentração plasmática e menor tempo de</p><p>circulação, além de permitir a determinação da saturação venosa central e estimar a</p><p>pressão de perfusão coronariana durante a RCP, esses dois últimos parâmetros são</p><p>50</p><p>preditores de RCE. A obtenção de acesso venoso central é contraindicada relativamente</p><p>para administração de trombolíticos e requer treinamento específico. (VIEIRA, 2013).</p><p>Estudos relatam que drogas como lidocaína, adrenalina, atropina, naloxone e</p><p>vasopressina podem ser absorvidas por via endotraqueal, a administração dessas</p><p>drogas pela via endotraqueal, durante a RCP, resulta em menores concentrações</p><p>plasmáticas quando comparadas com as mesmas doses administradas por via IV.</p><p>Estudos sugerem que baixas concentrações plasmáticas de adrenalina, após</p><p>administração endotraqueal, podem produzir efeitos beta-adrenérgicos, resultando em</p><p>vasodilatação. Esses efeitos podem provocar hipotensão, pressão de perfusão</p><p>coronariana (PPC) baixa e menor RCE. Dessa forma, embora seja possível a</p><p>administração de medicamentos pelo acesso endotraqueal, os acessos IV e IO devem</p><p>ser sempre preferidos durante a RCP. Diante da impossibilidade da obtenção de acessos</p><p>IV ou IO, adrenalina, lidocaína e vasopressina podem ser administradas pela via</p><p>endotraqueal (Classe IIb, Nível de Evidência B). As doses recomendadas são de 2 a 2,5</p><p>vezes maiores que as doses administradas por via IV. As medicações devem ser diluídas</p><p>em 5 a 10ml de solução salina ou água estéril. (GONZALEZ, M. M. et al. 2013).</p><p>7.11 Medicações usadas no tratamento da PCR</p><p>Durante uma parada cardiopulmonar, algumas drogas potentes são necessárias</p><p>para fazer com que o coração recomece a bater ou volte para um ritmo mais estável,</p><p>entre elas:</p><p>7.12 Vasopressores</p><p>O racional para o uso de vasopressores durante a RCP é aumentar a pressão</p><p>de perfusão coronariana, definida como a diferença entre a pressão aórtica e a pressão</p><p>no átrio direito durante a fase de relaxamento (descompressão) torácico. Uma pressão</p><p>de perfusão coronariana ≥15mmHg, correlacionando-se também com uma melhora da</p><p>taxa de sobrevida de 24 horas em animais. (VIEIRA, 2013).</p><p>51</p><p> Sulfato de epinefrina (adrenalina) seus efeitos</p><p>pressores alfa-</p><p>adrenérgicos, vasoconstritor periférico intenso, aumenta a pressão na artéria aorta, por</p><p>conseguinte, aumenta o fluxo coronariano e cerebral. Sua apresentação é ampola de 1</p><p>mg/ml. Recomendada na fibrilação ventricular, na taquicardia ventricular sem pulso, na</p><p>assistolia, na atividade elétrica sem pulso e, às vezes, na bradicardia. Deve ser usada</p><p>em 1 mg ev em bolus, a cada 3 a 5 min enquanto durar a PCR, o inicio do efeito por via</p><p>Intravenosa é imediato. (VIEIRA, 2013).</p><p> Vasopressina um potente vasoconstritor não adrenérgico, mostrou-se</p><p>bastante eficaz, superior à adrenalina, na RCP, pequenos estudos clínicos nos anos de</p><p>1990 (na dose 40U IV versus 1mg de adrenalina). Sua apresentação é ampola20 UI/ml.</p><p>Recomendada na PCR, Fibrilação Ventricular /Taquicardia Ventricular sem pulso. Deve</p><p>ser usada 40 UI ev em bolus uma única vez. (VIEIRA, 2013).