Exame físico do fígado

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1 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
habilidades – fígado 
 Anatomia 
- Se localiza no hipocôndrio direito, fica logo abaixo do 
diafragma e do 5° espaço intercostal 
- Possui 4 lobos. 
 Exame Clínico 
- Termos usados: amarelão, tiriça, barriga d’água, problema 
no fígado (deve-se destrinchar, para investigar o sintoma, 
queixa principal dele). 
 Anamnese 
 Dor: 
- A dor originária do fígado e das vias biliares localiza-se no 
quadrante superior direito do abdome e apresenta 
diferentes características, conforme a afecção que a 
provoca. 
- O parênquima hepático não tem sensibilidade, mas a 
cápsula de Glisson, quando distendida abruptamente, 
ocasiona dor contínua localizada no hipocôndrio direito e 
epigástrio, sem irradiação e que piora com a palpação da 
região. 
- A causa mais comum é a congestão do fígado, que ocorre 
na insuficiência cardíaca, constituindo o que se costuma 
denominar hepatomegalia dolorosa. Este tipo de dor pode 
ocorrer também na hepatite aguda viral e na hepatite 
alcoólica, que se acompanham de rápido crescimento do 
fígado. 
- Abcesso hepático: pode ser muito intensa, com localização 
mais restrita, correspondente à área de projeção do 
abscesso, a qual se torna hipersensível, dificultando 
sobremodo a palpação da, víscera. 
Obs: deve-se destrinchar o aspectos da dor para conseguir 
caracterizá-la. 
 Icterícia 
- Coloração amarelada da pele e das mucosas, devida à 
impregnação dos tecidos por pigmentos biliares. Só se 
consegue detectar icterícia quando os níveis de bilirrubina 
são maiores que 2 mg/dl (normal, 1 mg/dl). 
- Deve- se saber diferenciar por exemplo da anemia e 
sintomas de alguns remédios. Em algumas pessoas normais, 
a pele apresenta tonalidade amarelada, mas, nesse caso, a 
esclerótica não fica pigmentada. Alguns alimentos (cenoura 
e mamão) e certos medicamentos, em especial os 
antimaláricos, contêm substâncias que podem conferir 
coloração amarelada à pele, mas, nesses casos, a esclerótica 
também permanece de cor normal. 
- Pacientes negros geralmente apresentam a esclera 
amarelada devido acúmulo de gordura na conjuntiva, mas 
não atinge toda a superfície anterior do olho, podendo ser 
diferenciada da icterícia. 
- Averiguar a duração, intensidade, evolução, maneira de 
instalação(súbita ou gradativa), obrigatório perguntar cor 
da urina e das fezes (acolia fecal) e se há ou não prurido. 
 Náuseas e vômitos 
- Isolado não é referente à doença hepática, pois está 
presente em várias patologias. Porém, são muito frequentes 
em doenças hepáticas. 
 Exame físico 
- Serão analisados separadamente o exame do fígado, da 
vesícula biliar e do baço, aqui incluído por ser comum o 
crescimento simultâneo do fígado e do baço. 
 Inspeção: 
- Somente grandes nódulos ou massas na superfície hepática 
podem ser percebidos à inspeção. Nestas condições, 
observa-se elevação ou abaulamento na área hepática 
(quadrante superior direito ou região epigástrica). 
- Lateral: deitar a cabeça para ver presença de 
abaulamentos, nódulos. 
- Tangencial: ver a partir dos pés do paciente em direção a 
sua cabeça presença de alterações. 
 Percussão: 
- Visa determinar os limites superior e inferior do fígado e 
estabelecer o seu tamanho a partir dos sons (fígado é 
maciço). 
- Inicia a percutir na linha hemiclavicular no 4° EI, o fígado 
começa no 5° EI 
- Limite superior: determinado pela percussão ao longo da 
linha hemiclavicular, no nível do 5º EI esquerdo, 
identificado pelo som submaciço. Este som correspende à 
musculatura diafragmática sobre a cúpula hepática e é uma 
transição entre a sonoridade pulmonar e a macicez hepática. 
- Borda inferior: é feita de baixo para cima, na projeção das 
linhas hemiclavicular e medioesternal. Os pontos de 
macicez correspondem ao limite inferior do figado e servem 
como locais de referência para a palpação. 
- A distância entre o limite superior e o ponto de macicez 
inferior, mais baixo, corresponde, com boa aproximação, ao 
tamanho real do fígado. 
 Ausculta 
- Não é comum, mas pode ser útil, pois, em algumas 
doenças, podem ser ouvidos sopros suaves, como no câncer 
primitivo e na hepatite alcoólica. 
 
