Raciocínio Clínico

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C A R O L I N E A R A U J O
Caroline S. de Araujo Lima | Medicina 
Pensamento Crítico 
 
 
 
 
Reflete hábitos mentais: 
• Cognitivos 
• Afetivos 
• Metacognitivos 
Padrões de Raciocínio: 
• Virtudes Intelectuais: honesto, humilde, interessado, criativo, curioso 
• Não é algo natural ter esse pensamento crítico -> deve ser desenvolvido. 
Finalidades: 
1. Compreender/sentido 
2. Resolver problemas 
3. Responder questão 
4. Agir de acordo 
Não é só para tratar de abstração e sim agir de forma correta. 
Várias dimensões da experiência da realidade: 
1. Corporal 
2. Sensitiva 
3. Cognitiva 
4. Afetiva 
5. Psíquica 
6. Espiritual, 
7. Contextual. 
Pensamento crítico e Medicina 
• Interpretar as histórias clínicas-vidas. 
• Aquisição conhecimento e experiências. 
• Relevância e características chave de problemas e doenças 
• Disposição para acurácia, segurança, compromisso 
• Processo diagnóstico 
 
Elementos do pensamento crítico: 
1. Cognição elevada: 
 
• Processar e não só coletar informações. 
• Não aceitar dados sem verificar (fechamento prematuro-> quando você compra a primeira hipótese 
diagnóstica). 
• Pensamento abstrato, síntese, análise, avaliação. 
Definição: Arte disciplinada de buscar o melhor raciocínio possível. 
Não é criticar 
Kriticos- Kryterion: PADRÃO (pensamento que tem um padrão, qualidade, estrutura). 
 
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• Pensamento probabilístico (pensamento sim/não e certo/errado, mas precisa pensar em probab.) 
 
2. Metacognição 
 
• Sistema 1 e 2 
• Vieses de pensamentos (distorções) 
• Pensar sobre o pensar e sobre o sentir 
• Processo de tomada de decisão 
 
3. Reflexão 
 
• Refleti sobre experiências para torna-las mais significativas 
• Prática profissional e educacional- metas e objetivos 
• Autoavaliação e procura ativa de feedback 
• Estar presente e atento a todo momento 
 
4. Perspectiva 
 
• Aplicar o conhecimento em contextos diferentes 
• Passar do curto para o longo prazo 
• Perceber a interação das condutas ou dos dados e a importância de cada uma em separado e em 
conjunto 
• Enxergar além do contexto biomédico 
 
Pensamento Crítico envolve pensar bem, sentir adequadamente, querer e tomar decisões adequadas. 
 
Raciocínio Clínico e Aprendizagem 
 
Elementos da Aprendizagem: 
• Motivação: “O quão a fim você está?” 
• Atenção 
• Surface e Deep Learning 
• Atenção 
• Carga Cognitiva 
• Reflexão 
• Memória 
 
Exemplo: 
Edema- causas: Hepático, renal, cardíaco, outros. Resultado de treino! 
 
2 tipos de motivação: 
1. Motivação Intrínseca: Motivação interna. 
Tem mais eficácia maior no resultado -> contém mais persistência, dedicação. 
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Desejo de aprender, fazer algo para outras pessoas e não só para si, etc. 
 
2. Motivação Extrínseca: Dizem respeito a uma recompensa. 
 
Elas não afetam tanto o nosso ser. Tem uma eficácia menor no resultado do nosso trabalho. 
Ex: Tirar uma nota boa para ganhar algo material. 
Utilizar por curto tempo. 
 
• Quais suas motivações e afetos perante esse desafio? 
• Quais virtudes e hábitos você pretende conquistar? 
• Qual o sentido de tudo isso e quais suas expectativas? 
 