</p><p> Noradrenalina estimulante cardíaco e vasopressor, potente vasoconstritor</p><p>que atua nas artérias e veias, afeta os receptores alfa ou beta adrenérgico aumenta a</p><p>força de contração do miocárdio e o fluxo sanguíneo coronariano. Sua apresentação é</p><p>ampola1mg/ml. Recomendada estabilização da pressão arterial, infarto agudo do</p><p>miocárdio ou parada cardíaca. Deve ser usada 4ml em 1000 ml de soro glicosado5%</p><p>inicialmente 2-3 ml/min. Administração de noradrenalina não tem demonstrado</p><p>benefícios adicionais durante a RCP, não sendo, portanto, recomendada. (VIEIRA,</p><p>2013).</p><p>7.13 Antiarrítmicos</p><p>Os agentes antiarrítmicos têm sido empregados em PCR, em FV ou TVSP, como</p><p>medicações coadjuvantes, ou para prevenir suas recorrências. Não há evidências de que</p><p>seu uso, durante as manobras de RCP, aumentem as taxas de sobrevida na alta</p><p>hospitalar. (VIEIRA, 2013).</p><p>52</p><p> Amiodarona prolonga o potencial de ação e o período refratário. Inibe o</p><p>estimulo adrenérgico, retarda o ritmo sinusal, aumenta os intervalos PR e QT e diminui</p><p>a resistência periférica. Sua apresentação ampolas. 150 mg/ 3 ml. Recomendada para</p><p>FV/TVSP que não responde à RCP, desfibrilação e terapêutica vasopressora (classe IIb,</p><p>nível de evidência B). A dose inicial deve ser de 300mg IV/IO e pode ser administrada</p><p>uma dose adicional de 150mg IV/IO, intercalada com vasopressor Fora da PCR - 150</p><p>mg diluídos em 100 ml, infundidos em 15 min; pode se repetir a cada 15 min até</p><p>conversão do ritmo. (VIEIRA, 2013).</p><p> Lidocaína ou xilocaína, e um medicamento de segunda escolha</p><p>(subgrupo 1B) e anestésico local, bloqueia reversivelmente a propagação de impulso ao</p><p>longo das fibras nervosas. Pode ter efeito similar em membranas excitáveis no cérebro</p><p>e miocárdio. Sua apresentação ampolas 20ml 1 a 2% (com ou sem vaso constritor).</p><p>Recomendada, arritmias ventriculares causadas por IAM, taquicardia ventricular. A dose</p><p>inicial é de 1-1,5mg/Kg (5mL = 100mg). Se a FV/TVSP persistem ou são recorrentes,</p><p>doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg podem ser administradas a cada 5 - 10 minutos, até</p><p>uma dose máxima de 3mg/kg. (VIEIRA, 2013).</p><p> Sulfato de magnésio anticonvulsivante e repositor, essencial para</p><p>contração muscular, o sistema enzimático e a neurotransmissor. Apresentação:</p><p>ampolas10 ml (50%)ou 20ml (25%).Recomendada Suspeita de hipomagnesemia, TV</p><p>com padrão eletrocardiográfico de torção das pontas. Não se recomenda seu uso</p><p>rotineiro na RCP (classe III, nível de evidência). A dose deve ser 1 a 2g, diluído em 10ml</p><p>de soro glicosado 5%. (AME 2009).</p><p>7.14 Reposição volêmica</p><p>53</p><p>Não há evidências definitivas quanto à administração rotineira de fluidos</p><p>intravenosos durante a PCR. Considerar infusão quando houver suspeita de PCR por</p><p>hipovolemia. (GONZALEZ, M. M. et al.2013).</p><p> Sulfato de atropina anticolinérgico que inibe a acetilcolina na junção do</p><p>sistema parassimpático atua bloqueando o efeito do nódulo sinoatrial que aumenta a</p><p>condução através do nódulo atrioventricular e consequentemente o batimento cardíaco.</p><p>Apresentação: ampolas de 0,25mg/1ml (0,5 e 1mg). Recomendada na Assistolia,</p><p>atividade elétrica sem pulso com ritmos bradicárdicos (FC < 60bpm). A dose 1mg a cada</p><p>3 a 5 min, fora da PCR - 0,5 a 1 mg a cada 3 a 5 min. Dose máxima - 0,03 a 0,04 mg/kg.