Artigo TCC 22

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Ptose de pálpebra após aplicação da Toxina botulínica - Relato de Caso
 Janiele Pereira Batista
 Juliana de Almeida Oliveira
 Jussara Pereira dos Santos
 Orientador(a)²: Prof.(ª) Jennifer Harder Ely
 Coorientador³: Dra. Michele Brizolla
RESUMO
 A Toxina botulínica é uma proteína que quando administrada em grandes quantidades pode ocasionar paralisia dos músculos, chamada de botulismo. Porem se usada em pequenas quantidades em um musculo especifico, irá bloquear apenas o impulso que orienta esse musculo, bloqueando a musculatura subjacente das linhas de expressão indesejada. 
 Paciente do sexo feminino, R.B.V. 41 anos, procura atendimento na clínica por que apresentava como queixa principal a insatisfação da queda palpebral após ter aplicado toxina botulínica na intenção de arquear as sobrancelhas e eliminar as rugas no terço superior da face.
 De acordo com a definição do problema e objetivos a serem atingidos neste estudo, a pesquisa a ser realizada visa compreender e alertar como um procedimento mal realizado pode resultar complicações e danos ao paciente.
 
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Palavras-chave: Toxina botulínica, Ptose de pálpebra e correção de ptose palpebral
1 INTRODUÇÃO 
 A história da toxina botulínica (TB) tem origem quando em 1817 foi publicada primeira descrição do botulismo (ou seja, envenenamento pela TB). O autor, Justinus Kerner, associou mortes resultantes de intoxicação com um veneno encontrado em salsichas defumadas (do latim botulus que significa salsicha). Ele concluiu que tal veneno interferia com a excitabilidade do sistema nervoso motor e autonômico. Kerner propôs uma variedade de potenciais usos da TB na Medicina, principalmente em desordens de origem no sistema nervoso central que, atualmente, através de novas pesquisas vêm sendo comprovadas (BOEING e ORTEGA 2009).
 Somente em 1895 que o agente bacteriano, bem como o mecanismo de ação responsável pela toxicidade do botulismo foram descobertos, feitos estes atribuídos ao professor Emile Van Ermengen, cuja publicação data de 1897. (BOEING, 2009).
 A TB, uma das mais potentes toxinas bacterianas conhecidas, é o produto da fermentação do Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbia Gram-positiva em forma de esporo encontrada comumente no solo e em ambientes marinhos no mundo todo. Oito sorotipos imunologicamente distintos têm sido identificados. Destes, sete sorotipos: A, B, C1, D, E, F e G são neurotoxinas (outra TB, a C2, é também produzida pelo C. botulinum, mas não é neurotoxina) (ORTEGA, 2009).
 Segundo Boeing (2009) todos os sorotipos inibam a liberação de acetilcolina na terminação nervosa, suas proteínas intracelulares, seus mecanismos de ação e suas potências variam substancialmente. O sorotipo mais amplamente estudado para o propósito terapêutico é o A, entretanto, os estudos sobre os efeitos dos demais sorotipos estão em crescimento. Em 1978, Alan Scott conduziu os primeiros testes com a TB-A injetada em seres humanos para o tratamento de estrabismo. Posteriormente sua indicação se estendeu para as distonias segmentares, tremores e outros movimentos anormais.
 Em 1978, Food and Drugs Administration (FDA) aprovou a injeção da toxina tipo A em pacientes com estrabismo que se voluntariavam para o tratamento. Visto a melhoria no rejuvenescimento facial a TB passou a ser utilizada na cosmética e liberada, em 1992, para uso nos EUA. E somente no ano 2000 a TB foi aprovada no Brasil pela ANVISA para uso em rugas dinâmicas. A partir desse momento, o uso dessa toxina só tem aumentado, estimulando a criação de uma gama de processos não invasivos para uso estético (SANTOS, 2013).
 Ao longo do tempo a TB assumiu variadas aplicações que trouxeram à medicina novas possiblidades. Incluindo as áreas da Oftalmologia, da Neurologia e da Dermatologia, assumindo importante parte na História da evolução da aplicabilidade da toxina (SILVA, 2009). Em 1978, a TB foi autorizada pela FDA e começou a ser usada como alternativa a cirurgia convencional para tratar pacientes com estrabismo (TING, 2004). Na década de 1980, a toxina foi aprovada pela FDA e usada para corrigir tremores e espasmos na face, pálpebra, tronco e membros (TING, 2004).