A partir do desenvolvimento tecnológico vivenciado nos últimos anos, as ações educativas em saúde vêm 
sofrendo transformações e adaptando-se aos novos modelos de aprendizagem e recursos disponíveis. 
Raciocínio Clínico e a prática: Como pensar? 
Diagnóstico: “A mais crítica das habilidades de um médio”; “À medida que cada médico tem das suas 
habilidades”; “O ingrediente mais importante da sua autoimagem profissional”. 
Três pilares: 
• Coleta de dados 
• Conhecimento médico 
• Processo de Raciocínio 
Raciocínio Clínico: 
Definição: O conjunto dos processos de pensamentos pelos quais os profissionais de saúde selecionam, 
interpretam, analisam e combinam informações com o objetivo de tomar decisões sobre um paciente em uma 
determinada situação clínica”. 
➔ Diagnóstico 
➔ Tratamento 
➔ Prognóstico 
Etapas do Raciocínio Clínico: 
Artigo: Education Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning 
Estrutura do processo de raciocínio clínico: 
• História do paciente 
• Coleta de dados 
• Adequada representação do problema 
• Geração de hipóteses 
• Procurar e selecionar “script” de doenças 
• Diagnóstico 
 
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Conhecimento, Contexto e Experiência tão são consideradas 
 
Dá para aprender raciocínio clínico? 
RACIOCÍNIO CLÍNICO É UMA HABILIDADE! 
Portanto: 
Pode ser aprendido 
Pode ser praticado 
Pode ser ensinado 
 
Por que aprender raciocínio clínico? 
• Aprender a pensar como médicos pensam 
• Desenvolver habilidades diagnósticas 
• Fazer investigações mais eficientes 
• Prevenir erros diagnósticos 
 
“O raciocínio clínico é a habilidade mais importante para fazer um diagnóstico correto.” 
NÃO É UMA FÓRMULA MÁGICA! 
• Precisa ter conhecimento biomédico (ciências básicas e clínicas) 
• Fazer coleta de dados correta (história + exame físico) 
Os três pilares do diagnóstico clínico: 
• Conhecimento da doença 
• Coleta de dados (estabelecer uma boa relação com o paciente, exame físico focado, sintetizar todos os 
dados + exames complementares = conseguir representar o real problema do paciente). 
• Processo do raciocínio 
Como construir uma boa história? 
- Não interrompa o paciente (ouça com atenção!) 
- Likelihood Ratio: 
• Característica mais importante dos testes diagnósticos 
• É a probabilidade de um achado (exame físico, diagnóstico) estar presente em um paciente com a 
doença investigada, em comparação com um paciente sem essa doença. 
• Quando o valor da LR é acima de 1, a presença daquele achado aumenta as chances de a doença estar 
presente. Já valores abaixo de 1, a possibilidade de a doença estar presente diminui. 
Existem dois tipos de LR: 
• LR positiva (LR+): seu valor indica o quanto o teste AUMENTA a chance de doença 
• LR negativa (LR-): seu valor indica o quanto o teste DIMINUI a chance de doença. 
Como encontrar os valores de LR? DocLogica, Getthediagnosis, TheNNT. 
 
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Teoria do processo dual 
• Tentativa de explicar como as pessoas pensam e como tomam decisões 
• Emoção x Razão 
Consciente e Subconsciente 
2 mentes em funcionamento: 
• Impulsiva 
• Calculista, analista 
 
Sistema 1 (impulsivo) Sistema 2 (racional) 
• Rápido 
• Automático 
• Sem esforço 
• Inconsciente 
• Reconhece padrões 
• Tende a aceitar 
• Não-analítico/Não-estatístico 
• Sujeito a vieses e interferências 
 
• Lento 
• Deliberado 
• Requer esforço e atenção 
• Consciente 
• Reconhece opções e caminhos 
• Tende a duvidar 
• Analítico/estatístico 
• Menos sujeito a vieses (?) 
 
