MARC 3 - dor abdominal-pronto (1)

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DEFINIÇÃO 
A avaliação de pacientes com dor abdominal é um 
dos grandes desafios para clínicos e cirurgiões. 
Corresponde a uma das queixas mais frequentes, 
tanto em unidades de emergência como em 
consultas ambulatoriais. Está presente em 75% dos 
adolescentes e em cerca da metade dos adultos 
saudáveis, questionados sobre sintomas 
gastrintestinais nos EUA. 
TIPOS DE DOR 
-Dor aguda: poucos dias de duração, geralmente 
com piora progressiva; 
-Dor crônica: dor que permanece inalterada por 
meses a anos. 
-Dor subaguda: dor que não pode ser classificada 
com facilidade em nenhuma das outras categorias. 
Requer considerações no diagnóstico diferencial 
tanto de causas agudas como crônicas. 
-Pacientes graves e instáveis devem sempre ser 
manejados como quadro agudo. Também deve-se 
lembrar que o paciente com dor abdominal crônica 
pode apresentar exacerbações agudas ou uma 
causa nova de dor, não relacionada à dor que 
apresentava anteriormente. 
 
 
 
ABDOME AGUDO 
-Por definição, abdome agudo é um grande quadro 
clínico abdominal variável que pode ser dividido em 
síndromes, sendo cada uma delas caracterizada por 
diferentes formas de instalação e progressão a 
depender da sua etiologia. O que todas as 
etiologias têm em comum é a necessidade de 
definição diagnóstica imediata, para determinar a 
terapêutica adequada e necessidade de 
intervenção cirúrgica, reduzindo a morbidade e a 
mortalidade. A maioria dos casos requer 
encaminhamento cirúrgico. 
CAUSAS MAIS COMUNS 
 
 
 
 
-As causas mais comuns de abdome agudo são 
apendicite aguda, gastroenterite aguda, síndrome 
do intestino irritável, várias cólicas e dor na 
ovulação. 
ETIOLOGIAS 
 Abdome agudo pode ser dividido em grandes 
síndromes: Abdome agudo inflamatório, abdome 
agudo obstrutivo, abdome perfurativo, 
hemorrágico e abdome isquêmico. 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
- Pode ser definido como quadro de dor abdominal 
súbito e inesperado, originado de um processo 
inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade 
abdominal. 
-Em algumas situações, o quadro apresenta-se com 
peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico 
nesses casos. Existem diversas causas de Abdome 
Agudo Inflamatório (AAI), mas suas principais 
etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, 
pancreatite aguda e diverticulite aguda. 
-É causada por processo inflamatório e/ou 
infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou 
estruturas adjacentes. Costuma cursar com 
manifestações de peritonite e alterações de ritmo 
intestinal. 
DOR ABDOMINAL 
 
 
-Caracteriza-se por dor de início insidioso e 
intensidade progressiva. Pode ser causado por um 
processo agudo ou pela agudização de uma doença 
crônica. 
-A apendicite é a causa mais comum de abdome 
agudo cirúrgico no mundo, podendo ocorrer em 
qualquer faixa etária, embora seja mais comum em 
adolescentes e adultos jovens. 
 
Epidemiologia 
 
Clinica 
 
-A dor abdominal é o sintoma preponderante no 
AAI, podendo ser decorrente de um processo 
recente, como na apendicite aguda, ou crônico 
agudizado tal qual nos casos de colecistite aguda 
por litíase biliar ou diverticulite por doença 
diverticular do cólon. 
-Costuma ser progressiva e quando evolui com 
piora progressiva uma conduta cirúrgica é 
necessária na maioria das vezes. 
-Dor exacerbada a movimentação é comum em 
abdome agudo inflamatório e indica peritonite. 
-Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do 
AAI, podendo ser resultado do quadro álgico 
intenso ou até mesmo de estase intestinal 
secundária à irritação do peritônio visceral. 
-A febre é um sintoma comumente observado, 
podendo surgir já nas fases iniciais do processo, 
com temperaturas mais brandas, piorando com a 
evolução do quadro, sobretudo quando há 
processo supurativo instalado. 
-Obstipação comumente ocorre secundária à 
paralisia das alças intestinais. Entretanto, diarreia 
pode estar presente, sobretudo em casos de 
abscessos pélvicos. 
 
Diagnósticos etiológicos 
Apendicite Aguda 
-A apendicite aguda se dá por obstrução do lume 
apendicular por corpo estranho ou processo 
inflamatório. 
-Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição 
antálgica e com um bom estado geral. Pode haver 
sinais de irritação peritoneal, com contratura da 
musculatura abdominal e/ou defesa voluntária à 
palpação. 
Sinais 
 
 
Fluxograma para diagnóstico 
 
Colecistite Aguda 
-Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula 
biliar. Causas comuns são litíase vesicular ou 
colelitíase. Normalmente se dá por impactação de 
um cálculo, gerando estase do conteúdo biliar e, 
consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase 
desse conteúdo gera fenômenos vasculares e 
inflamatórios. 
-O estado geral costuma estar preservado, podendo 
apresentar comprometimento na dependência da 
intensidade do processo inflamatório. 
-Pode haver irritação peritoneal e icterícia por 
impactação de cálculo no infundíbulo – essa 
impactação ocasiona edema e obstrução do ducto 
hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e 
consequentemente, colestase. 
Sinal 
 
Fluxograma para diagnóstico 
 
Pancreatite aguda 
-Processo inflamatório do pâncreas por ativação 
enzimática inadequada. Apresenta um quadro 
menos bem caracterizado. 80% dos casos estão 
relacionados à doença biliar litiásica ou ingestão de 
álcool, mas outras causas podem ser apresentadas, 
como trauma e infecções. 
-80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a 
presença de um estado geral regular e posição 
antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia. 
- Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se 
encontrar um indivíduo com comprometimento do 
estado geral, taquicárdico, taquidispneico, 
hipotenso e com abdome distendido apresentando 
sinais de peritonite. 
-Se associado à litíase biliar, pode apresentar 
icterícia. 
Sinal 
 
