Dengue: Vírus, Transmissão e Sintomas

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DENGUE 
 
• Provocada por um flavivírus: vírus do gênero 
Flavivirus e da família Flaviviridae - patógeno de 
RNA, envelopado e que possui 4 sorotipos bem 
estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o 
DENV-4, sendo que em termos de virulência, o 2 é 
o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 e, 
por último, o sorotipo 1; 
• A transmissão é feita por meio de insetos - mosquito 
fêmea do Aedes aegypt; 
o Ciclo holometábolo: relacionado ao 
processo de metamorfose - o mosquito põe 
ovos que depois originam as larvas, que vão 
formar as pulpas e essas, então, evoluem 
para os mosquitos em si; os ovos são muito 
resistentes e conseguem sobreviver em 
latência por até 450 dias em desidratação - 
se ele for exposto água, ele terá a 
capacidade de retomar seu processo 
evolutivo e dar origem a novos mosquitos; 
o Discordância gonotrófica: o mosquito 
desenvolveu a habilidade de sugar menos 
sangue, mas de mais pessoas; 
FISIOPATOLOGIA 
Fase inicial: 
• O vírus penetra na corrente sanguínea e se descolar 
para 3 locais: monócitos, linfonodos e musculatura 
esquelética; 
o Objetivo: se multiplicar - o RNA viral vai 
ser interpretado nos lisossomos para que 
sejam produzidas proteínas virais e a 
maturação dos vírions irá ocorrer dentro de 
organelas (complexo de golgi, retículo 
endoplasmático), o que permitirá a 
liberação dos mesmos novamente na 
corrente sanguínea após um determinado 
período; 
• O vírus irá se disseminar por todo o corpo, 
estimulando a produção de citocinas pró-
inflamatórias ( TNF-a e IL-6), iniciando a fase 
sintomática - uma das estruturas mais afetadas pela 
inflamação é a parede vascular: aumenta a 
permeabilidade e pode desencadear hemorragias ou 
a perda de plasma para terceiro espaço; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Quadro febril agudo (de no máximo 7 dias), 
acompanhado de pelo menos 2 dos seguintes 
sintomas: dor retroorbitária, mialgia, 
prostração, cefaleia, artralgia, exantema; 
• 3 fases: fase febril, fase crítica e fase de recuperação 
o Fase febril: corresponde ao período 
sintomático; 
▪ Febre alta (39-40ªC) de início 
súbito e duração de 2 a 7 dias, 
associada a sintomas pouco 
específicos (cefaleia, adinamia, 
mialgia, artralgia e dor retro-
orbitária); 
▪ Pode ter náuseas e vômitos, 
anorexia, diarreia e exantema; 
dengue 
▪ Diarreia: pouco volumosa, com 
fezes pastosas e frequência de 3-4x 
ao dia - facilita na diferenciação de 
quadros de gastroenterites; 
▪ Exantema: presente em cerca de 
50% dos casos, padrão máculo-
papular, afetando todo o corpo; 
▪ Prova do laço: teste que deve ser 
feito em todos os pacientes com 
suspeita de dengue que não 
apresentem sangramento 
espontâneo; 
• Consiste na insuflação do 
manguito do 
esfigmomanômetro até um 
valor médio entre a PAS e 
a PAD do paciente, sendo 
que isso será mantido por 
cerca de 5min (em 
crianças, 3min); 
• A partir daí, avalia-se uma 
área de aproximadamente 
6,25cm3 (quadrado com 
lados de 2,5cm) no 
antebraço do paciente e 
checar se surgiram mais de 
20 petéquias (ou mais de 
10 em crianças) - prova 
positiva; 
• Prova do laço positiva 
indica que o paciente tem 
uma fragilidade capilar, 
mas não é patognomônico 
de dengue; 
o Fase crítica: se caracteriza por uma 
melhora da febre entre o 3º e o 7º dia; 
