Pancreatite Aguda

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Anatomia do Pâncreas
O pâncreas é um órgão retroperitoneal, quando se abre a cavidade abdominal, não 
consegue ver o pâncreas. É importante saber que o pâncreas está no retroperitonio 
porque quando o paciente tiver pancreatite, dor será no dorso.
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A cabeça do pâncreas repousa sobre o duodeno. A cabeça do pâncreas compartilha a 
vascularização com o duodeno, a partir do tronco celíaco (que é A. gástrica esquerda, 
A. hepática comum e esplêncnica) e artéria mesentérica superior. É importante saber 
isso, pois, se precisar retirar, por exemplo a cabeça do pâncreas (como num tumor de 
cabeça de pâncreas), quando tira a cabeça do pâncreas deve-se tirar o duodeno tbm, 
pelo fato de ambos compartilharem vascularização, por isso que a cirurgia para retirar a 
cabeça de pâncreas chama-se duodenopancreatectomia. 
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Outro ponto importante da anatomia pancreática é que o colédoco para chegar até a 2ª 
porção do duodeno, passa pela cabeça pancreática, isso é importante pq o ducto 
pancreático principal desemboca junto com o colédoco na 2ª porção do dudodeno. É 
importante saber isso, pois se um cálculo impactar na papila de Vater, e impedir a 
secreção pancreática de sair, quando se tem uma dificuldade de saída da secreção 
pancreática isso pode levar à pancreatite. Por isso a principal causa de pancreatite 
aguda é litíase biliar. 
Outro ponto importante, é que se o indivíduo tiver um tumor de cabeça de pâncreas, 
ele pode crescer e causar uma obstrução de via biliar, a bile vai refluir fazendo que o 
paciente tenha icterícia. Além disso, a bile que reflui, volta para a vesícula torne-se 
distendida, cresça, tornando-se palpável.
Fisiologia do pâncreas
O pâncreas é um órgão de dupla função. O pâncreas tem função endócrina e uma 
função exócrina.
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→ Função endócrina: é exercida, por meio de células especializadas, estas células 
especializadas se unem em ilhotas, sendo estas ilhotas conhecidas como Langerhans. 
Então a função endócrina do pâncreas é exercida pelas células das ilhotas de 
Langerhans. Tem-se as células beta: responsável por produzir insulina; as células 
alfa: responsáveis por produzir glucagon; células delta: responsáveis por produzir 
somatostatina (a função desta célula é inibir a secreção pancreática).
Isto é importante saber pois se o paciente tiver:
1) Fístula pancreática: Lembrar que fístula é uma comunicação anômala entre vísceras. 
A fístula pancreática pode surgir numa manipulação cirúrgica do pâncreas, quando a 
fístula pancreática ocorre, vai ter secreção pancreática passando por esta comunicação 
anômala indo em direção à víscera a qual a fístula pancreática se comunica. Para trata 
a fístula deve se reduzir o fluxo de secreção pancreática que passa por ela, deve-se 
fazer isso deixando o paciente em jejum (14 a 21 dias) o paciente vai se alimentar por 
nutrição parenteral total (NPT), além disso deve-se dar um medicamento para diminuir 
a secreção pancreática, sendo este medicamento o análogo da somatostatina 
(Octreotide) , e deixa a fístula fechar por segunda intenção. 
2)Tumor endócrino funcionante: ocorre na célula mais funcionante do pâncreas que é a 
célula beta, sendo então um tumor de célula beta, que vai produzir muita insulina, 
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sendo chamado de Insulinoma, sendo benigno em 90% dos casos. Pode ser tratado 
por meio de cirurgia fazendo-se uma enucleação. 