 
Exemplo¹: 
✓ Homem de 55 anos 
✓ Obeso, diabético tipo 2 
✓ Dor tipo aperto 
✓ Forte intensidade 
✓ Início súbito ao acordar 
✓ Irradiação para MSE 
✓ Pálido e com sudorese 
Sistema 1- reconheceu o padrão: Infarto 
Exemplo²: 
✓ Mulher de 80 anos 
✓ Hipertensão, DRGE 
✓ Dor tipo queimação 
✓ Intensidade moderada/forte 
✓ Início há 6 horas ao deitar 
✓ Irradiação para dorso 
✓ “Já teve isso outras vezes” 
 
 
 
 
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Sistema 1: Refluxo (errado)- reconheceu o padrão errado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Raciocínio dos Novatos x Experts 
 
 
 
 
 
 
 
Resumo: 
Confia no sistema 1 desconfiando!!!! 
• Saber como nossa mente funciona pode nos ajudar a entender por que ocorrem erros (e preveni-los!). 
• Sistema 1: rápido e automático 
• Sistema 2: lento e deliberado 
 
Demonstrando os pilares e a estrutura do raciocínio clínico 
Caso: 
MAB, 22 anos, solteira, afrodescendente, trabalhadora rural 
QP: Febre, fraqueza e dores nas “juntas” 
HMA: Refere que há dois meses vem sentindo calores, que parece febre. Mediu algumas vezes na UBS 
 
 
 
Problema clínico do 
paciente 
Processador de Padrões 
Padrão reconhecido 
Padrão NÃO reconhecido RACIOCÍNIO ANALÍTICO 
RACIOCÍNIOINTUITIVO 
Esforço 
Acurácia 
NOVATOS 
EXPERTS 
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O que fazer com este caso? 
a) Pensar em causas de febre 
b) Identificar o sopro 
c) Reduzir os dados 
d) Arrumar os dados da história 
e) Achar os dados mais importantes 
Poderíamos fazer assim: 
Sistema 1: reconhecemos rapidamente o caso ou partes dele. 
Esse sopro é... 
• Febre reumática, válvula e febre -> endocardite 
• Dispneia, edema, hepatomegalia -> insuficiência cardíaca descompensada 
Sistema 2: esquema diagnósticos 
• Sopros: sistólico e diastólico 
• Artralgias (quais são os tipos? Causas?) 
Como começar: 
a) Organizar e interpretar os dados e fazer um resumo 
b) Tripé: Dados (colocar palavras chave), conhecimento e raciocínio 
Ficaria assim: 
Mulher jovem com antecedente de reumatismo (febre reumática) com: quadro subagudo de febre, 
poliartralgias, perda de peso, cansaço progressivo, edema e hepatomegalia, estenose mitral (sopro). 
Hipóteses: 
• Estenose mitral com endocardite bacteriana. 
• E o que mais pode ser? 
 
História Clínica 
O que ocorre numa consulta? 
1. Anamnese e exame físico – coleta de dados 
2. Relação médico-paciente 
Dificuldades e como superá-las? 
• Insegurança, ansiedade, medo, vergonha, não saber o que fazer, pressa, falta de empatia. 
 
1ª dica: Aprenda ouvir – Antes de perguntar, ouça. 
• Quando o paciente fala, dá tempo de pensar- ganha tempo! 
• “Quebrar o gelo” 
• Aprecie o que os pacientes tem a contar 
 
2ª dica: Observar 
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• Quando o paciente entra pela porta do consultório você já começa a observá-lo. 
• A consulta começa quando o paciente adentra o consultório. 
O que observar quando observamos? 
Primeiro nível: Diagnóstico 
✓ Dados clínicos e semiológicos 
✓ Coleta de dados 
Segundo nível: Personalidade e comportamento do paciente 
Terceiro nível: Relações e interações interpessoais 
✓ Paciente com o médico 
✓ Família/pais 
Quarto nível: Insight do médico sobre seus sentimentos e comportamento (metacognição) 
✓ Pensamentos 
✓ Emoções 
Resultados de uma boa consulta: 
✓ Gera boa coleta de dados: Raciocínio e Diagnóstico 
✓ Cria ligação com paciente 
✓ Aderência ao tratamento, satisfação do paciente 
✓ Satisfação do médico 
Problema clínico 
• Definição/delimitação das alterações que compõem o quadro clínico do paciente. 
 
