Neuro 2 2 - Epilepsias

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NEURO 2.2
CRISE ou “CONVULSÃO” FEBRIL
Generalidades:
● História familiar positiva.
● Idade: 6 meses até 5 anos, predomínio leve em meninos, SEM precipitantes além da febre.
● EEG normal entre crises (mas na maioria das vezes não necessita de investigação).
● Crise tende a ser tônico-clônica generalizada.
● Duração típica 3-5 minutos (normal até 15)
● Maior risco de recorrer se:
○ < 1 ano, <24 horas de febre e febre entre 38 e 39°C.
● Maior risco de epilepsia se:
○ Atraso no neurodesenvolvimento.
Conduta:
● Se está convulsionando:
○ Diazepam (retal ou venoso) DEPOIS avalia e trata a febre.
● Se NÃO está convulsionando:
○ Avaliar a causa da febre e tratar.
● Essencial: avaliar calendário vacinal da criança para risco de meningite.
● Punção lombar se
○ <6 meses sempre OU
○ Crise complexa:
■ crise tipo focal
■ duração prolongada (>15 minutos)
■ recorrente em até 24 horas
■ Pós ictal com paralisia de Todd ou sonolência prolongada (sonolência logo após a crise
é normal, mas se for prolongada trata-se de crise complexa).
EPILEPSIAS
A mortalidade entre os epilépticos é cerca de 2x maior do que a da população geral e costuma estar
relacionada à etiologia das crises e à falta de controle terapêutico.
Definições:
● Duas ou mais crises não provocadas em intervalo superior a 24 horas OU
● 1 crise não provocada com alta chance de recorrência OU
● Diagnóstico prévio de síndrome epiléptica
Crise epiléptica: sinais e/ou sintomas provocados por descarga neuronal síncrona excessiva no cérebro.
Existem diversas razões para que isso ocorra, como focos epileptogênicos por atrofia cortical, isquemia,
trauma, tumor etc. A perda esfincteriana favorece para que seja uma crise epiléptica.
Investigação:
● Anamnese
● EEG
● Neuroimagem (RM)
○ Mais importante quanto maior a suspeita de lesão estrutural.
Classificação (ILAE 2017):
● Tipos de crises de acordo com início:
○ Início focal: descarga em apenas um hemisfério cerebral (causando manifestação motora, por
exemplo, em apenas um lado do corpo).
○ Início generalizado: descarga e manifestação em ambos os lados.
○ Início desconhecido: não se sabe a maneira que a crise se iniciou.
● Tipos de epilepsias:
○ Focal
○ Generalizado
○ Focal & Generalizado combinado
○ Desconhecido
Classificação Expandida:
1) FOCAL
Limitada a um hemisfério, com sintomatologia também unilateral. Se pouco intensa, não altera consciência.
Se intensa, atinge SARA e altera o nível de consciência.
1.a SEM perturbação da consciência: sem discognição/perceptiva (antigamente: parcial simples).
1.b COM perturbação da consciência: com discognição/disperceptiva (antigamente: parcial
complexa).
Podem ter INÍCIO MOTOR ou INÍCIO NÃO MOTOR (sensorial, como sentir odor desagradável).
Também pode ser INÍCIO FOCAL evoluindo para tônico-clônica bilateral.
2) GENERALIZADA
Em ambos os hemisférios, frequentemente alterando o nível de consciência, mas não sempre! Nesse caso, a
preservação ou não da consciência não é importante.
2.a NÃO MOTORAS:
● Ausências (possuem perda de consciência): típica, atípica, mioclônica…
○ Típica:
■ Relacionada com dificuldade de aprendizado (criança para e perde parte da aula
sem nem perceber).
■ Início: 3-12 anos, com pico 5 a 8 anos
■ Desencadeante: hiperventilação, privação de sono.
■ Diagnóstico: anamnese + clínica (ausência induzida por ventilação) + EEG com
ponta onda de 3Hz.
■ Tratamento: etossuximida, valproato, lamotrigina.
■ NÃO USAR: carbamazepina, gabapentina, vigabatrina.
2.b MOTORAS: atônica, mioclônica, tônico clônicas.
● Atônica: perda do tônus muscular, criança pode cair no chão.
● Mioclônica: pode manter nível de consciência (exemplo clássico de crise motora generalizada
que mantém nível de consciência).
● Tônico-clônicas: tonicidade seguida de clonia de frequência rápida e amplitude baixa, que se
torna de menor frequência e maior amplitude.
TRATAMENTO
● Quando iniciar?
○ Quando tem epilepsia (ver definição), ou seja
○ A partir da 2a crise ou da 1a crise com lesão cerebral.