 Na década de 90, a TB se tornou conhecida pelo público para fins estéticos, no momento em que oftalmologista Jean Carruthers observou que as linhas de expressão eram eliminadas depois do uso da TBA em pacientes com blefaroespasmo (Compressão ou espasmos descontrolados das pálpebras). (CARRUTHERS e CARRUTHERS, 2013). E somente no ano 2000 a TBA, já comercializada com a marca Botox, foi aprovada pela ANVISA para uso em rugas dinâmicas. Em 2003 houve aprovação da marca Dysport® e em 2005 a Prosigne (FISZBAUM, 2008).
 O objetivo do trabalho é um alerta sobre o mal uso da toxina botulínica e que existem complicações potenciais com todas as preparações de toxina botulínica. A maioria desses efeitos adversos é causada pela capacidade da droga em provocar a denervação dos músculos estriados. Entretanto, grande parte se apresenta de forma moderada e transitória e com baixa frequência. que aplicada de maneira erra causa danos e pode prejudicar o local onde foi aplicado e mostrar também que o uso da toxina botulínica de maneira correta e moderada ajuda no tratamento de várias doenças.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA (opcional)
 A Toxina botulínica causa um bloqueio da acetilcolina das sinapses colinérgicas, mas sem mudar a condução ou armazenamento da mesma. Aplicada em quantidade correta e no local adequado, a Toxina promove a contração do musculo na medida certa para que tenha o resultado esperado sem a paralisia total da musculatura (BOEING, 2009).
 A toxina atua seletivamente nas terminações nervosas colinérgicas, impedindo a liberação de acetilcolina (Figura 3). Por outro lado, não atravessa a barreira cerebral nem impede a liberação de acetilcolina ou de qualquer outro neurotransmissor nesse nível. A sequência de ação inclui: difusão, neurotropismo, ligação, internalização e toxicidade intracelular causada pela alta afinidade da toxina com o receptor específico na parede interna da célula terminal pré-sináptica (MATOS, 2018).
 A toxina não se liga aos troncos nervosos ou fibras nervosas na área pós-sináptica. O TBA está conectado ao terminal do motor. Há evidências de que a cadeia pesada é responsável por essa conexão. Essa conexão ocorre no nível de receptores específicos na membrana do terminal nervoso. A cadeia pesada é neurótica e seletiva para terminações nervosas colinérgicas. 
3 RELATO DE CASO 
	Paciente do sexo feminino, R.B.V. 41 anos, procura atendimento na clínica por que apresentava como queixa principal a insatisfação da queda palpebral após ter aplicado toxina botulínica na intenção de arquear as sobrancelhas e eliminar as rugas no terço superior da face. Após o relato de que estava com a pálpebra caída, chegou até a clínica e foi feito o diagnóstico de ptose palpebral, após uma aplicação de toxina botulínica. A paciente apresentava a musculatura paralisada. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a paciente opta por tratamento de reverter a paralisia da musculatura com laser e fisioterapia e eletroestimulação com eletrodos para estimular a movimentação da musculatura.
No exame físico , apresentava ptose no olho direito, onde foi avaliado e criado um protocolo com aplicações de DMAE, que é um nome popular e a abreviação do Dimetilaminoetanol, a substancia encintrada em peixes como o salmão e a sardinha aumenta o nível de acetilcolina ( neurotransmissor importante na contração muscular) estimulando a produção de colágeno, já que a toxina botulínica, produzida por bactérias, é responsável justamente pra diminuir a ação da acetilcolina, então com a aplicações do DMAE estaria dando força e movimento novamente para esses músculos, além disso foi associado seções de Crio frequência, onde gradativamente foi tendo uma melhora. Dois meses após a aplicação, relatou melhora da ptose. Os testes evidenciaram movimentos musculares muito satisfatórios.
Existem complicações potenciais com todas as preparações de toxina botulínica. A maioria desses efeitos adversos é causada pela capacidade da droga em provocar a denervação dos músculos estriados. Entretanto, grande parte se apresenta de forma moderada e transitória e com baixa frequência. Todos os pacientes podem apresentar certo grau de dor ou desconforto com a aplicação. Ptose palpebral é a complicação mais frequente e é resultante da passagem da toxina pelo septo orbitário, tanto por difusão quanto por aplicação inadvertida. Embora os riscos sejam baixos e os efeitos adversos sejam bem tolerados, as complicações do uso da toxina botulínica devem ser devidamente explicadas aos pacientes. Sua ampla utilização na medicina requer conhecimento da farmacologia e de seus efeitos, assim como treinamento e habilidade para administração apropriada. A não banalização da sua utilização pode trazer resultados seguros e gratificantes.