Sinais 
Sintomas 
Exames 
 
Memória de Trabalho: 
• Limite de 7 informações por vez 
 
História 
Exame físico 
 
 
 
 
 
Termos técnicos 
Informação “encapsulada” 
Sintoma A 
Sintoma B 
Sintoma C 
Sintoma D 
Sintoma W 
Sinal X 
Sinal Y 
Sinal Z 
TRATAMENTO 
DIAGNÓSTICO 
PROGNÓSTICO 
PROBLEMA 
CLÍNICO 
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“Não sinto gosto de comida” 
 “Ando ruim para comer” 
 “Mudou o furo da cinta” 
 “Às vezes passo o dia sem comer! 
“Não tenho apetite” 
“Como um pouco e já fico cheio” 
“Ando meio enjoado” 
 “Estou perdendo minhas roupas” 
Problema Clínico: 
• Precisa ser muito bem definido 
• Precisão: Definir bem todos os achados relevantes do paciente em poucas palavras 
• Honestidade: Não tirar conclusões que não podem ser tiradas com os dados disponíveis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROBLEMA 
CLÍNICO Anorexia 
Queixa/Achado
Sintoma/Sinal
Diagnóstico Sindrômico
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Específico
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Exemplo¹: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo²: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Evite “impressões” e “palpites” 
• Anote apenas aquilo que pode ser comprovado pela informação disponível 
• Na dúvida, deixe uma interrogação! 
• “Diagnóstico provisório”- EVITA erros!- registra que ainda há dúvidas sobre o diagnóstico. 
 
Resumo: 
• Definir bem o problema clínico: desencadeia o raciocínio diagnóstico e evita sobrecarga da memória 
de trabalho. 
• Deve-se definir o(s) problema(s) clínico(s) do paciente com o máximo de exatidão possível diante das 
evidências disponíveis (reconhecer limites). 
• Precisão x Honestidade. 
 
Queixa Achado
Sintoma/Sinal
Diagnóstico Sindrômico
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Específico
• "Queimação" na "boca 
do estômago"
• Dispepsia
• Síndrome dispéptica
• Úlcera antral benigna 
H.pylori positiva
• Úlcera péptica 
• Sensação de "aperto" no peitoQueixa/Achado
• Dor torácicaSintoma/Sinal
• Síndrome coronariana agudaDiagnóstico Sindrômico
• IAM de parede anteriorDiagnóstico Clínico
• IAM por oclusão da a. descendente ant.Diagnóstico Específico
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Palavras-chave (Resumo do caso) 
• Pares de palavras com significados antagônicos que ajudam a “encapsular” informação clínica sobre 
o paciente. 
• Ajudam a definir melhor o problema clínico e a delimitar o raciocínio diagnóstico. 
Exemplos: 
1. Agudo x Crônico 
2. Episódio único x Evento recorrente 
3. Bem localizado x Difuso 
4. Súbita x Gradual 
5. Unilateral x Bilateral 
6. Lado direito x Lado esquerdo 
7. Com radiação x Sem radiação 
8. Jovem x Idoso 
9. Em repouso x em atividade 
10. Indolor x Dolorosa 
11. Leve x Moderada x Severa 
 