● Como iniciar?
○ Monoterapia com dose baixa, que deve progredir avaliando aderência e níveis séricos.
● Quando parar?
○ Se mais de 2 anos sem crise (literatura varia entre 1 a 5 anos).
○ Epilepsia resolvida: 10 anos sem crise, com 5 anos sem medicação.
● Qual usar?
○ Depende da crise…
■ FOCAL: carbamazepina, lamotrigina, valproato.
■ GENERALIZADA: valproato, lamotrigina.
● GESTANTES: NÃO usar valproato (causa espinha bífida).
● TABAGISTAS: se for parar de fumar, não usar bupropiona.
SÍNDROMES EPILÉPTICAS
● Síndrome de West:
○ Início 4-7 meses de vida
○ Prognóstico ruim
○ Tríade: espasmo infantil + retardo do desenvolvimento mental + EEG típico (hipsarritimia, que é
um ritmo bilateral, caótico, com ondas lentas, alta voltagem e multifocais).
○ Tratamento: ACTH (mais antigo) e vigabatrina (mais recente).
● Síndrome de Lennox-Gastaut:
○ 20-30% provêm de evolução da Síndrome de West.
○ Pré-escolares.
○ Enquanto West é por espasmo infantil, aqui pode ocorrer qualquer tipo de crise também
associado a retardo do desenvolvimento mental com EEG típico (espícula-onda 1 a 2,5 Hz).
● Epilepsia com Descargas Centrotemporais/Fármaco-responsiva:
○ Antigamente chamada de: Epilepsia benigna da infância ou Rolândica.
○ História familiar positiva, sendo mais comum em meninos, de 2-3 anos até 13-14 anos (com
pico 7-10 anos).
○ Fisiopatologia: determinada área cortical não desenvolve na mesma velocidade que o restante
(vira foco epileptogênico), porém tal alteração é reversível, com tal área logo alcançado o
desenvolvimento do restante do córtex. Então a epilepsia desaparece com a maturação.
○ Diagnóstico: crises focais, no sono ou logo ao despertar.
■ EEG: ondas agudas centrotemporais.
○ Tratamento: maioria não precisa tratar porque apenas 25% recorrem!
■ Então tratar apenas após 2a crise.
■ Evitar carbamazepina e lamotrigina apesar de ser crise focal.
● Epilepsia mioclônica juvenil (Síndrome de Janz):
○ Idade: 13 a 20 anos.
○ Fator desencadeante: privação de sono.
○ Clássico: crises mioclônicas principalmente ao despertar.
○ EEG: ponta onda de 4-6 Hz.
○ Escolha: valproato, lamotrigina.
○ Evitar: carbamazepina (apesar de ser generalizada) e fenitoína.
● Epilepsia do Lobo Temporal:
○ Síndrome epiléptica mais comum no adulto.
○ Crises focais disperceptivas.
■ Pode existir aura.
○ Causa: esclerose hipocampal (esclerose mesial temporal)
○ Diagnóstico: RM e EEG (mostra foco epileptogênico no hipocampo).
○ Escolha: carbamazepina.
○ Boa resposta ao tratamento cirúrgico (retirada do foco).
● Estado de Mal Epiléptico (Status Epilepticus)
○ Definição: crise epiléptica que dura 30 minutos. Porém do ponto de vista intervencionista
segue-se a definição de:
■ ≥5 minutos de crise;
■ ≥2 crises sem recuperação da consciência entre elas.
○ Tipos:
■ Convulsivo
■ Não convulsivo (pós PCR, evolui para encefalopatia anoxisquêmica e entra em estado
convulsivo subentrante, e o paciente não acorda, necessitando de EEG).
○ Conduta:
■ ABC!! Proteger vias aéreas, acesso periférico, glicemia e exames laboratoriais.
■ Diazepam IV/retal ou midazolam IM/IV.
● Pode ser feito 2x.
■ Se não resolveu…Fenitoína IV/IO 20 mg/kg a 50 mg/min (diluído em SF, nunca em
SG)
● Fenitoína além de ação no momento agudo, tem ação profilática, por isso
algumas literaturas recomendam o uso de fenitoína juntamente no momento da
segunda aplicação de BZDs (principalmente em situações em que a recorrência
é grande, como tumores cerebrais).
● Também pode ser feita 2x, só que na segunda aplicação é metade da dose.
● Opções IV: valproato/levetiracetam.
■ Se não resolveu… Fenobarbital 20mg/kg
● Porém não é aceito por todas as literaturas.
● Também pode ser feita 2x, só que na segunda aplicação é metade da dose.
■ Se não resolveu...tiopental, midazolam, propofol (anestesiar o paciente).