▪ Associada a sinais de alarme: 
• Dor abdominal intensa; 
• Vômitos persistentes; 
• Acúmulo de líquidos; 
• Letargia/irritabilidade; 
• Hipotensão postural; 
• Hepatomegalia (>2cm); 
• Sangramento de mucosa; 
• Aumento de Ht; 
▪ Hemoconcentração (aumento 
progressivo do Ht) é o principal 
achado laboratoriaL de 
extravasamento capilar; 
▪ Choque: o quadro de inflamação 
sistêmica afeta as paredes dos 
vasos, o que leva a um aumento da 
permeabilidade vascular e favorece 
a perda de líquido para terceiro 
espaço, podendo causar choque 
(frequentemente entre o 4º e 5º dia 
de doença); 
▪ Hemorragia Grave: se dá pelo 
acometimento vascular e pelo 
acometimentos das plaquetas - 
torna mais difícil o processo de 
tamponamento; 
• Por conta dessa 
complicação, é 
contraindicado o uso de 
medicamentos como o 
ácido acetil-salicílico 
(AAS) e os AINEs - 
afetam a cascata de 
coagulação; 
▪ Disfunção Orgânica: 
comprometimento funcional de 
vários órgãos como o fígado 
(hepatite), o coração (miocardite), 
os rins (insuficiência aguda) e 
também o sistema nervoso central 
(convulsões, encefalites, etc.); 
• Incluir exames para avaliar 
função orgânica geral em 
pacientes com dengue 
grave - TGO e TGP, ECG, 
ureia e creatinina; 
o Fase de recuperação: melhora progressiva 
dos sintomas e do estado geral; 
▪ O paciente irá começar a 
reabsorver o líquido perdido para 
terceiro espaço - risco de hiper-
hidratação; 
• Crianças: pacientes pediátricos não costumam 
fazer o quadro clássico; 
o Tendem a se manter assintomáticos ou 
apresentar sintomas muito inespecíficos 
(adinamia, sonolência, náuseas e vômitos); 
• Gestantes: precisam ser acompanhadas pelo fato de 
a dengue aumentar a ocorrência alterações 
fisiológicas da gravidez, bem como de 
sangramentos obstétricos; 
o Sempre interrogar sobre episódios de febre 
nos últimos 7 dias; 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Quadro clínico clássico + período 
epidemiologicamente ativo: dispensa qualquer 
outra investigação; 
• O método de escolha para fazer o diagnóstico 
depende do tempo de início da doença; 
• Exames válidos: 
o Hemograma: presença de linfócitos 
atípicos e plaquetopenia; 
o Exames para disfunção orgânica: TGO e 
TGP, ureia e creatinina; 
• Durante os 5 primeiros dias da doença, o 
paciente ainda não vai ter desenvolvido 
sorologia para Dengue - a única forma 
diagnóstica é através da dosagem de 
partículas relacionadas ao próprio vírus 
causador; 
o Pesquisa de Antígeno Viral (NS1) 
- melhor opção: sensibilidade de 
70% e especificidade de 95%, o 
que nos confere valores de RP+ de 
14 e RP- de 0,3; 
▪ Deve ser feita até o 3º dia 
da doença - depois disso, 
sua acurácia começa a 
cair; 
▪ Caso o paciente já tenha tido 
dengue: perde um pouco do seu 
valor diagnóstico; 
o Teste de Amplificação Genética (RRT-
PCR); 
o Imuno-histoquímica Tecidual; 
o Cultura; 
• A partir de 5 dias: do sexto dia em 
diante utiliza-se sorologia com pesquisa 
de anticorpos IgM e IgG; 
o IgG: mostra se o paciente já foi exposto 
ao vírus alguma vez; 
o IgM: sensibilidade e especificidade em 
torno de 80%, - RP+ de 4 e RP- de 0,25; 
mantém válido por até 90 dias após a 
infecção; 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO 
• Classificação dos pacientes: 
• Paciente A/B: descobrir se ele tem alguma 
condição especial e que precise de um 
acompanhamento diferenciado - gestantes, 
crianças, idosos e portadores de doenças crônicas; 