Sempre use palavras-chave adequadas para definir exatamente os sinais e sintomas do paciente. Isso ajuda a 
delimitar o problema clínico e a colocar seu raciocínio na direção correta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ex¹: 
Identificação: J.O, branca, 17 anos, solteira. 
Queixa Principal: Febre, dor e garganta e caroços no pescoço há 7 dias. 
História Médica Atual: Refere ter boa saúde, estuda e pratica esportes, é capitã do time de voleibol da sua 
escola. Há uma semana, conta estar cansada, sem apetite e com “febre interna”. Apresenta também dor de 
garganta e percebeu vários caroços pequenos e dolorosos no pescoço. Vem frequentando baladas esporádicas 
neste último semestre, “ficando” com rapazes. 
História Pregressa: DPI, menarca aos 13 anos, pratica sexo protegido com um único parceiro. 
Palavras-chave: 
• Mulher 
• Jovem 
• Saudável 
• Febre 
• Odinofagia 
• História aguda 
• Astenia 
• Hiporexia 
• Adenomegalia 
 
Exame Físico: BEG, PA:110/80, pulso: 98, temperatura: 37,9ºC, altura: 1,75m, peso: 68kg. 
Resumo do Caso: 
• Texto curto, de 2 a 3 linhas, contendo todos os principais achados do caso clínico 
• Informações do paciente/epidemiologia/fatores de risco 
• História Clínica (sintomas) 
• Exame físico (sinais) 
• De preferência, usando boas palavras-chave! 
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Segmento cefálico: mucosas coradas, sem icterícia, hiperemia de orofaringe, tonsilas aumentadas e com 
secreção branco-acinzentada. Linfonodos palpáveis, 1-2cm, nas cadeias retroauriculares e cervicais 
posteriores, bilateralmente, pouco dolorosos, lisos, móveis. 
Segmento torácico: sem alterações; 
Segmento abdominal: plano, flácido, RHA + normais, fígado não palpável, traube ocupado, baço palpável a 
02 dedos do RCE, mole. 
Membros: sem alterações; 
Palavras-chave: 
• Febre 
• Amigdalite 
• Linfadenopatia cervical 
• Esplenomegalia 
Resumo do caso: 
• Junte todas essas palavras-chave numa ordem lógica. 
Mulher jovem, previamente saudável, sexualmente ativa, com quadro agudo de febre, odinofagia e 
linfadenomegalia cervical, associadas a astenia e hiporexia e com amigdalite e esplenomegalia. 
Conclusões: 
• Sintetizar adequadamente as informações mais relevantes do caso é uma etapa fundamental para 
definir o problema do paciente e iniciar o raciocínio diagnóstico (geração de hipóteses) 
• “Encapsular” informação 
• Use e abuse de palavras-chave 
• Faça sempre um bom resumo do caso 
 
Problema Clínico 
Resumo do Caso Problema Clínico 
Mulher jovem, previamente saudável, sexualmente 
ativa, com quadro agudo de febre, odinofagia e 
linfadenomegalia cervical, associadas a astenia e 
hiporexia e com amigdalite e esplenomegalia. 
 
Amigdalite, linfadenopatia cervical e 
esplenomegalia agudas. 
 
Scripts de doenças 
Definição: Os scripts são uma forma estruturada de guardar detalhes de uma doença na memória de longo 
prazo 
Eles dependemdas expriências profissionais, dos conhecimentos prévios e, principalmente, da maneira 
como o médico organiza sua base de conhecimento. 
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. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ex¹: Resfriado Comum 
1. Sinais e Sintomas: Congestão nasal, coriza, odinofagia, lacrimejamento, cefaleia, tosse seca, mal-
estar. 
2. Começo e Curso: Início agudo, latência de poucos dias, melhora em 7-10 dias. 
3. Relações epidemiológicas: comum, aparecimento preferencial no inverno, afetando várias pessoas 
próximas (contagioso). 
4. Integração fisiopatológica: Infecção viral, processo inflamatório de vias aéreas superiores. 
5. Prognóstico: Geralmente benigno, autolimitado. 
6. Tratamento: Repouso, medidas gerais, medicações sintomáticas. 
7. Seguimento: Sem necessidade de exames complementares, cura espontânea. 
 