2 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
 Palpação 
-Palpação superficial e profunda realizadas em conjunto. 
- 2 técnicas: mãos espalmadas e em garra (usa-se 3, 4 e 5° 
dedos). 
 Borda: 
- O primeiro elemento a se determinar na palpação, 
podendo ser feito de 2 maneiras. 
- Na primeira, a mão direita, aberta e espalmada, é colocada 
no ponto onde a percussão identificou o limite inferior. Se a 
primeira manobra não for possível ou se o examinador tiver 
dúvidas, a palpação deve começar a partir do quadrante 
inferior direito. 
- A mão deve estar suave e totalmente apoiada na parede 
abdominal, com sua borda interna paralela à linha média do 
abdome, com exceção do polegar. Imprimem-se 
movimentos de flexão da articulação intermetacarpiana, 
rápidos e firmes, deprimindo a parede, quando o fígado está 
aumentado, as pontas dos dedos encontram resistência 
sólida, correspondente à sua borda. 
- Uma segunda maneira de palpar a borda hepática é por 
intermédio da "manobra em garra': Para executá-la, o 
examinador coloca-se à altura do ombro direito do paciente 
deitado. Onde as outras manobras identificaram a borda, 
colocam-se os dedos mínimo, anular e médio de ambas as 
mãos, no mesmo alinhamento, de tal maneira que as 
extremidades dos dedos médios se toquem. Isto permite 
formar uma enorme superfície contínua para a palpação. 
Solicitando ao paciente que inspire profunda e lentamente 
outra vez, as pontas dos dedos trazem para cima a borda 
hepática, que pode ser então avaliada. 
- A borda hepática pode ser fina ou romba. (fina- normal/ 
romba - patologia) Nem toda borda fina indica um fígado 
normal. 
- Após a delimitação da borda, procede-se à análise da sua 
espessura. 
 Espessura: 
- A mão esquerda do examinador é colocada sob a região 
lombar, na topografia da loja renal direita. Os dedos devem 
empurrar as estruturas para cima, como fulcro da alavanca 
cujo ponto de apoio será a cama. Esta manobra objetiva 
"empurrar" o fígado para diante, aproximando-o da mão 
direita do examinador, que estará espalmada sobre o 
abdome, com os dedos indicador e médio tocando a borda 
hepática. 
- A seguir, pede-se ao paciente que inspire profunda e 
lentamente. Esta manobra movimenta o fígado para baixo, 
pela descida do diafragma. Assim, apalpação conta com 
dois movimentos do fígado: para diante e para baixo. 
Enquanto o órgão está sendo deslocado para baixo, o 
examinador desloca sua mão para cima. Com isto percebe-
se a borda hepática. 
- A espessura normal da borda é fina, cortante, o que se 
percebe pelo deslocamento ou passagem rápida da mesma 
pelos dedos do examinador. 
 Superfície: 
- Ao tocar a borda e sentir sua espessura, o examinador deve 
deslizar a palma de seus dedos pela superfície hepática, 
tentando senti-la em toda a sua extensão, isto é, para cima 
e para os lados. 
- Avaliar se a superfície é regular ou não - pesquisa de 
nódulos e/ou massas ( se tiver deve-se descrever) 
- Com sensibilidade podem-se perceber desde pequenas 
irregularidades na superfície, como diminutos nódulos, até 
grandes massas. Ao encontrar um nódulo, o observador 
descreve sua localização e seus diâmetros aproximados, com 
frases objetivas. 
 Sensibilidade e consistência: 
- Avaliada a superfície do fígado, o examinador pressiona-a 
com a polpa dos dedos, em um gesto firme e de curta 
duração, enquanto indaga ao paciente se sente dor ao 
toque. 
- Ao mesmo tempo em que se avalia a sensibilidade, a 
pressão sobre a superfície possibilita também determinar a 
consistência do órgão. A consistência normal do fígado é 
relativamente elástica. Um exemplo de fígado firme ou duro 
é o da cirrose. A infiltração gordurosa ou esteatose aguda da 
gravidez é um exemplode fígado de consistência diminuída 
ou amolecida. 
- Pesquisa de dor, consistência elástica-normal, dura ou 
amolecida (esteatose hepática) – consistência normal, 
aumentada, diminuída. 
 Refluxo Hepatojugular: 
 - Nos pacientes com cardiopatia, deve-se fazer a 
compressão da superfície hepática com a palma da mão. 
Após uma compressão firme e contínua, o examinador 
observa se há enchimento e turgência da veia jugular 
externa direita (o paciente deve ter a cabeça voltada à 
esquerda, para facilitar a observação). 
- Em caso positivo, diz-se que há refluxo hepatojugular, o que 
representa um dos sinais da insuficiência ventricular direita. 
 Paciente em decúbito dorsal, cabeça virada para lado 
esquerdo, deixando a região da jugular exposta, realiza-se 
compressão em hipoc. Direito, fazendo com que aumente a 
pressão na veia cava inferior e causa o aumento do volume 
na jugular. 
 