Figura 1 – Demonstração da Ptose palpebral
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 
	Os resultados devem ser apresentados em sequência lógica, preferencialmente, na mesma ordem que o estudo foi conduzido, de acordo com a Metodologia. As informações detalhadas no texto, nas tabelas e figuras não devem ser repetitivas. Discutir os resultados em relação às hipóteses do estudo e a literatura sobre o assunto. Essa discussão baseia-se, necessariamente, a partir da teoria apresentada na seção 2, estando de acordo com a metodologia proposta na seção 3. Deve sumarizar os resultados sem repetir dados da seção Resultados, descrevendo as semelhanças e diferenças do estudo em relação a outros trabalhos publicados, e fornecer explicações para as possíveis diferenças encontradas. É importante também identificar as limitações do estudo e fazer sugestões para pesquisas futuras. Os dados podem ser organizados em gráficos, tabelas, quadros, seguindo a NBR 14724:2011.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A conclusão tem por objetivo explicitar se os objetivos foram alcançados, se as hipóteses foram confirmadas ou rejeitadas. As conclusões correspondentes aos objetivos ou hipóteses; os desdobramentos relativos à importância, síntese, projeção, repercussão, encaminhamento e outros.
REFERÊNCIAS
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Apêndice (s)
	TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Dados de identificação
Título do Projeto: Ptose de pálpebra após aplicação da Toxina botulínica - Relato de Caso
Responsáveis: Janiele Pereira Batista, Jussara Pereiras dos Santos e Juliana de Almeida Oliveira 
Nome do participante: Regineide Benvindo do Vale 
Data de nascimento:01/12/1978				 
 R.G.: 1.896.401
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, do projeto de estudo de caso “Ptose de pálpebra após aplicação da Toxina botulínica - Relato de Caso, de responsabilidade das alunas: Janiele Pereira Batista, Jussara Pereira dos Santos e Juliana de Almeida Oliveira.
Leia cuidadosamente o que segue e me pergunte sobre qualquer dúvida que você tiver. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso aceite fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que consta em duas vias. Uma via pertence a você e a outra ao pesquisador responsável. Em caso de recusa você não sofrerá nenhuma penalidade.
Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos:
1. O trabalho tem por proposito relatar o caso onde após o uso da toxina botulínica houve a ptose de pálpebra, onde será informado todo o processo sobre o caso e o tratamento na tentativa de reverter a situação.
2. A minha participação nesta pesquisa consistirá em descrever todos os procedimentos que foram feitos na tentativa de reverter aos danos causados depois da aplicação da toxina botulínica, onde terá fotos e vídeos que irei disponibilizar e que poderá ser usado nessa pesquisa.
3. Ao participar desse trabalho estarei contribuindo para estudos de profissionais tentando evitar que cometam esse tipo de erro e ficar mais atentos aos riscos e também estão preparados para as intercorrências dos procedimentos com toxina botulínica.
4. A minha participação neste projeto deverá ter a duração de média de dois semestres, onde estarei disponível para passar dados e informações dos procedimentos.
5. Não terei nenhuma despesa ao participar da pesquisa e poderei deixar de participar ou retirar meu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, e não sofrerei qualquerprejuízo.
6. Fui informado e estou ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou a pagar, por minha participação.
7. Meu nome será mantido em sigilo, assegurando assim a minha privacidade, e se eu desejar terei livre acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências, enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da minha participação.
8. Fui informado que os dados coletados serão utilizados, única e exclusivamente, para fins desta pesquisa, e que os resultados poderão ser publicados.
9. Qualquer dúvida, pedimos a gentileza de entrar em contato com os pesquisadores Janiele Pereira Batista, telefone (77)99812-2465, Jussara Pereira dos santos, telefone (62) 99430-1884 e Juliana de Almeida Oliveira, telefone (77) 99806-6769.e
Eu, Regineide Benvindo do Vale, RG nº 1.896.401 declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.
Luís Eduardo Magalhães – Ba, 09 de dezembro de 2020.
Regineide Benvindo do Vale
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Assinatura do participante
 JANIELE PEREIRA BATISTA 
Janiele Pereira Batista
	
Anexo (s) (opcional) 
	De acordo com a definição da NBR 6022:2018, anexo é um “texto ou documento não elaborado pelo autor, que serve de fundamentação, comprovação e ilustração”. 
Agradecimento 
De acordo com a definição da NBR 6022:2018, agradecimento é um “texto em que o autor faz agradecimentos dirigidos àqueles que contribuíram de maneira relevante à elaboração do artigo”. Limitando-se a um parágrafo.