• São armazenados como pacotes de dados 
• Permitem reconhecer padrões 
• Identificam similaridades e diferenças 
• Podem ser comparados e contrastados 
• O diagnóstico (ou o diagnóstico diferencial adequado) é aquele que “bate” ou que se encaixa no 
script. 
 Diagnóstico 1 
Mononucleose 
Diagnóstico 2 
Toxoplasmose 
Diagnóstico 3 
Citomegalovirose 
Sinais e sintomas Febre, amigdalite, 
linfadenopatia, 
hepatoesplenomegalia. 
Febre, amigdalite, 
linfadenopatia, 
hepatoesplenomegalia. 
Febre, amigdalite, 
linfadenopatia, 
hepatoesplenomegalia. 
Começo e curso Agudo Agudo Agudo 
Relações 
epidemiológicas 
Beijo Felino Sexual 
S
•Sinais e Sintomas 
C
•Começo e curso (início 
súbito ou insidioso, tempo 
de aparecimento, tempo de 
evolução). 
R
•Relações epidemiológicas 
(frequência, pacientes mais 
acometidos, fatores de 
risco).
I
•Integração fisiopatológica 
(mecanismos da doença)
P
•Prognóstico
T
•Tratamento
S
•Seguimento (exames para 
confirmação, estadiamento 
ou acompanhamento)
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Integração 
fisiopatológica 
Vírus Protozoário Vírus 
Prognóstico Benigno Maioria benigno Benigno 
Tratamento Aciclovir Pirimetamina Ganciclovir 
 
Scripts podem ser ativados por estímulos originados da história, do exame físico do paciente, de exames 
complementares ou de dicas obtidas através da simples observação. Se as informações clínicas do paciente 
correspondem razoavelmente a um determinado script de doença, então o médico faz o diagnóstico 
rapidamente, sem muita dificuldade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comparação de Scripts 
Ex¹: 
Alexia é uma paciente de 48 anos que procura seu atendimento com queixa de fadiga que vem piorando há 2 
meses. Ela é uma mulher branca, obesa, com antecedente de refluxo gastroesofágico, depressão e lombalgia. 
Nega dor torácica, tosse, febre, perda de peso ou edema. Refere diminuição do apetite e os sintomas habituais 
de pirose e dispepsia. Nega vômitos, melena ou sangue nas fezes. Ciclo menstrual regular. Faz uso de 
ranitidina, sertralina e ibuprofeno para dor lombar, ultimamente com maior frequência. Exame físico ela se 
mostra com humor deprimido, mucosas descoradas. Normotensa, FC:92. Ausculta cardíaca e pulmonar 
normal, abdome flácido e sem outras alterações dignas de nota. 
Hemograma atual: 
• Hb: 6,7 
• Ht 23,3% 
• VCM: 76 
• Leuco: 6500 
• Plaq: 200mil 
• Reticulócitos normais 
Hemograma de 6 meses atrás: 
• Hb: 12 
• Ht: 36 
• VCM: 82 
IMPORTANTE: 
Quais as suas hipóteses diagnósticas? 
17a, branca, selmente ativa, 
quadro agudo de febre, 
amigdalite, adenopatia 
cervical e esplenomeggalia.
Toxoplasmose
Mononucleose
Citomegalovirose
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Quais dados clínicos são mais úteis? 
Quais exames você solicitaria de acordo com suas hipóteses? 
 Doença 
Crônica/Inflamação 
Ferropriva Hemolítica Talassemia 
Sinais e Sintomas 
Fadiga, cansaço, tontura Sim/Não Sim Sim Sim/Não 
Icterícia Não Não Sim Sim/Não 
História familiar Não Não Não Sim 
Começo e Curso Insidioso/Agudo Crônico Agudo Crônico 
Relações Epidemio 
Integração fisio Bloqueio medular por 
inflamação- infec. 
Crônica ou aguda, IRC. 
Perda, absorção, 
ingesta. 
Auto-imune 
Não imune 
Defeito 
Hemoglobina 
Prognóstico/Tratamento 
Seguimentos 
Reticulócitos Normal Normal/Baixo Alto Normal/Baixo 
VCM 80-90 60-90 80-100 <80 
Morfologia Micro/Normo Micro Normo Micro 
Fe sérico/Ferritina Normal/Elevada Baixo/<15 Normal Aumentada 
Eletroforese Hb Normal Normal Normal Alterada 
LDH Normal Normal Elevada Normal/Elevada 
Haptoglobina Normal Normal Diminuída Normal 
 