 
 
-Esses sinais são apresentados em casos severos e 
após quadro mais tardio e são evidências de 
hemorragia retroperitoneal. 
Fluxograma para o diagnóstico 
 
-A elevação da amilase sérica ocorre de forma mais 
precoce, normalizando após 48h, enquanto a lipase 
eleva-se mais tardiamente, porém os níveis 
permanecem altos por mais tempo. Portanto, a 
amilase é mais sensível. 
Diverticulite aguda 
-Processo inflamatório de um ou mais divertículos 
do cólon. Divertículos são protrusões saculares da 
mucosa através da parede muscular colônica e 
Diverticulite é o processo inflamatório de um ou 
mais divertículos do cólon. 
-Paciente pode cursar com taquicardia discreta, 
distensão abdominal e sinais de peritonite – dor à 
descompressão brusca e à percussão. Pode haver 
massas palpáveis, habitualmente dolorosas, em FIE. 
O toque retal costuma ser doloroso. 
Fluxograma para o diagnóstico 
 
 
-A TC é o exame mais indicado para confirmação 
diagnóstica e detecção de complicações. 
 
 
Tratamento do abdome agudo 
inflamatório 
-O tratamento do AAI baseia-se em tratamento de 
suporte e específico: 
1. Analgesia; 
2. Reposição volêmica; 
 3. Correção de distúrbios eletrolíticos; 
4. Tratamento do íleo adinâmico → jejum, sonda 
nasogástrica nos casos de distensão gástrica e 
intestino delgado considerável ou vômitos 
incoercíveis; 
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia; 
 6. Tratamento de falência orgânica se houver → 
internamento em UTI (mais comumente observado 
na pancreatite aguda grave). 
 
Apendicite aguda 
 -A apendicectomia é o tratamento padrão da 
apendicite complicada e não complicada; Estudos 
recentes analisaram o manejo com 
antibioticoterapia isolada em indivíduos com 
apendicite aguda não complicada, sugerindo que 
essa pode ser uma estratégia viável na possibilidade 
de seguimento dos pacientes, entretanto não 
existem evidências suficientes que indiquem seu 
uso rotineiro, uma vez que muitos desses pacientes 
necessitarão de abordagem cirúrgica na evolução 
do quadro.Colecistite aguda 
-Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima 
ou ceftriaxona nos casos leves a moderado. Nos 
casos mais graves podem ser usados 
carbapenêmicos, betalactâmicos com inibidores de 
betalactamase, fluoroquinolonas com 
metronidazol. 
-Colecistectomia de emergência em pacientes com 
instabilidade hemodinâmica ou dor intratável e 
para aqueles com complicações; Para os indivíduos 
estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no 
mesmo internamento, dentro de três dias após o 
início dos sintomas – pacientes ASA I ou II. 
-Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de 
colecistectomia de emergência, pode ser feito 
tratamento não cirúrgico inicialmente → 
antibioticoterapia e drenagem da vesícula biliar. 
Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve ser 
instituído. Prefere-se cirurgia laparoscópica à 
laparotomia. 
Pancreatite aguda 
- Ressuscitação volêmica agressiva nas primeiras 24 
horas; 
- Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere 
dieta oral; 
-Antibioticoterapia em caso de infecção 
documentada a partir da segunda semana de 
suporte clínico; 
- Estão indicadas terapias minimamente invasivas 
nos casos de complicações a partir da quarta 
semana, como a ultrassonografia endoscópica em 
vigência de pseudocisto pancreático; 
-CPRE nos casos de pancreatite secundária a 
colelitíase com evidência de colangite sobre. 
Diverticulite aguda 
-Tratamento hospitalar da diverticulite não 
complicada: 
 - Antibioticoterapia venosa contra gram-negativos 
e anaeróbios; 
-Nos casos leves → continuação ou início do 
tratamento em caráter ambulatorial com 
antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias, evolução 
gradual da dieta, com reavaliações a cada 2 a 3 dias 
inicialmente e semanalmente até resolução 
completa do quadro; 
-Pacientes estáveis hemodinamicamente devem ser 
submetidos à ressecção definitiva do segmento 
colônico acometido → Em pacientes classificados 
como Hinchey I ou II pode-se proceder à 
anastomose primária com ou sem ostomia 
protetora; 
-Pacientes instáveis necessitam de abordagem 
menos invasiva, como ressecção limitada ou 
drenagem percutânea de coleções → procedimento 
à Hartmann é preferido à anastomose primária em 
pacientes com apresentações mais graves (Hinchey 
III ou IV); 
 
-Nos casos de primeiro episódio de diverticulite 
aguda, com apresentação leve, não é mandatória a 
indicação de colectomia. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
-Definição Abdome agudo obstrutivo (AAO) é uma 
situação de emergência na qual se encontra um 
fator obstrutivo em trato gastrointestinal (TGI) 
responsável pelo quadro clínico. Apresenta 
gravidade variável e caráter evolutivo necessitando 
de rápida intervenção, em sua maioria, cirúrgica. 
 As causas de AAO podem ser divididas em 
mecânicas e funcionais, originadas no intestino 
delgado ou grosso, conforme tabela abaixo: 
 