→ Função exócrina: é o pâncreas realizar a liberação de sua secreção na 2ª porção do 
duodeno para ajudar na digestão. A secreção pancreática é chamada de ''suco'' 
pancreático. Para liberar o suco pancreático o pâncreas precisa se contrair. O que 
estimula o pâncreas a liberar sua secreção é o duodeno, e o que estimula o duodeno a 
estimular o pâncreas é o alimento + acidez, no duodeno, o alimento + acidez 
provocam a liberação de secretina e colecistocinina, que vão até o pâncreas e 
provocam a liberação: bicabornato e pró enzimas, o bicabornato protege o duodeno 
de acidez e otimiza a ação das pró enzimas. As pró enzimas são enzimas inativas 
dentro do pâncreas, quando chegam no duodeno são ativadas, exercendo sua função. 
Se são ativadas dentro do pâncreas, provocas autodigestão pancreática, ocasionando 
pancreatite aguda.
 
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Definição
É uma inflamação de um pâncreas previamente normal, pois se o se for num pâncreas 
que já tem alguma doença, passa a ser pancreatite crônica agudizada. Sendo que a 
pancreatite aguda pode ter repercussões locais e sistêmicas. 
Fisiopatologia
Depois de desencadeado o processo inflamatório no pâncreas, ocorre uma 
retroalimentação, com liberação de enzimas digestivas no pâncreas que vão promover 
autodigestão pancreática, de vasos e tecidos adjacentes. 
Etiologia
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Litíase biliar (40-70% dos casos) → O cálculo passa do colédoco em direção ao 
duodeno, o que provoca um hipertensão canalicurar transitória, que irá liberar 
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enzimas pancreáticas. Quando ele fica impactado o paciente terá quadro de 
icterícia obstrutiva. 
Alcoólica (25- 35% dos casos) → sendo > 50g/dia por mais de 5 anos
Hipertrigliceridemia → > 1000mg/dL
Microcálculos
Neoplasia
Medicamentosa (mesmo que o paciente tenha cálculos deve-se pesquisar 
medicamentos que podem ter contribuído para o quadro de pancreatite)
Doenças metabólicas, hipercalcemia, hiperparatireoidismo (mesmo que o paciente 
tenha cálculos deve-se dosar triglicérides e cálcio)
Idiopática
Classificação
Pode ser:
De acordo com a gravidade: 
LEVE → Não apresenta falência orgânica e não apresenta complicações locais 
ou sistêmicas. É a mais comum, ocorre em 80% dos casos. 
MODERADA → Apresenta falência orgânica, de forma transitória (dura 
menos de 48h) e/ou complicações locais ou sistêmicas. 
GRAVE → Falência orgânica persistente 
Do ponto de vista fisiopatológico: se faz por meio da TC COM contraste
OBS: como faz para achar o pâncreas na TC → deve-se achar os rins (dois 
feijõezinhos) quando achar os rins, a cobrinha na frente deles é o pâncreas.
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Então a TC vai classificar a pancreatite como sendo: 
→ Pancreatite intersticial edematosa → na TC o pâncreas vai estar todo da mesma cor, 
todo homogêneo. Isso significa que o contraste está sendo captado de forma 
homogênea pelas células, e se tem células captando contraste, quer dizer que não há 
necrose. Então neste caso vai ter só edema. Este tipo de pancreatite é a mais comum 
e ocorre em 80% dos casos. 
→ Pancreatite necrosante (apresenta prognóstico ruim) → O contraste é captado de 
forma heterogênea pelo pâncreas, pois tem células mortas (necrose) e nessas áreas 
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não haverá a captação do contraste, em contrapartida em áreas que tiver células vivas, 
haverá captação de contraste. Isso vai fazer com que o pâncreas tem cores diferentes 
na imagem da TC.
 Podendo ser classificada em:
 → Estéril 
 → Infectada: Quando na pancreatite necrosante ocorre infecção, haverá a 
formação de gases, que é visto na TC, vê-se uma área preta no pâncreas, da mesma 
cor da alça intestinal. Como vista na imagem abaixo, apontada pela seta amarela. 
Quadro clínico 
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Dor contínua ''em barra'' → começa epigástrica e mesográstrica e depois erradia 
para o dorso.
