ANAMNESE TERAPIA OCUPACIONAL - Formulários Google

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03/08/2021 ANAMNESE
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Exemplo: 7 de janeiro de 2019
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ANAMNESE
Formulário destinado para avaliação do histórico da criança. Qualquer duvida na resposta 
de alguma das questões favor entrar em contato com a T.O. Mariana. CONTATO: 61 
998445246 (WhatsApp Profissional)
NOME DO PACIENTE
IDADE
DATA DE NASCIMENTO
NOME DO RESPONSÁVEL
TELEFONE DO RESPONSÁVEL
Liste todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança (Nome, idade, grau familiar)
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Liste familiares que moram fora da casa (pai, irmão ou mãe)
A criança tem algum diagnóstico? Qual?
MEDICAÇÕES ATUAIS: Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente
PRINCIPAL QUEIXA:
Este espaço esta destinado para que você explique qual o motivo de ter procurado a Terapia
Ocupacional
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11.
12.
13.
Outro:
Marque todas que se aplicam.
mortes
doenças
cirurgias
acidentes
divórcio dos pais
mudança de emprego dos pais
troca de escola
mudança da família
dificuldades financeiras
novo casamento
trauma sexual
trauma de abuso físico
maus tratos
Quais são as habilidades que você gostaria que o seu filho adquirisse na terapia?
Quais tipos de terapia/tratamento a criança fez/faz além da Terapia Ocupacional?
Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades de seu filho ?
Marque as opções que se relacionam
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14.
HISTÓRIA DESENVOLVIMENTO
15.
Marque todas que se aplicam.
Induzido
Normal
Cesariana
Fórceps
Criança com vinculo adotivo
16.
Há algumas condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias,tios,
primos, avós) já teve? Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança e qual
a condição/doença.
Marque o que se aplica ao nascimento:
Houve complicações? Quais
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17.
Marque todas que se aplicam.
Raramente quieto
não gosta/gostava de colo ou afago
pouco alerta (atenção)
dificuldade para se acalmar
excessivamente inquieto
sono excessivo
pouco sono
batidas na cabeça
explora tudo o tempo todo
excessivo número de acidentes em
comparação com outras crianças
chora sem motivo
não mantem o olhar
Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os comportamentos
que seguem.
Responda "NUNCA" caso a criança não tenha apresentado o comportamento ainda 
18.
19.
20.
21.
Sobre os primeiros anos de vida da criança (1 -3 anos)
Marque apenas o que foi bastante presente. Possível marcar mais de uma vez
Sorrir
Rolar
sentar sozinho
gatinhar
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22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
caminhar
correr
balbuciar
primeiras palavras
amarrar os calçados
vestir-se sozinho
comer sozinho
Desfralde durante o dia
Desfralde noturno
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31.
HÁBITOS E COMPORTAMENTOS ALIMENTARES
32.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
33.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
34.
35.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
36.
Andar de bicicleta
Tem dificuldades de sentar-se à mesa para fazer as refeições (almoça no chão, sofá, cama)
Tem dificuldades de utilizar os talheres e outros utensílios?
Restringe (Não come) algum grupo alimentar? Qual? Por exemplo, frutas, verduras, carnes, arroz
ou feijão...
Possui inquietação/agitação motora que dificulta sentar-se à mesa?
Derrama muito a comida na mesa ou na roupa quando se alimenta?
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37.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
38.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
39.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
40.
Bebe, come, lambe substâncias ou objetos estranhos (ex.: sabão, terra, plástico, massinha) com
frequência?
Come sempre com os mesmos utensílios (ex.: o mesmo prato, garfo, colher ou copo)?
Come sempre no mesmo lugar?
Quer comer sempre os mesmos alimentos? Descreva
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41.
42.
43.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
44.
Quer comer alimentos com cor semelhante (ex.: somente quer sucos amarelos – manga, maracujá,
laranja)?Descreva
Possui ritual para comer (ex.: os alimentos devem ser arrumados no prato da mesma forma; se o
ritual não for obedecido, seu filho se recusa a comer ou fica irritado ou perturbado)? Descreva
Come uma grande quantidade de alimento num período de tempo curto)?
Possui alergia alimentar (por exemplo: caseína, amendoim, soja, frutos do mar)?
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45.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
46.
Marcar apenas uma oval.
Não
Sim
47.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
HÁBITOS DE SONO
48.