Epidemiologia 
-É a segunda síndrome abdominal aguda mais 
frequente, ficando entre Abdome Agudo 
Inflamatório (1º) e Perfurativo (3º). Apresenta alta 
morbimortalidade quando há retardo no 
diagnóstico e/ ou manejo inapropriado, podendo 
alcançar taxas tão elevadas quanto 20%, sendo o 
sofrimento de alças intestinais um importante 
contribuinte para esse desfecho. 
-Cerca de 80% dos casos de abdome agudo 
obstrutivo envolvem o intestino delgado, sendo as 
aderências (bridas) secundárias a cirurgias prévias 
na cavidade abdominal o fator etiológico mais 
comum em países desenvolvidos (PD). 
-Nos países em desenvolvimento (PED), as hérnias 
compõem a primeira causa (30 a 40%) seguida por 
bridas (30%), tuberculose e doença de Crohn (10%). 
-Câncer de cólon representa a principal causa de 
obstrução no intestino grosso, além de volvo de 
sigmoide que se apresenta como frequente causa 
de obstrução intestinal baixa em nosso meio. 
Clínica 
-O quadro clínico é variável e depende de alguns 
fatores, como local e tempo da obstrução; presença 
de complicações, como sofrimento vascular e 
perfurações; grau de contaminação e status clínico 
do paciente. 
- Habitualmente os pacientes com AAO apresentam 
dor abdominal de início súbito, evoluindo com 
náuseas, vômitos e parada de eliminação de gazes e 
fezes. A distensão abdominal comumente encontra-
se disposta centralmente na obstrução do intestino 
delgado e em flancos ou em abdome superior nas 
obstruções baixas (“em moldura”). 
Obstrução intestinal alta (Intestino 
delgado) 
-A parada de eliminação de fezes e gases é um sinal 
que ocorre tardiamente durante a evolução da 
obstrução, uma vez que o conteúdo colônico é 
esvaziado normalmente nas fases iniciais. Os ruídos 
hidroaéreos (RHA) podem estar aumentados 
inicialmente na tentativa de vencer o fator 
obstrutivo, a chamada peristalse de luta, 
apresentando aumento do timbre, conhecido 
caracteristicamente como som metálico, e 
gradualmente podem desaparecer devido à fadiga 
da musculatura lisa. Dor constante, de início súbito 
e com aumento da intensidade pode sugerir 
comprometimento vascular. 
 
Obstrução intestinal baixa (transição 
ileocecal e intestino grosso) 
-Na obstrução do cólon, normalmente há parada de 
eliminação de fezes e flatos precocemente 
associada à distensão abdominal importante. 
-A dilatação severa dos segmentos intestinais pode 
levar a comprometimento vascular com isquemia, 
necrose e perfuração. A perfuração ocorre 
principalmente em pacientes com válvula ileocecal 
(VIC) competente (75%), gerando obstrução em 
“alça fechada”, habitualmente na presença de 
tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou 
sigmoide. 
 
 
Diferenças entre a obstrução alta e baixa 
 
Complicações 
-Ao exame físico, além dos sinais e sintomas 
descritos anteriormente, o paciente pode 
apresentar sinais de desidratação ou choque 
hipovolêmico. 
-A presença de sensibilidade/reatividade à palpação 
abdominal pode sugerir peritonite secundária ao 
estrangulamento de alça 
A presença de massas abdominais sugere processo 
inflamatório ou neoplásico. 
 Diagnóstico 
- O diagnóstico de abdome agudo obstrutivo pode 
ser feito a partir de anamnese e exame físico 
minucioso. 
-Além disso, é necessário avaliar o estado geral do 
paciente, confirmar o diagnóstico e identificar a 
condição subjacente ao quadro obstrutivo. Exames 
complementares auxiliam no diagnóstico 
diferencial e na diferenciação entre obstrução 
funcional ou mecânica, sítio da obstrução e 
identificação de complicações. 
 
 
Exames de imagem 
Radiografia em decúbito dorsal e ortostase podem 
evidenciar dilatação de alças com nível líquido 
intraluminal proximais à obstrução, sugerindo o 
nível do processo obstrutivo. Na dilatação do jejuno 
podem-se verificar válvulas coniventes com aspecto 
de empilhamento de moedas. Dilatações ileais 
apresentam válvulas menos demarcadas. 
 
-Na dilatação colônica, normalmente verifica-se 
dilatação com padrão de “moldura” delineando a 
parede abdominal marginalmente. Não se 
evidencia gás no reto abaixo do fator obstrutivo. No 
vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça 
associada ao megacólon. Ainda nesses casos pode 
haver impactação fecal com imagens em “miolo de 
pão” dentro da alça. 
 
Estudos contrastados 
-O trânsito intestinal e enema opaco - podem 
auxiliar no diagnóstico e manejo, principalmente 
em obstruções parciais do intestino delgado. 
 
Dado o risco potencial de perfuração, contrastes 
hidrossolúveis devem ser preferidos ao bário, uma 
vez que o extravasamento desses pode ocasionar 
peritonite grave. 
 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento do abdome agudo 
obstrutivo são: 
 