Como construir scripts? 
Importante: Construir scripts não se trata de fazer uma simples lista de sintomas ou sinais, mas sim de 
formar uma rede de conhecimento. 
1. É importante, primeiramente, ter uma visão geral da doença em questão. – ESTUDAR!!!! 
2. Experiência (Prática!) 
3. Simulações 
4. Discussões de caso (sólidos e duradouros!) 
 
Modelos Rudimentares de Raciocínio Clínico: 
Levantar hipóteses é sempre um processo de escolha! 
Raciocínio 
Anatômico 
Raciocínio 
Fisiopatológico 
Método 
Exaustivo 
Hipotético-Dedutivo 
 
“Dor no 
quadrante 
esquerdo do 
abdome” - nessa 
região o que tem 
de estrutura 
anatômica? 
 
Modelo simples 
de levantamento 
de hipótese. 
 
 
Você avalia um 
paciente que 
tem por 
exemplo, 
dispneia. Você 
começa a 
pensar a causa. 
 
 
Gerar hipótese 
por hipótese a 
partir de cada 
lado. 
Efeito -> Causa 
 
 
 
 
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Formas de Raciocínio Lógico: 
 
1. Dedução: Parte de uma certeza para a interpretação de dados ou fatos. 
 
Geral Particular 
 
Ex: “Sempre que chove, a grama fica molhada. Hoje choveu, portanto...” 
Serve para determinar a CONCLUSÃO. 
 
2. Indução: Parte-se de dados ou fatos semelhantes para a definição de uma certeza comum. Verdade 
transitória 
 
Particular Geral 
 
Ex: Todas as vezes que choveu, a grama ficou molhada. Portanto...” 
Serve para determinar a REGRA. 
 
3. Abdução: Interferência a favor da melhor explicação. Ex: A hipótese A, ao ser verdadeira, explica B. 
Nenhuma outra hipótese pode explicar tão bem B como A. Logo, A é provavelmente verdadeira. Na 
abdução utilizam-se certos dados para se chegar a uma conclusão mais ampla, como acontece nas 
interferências da melhor explicação. 
 
Efeito Causa mais provável 
 
Ex: “Todas as vezes que chove, a grama fica molhada. Hoje a grava está molhada, portanto...” 
Serve para determinar a PREMISSA. 
 
Abdução dificilmente gera certeza. Ao contrário, gera a melhor explicação possível. 
 
Modelos avançados de raciocínio 
 
Reconhecimento de padrões (típico do Sistema 1- INTUITIVO- “acho que já vi (ou li) isso”) 
 
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O que reconhecemos? 
• Entidades específicas 
• Síndromes 
• Mecanismos Fisiopatológicos 
Esquemas Diagnósticos 
• É um método estruturado de conhecimento. 
• Acesso rápido para possibilidades 
• Lembrar e excluir hipóteses 
 
Atribuir probabilidades 
• Difícil haver certeza imediata ou final 
• Atribua probabilidades as suas hipóteses 
• Tolere a incerteza 
Método de excluir o pior cenário 
• Possível ameaça a vida 
• Diagnósticos: não devem ser perdidos/não devem ser esquecidos 
Como usar as estratégias? 
• Contexto 
• Gravidade 
• Complexidade 
 