DESENVOLVIMENTO SOCIAL
Incomoda-se com cheiros de alguns alimentos, se retirando do local?
Incomoda-se com coisas pegajosas ao pegar em alimentos?
Incomoda-se com roupas ou sapatos sujos de alimentos e quer trocar rapidamente?
Descreva sobre o sono da criança
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49.
Marque todas que se aplicam.
Prefere ficar sozinho
excessivamente quieto ou tímido;
mais interessado em objetos do que em pessoas
dificuldade em fazer amigos
é provocado por outras crianças;
provoca, ameaça intimida outras crianças
não procurado para estabelecer vínculo de amizade por seus pares;
não tem empatia com os outros;
dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa (se colocar no lugar do outro)
não aprecia o humor
confia demais nos outros
50.
COMPORTAMENTO DISFUNCIONAIS
51.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Marque as alternativas que se relacionam com a criança
Sua criança brinca, independentemente e apropriadamente, sozinha e com os outros? Por favor,
explique qualquer atraso ou dificuldade.
A criança atualmente pode sentar-se à mesa ou no chão e fazer tarefa simples com um adulto?
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52.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
53.
54.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
55.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Seu filho tem problemas com limites (lei)?
Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?
Apresenta comportamento de birra frequentemente?
Apresenta agressividade?
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56.
Marque todas que se aplicam.
Teimoso
facilmente irritável, bravo ou ressentido;
birras frequentes;
bate nos outros;
joga ou destrói coisas;
mente;
rouba;
discute com os adultos;
baixa tolerância a frustração;
comportamento desafiador;
foge;
necessita de muita supervisão;
impulsivo (faz as coisas sem pensar);
pouca noção do perigo;
falta a escola;
perigoso para consigo mesmo ou com outros
machuca-se propositalmente;
fala sobre se matar;
medos incomuns, hábitos ou maneirismos;
parece depressivo;
chora com frequência;
excessivamente preocupado e ansioso;
demasiadamente preocupado com detalhes
demasiadamente apegado a certos objetos;
não afetado por consequências negativas;
agride animais
Marque um x nos comportamentos que a criança apresenta de forma exagerada se comparado aos
seus pares de mesa idade.
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57.
AVALIAÇÃO RECEPITIVA
58.
Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
As vezes
59.
Marcar apenas uma oval.
Sim
NÃO
As vezes
Por favor, liste qualquer comportamento problema (chorar, bater, se jogar no chão, fazer bastante
barulho, bater a própria cabeça, morder) que você esteja preocupado e não apareceu na lista
supracitada. Por favor, avalie o número de vezes que esses comportamentos ocorrem 100 vezes /
dia, dez vezes por semana, uma vez por dia, bem como alguns exemplos de quando o comportamento
ocorre. Descreva também quais estratégias você tentou para controlar esses comportamentos e se
essas estratégias foram bem sucedidas ou não
A criança responde quando é chamado (a) pelo nome? (Olha ou fala ou vai até o lugar)
Se você solicitar que a criança pegue os sapatos, ou o copo dele (a) ele (a) consegue seguir suas
instruções sem ter dica gestual?
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60.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
As vezes
61.
Marque todas que se aplicam.
Pouca coordenação motora fina
pouca coordenação motora ampla
Nenhum dificuldade
SENSORIAL
62.
Marque todas que se aplicam.
reação exacerbada ao barulho;
reação exacerbada ao toque;
problemas com olfato e paladar.
Evita alguma textura
Anda na ponta dos pés
Busca algum estimulo sensorial
Gosta muito de se balançar
Gosta de ficar em lugares apertados
63.
Se você disser para criança bater palmas ou ficar de pé ele(a) faz sem dica gestual?
HABILIDADES MOTORAS
Indique as opções que se relacionam a criança
Se a criança evita alguma textura, descreva
03/08/2021 ANAMNESE
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AUTONOMIA DE VIDA DIÁRIA
64.
65.
66.
OBRIGADA PELA COLABORAÇÃO!
Sua criança consegue usar o banheiro sozinha? DESCREVA (Lava mãos, faz uso correto do vaso,
toma banho, escova os dentes, se penteia ...)
Sua criança é capaz de, independentemente, vestir-se, tirar roupa, arrumar-se..? DESCREVA
Existe alguma atividade do dia que criança tem dificuldades de executar e não foi mencionada
acima? DESCREVA