3 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
- A jugular fica túrgida se o reflexo hepatojugular estiver 
positivo- patológico (pacientes com insuficiencia cardiaca 
direita- cirrose). 
 Características gerais das doenças hepáticas 
 
 Hepatomegalia x Fígado palpável 
- Denomina-se hepatomegalia o aumento volumétrico do 
fígado à custa de um ou de todos os lobos. O órgão, como 
um todo, ultrapassa seus limites superior, inferior e 
transverso. Entretanto, nem todo fígado palpável está 
aumentado de volume. 
- Várias doenças podem levar à hepatomegalia, mas nem 
toda hepatomegalia é patológica, como em recém-nascidos 
no qual o fígado está aumentado enquanto cumpre sua 
temporária função hematopoética. 
- A hepatomegalia não caracteriza o fígado como sede 
primitiva da doença. Na verdade, o fígado aumentado de 
volume é um sinal clínico que traduz hepatopatia ou apenas 
a resposta a uma doença a distância ou sistêmica. 
- Nem sempre o fígado palpável é patológico. Tanto em 
pacientes magros quanto obesos. 
 Exames complementares 
- Podem ser divididos em dois grandes grupos: métodos não 
invasivos e invasivos. Métodos não invasivos são aqueles 
que estudam um órgão, cavidade ou sistema sem romper a 
integridade dos tecidos nem ocupar espaço . Os invasivos 
são aqueles realizados por instrumentos ou aparelhos que 
atingem um órgão, cavidade ou sistema por meio da 
perturbação da integridade dos tecidos(biópsia), ou da 
ocupação do espaço nas vísceras ocas(endoscopia). 
 Laboratoriais: 
- Lesão hepatocelular: dosagens de AST(TGO) suas maiores 
concentrações estão no coração, músculo esquelético, 
cérebro e fígado. TGP/ALT tem sua maior concentração no 
fígado. Ambas as enzimas são de localização citoplasmática 
e liberadas na circulação quando há necrose tecidual; no 
caso do fígado, necrose hepatocitária. Bem como de gama 
GT. 
- Síntese hepática: Albumina, e protrombina, duas das várias 
proteínas produzidas exclusivamente no fígado. Se não 
houver integridade do hepatócito, não haverá produção 
nem síntese normal das mesmas. 
Colestase e icterícia: fosfatase alcalina e gama GT, 
bilirrubinas. A sensibilidade destas enzimas nas colestases é 
alta, porém sua especificadade é baixa, pois isoladamente 
elas não possibilitam o diagnóstico diferencial entre as 
formas intra e extra-hepáticas. 
Imunológico: anticorpos e marcadores utilizados no 
diagnóstico de doenças autoimunes ou neoplasias. 
 Imagem: 
- Rx de abdome: seu uso foi diminuído devido à 
ultrassonografia, ainda tem grande utilidade nas urgências 
abdominais, tais como dor ou sinais de abdome agudo. 
- Colangiografia peroperatória: é realizada durante a 
colecistectomia, com a finalidade de detectar cálculos de 
pequenas dimensões ou cálculos residuais no colédoco e 
verificar a permeabilidade da árvore biliar. Pode ser 
substituída pela US. 
- US de abdome: metódo não invasivo relativamente barato, 
rápido e de fácil acesso. Do ponto de vista técnico, os 
pacientes magros e sem excesso de gases intestinais são 
aqueles que realmente mais se beneficiam do exame. 
- TC: exame de escolha para o estudo detalhado das 
hepatopatias. A forma do fígado, as características da 
superfície e a homogeneidade do parênquima podem ser 
analisadas com detalhes. 
 - RNM de abdome: bastante sensível para a demonstração 
de alterações hepáticas, muitas delas não identificadas por 
outros procedimentos. 
- Colângiorressonância: método não invasivo, não ionizante, 
mais confortável para o paciente e com maior precisão 
diagnóstica devido aos inúmeros cortes e diferentes 
imagens. 
( avaliar qual o melhor exame para a patologia que suspeito) 
 Hipertensão portal 
- O sistema venoso portal tem a função de recolher o sangue 
de todas as vísceras abdominais, à exceção dos rins e 
suprarrenais, e encaminhá-lo ao fígado pela veia porta. 
- No interior do fígado, a veia porta se ramifica até os 
sinusoides, de onde o sangue passa às veias centrolobulares 
e, destas, às veias supra-hepáticas, que deságuam na veia 
cava superior. 
- Qualquer obstáculo ao livre fluxo do sangue pelo sistema 
porta produz elevação da pressão, causando a síndrome de 
hipertensão portal. 
 Classificação: 
- Pré hepática: trombose da veia porta 
- Intra hepática pré sinusoidal: esquistossomose mansônica 
e fibrose hepática congênita 
- Intra hepática sinusoidal ou pós sinusoidal- cirrose, ocorre 
na região dos sinusoides. 
 
