Ficha de Anamnese ABA

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA 
1. Dados de identificação 
Nome: ______________________________________________________________________________ 
Sexo: M F Data de nascimento: ___/___/_____ Hora do nascimento: _________ Filhos:________ 
Data da avaliação: ___/___/_____ Hora da avaliação: _________ Naturalidade: ______________________ 
Profissão: ______________________________________ Estado civil: ____________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________________ 
Cidade: ___________________________ Estado: ____________ Telefone: ________________________ 
Email: _______________________________________________ 
2. Queixa principal (QP) 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ 
2.1 Em caso de dor indique o nível da dor no momento da avaliação de acordo com a escala abaixo: 
 
2.2 Local da dor 
Externo: pele músculos e tendões 
Interno: órgãos e vísceras ossos 
2.3 Tipo de dor 
 Pontada surda latejante queimação migratória pesada 
3. História da doença atual (HDA) 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
3.1 O que piora os sintomas? 
 Frio Umidade Calor Vento Secura Atividade Repouso 
3.2 O que melhora os sintomas? 
 Frio Umidade Calor Vento Secura Atividade Repouso 
 
 
 
Ficha nº: ___________ 
 
 
 
4. História da doença pregressa 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
5. História familiar 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
6. História social 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
7. Medicação 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
8. Estado geral 
8.1 Alterações nos aparelhos: 
 Respiratório : ____________________________________________________________________________ 
 Digestório: _________________________________________________________________________ 
 Circulatório: __________________________________________________________________________ 
 Urinário: ___________________________________________________________________________ 
 Intestinal: __________________________________________________________________________ 
Transpiração: muito pouco Horário que mais transpira: _________________________________ 
Libido: _______________________________________________________________________________ 
Realiza atividades físicas? ____________________________________________________________________ 
Memória: _____________________________________________________________________________ 
Dores de cabeça? __________________________________________________________________________ 
Órgãos dos sentidos: ____________________________________________________________________ 
Excreções:____________________________________________________________________________ 
 
8.2 Compleição 
 Yin yang 
8.3 Aspecto geral do corpo (forma, postura, locomoção, astenia) 
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
9. Sono e disposição 
 Dorme bem tem insônia sono restaurador sonha mas não lembra sonhos tranqüilos 
 Sonhos agitados 
Obs.: _______________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
10. Menstruação 
 Ciclo regular ciclo adiantado ciclo atrasado dor antes do fluxo 
 Dor durante o fluxo dor após o fluxo 
11. Características 
11.1 Perfil emocional 
Qual das 5 emoções o paciente mais se identifica? 
 Preocupação medo raiva alegria tristeza 
11.2 Face e pele 
 Face brilhante (normal) Pele seca 
 Face esverdeada ou azulada Pele úmida 
 Face opaca Face escurecida 
 Face pálida Face amarelada 
 Face avermelhada 
11.3 Fala 
 Fala alto Fala baixo Fala incoerente 
 Fala muito Pouca fala Sem fala 
 Gagueira Afonia súbita Rouquidão/afonia gradual 
11.4 Alimentação 
 Se alimenta bem (normal) 
 Come pouco Come muito 
 Falta de apetite 
 Prefere alimentos quentes Prefere alimentos frios 
11.5 Sabores 
 Salgado picante azedo/ácido doce amargo 
 
 
 
12. Exame da língua 
Vitalidade: boa ruim 
Cor: vermelho claro (rosa-normal) vermelha púrpura azul pálida 
Corpo da língua: aumentado/edemaciado fino longo curto rachado 
 marcas de dentes ulcerado 
Comportamento da língua: rígida flácida trêmula ponta enrolada para cima 
 ponta enrolada para baixo desviada 
Revestimento:amarela branca branca e solta pegajosa/gordurosa 
 ausente fina grossa 
 
 
13. Exame do pulso 
 D > E I > III S > P YIN YANG 
 E > D III > I P > S 
Situação: 
Pulso esquerdo 
 Local PROF SUP 
 Tsuen C ID 
 Kuan F VB 
 Tshi R B 
 
Pulsos básicos Variações básicas 
Superficial Longo Fino Sólido 
Profundo Curto Tenso Intermitente 
Forte Liso Em corda Alternado 
Fraco Rugoso Mole Atado 
Rápido Cheio Disperso Obs.: 
Lento Vazio Em talo de 
cebolinha 
 
Regular Oco Em gancho 
Irregular Amplo Acelerado 
Pulso direito 
 Local PROF SUP 
 Tsuen P IG 
 Kuan BP E 
 Tshi CS TR 
 
14. Análise do pentagrama 
 
Vaso Maravilhoso: _____________________________________________________________________ 
Pontos sintomáticos: ______________________________________________________________________ 
Ordem de colocação dos pontos: ___________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
Microssistema utilizado Pontos 
______________________ ____________________________________________________________ 
______________________ _______________________________________________________________ 
______________________ ____________________________________________________________ 
 
 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do terapeuta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IID TR 
C CS 
BP 
E 
P 
IG 
R 
B 
F 
VB 
Tonificar Sedar 
Paciente: _____________________________________________________________________________ 
Data: ____________________ Hora: ___________________ 
Queixa: ______________________________________________________________________________ 
Relato desde a última sessão: ______________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
Análise do pulso: 
 D > E I > III S > P YIN YANG 
 E > D III > I P > S 
Situação: 
Pulso esquerdo 
 Local PROF SUP 
 Tsuen C ID 
 Kuan F VB 
 Tshi R B 
 
Pulsos básicos Variações básicas 
Superficial Longo Fino Sólido 
Profundo Curto Tenso Intermitente 
Forte Liso Em corda Alternado 
Fraco Rugoso Mole Atado 
Rápido Cheio Disperso Obs.: 
Lento Vazio Em talo de 
cebolinha 
 
Regular Oco Em gancho 
Irregular Amplo Acelerado 
 
Análise do pentagrama: 
 
Vaso Maravilhoso: _____________________________________________________________________ 
Pontos sintomáticos: ______________________________________________________________________ 
Ordem de colocação dos pontos: ___________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
Microssistema utilizado Pontos 
______________________ ____________________________________________________________ 
______________________ _______________________________________________________________ 
______________________ _____________________________________________________________ 
 
_________________________________________________________________ 
Assinatura do terapeuta 
I
Pulso direito 
 Local PROF SUP 
 Tsuen P IG 
 Kuan BP E 
 Tshi CS TR 
IG 
P R 
B 
VB 
F 
E 
BP 
TR 
CS 
ID 
C 
Tonificar Sedar