A conduta conservadora pode ser escolhida em 
alguns casos, como em bolo de áscaris, invaginação 
intestinal, volvo de sigmoide, fecaloma e 
aderências. Em casos de aderências, acima de 75% 
dos casos a obstrução apresenta resolução apenascom tratamento conservador, caso não haja sinais 
de estrangulamento de alça. 
Obstruções do intestino delgado dificilmente se 
resolverão sem cirurgia caso não apresentem 
resolução dentro de 48 horas de tratamento 
conservador. 
Tratamento Cirúrgico 
-A cirurgia é indicada se existir uma causa 
subjacente que necessita de tratamento, a exemplo 
de tumor ou hérnias, mediante falha no tratamento 
conservador ou quando houver sinais de irritação 
peritoneal. 
-O procedimento de escolha depende da causa da 
obstrução, da existência de comprometimento 
vascular e da condição clínica do paciente. 
-Pacientes com obstruções do intestino delgado 
sem história sugestiva de aderências devem ser 
submetidos à laparotomia exploradora 
precocemente. Deve-se sempre melhorar a 
condição clínica do paciente antes da cirurgia com o 
intuito de reduzir a morbimortalidade associada ao 
quadro obstrutivo. 
-Quando há estrangulamento, após liberação de 
aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade da 
alça acometida, analisando critérios como a 
integralidade da camada serosa, peristaltismo e 
pulsação de vasos mesentéricos. Nos casos de 
inviabilidade da alça deve-se proceder à ressecção 
do segmento com anastomose primária ou 
confecção de orifício dependendo da condição 
clínica do paciente. Nas obstruções colônicas o 
primeiro passo é a descompressão, sendo 
necessária cirurgia na maioria das obstruções 
mecânicas. A lesão obstrutiva deve ser removida 
sempre que possível. 
Tratamento Conservador 
-Volvo de sigmoide pode ser manejado 
clinicamente através da descompressão por 
retossigmoidoscopia; 
-Intussuscepção intestinal pode ser corrigida a 
partir do uso de enema opaco quando o contraste 
consegue vencer o fator obstrutivo, desfazendo a 
invaginação. Na síndrome de Olgivie, colonoscopia 
pode ser usada para descompressão dos cólons 
direito e transverso, mais tratamento com 
neostigmina. 
-Na vigência de distúrbios de motilidade sem, no 
entanto, apresentar fator mecânico obstrutivo, 
deve-se prosseguir à reposição hidroeletrolítica, à 
colocação de sonda nasogástrica e tratamento da 
causa subjacente. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 Definição 
-A principal característica dessa síndrome clínica é a 
dor abdominal, não traumática, de início súbito. 
Diferentemente do abdome agudo inflamatório, 
ocorre por perfuração de uma víscera oca. 
-As perfurações podem ainda ser classificadas como 
altas ou baixas, tendo como referência o Ligamento 
de Treitz. Nas perfurações altas geralmente se inicia 
por uma peritonite química, por liberação de sucos 
digestivos, que culmina com proliferação bacteriana 
e posterior processo infeccioso. Nas perfurações 
baixas, é esperado início por peritonite infecciosa 
de região já colonizada com evolução para um 
quadro sistêmico, podendo manifestar sinais de 
septicemia. 
 
 
Epidemiologia 
-É a terceira síndrome abdominal aguda mais 
frequente, ficando atrás de Abdome Agudo 
Inflamatório (1º) e Obstrutivo (2º). A taxa de 
mortalidade varia entre 8 a 10% se não tratada, 
dependendo a etiologia, como veremos adiante. 
-Dentre as principais etiologias, a úlcera péptica 
evolui com perfuração em 10% dos casos, havendo 
uma prevalência do duodeno em relação ao 
estômago (14:1). 
Fisiopatologia 
-A gênese dessa síndrome se dá pela perfuração de 
uma víscera oca. Essa perfuração pode ser 
decorrente de diversas causas, como: processo 
inflamatório, neoplásico, obstrutivo e infeccioso. 
Geralmente, a evolução se dá da seguinte forma: 
com o extravasamento de secreção luminal na 
cavidade temos uma inflamação peritoneal de 
natureza química de intensidade variável, seguida 
de invasão bacteriana secundária e progressivo 
processo infeccioso, com repercussões locais e 
sistêmicas. 
 
 As bactérias comumente encontradas são: 
 
Estômago e duodeno 
-As etiologias mais comuns são as úlceras agudas e 
crônicas, sendo essa perfuração geralmente 
associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES. 
Neoplasias e corpos estranhos são causas 
importantes que podem também aparecer em 
outros segmentos. 
 
Intestino delgado 
-As perfurações proximais geram peritonite química 
inicialmente, já que há extravasamento de enzimas 
ativas, e as perfurações mais distais são 
acompanhadas de peritonite bacteriana. 
 
Intestino grosso 
 -A peritonite é bacteriana desde o início. Além 
disso, a perfuração no colón direito é mais grave 
que a do esquerdo, devido à alta virulência dos 
germes e pela consistência líquida das fezes. 
 
- As perfurações podem ocorrer em peritônio livre 
com extravasamento do líquido e difusão para toda 
a cavidade abdominal, florindo o quadro clínico 
típico, ou de forma bloqueada gerando sinais e 
sintomas localizados – esses sinais e sintomas 
atípicos podem dificultar e retardar o diagnóstico. 
 Clínica 
 O sintoma invariável é a dor abdominal. A partir 
disso, as demais manifestações variam de acordo 
com local em que ocorreu a perfuração, o tempo 
decorrido entre o início do quadro e intervenção 
médica e o grau de distribuição dos líquidos 
extravasados. Lembrando que alguns pacientes, 
como idosos e imunosupressos podem ter o quadro 
mascarado. 
De um modo geral, temos: 
 
-A clínica pode ser acompanhada de sinais de sepse, 
hipotensão ou choque a depender da gravidade do 
caso. O acúmulo de gás pode comprometer a 
musculatura diafragmática resultando em 
desconforto respiratório. 
-A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações 
retroperitoneais, ou irradiarem para os ombros nos 
casos de perfuração em abdome superior que 
irritam o diafragma. 
-Abdome em tábua é uma contratura involuntária 
generalizada da parede abdominal por peritonte 
difusa. No exame físico podem encontrar também 
distensão abdominal e ausência de ruídos 
hidroaéreos. 
 
-Lembrem sempre que os sinais e sintomas típicos 
ocorrem quando há peritônio livre – acometimento 
de toda cavidade abdominal com dor e peritonite 
generalizada. 
-Avaliar SEMPRE: se a peritonite é química ou 
bacteriana, nível da perfuração e presença de 
comprometimento sistêmico. 
Diagnósticos etiológicos 
Úlcera peptídica perfurada 
- São úlceras perfuradas que se estendem através 
da parede muscular serosa, permitindo a 
comunicação entre a luz da víscera e a cavidade 
abdominal, com extravasamento de conteúdo. As 
perfurações geralmente ocorrem por desequilíbrio 
entre secreção de ácidos e a barreira mucosa 
gástrica. Esse conteúdo gástrico e duodenal na 
cavidade abdominal resulta em peritonite química. 
Essas úlceras podem ser complicações da Doença 
úlcerosa peptídica e a prevalência de H. Pylori no 
desenvolvimento nessa doença faz com que essa 
colonização esteja relacionada ao Abdome Agudo 
Perfurativo. 
-Nesse caso, há aumento da secreção gástrica e 
diminuição da secreção de bicarbonato da mucosa. 
 