4 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
- Pós hepática 
- Essa obstrução faz com que o aumento dessa pressão nesse 
sistema inverta o fluxo sanguíneo levando à uma circulação 
colateral. O aumento da pressão inverte o sentido do fluxo 
sanguíneo em veias tributárias do sistema porta, fazendo 
com haja circulação colateral por meio da qual o sangue 
passa diretamente do sistema porta para a circulação 
venosa, sem atravessar o fígado. 
 Circulação colateral 
 Circulação colateral tipo cava superior 
- Circulação profunda: O sangue deixa o sistema porta pela 
veia gástrica direita e veias gástricas curtas e, através de 
anastomoses, alcança as veias esofágicas. Em consequência 
do aumento da pressão no plexo venoso submucoso 
esofágico, desenvolvem-se as varizes esofágicas. 
- Circulação superficial: sangue deixa o sistema porta 
dirigindo-se à parede abdominal pelas veias paraumbilicais, 
das quais, por meio de anastomose, alcança as veias 
epigástricas superiores e as superficiais da parede 
abdominal. 
 Circulação tipo cava inferior 
- Circulação profunda: A hipertensão venosa no território da 
veia mesentérica inferior impele o sangue, em 
contracorrente, pela veia retal superior em direção às veias 
médias e inferiores. Em consequência, os plexos 
hemorroidários tomam-se muito evidentes, podendo 
sangrar. 
- Circulação superficial: O sangue deixa o sistema porta pelas 
veias paraumbilicais e, por meio de anastomoses, alcança as 
veias epigástricas inferiores e as superficiais da parede 
abdominal. 
 Circulação tipo porta 
- A rede venosa vicariante localiza-se na face anterior do 
tronco, principalmente nas regiões periumbilical, epigástrica 
e face anterior do tórax. 
- O fluxo sanguíneo seguirá de baixo para cima, do abdome 
para o tórax, na direção da veia cava superior através das 
veias xifoidianas e longas torácicas superficiais. 
 
 Manifestações clínicas: 
- As principais consequências da hipertensão portal são 
varizes esofágicas, esplenomegalia, ascite e circulação 
colateral superficial. 
- Varizes de esôfago: aparecem na forma avançada da cirrose 
e têm grande importância clínica pelas hemorragias que 
provocam, colocando em risco a vida do paciente e 
agravando a insuficiência hepática. Predominam no terço ou 
metade inferior do esôfago. 
- Esplenomegalia: O baço aumenta de volume devido à 
estase venosa no território da veia esplênica e também pode 
resultar de esquistossomose mansônica. 
- Ascite: A ascite é pouco frequente na hipertensão portal 
pré-hepática, mas é comum em casos de bloqueiointra-
hepático por cirrose. 
- Circulação colateral superficial: periumbilical- cabeça de 
medusa. 
 Ascite 
- Líquido na cavidade abdominal, sendo a cirrose a causa 
mais comum. 
- Quando tem hérnia fica mais protusa, tem mais estrias, 
circulação colateral. 
 Causas: 
- Diminuição da síntese de albumina, diminui pressão 
coloidosmótica e causa aumento de líquido. 
- Hipertensão portal com considerável aumento da pressão 
hidrostática. A hipoalbuminemia e a hipertensão portal 
isoladamente não são suficientes para formar a ascite, nem 
explicam todas as alterações sistêmicas da síndrome. 
- Retenção de sódio e água. 
 Exame Físico: compreende a inspeção e a 
percussão. 
 