Náusea e vômito
Icterícia leve
Sinais semiológicos (equimoses): 
Cullen → periumbilical
Grey Turner → Flancos
Fox → Base do pênis
OBS: Tais sinais NÃO são patognomônicos da pancreatite!!! A causa destas equimoses 
são sangramento retroperitoneal, e pelo fato de o pâncreas ser um órgão 
retroperitoneal uma pancreatite pode causar estas equimoses. Estas equimoses são 
rara e indicam MAIOR GRAVIDADE.
Outro sintoma que pode ocorrer é amaurose → que é a retinopatia Purstcher - Like: 
surgem manchas algodonosas 
Paciente pode ter desidratação por sequestro de líquido para o espaço 
retroperitoneal.
Diagnóstico
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2 OU 3 DOS SEGUINTES:Dor abdominal fortemente sugestiva;
Aumento das enzimas pancreáticas amilase e/ou lipase maior ou igual 3x o normal; 
Amilase → volta ao normal + rápido
Lipase → é a mais específica, demora um pouco mais a cair. Se tiver de 
escolher entre amilase e lipase, a lipase é a escolhida por ser mais específica. 
OBS: Ambas as enzimas não são específicas de pancreatite, outras situações 
podem aumentar amilase e lipase, trauma abdominal, sangramento digestivo, 
tumores. 
OBS: NÃO indicam gravidade!!!
Exames de imagem característicos 
Qual o primeiro? Ultrassom → que apesar de não ver pâncreas (por ser um 
órgão retroperitoneal), busca encontrar colelitíase, que é a principal causa de 
pancreatite aguda.
Qual o principal? O exame que se faz para ver pâncreas é a TC abdominal 
COM contraste! Quando que faz? Em 48 - 72 horas (para classificá-la em 
edematosa ou necrotizante) OU Imediata se: o paciente está em estado grave 
ou está piorando.
Outros exames: USG endoscópica na suspeita de microlitíase
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CPRE → Só quando tiver cálculos 
Prognóstico
Preditores clínicos: que levam a pior prognóstico
→ Idade (quanto mais velho, pior)
→ Etiologia alcoólicas
→ Internação em <24h desde o início dos sintomas
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→ Obesidade
→ Peritonite 
ESCORES
1) RANSON: > ou = 3
DICA: O que não faz parte do RANSON: 
TGP/Amilase/Lipase/Bilirrubinas
PARA LEMBRAR:
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2) BALTHAZAR (TC): > ou = 6 (é meio ruim pq a TC só vai fazer depois de 48 a 72h)
3) APACHE - II : > ou = 8 (somente para paciente em CTI)
4) PCR → Quando muito elevada indica um prognóstico ruim
Tratamento
Medidas Iniciais
→ Internação
→ Dieta zero por período curto
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→ Hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTES
→ Analgesia (pode usar opioide se necessário)
Reiniciando Dieta: 
 → VO : dentro de 24 - 72h
→ Cateter Nasogastrica ou Nasoentérica: se o paciente não tolerou reiniciar a dieta 
por VO ou tiver íleo paralítico
→ Nutrição parenteral total: se o paciente não tolerou VO/cateter
Tratamento da Pancreatite Biliar
Pancreatite Biliar Leve: 
→ Na maioria das vezes, o calculo impacta no esfíncter de Oddi, e provoca uma 
inflamação ali, o que causará a pancreatite. Mas logo este cálculo cai na 2ª porção 
do duodeno e é liberado nas fezes. Então na pancreatite leve, o cálculo não está 
mais na papila duodenal ocasionando a inflamação. 
→ Neste tipo de paciente, a prioridade é retirar a vesícula, para evitar que novos 
cálculos, ocasionem novas pancreatites. Para saber se pode retirar a vesícula do 
paciente, deve-se avaliar o risco cirúrgico dele. Se o risco cirúrgico for :
BOM: Faz a colecistectomia (CVL) na mesma internação do quadro de 
pancreatite.