</p><p>Inicio do efeito é de 2 a 5 minutos após infusão. No entanto diversos estudos mostraram</p><p>que a atropina não esteve associada com benefícios consistentes no manuseio da PCR</p><p>intra ou extra-hospitalar, essa droga não é, portanto, mais recomendada no tratamento</p><p>da PCR. (VIEIRA, 2013).</p><p> Bicarbonato de sódio atua como um agente alcalizastes através da</p><p>liberação de íons bicarbonato, apresentação ampola de 10ml (8,4% e</p><p>10%).Recomendada quando a FV/TV sem pulso é decorrente de hipercalemia ou de</p><p>intoxicação por cocaína ou por antidepressivos tricíclicos usada na assistolia ou AESP,</p><p>Parada cardíaca, acidose metabólica. Dose de ataque,1mEq/ kg IV em</p><p>seguida0,5mEq/kg cada 10 min posteriormente. (AME,2009).</p><p>7.15 Intervenções do enfermeiro</p><p>Segundo Titler et al. (1991), um sistema de classificação das intervenções de</p><p>enfermagem é essencial em virtude de: delinear o corpo de conhecimento único para a</p><p>enfermagem, determinar o conjunto de serviços de enfermagem, desenvolver um</p><p>sistema de informação, refinar o sistema de classificação do cliente, ser um elo entre os</p><p>diagnósticos de enfermagem e os resultados esperados, alocar recursos para os planos</p><p>de enfermagem, e articular outros profissionais na função específica da enfermagem.</p><p>Segundo Nursing Intervention Classification (NIC.1996) define intervenção de</p><p>enfermagem como qualquer tratamento que tenha por base o julgamento clínico e o</p><p>54</p><p>conhecimento, que a enfermeira execute para melhorar os resultados do cliente. As</p><p>intervenções de enfermagem incluem cuidados diretos e indiretos; os tratamentos podem</p><p>ser iniciados pela enfermeira, médico, ou outro agente provedor. A intervenção de</p><p>cuidado direto inclui ambas as ações de enfermagem fisiológicas e psicológicas. A</p><p>intervenção de cuidado indireto inclui tratamento realizado longe do cliente, mas</p><p>favorecendo-o ou ao grupo de clientes. Ele permite determinar as condições de saúde</p><p>do cliente e avaliar os fatores que influenciam aquelas condições, conduzindo o</p><p>enfermeiro ao julgamento clínico (CALIL, 2007).</p><p>Os diagnósticos de enfermagem para a situação de parada cardiorrespiratória e</p><p>suas respectivas intervenções de Enfermagem para a situação de PCR de acordo com</p><p>a NANDA são:</p><p>Monitoração Respiratória:</p><p> Abrir vias aéreas, usando manobra de inclinação da cabeça (elevação da</p><p>mandíbula); (CALIL, 2007).</p><p> Monitorar o padrão ventilatório; (CALIL, 2007).</p><p> Observar mudanças de SaO2e CO2 na gasometria arterial. (CALIL, 2007).</p><p>Controle de Vias Aéreas Artificiais:</p><p> Preparar o material para ventilação com pressão positiva (ambú-máscara</p><p>e ou intubação orotraqueal);</p><p> Avaliar sons pulmonares após intubação;</p><p> Instalar oxímetro de pulso e/ou capnógrafo);</p><p> Fixar cânula endotraqueal, registrando posição na altura da rima labial e</p><p>pressão do cuff (15 a 20 mmhg em VM);</p><p> Providenciar ventilador mecânico;</p><p> Manter as vias aéreas desobstruídas aspirar se necessário. (CALIL, 2007).</p><p>Cuidados Circulatórios: Insuficiência venosa e arterial:</p><p>55</p><p> Avaliar pulsos periféricos, edemas, enchimento capilar e temperatura.</p><p> Manter hidratação adequada para reduzir a viscosidade sanguínea. (CALIL,</p><p>2007).