 Inspeção: Sempre que possível, ele deve ser 
examinado primeiramente de pé e, a seguir, 
deitado. 
- Na primeira posição, o clínico procurará notar: 
> Atitude lordótica do paciente. Nas ascites de grande 
volume, o doente vê-se obrigado a adotar uma 
postura lordótica (coluna reta) para contrabalançar 
o peso da coluna líquida que tende a incliná-lo para 
frente. 
> O destaque do relevo venoso na parede abdominal 
e torácica, devendo-se determinar o tipo de 
circulação colateral 
> Hérnia umbilical, inguinal ou inguinoescrotal, as 
quais podem ocorrer associadas ou isoladas. 
Geralmente aparecem nas ascites de grande 
volume. 
- Grande volume: abdome de forma globosa, que não se 
modifica com as várias posições, seja com o paciente deitado 
 
5 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
em diferentes decúbitos, seja de pé. Pode causar dispneia, 
atelectasia pulmonar, lordose. 
- Médio volume/batráquio: quando de pé, o volume líquido 
se restringe a cerca de dois terços da altura abdominal, 
protrusão menor do que o anterior. Quando o paciente se 
deita o líquido escoa para os flancos, enquanto o centro do 
abdome se torna plano. 
- Pequeno volume: geralmente imperceptível com o 
paciente deitado, podendo ser detectado na posição de pé. 
A ascite de pequeno volume é mais bem identificada pela 
ultrassonografia. 
 Percussão: 
- Nas ascites de grande volume, o diagnóstico é quase óbvio 
à inspeção; uma simples manobra do "piparote" o confirma. 
- Nas ascites de médio volume, não há sinal do piparote 
quando o paciente está deitado, pois o líquido se acumula 
nos flancos. Com o doente de pé, este sinal pode ser 
detectado no abdome inferior. Já, deitado, a ascite é 
identificada com uma manobra conhecida como “pesquisa 
de macicez móvel”. 
- Na ascite de pequeno volume, as manobras semi óticas 
geralmente falham na sua percepção. Em caso de dúvida, o 
que é frequente, o examinador deve referir-se, na sua 
descrição, como "questionável ascite': Em tal situação, a 
ultrassonografia é o método que estabelece o diagnóstico. 
- Piparote: pede para paciente colocar a mão na linha média, 
médico com mão esquerda apoia o lado esquerdo do 
paciente, e com direita dá o peteleco para sentir a vibração 
das ondas líquidas, se houve piparote positivo, possui 
líquido. Para avaliar médio e grande volume. 
 
- Macicez móvel: com o paciente em decúbito dorsal, 
percute-se o centro do abdome, no qual se obtém som 
timpânico, e nos flancos, no qual se percebe som maciço. Ao 
colocar o paciente em decúbito lateral, direito e esquerdo, o 
examinador irá notar o deslocamento ou mobilidade da 
massa líquida, de tal maneira que, na parede abdominal 
superior, a percussão é timpânica, enquanto na parede 
inferior, quase em contato com o leito, é maciça. Avalia 
médio volume, pois no grande virando ou não vai ter líquido. 
- No primeiro exame do doente ascítico, assim como na sua 
evolução diária, devem constar as seguintes observações: 
• Medida da circunferência abdominal, feita com o paciente 
deitado, sendo tomada no nível da cicatriz umbilical 
• Peso, sempre tomado na mesma balança 
• Volume urinário de 24 h. 
Estes três elementos, passíveis de mutação, possibilitam 
avaliar a evolução diária da síndrome e sua resposta à 
terapêutica, e devem ser realizados no mesmo horário. 
- Paracentese: técnica pela qual se extrai o líquido da 
cavidade abdominal, para estudo diagnóstico do líquido 
(primeira vez que paciente faz é obrigatório) e alívio da 
dispneia e do desconforto. Qualquer médico pode fazer. 
O abdome é puncionado no quadrante inferior esquerdo. 
Para isso, traça-se uma linha que une a crista ilíaca ao 
umbigo. O local da punção é no primeiro terço externo desta 
linha. Não é recomendável puncionar o hipocôndrio direito, 
pois corre-se o risco de lacerar ou perfurar o ceco. 
Traço entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca esquerda, 
dividindo-se em três partes, proximal- mais próximo a crista 
ilíaca, médio- onde se punciona e distal. 
 Cirrose 
- Lesão irreversível do parênquima, com morte de 
hepatócitos. Manifestações dependem da gravidade da 
lesão. 
- Classificação: alcoólica, pós hepatite, biliar, cardíaca, 
metabólica 
- Alcoólica: ingesta crônica de álcool (mais de 10 anos). 
Silenciosa em 10-40% casos. 
Consequências: Anorexia, perda de massa muscular, 
icterícia, hda, ascite, encefalopatia 
Coagulopatia, albumina baixa, Bil alta, TGO/TGP maior que 
2. 
- Abstinência alcoólica: reduz a morbi-mortalidade. 
- Tratamento: trata as complicações, abstinência, evitar 
medicações hepatotóxicas.