Divertículos 
-A perfuração espontânea de um divertículo em 
peritônio livre com consequente peritonite é rara, 
porém grave, podendo levar a óbito por sepse e 
falência de múltiplos órgãos. 
-Surgem por atividade cólica anormal, modificações 
da dieta ou fatores predisponentes constitucionais. 
Modificações na estrutura muscular dificultam o 
esvaziamento do conteúdo fecal, provocando 
erosões da mucosa e processos inflamatórios. Além 
disso, se houver comprometimento da perfusão 
sanguínea dos divertículos, pode haver necrose e 
perfuração intramural. 
-A pressão colônica força fezes e bactérias através 
da perfuração para dentro da cavidade abdominal, 
levando à peritonite generalizada e sepse. 
 
Corpos estranhos 
- Se um corpo estranho é ingerido por via oral ou 
retal é potencialmente capaz de causar um quadro 
de abdome agudo perfurativo. O esôfago costuma 
ser o local mais acometido por sua anatomia e 
localização, mas só a partir da cárdia, a perfuração 
começa a manifestar sintomas abdominais. Outroslocais acometidos são locais de estreitamento, 
como piloro, angulações duodenais e flexura 
duodenojejunal. 
 
Diagnóstico 
-O diagnóstico de um Abdome Agudo Perfurativo se 
baseia na história clínica minuciosa, exame físico 
criterioso e exames de imagem. Exames 
laboratoriais são inespecíficos, podendo nos ajudar 
a detectar apenas a presença de processos 
inflamatórios e infecciosos prévios. Assim, para 
confirmar a perfuração, métodos de imagem são os 
mais adequados. 
Diagnóstico por imagem 
-A característica principal é a presença de ar e/ou 
líquido na cavidade peritoneal, retroperitônio ou na 
parede dos órgãos. Em 75-80% dos casos há 
pneumoperitônio e nos demais casos é esperado 
bloqueio no local da perfuração e, portanto, 
ausência de gás no segmento perfurado. 
Radiografia simples 
-A radiografia é o exame inicial de escolha por ser 
um exame simples que mostra com facilidade o 
melhor indicador de perfuração: pneumoperitônio. 
-O quadrante superior direito é onde mais 
frequentemente vemos ar livre. A sensibilidade do 
exame pode ser elevada se o paciente permanecer 
na posição da incidência por 10-20 minutos. 
-A radiografia em ortostase é ideal para identificar 
ar entre o diafragma e o fígado ou estômago. Cerca 
de 50% do ar costuma se acumular abaixo do fígado 
ou no espaço hepatorrenal. Em decúbito lateral, 
temos boa visualização do ar entre o fígado e a 
parede abdominal lateral, enquanto em decúbito 
dorsal podemos visualizar alguns sinais que serão 
mostramos abaixo. 
 
 
Tomografia computadorizada 
- A TC é um método excelente por sua elevada 
sensibilidade e especificidade. Nos permite uma 
localização precisa da perfuração e distribuição do 
gás, além de possibilitar a visualização de 
abscessos, sinais sugestivos de obstrução e 
isquemia. 
Outros métodos 
- A videolaparoscopia pode ser útil principalmente 
nos paciente em unidade intensiva onde não há os 
parâmetros dos sinais e sintomas clínicos. 
Tratamento 
-A abordagem inicial consiste em medidas de 
suporte com monitorização e manejo inicial dos 
casos de hipotensão e choque. A antibioticoterapia 
de amplo espectro pode ser feita antes do 
tratamento definitivo ou no intra-operatório, 
podendo manter-se posteriormente. O tratamento 
é cirúrgico com objetivo de rafia da perfuração, 
com ou sem epiplonplastia nos casos de úlcera 
péptica perfurada, ou a ressecção da área 
comprometida, podendo fazer ressecção com 
anastomose primária ou com ostomia na 
impossibilidade de se realizar a anastomose: 
imunossupressão, desnutrição, infecção. 
ABDOME AGUDO ISQUÊMICO 
-Abdome agudo isquêmico é uma síndrome clínica 
caracterizada por dor abdominal, não traumática, 
de início súbito ou intermitente, de intensidade 
variável, representado pela isquemia mesentérica 
ou intestinal por fornecimento inadequado de 
oxigênio para o intestino, que necessita de 
intervenção médica imediata por ser 
potencialmente fatal. A isquemia mesentérica pode 
ser aguda ou crônica, mesentérica (intestino 
delgado) ou colônica (intestino grosso). 
-A rapidez do diagnóstico está intrinsecamente 
ligada ao sucesso do tratamento e prognóstico. A 
taxa de mortalidade é elevada, com cerca de 30% 
nos casos de trombose e 75- 80% nos casos de 
obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio. 
Fisiopatologia 
-Como dito, a isquemia mesentérica pode ser 
classificada pelo tempo de instalação em aguda ou 
crônica, e por localização como mesentérica e 
colônica. As três principais síndromes de isquemia 
intestinal são: 
 
 
 
-Como esperado, as regiões mais propensas à 
isquemia são as áreas pobres em circulação 
colateral, por dificuldade de compensar a perfusão 
em caso de obstrução na circulação principal, são 
áreas como a flexura esplênica e junção 
retossigmoide. Essa lesão intestinal pode se dar por 
dois mecanismos: 
 