</p><p>Cuidados Cardíacos: Fase aguda</p><p> Avaliar dor no peito;</p><p> Providenciar material de ressuscitação cardiopulmonar desfibrilador (FV e</p><p>TV sem pulso);</p><p> Monitorar ritmo e frequência cardíacos;</p><p> Puncionar acesso venoso calibroso e observar a permeabilidade da veia</p><p>periférica;</p><p> Administrar medicamentos solicitados pelo médico e realizar um bolus de</p><p>10, 20 ml de SF 0,9% após cada dose, e elevar o braço por alguns segundos;</p><p> Avaliar os sinais vitais;</p><p> Monitorar os sinais vitais no retorno da circulação;</p><p> Avaliar o nível de consciência,</p><p>reações pupilares e reações motoras após</p><p>retorno da circulação por meio da escala de coma de Glasgow;</p><p> Monitorar a função renal;</p><p> Avaliar e monitorar os pulsos periféricos quanto à qualidade e presença.</p><p>(CALIL, 2007).</p><p>Monitoração de sinais vitais:</p><p> Monitorar a cor e a temperatura da pele após o retorno da circulação;</p><p> Monitorar os sinais e sintomas de hipotermia;</p><p> Usar colchões de resfriamento ou banhos mornos para adaptar a</p><p>temperatura corporal, quando adequado;</p><p> Monitorar as tendências e flutuações na pressão sanguínea. (CALIL, 2007).</p><p>56</p><p>8 REFERÊNCIAS</p><p>AEHLERT, B. ACLS: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia: emergência em</p><p>cardiologia Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.</p><p>BERNOCHE, Claudia et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz</p><p>de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência</p><p>da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019, São Paulo, p. 1-215, 16 set. 2019.</p><p>BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de e enfermagem médico/cirúrgica/ [editores]</p><p>Suzanne c. smeltzer... [et al.]; [revisão técnica, ISABEL C.F. DA CRUZ, IVONE E.C.</p><p>tradução Fernando d. Mundim,jose e. f de figueiredo].-Rio de janeiro: Guanabara</p><p>koongan,2009.</p><p>FOX, S. I. Fisiologia humana. 7. ed. Barueri, SP: Manole, 2007</p><p>GUIMARAES, H. P.; LOPES, R. D.; LOPES, A. C. Parada cardiorrespiratória. São</p><p>Paulo: Atheneu, 2005.</p><p>JUNG, C.F. Metodologia para pesquisa e desenvolvimento: aplicada a novas</p><p>tecnologias, produtos e processos. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2004.</p><p>MARIEB, E. N.; KATJA, H. Anatomia e fisiologia. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.</p><p>NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos de Enfermagem: definições e classificação</p><p>2009/2011. Tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2010.</p><p>SILBERNAGL, S.; DESPOPOULOS, A. Fisiologia: texto e atlas. 7. ed. Porto Alegre:</p><p>Artmed, 2009.</p><p>57</p><p>SILVERTHORN, D. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto</p><p>Alegre: Artmed, 2017.</p><p>STANFIELD, C. L. Fisiologia humana. 5. ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil,</p><p>2013.</p><p>TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Corpo humano: fundamentos de anatomia e</p><p>fisiologia.</p><p>VANPUTTE, C.; REGAN, J.; RUSSO, A. Anatomia e fisiologia de Seeley. Porto</p><p>Alegre, 20013</p><p>VIEIRA, F, M. Eleonora. [etal.]. Linha de Cuidado nas Urgências/Emergência Cárdio</p><p>e Neurovasculares VOL.VII.UniversidadeSanta Catarina,2013 111p.</p><p>WARD, J.; LINDEN, A. Fisiologia básica: guia ilustrado de conceitos fundamentais.</p><p>2. ed. Barueri, SP: Manole, 2014.</p>