o Se não tiver nada disso: A; e se tiver, como B; 
• Eixo C/D: se há presença de sinais de complicações 
(choque, hemorragia e disfunção orgânica); 
o Se o paciente não tiver nada disso, só os sinais 
de alarme, ele será C; se tiver, será D. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• Categoria A: solicitar os exames diagnósticos e 
prescrever dipirona e/ ou paracetamol 
(controle dos sintomas); 
o Acompanhamento ambulatorial; 
o Orientar repouso e hidratação; 
• Categoria B: manter o acompanhamento 
em leitos de observação, mas com a 
mesma conduta para o paciente A 
(exames diagnósticos, medicamentos 
para controle álgico e hidratação oral) 
• Categoria C: internação e reposição 
volêmica imediata (10mL/kg de soro 
fisiológico na 1ª hora) + medicamentos 
para controle de sintomas; 
o Pacientes devem ser submetidos 
a todos os exames: Hemograma; 
Transaminases; Albumina 
Sérica; Ureia e Creatinina; 
Glicemia; Gasometria; 
ECG/ECO; Radiografia de 
Tórax; USG de Abdome; 
o Investigar se está evoluindo com alguma 
complicação (choque, hemorragia ou 
disfunção); 
o Se houver melhora: readaptara hidratação 
para 25mL/kg em 6h e se continuar 
melhorando, a próxima etapa é 25mL/kg 
em 8h; 
o Se não houver melhora: realocação para o 
grupo D; 
• Categoria D: manejo na sala de 
emergência + medicamentos para controle de 
sintomas + exames do grupo C + reposição 
volêmica imediata (20mL/kg de solução salina 
por via parenteral em até 20min); 
• Reavaliação a cada 15-30min e repetir 
o hemograma a cada 2h para que seja 
acompanhado o valor do Ht; 
Hidratação oral: 
o Para adultos: 60mL/kg/dia - 
preferencialmente, ingerir 2/3 do valor 
indicado nas primeiras 4-6h após o 
atendimento e distribuir o outro 1/3 entre o 
período restante; 
o Não é necessário interromper a 
alimentação. 
o Para crianças: 
▪ Até 10 kg: 130 ml/kg/dia; 
▪ Entre 10-20kg: 100 ml/kg/dia; 
▪ Acima de 20kg: 80 ml/kg/dia; 
 
 
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
• A dengue é uma doença de notificação compulsória; 
• O médico é obrigado a informar ao Ministério da 
Saúde os casos em que foi confirmada a doença e 
todos os casos de suspeita; 
• A notificação pode ser feita em 5 categorias 
diferentes: 
o Suspeita de Dengue; 
o Suspeita de Dengue com sinais de alerta; 
o Suspeita de Dengue Grave; 
o Caso confirmado; 
• Nos primeiros casos notificados, é obrigatório que 
essa confirmação seja feita com base em achados 
laboratoriais. Nos próximos podem ser baseados no 
quadro clínico epidemiológico; 
• Caso descartado: preciso de pelo menos 1 dos 
critérios: 
o Laboratório negativo; 
o Confirmação de outra doença; 
o Sem exames laboratoriais, mas com clínica e 
epidemiologia compatíveis com outra doença; 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
Brasileiro Filho, Geraldo. Bogliolo: patologia. 9. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
Semiologia Médica: as Bases do Diagnóstico Clínico. 
Mario Lopez & J. Laurentys Medeiros. REVINTER. 5ª 
Edição. 
Fundação Oswaldo Cruz. Glossário de doenças. 
DIAS, Larissa. Dengue: Transmissão, Aspectos 
Clínicos, Diagnóstico e Tratamento. Medicina 
(Ribeirão Preto). 2010; 
Ministério da Saúde. Dengue: Diagnóstico e Manejo 
Clínico. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 
Veronesi: Tratado de Infectologia. 5. Ed. São Paulo: 
Editora Atheneu, 2015. 
http://www.agencia.fiocruz.br/dengue-0