- Na hipoperfusão, o comprometimento da oferta 
de oxigênio se dá com uma redução do fluxo 
intestinal maior que 50%. De forma geral, o 
intestino consegue compensar até 75% de 
hipoperfusão por até 12h sem dano substancial, 
pelo aumento da extração de oxigênio e circulação 
colateral. 
- Se houver manutenção da hipoperfusão, teremos 
vasoconstrição e redução do fluxo colateral. Em 
alguns casos, mesmo após restauração do fluxo, a 
vasoconstrição é mantida. Na reperfusão a lesão se 
dá por ação de espécies reativas de oxigênio. 
Principais fatores de risco: 
 
Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em 
especial IAM), hemodiálise, trombofilias, DAOP 
podem constituir fatores de risco, assim como 
medicações vasoconstrictoras, como opióides, 
imunomoduladores e cocaína. Além disso, não 
podemos deixar de cogitar más formações 
arteriovenosas como origem da isquemia. 
CLÍNICA 
As manifestações de um quadro de abdome agudo 
isquêmico. As formas de apresentação e gravidade 
dependem dos fatores a seguir: 
 
Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a 
quadros de angina abdominal crônica, além de 
apresentar sintomas variáveis como: 
 
-Sangramentos podem ocorrem na isquemia 
mesentérica crônica e na isquemia colônica, mas o 
principal sintoma presença em todos os casos é a 
dor abdominal. No abdome agudo isquêmico, a 
principal característica da dor abdominal é a 
desproporção entre a intensidade referida e o 
exame físico. 
 
 
No exame físico inicialmente o abdome pode estar 
normal, com dor leve a moderada. A peristalse 
normal ou aumentada como reação inicial à 
hipóxia. Com a progressão da isquemia, temos: 
 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico precoce depende de reconhecer 
população de risco e o alto índice de suspeita 
clínica. 
Exames laboratoriais 
-Os exames laboratoriais são inespecíficos Pode 
haver: leucocitose em 75% dos casos, 
hemoconcentração, acidose metabólica, elevação 
do lactato, fosfato e amilase sérica (elevações 
menos que na pancreatite). Se houver necrose há 
elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração 
intestinal). 
Exames de imagem 
-Devem ser solicitados nos casos de pacientes 
estáveis. O exame de primeira escolha pelo Colégio 
Americano de Radiologia na emergência é a 
Tomografia computadorizada com contraste de 
abdome, pois identifica aterosclerose e exclui 
outras causas de dor abdominal aguda. 
 
Nos casos de trombose da VMS, podemos ver: 
 
-A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia 
mesentérica aguda e crônica, porém muitas vezes 
não é necessária devido ao diagnóstico pela TC. A 
vantagem da angiografia é que pode ser usada de 
forma terapêutica, como em uma abordagem 
endovascular ou injeção direta de vasodilatador. 
-Deve ser realizado nos casos suspeitados em 
outros exames de imagem. Além dos achados 
vasculares já descritos, podemos encontrar: 
 
Outros exames disponíveis: 
• USG com Doppler: pode ser feito como exame 
inicial nos casos de isquemia mesentérica crônica. 
Possui um valor preditivo negativo acima de 90%. É 
menos utilizado que a TC devido as suas 
desvantagens:examinador-dependente, 
interposição gasosa, cirurgia abdominal prévia. 
Colonoscopia: pode ser solicitada nos casos de 
isquemia colônica para confirmação diagnóstica. 
Deve ser feito com insuflação mínima para evitar 
distensão excessiva e somente nos casos estáveis, 
sem sinais de peritonite ou evidência de isquemia 
irreversível. Podemos visualizar: edema, eritema, 
mucosa friável, nódulos hemorrágicos, úlcera linear 
única no eixo longitudinal (sugestivo de isquemia). 
Tratamento 
-Em pacientes instáveis com suspeita de abdome 
agudo isquêmico, o tratamento não deve ser 
postergado visando confirmação diagnóstica com 
exames de imagem. 
-O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e 
dos parâmetros ventilatórios, acesso venoso com 
reposição volêmicaindividualizada, correção de 
distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico 
venoso de amplo espectro. 
-O uso de antibiótico venoso protege contra 
translocação bacteriana e reduz inflamação 
intestinal por reduzir a flora intestinal. Os 
anticoagulantes são utilizados nos casos de oclusão 
arterial ou venosa e em alguns casos de isquemia 
mesentérica não oclusiva para evitar a formação de 
trombos e sua propagação, com exceção de casos 
de sangramento ativo. 
-A papaverina é um vasodilatador e pode ser 
utilizada nos casos de vasoconstricção, colocado 
diretamente na AMS. É importante fazer a 
suspensão de drogas vasoconstrictoras de uso 
prévio. 
-O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser 
necessário ressecção das alças isquemiadas. A 
exploração cirúrgica está indicada nos casos de: 
 
-Pode ser necessária uma segunda reabordagem 
(“second look”) em 24- 48h para reavaliar a 
persistência da isquemia. Nos casos de oclusão 
arterial mesentérica: 
 
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o 
tratamento é conservador visando a prevenção da 
progressão da aterosclerose com terapia 
antiplaquetária e anticoagulação nos casos de 
trombos. A revascularização é indicada nos 
sintomáticos com estenose importante com o 
objetivo de prevenir infarto intestinal. 
-Na isquemia mesentérica crônica geralmente o 
tratamento é conservador visando a prevenção da 
progressão da aterosclerose com terapia 
antiplaquetária e anticoagulação nos casos de 
trombos. A revascularização é indicada nos 
sintomáticos com estenose importante com o 
objetivo de prevenir infarto intestinal. 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
-Inúmeras são as causas de hemorragia intra-
abdominal. Possuem etiologias variadas 
abrangendo desde traumatismo abdominal, ruptura 
de aneurismas da aorta ou de alguma artéria 
visceral, neoplasias malignas até processos 
inflamatórios erosivos. 
Epidemiologia 
-Apesar de incomum, estando presente em apenas 
2% dos pacientes que procuram atendimento de 
emergência com dor abdominal, se não 
diagnosticado precocemente, sua consequência 
pode ser fatal. 
-Sangramento abdominal pode ocorrer em 
qualquer idade, embora esteja mais presente entre 
50 e 60 anos de idade. É mais frequente em 
homens, na proporção de 2:1. A etiologia varia de 
acordo com a idade e sexo. 
 