RUIM: CPRE + Papilotomia antes da alta
Pancreatite Biliar + Colangite ou Obstrução distal GRAVE
→ Faz CPRE primeiro + papilotomia (quanto antes melhor, faz-se na mesma 
internação) + CVL (faz de forma eletiva após 4-6 semanas). 
Complicações Locais
Pancreatite edematosa: Pode ter complicação precoce ou tardia
→ Na complicação precoce, ela tem evolução de < ou = a 4 semanas. Como há 
inflamação e edema, pode ter acúmulo de água ao redor do pâncreas. Então tem o 
que chamamos de coleção de líquidos aguda ao redor do pâncreas ou coleção 
fluida aguda peripancreática. Conduta> tto conservador, pois aquela inflamação 
vai se resolver, bem como a água será absorvida. 
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→ Na complicação tardia da pancreatite edematosa, ela ocorre depois de 4 
semanas. O líquido que antes estava solto ao redor do pâncreas, agora passa ter 
uma parede ao seu redor, uma parede de debri inflamatório e por isso, passa a ser 
chamada de pseudocisto. 
Pancreatite necrosante: Pode ter complicação precoce ou tardia
→ Na complicação precoce, haverá a evolução com < ou = a 4 semanas. Neste 
caso haverá necrose solta ao redor do pâncreas e eventualmente dentro pâncreas 
tb. Neste caso vamos chamar de coleção necrótica aguda intra e/ou 
extrapancreática. 
→ Na complicação tardia, que ocorre após 4 semanas. Neste caso cria-se uma 
parede ao redor da necrose, o que passa a ser chamado de coleção necrótica 
organizada.
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Tratamento das complicações:
1) Indicação de antibióticos: 
O ATB utilizado no pâncreas é um carbapenêmico (Imipenem)
É indicado quando há NECROSE INFECTADA
Como saber ? Gás na TC
Se não tiver gás na TC, como faz para saber? Faz-se diagnóstico invasivo, fazendo 
a punção + cultura 
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2) Indicações de Necrosectomia: 
A) Necrose sintomática: paciente persiste com febre baixa, anorexia, SIRS
B) Necrose INFECTADA
Como fazer a necrosectomia?
Drenagem endoscópica: melhor para encapsulada
Percutânea via TC: ponte para cirurgia ou terapêutica única
Cirúrgica: padrão ouro, mas utilizada só quando as anteriores não resolveram. 
Quando opta-se por fazer a cirurgia, espera-se entre 3 ou 4 semanas do início do 
quadro. Se fizer a cirurgia no momento do diagnóstico da necrose infectada, a 
necrosectomia será difícil e não será eficiente, por isso espera entre 3 ou 4 
semanas, por que anatomicamente será mais fácil a visualização anatômica de 
onde fará a cirurgia.
3) Pseudocisto
→ Na maioria das vezes o tto é conservador
Faz intervenção quando há: 
→ Compressão de estruturas
→ Rotura (ascite) 
→ Hemorragia por pseudoaneurisma
→ Para saber se a necrose e infectada ou estéril 
Presença de gás na região pacreática → se tem ar quer dizer infecção por aneoróbio 
→ NECROSE INFECTADA (ocorre após a 2ª semana)
Punção e cultura da necrose -se tiver crescimento de bactéria → NECROSE 
INFECTADA (faz-se necrosectomia), pode evoluir 
→ Pseudocisto - necrose vai se desfazendo e o organismo vai produzindo um tecido 
por volta daquela coleção de necrose (ocorre geralmente após 4 semanas) - se nao 
desaparecer entre 4 ou 6 semanas ou tiver sintomático deve drenar (se tiver na 
cabeça do pâncreas) se tiver na cauda e corpo deve ressecar. Quando ele se infecta 
tem-se um abscesso pancreático ( trata com atb)
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Antibiótico no caso de infecção e abscesso. 
Indicações cirúrgicas: 
Necrose infectada Necrosectomia deve ser feita depois de 2ª semana, sendo 
melhor na 4ª.
Pseudocisto sintomatico que não regride
Abscesso pancreático