Etiologias 
Abdome Agudo Hemorrágico Vascular 
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal 
-O aneurisma da aorta abdominal (AAA) está 
presente em 5-7% dos indivíduos acima dos 60 anos 
de idade, predominando mais no sexo masculino 
tendo como principais fatores de risco para essa 
categoria a idade >65 anos, hipertensão arterial 
(HAS), tabagismo, doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC), aterosclerose, síndrome de Marfan, 
a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente familiar 
da doença. 
-Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o 
diagnóstico é suspeitado no exame físico pela 
palpação de massa pulsátil, distensão abdominal e 
dor à palpação. Nesses pacientes, o ultrassom ou a 
tomografia computadorizada confirma o 
diagnóstico. Em metade dos pacientes com AAA, a 
manifestação clínica inicial é apenas referida como 
desconforto ou dor abdominal mal caracterizada, 
podendo apresentar também dor na região dorsal. -
Os sintomas associados à dor são vários, 
predominando náuseas e vômitos. Poucos 
pacientes, cerca de 12%, com ruptura de aneurisma 
sabem ser portadores de AA. 
-Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está 
presente em 25% dos casos no atendimento inicial. 
O tratamento inicial é direcionado para 
estabilização hemodinâmica do paciente, sendo o 
grau desse acometimento definidor da urgência 
necessária na avaliação radiológica e na indicação 
cirúrgica. 
-Nos doentes instáveis hemodinamicamente, o 
diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado 
pelo ultrassom na sala de emergência, exame que 
detecta tanto a presença do AAA como de líquido 
livre na cavidade peritoneal. 
Ruptura de aneurisma das artérias 
viscerais abdominais 
1-Aneurisma da artéria esplênica: é mais comum 
no sexo feminino e é o aneurisma mais comum 
entre os vasos viscerais abdominais, 
correspondendo a cerca de 60% de todos os 
aneurismas de artérias viscerais. 
-Tem como fatores de risco para ruptura desse 
aneurisma a hipertensão venosa portal, 
fibrodisplasia arterial e gravidez. O tratamento do 
paciente que é admitido no hospital com choque 
hipovolêmico em decorrência de sangramento por 
ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora 
imediata associada à reposição agressiva da 
volemia com soluções cristaloides e, quando 
necessário, com hemoderivados. 
-Quando o aneurisma se situa distalmente, nas 
proximidades do baço, o tratamento consiste na 
ligadura proximal da artéria, seguida de 
esplenectomia. 
2-Aneurisma da artéria hepática: é predominante 
em homens acima de 60 anos de idade e 
corresponde ao segundo aneurisma de arterinal 
visceral mais comum. 
-Habitualmente é assintomático. Ao romper-se, 
manifesta dor no quadrante superior direito ou no 
epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite 
aguda. 
-Dependendo da localização, o sangramento pode 
exteriorizar-se por hematêmese ou melena, por 
erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. A 
ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da 
artéria hepática está indicada em todos os 
pacientes. 
3-Aneurisma da artéria mesentérica superior: é o 
terceiro mais comum. Ocorre em indivíduos abaixo 
de 50 anos e distribui-se igualmente entre os 
homens e as mulheres. 
-A maioria dos aneurismas da artéria mesentérica 
superior ocorre em consequência de endocardite 
bacteriana. 
-Os sintomas variam muito. Quando o aneurisma 
compromete a irrigação das alças intestinais, 
podem ocorrer cólicas abdominais após as 
refeições, sugestivas de claudicação intestinal. 
Quando há ruptura, a dor é intensa, difundida para 
todo o abdome e os sinais de choque tornam-se 
mais evidentes. 
-Pode ser acompanhada de náuseas. O tratamento 
dessas lesões é muito variável, dependendo 
localização do aneurisma, da condição de irrigação 
e de vitalidade das alças intestinais e da condição 
clínica do doente. 
Ruptura de Gravidez Ectópica 
-A gravidez ectópica (GE) ocorre entre 1-2% das 
gestações e corresponde a 10-15% das mortes 
maternas no 1º trimestre. Tem como principais -----
-fatores de risco cirurgias tubárias, gravidez 
ectópica prévia, uso de Dispositivo Intrauterino 
(DIU), tabagismo ≥ 20 cigarros por dia; técnicas de 
reprodução assistida e endometriose. 
-Quando forma da cavidade endometrial, o lugar 
mais frequente são as trompas, representando 
cerca de 95% dos casos. Contudo, também pode 
ocorrer nos ovários e na cavidade abdominal. 
-Os sintomas de uma GE rota pode se apresentar 
como atraso menstrual, geralmente o útero é 
menor do que o esperado, além de dor abdominal 
intensa, súbita, inicialmente em baixo ventre, que 
pode irradiar para ombro (Sinal de Lafond). 
Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, 
taquicardia e choque hipovolêmico. Durante o 
exame físico há presença de dor à palpação 
abdominal, dor aguda ao toque do fundo de saco 
de Douglas. Além disso, pode apresentar sinal de 
Cullen. Os sintomas da gravidez inicial normal 
também estão presentes: aumento da sensibilidade 
mamária, náuseas e polaciúria. 
-O tratamento da GE rota consiste em avaliação da 
volemia materna, bem como reposição volêmica e 
tratamento do choque hipovolêmico. A abordagem 
cirúrgica de urgência, sendo realizado muitas vezes 
laparotomia exploratória com salpingectomia. 
-Em casos eventuais admite-se a salpingostomia 
com microcuretagem tubária e reconstituição da 
trompa atingida. É conduta alternativa reservada a 
paciente em boas condições, que deseja filhos e 
que possui a outra trompa comprometida. 
Diagnóstico 
Exames laboratoriais 
-Os exames laboratoriais podem ser importantespara quantificar o sangramento e suas repercussões 
fisiológicas. Na maioria das vezes, auxiliam no 
reconhecimento de alguma condição 
predisponente ao sangramento. Poucos são os que 
permitem definir sua causa. 
-Se as hemorragias forem quantidade considerável 
e se houver tempo suficiente para que se instalem 
os mecanismos compensatórios desencadeados 
pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do 
hematócrito estarão reduzidos. 
-A leucocitose é usual e decorre da irritação 
peritoneal provocada pela hemoglobina e da 
própria resposta homeostática à hipovolemia. O 
número de leucócitos pode variar, dependendo do 
tempo de instalação do hemoperitônio. 
-A contagem do número de plaquetas é obrigatória. 
O estudo global da coagulação é útil para o 
diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da 
protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a 
trombina são os mais utilizados. 
-O teste de gravidez é realizado quando a suspeita 
for prenhez ectópica rota 
Outros métodos diagnósticos 
-A ultrassonografia, a tomografia computadorizada 
e a ressonância magnética, tem permitido o 
diagnóstico na maioria dos casos, com a vantagem 
de não serem invasivos. 
-A videolaparoscopia encontra sua indicação nos 
doentes com dor abdominal aguda cuja indicação 
cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção 
cirúrgica é viável por esse método de acesso. 
- Na dúvida diagnóstica, a videolaparoscopia pode 
reduzir a realização de laparotomia desnecessária 
de 19% para 0%. 
-Nas doenças ginecológicas agudas, a 
videolaparoscopia é capaz de confirmar o 
diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e 
em 80% das doentes com hemorragia do corpo 
lúteo. As contraindicações do videolaparoscopia 
são insuficiência respiratória grave, choque 
hipovolêmico, obesidade mórbida, múltiplas 
intervenções abdominais prévias e coagulopatias. 
ORIENTAÇÕES PARA O ATENDIMENTO DE 
ADOLESCENTES DESACOMPANHADOS NO 
PRONTO SOCORRO 
-A Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude 
recomenda que, em casos de Urgência/Emergência, 
os profissionais aceitem a internação da criança ou 
adolescente que esteja desacompanhado, para em 
seguida informar o fato ao Conselho Tutelar para 
que sejam adotadas providências no sentido de 
regularizar a situação do infante. 
-Nos casos de Intervenção Eletiva, somente deve 
ser aceita a internação da criança ou adolescente 
que esteja acompanhado, remetendo os casos de 
desacompanhados, ou com representação legal não 
regularizada, ao Conselho Tutelar, para viabilizar a 
pesquisa do histórico familiar do paciente. 
-As Recomendações da Promotoria de Justiça da 
Criança e do Adolescente, sobre a assistência 
médica ao paciente menor de idade, refere-se 
exclusivamente aos casos onde é necessário o 
internamento do menor em unidades de saúde; no 
Parecer Consulta em tela, o foco limita-se ao 
atendimento inicial da Criança ou do Adolescente 
desacompanhado, exclusos os demais casos. 
Adolescentes e jovens podem ser atendidos 
sozinhos, caso desejem, sendo reconhecidas sua 
autonomia e individualidade, e será estimulada sua 
responsabilidade para com sua saúde; eles devem 
ter garantido o direito ao sigilo das informações 
obtidas durante este atendimento. Mas, os fatores 
privacidade do paciente e sigilo do médico, devem 
ser equilibrados de tal forma que não resultem em 
diminuição da responsabilidade familiar ou 
sonegação do direito dos pais ou responsáveis de 
conhecer os problemas do menor. 
-A quebra deste sigilo deve ser considerada sempre 
que houver risco de vida ou outros riscos relevantes 
tanto para o paciente quanto para terceiros, a 
exemplo de situações como abuso sexual, risco ou 
tentativa de suicídio, risco ou tentativa de aborto, 
dependência de drogas, gravidez e outros. Nestes 
casos, a necessidade da quebra de sigilo deverá ser 
comunicada ao adolescente. 
-O princípio da confidencialidade é relativo ao nível 
de maturidade, autonomia e risco do adolescente, e 
estes aspectos devem ser avaliados em conjunto 
com o paciente. Tanto a adesão inquestionável à 
confidencialidade como a ausência total da mesma 
é indesejável para a ética e a lei. 
-Quanto à questão legal, o princípio de beneficência 
é soberano. No caso da confidencialidade, é 
reconhecido seu benefício no atendimento do 
adolescente, pois favorece a formação de uma 
relação médico-paciente estável e facilita a adoção 
das medidas de prevenção. É recomendado que o 
médico mantenha uma terceira pessoa 
(acompanhante do paciente, profissional de 
enfermagem, etc.) durante o exame, especialmente 
se médico e paciente forem de sexos opostos ou se, 
na avaliação, estiver incluso exame de partes 
íntimas do paciente. 
FONTES: 
-Pareceres dos conselhos federal e regionais de 
medicina sobre o atendimento a adolescentes; 
Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do 
Sul. 
-Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil 
Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 
2016. 
-ung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol 
Clin North Am. 1988;17:227-244. 
-Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The 
role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal 
conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 
2009;23:16-23. 
-Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early 
laparoscopy versus active observation in acute 
abdominal pain: systematic review and meta-
analysis. Int J Surg. 
-Medicina de emergência: revisão rápida / editores 
Herlon Martins...[et al.]. – Barueri, SP: Manole, 
2017. 8;6:400-403. 
-Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon 
Saraiva Martins…[et al.].-- 10. ed. rev. e atual. -- 
Barueri, SP: Manole, 2015. 
-Adriano Brunetti, Sandro Scarpelini. Abdômen 
agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-
67, jul./set 
-Abdome agudo: clínica e imagem. Antonio Carlos 
Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. São 
Paulo: Editora Atheneu, 2006.