Diagnóstico Diferencial 
A razão mais comum para deixar passar um diagnóstico: “nem pensei nisso”. 
Foi descrito pelo Sir William Osler, um os pais da clínica e da educação médica moderna, há mais de 100 
anos. 
O que é o diagnóstico diferencial? 
Problema clínico do 
paciente 
Processador de Padrões 
Padrão reconhecido 
Padrão NÃO reconhecido RACIOCÍNIO ANALÍTICO 
RACIOCÍNIO INTUITIVO 
RACIOCÍNIO CLÍNICO 
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• Lista das principais hipóteses diagnósticas para um determinado caso. 
• Pelo menos 3 hipóteses. 
Incluir as doenças que são causas mais prováveis do quadro clínicodo paciente. De preferência, sem deixar 
de forma nenhuma explicação altamente provável, e sem incluir hipóteses irrelevantes. 
Preferencialmente, o diagnóstico diferencial deve ser ordenado por probabilidade: as doenças julgadas mais 
prováveis devem estar no topo da lista, e as menos prováveis, no final. 
ATENÇÃO: Para sintomas que possam se associar a doenças graves com risco de vida, o diagnóstico 
diferencial deve incluir essas possíveis urgências/emergências (mesmo que não sejam tão comuns ou tão 
prováveis), dada a sua gravidade e necessidade de intervenção rápida). Ex: Dor torácica. 
Estratégia de sempre pensar e descartar o pior é conhecido como “ROWS” – rule out worst scenario. 
Preferencialmente, em ordem de probabilidade. 
Exemplo: 
Queixas do paciente: Cefaleia, Fotofobia e Náusea. 
Possibilidades: 
1. Migrânea 
2. Glaucoma agudo 
3. HSA 
4. Tumor cerebral 
Vantagens de fazer um bom diagnóstico diferencial: 
• Força o Sistema 2 a considerar outras 
explicações. 
• Reduz risco de diagnósticos perdidos 
• Não custa nada. 
• Método mais seguro e custo-efetivo para 
reduzir risco de erros diagnóstico. 
Artigo: “Types and Origns of Diagnostic Errors in Primary Care Settings” – 81% das consultas NÃO tinham 
nenhuma anotação de diagnóstico diferencial em prontuário. Ou seja, foi considerada apenas uma hipótese. 
O diagnóstico diferencial é pouco usado- porque pensar dá trabalho e 
consome tempo. Portanto, quando o tempo é curto, é muito mais fácil e 
mais rápido pedir exames e encaminhar. Tendemos a usar apenas o Sistema 
1 (o sistema automático, rápido e inconsciente), se não nos forçarmos a 
pensar um pouco – acionando o Sistema 2 (voluntário, consciente, 
deliberado), pode ser que nós simplesmente aceitemos como verdadeira a 
primeira hipótese sugerida pelo Sistema 1, parando de procurar outras 
possíveis explicações para o caso. 
 
Ferramentas para diagnóstico diferencial 
• Colegas mais experientes 
• Livros-texto ou revisões 
• Listas ou checklists 
Listas de diagnósticos possíveis para cada apresentação clínica. 
Listas relativamente curtas conseguem cobrir 99% das causas desses sintomas. 
Exemplos: 
Médicos em geral conhecem cerca 
de 100 a 200 doenças, com as 
quais têm alguma familiaridade. 
Descritas na literatura: 12.000 
doenças, 200 novas por ano 
Caroline S. de Araujo Lima | Medicina 
1. Ely JW et al, 2010. 
2. Toronto General Hospital, 2015. – Informatizado, on-line. 
3. Dr. Diagnóstico (app em inglês). 
 
• Mnemônicos 
Maneiras rápidas de lembrar categorias/classes de doenças. 
Ajudam a não esquecer hipóteses importantes (e pouco lembradas na vida real). 
Ex¹: VINDICATE 
 
Ex²: ACERTEI NA MOSCA 
 
 
V • Vascular 
I • Infeccioso
N • Neoplásico
D • Drogas
I • Idiopático
C • Congênitas
A • Autoimune
T • Trauma
E • Endócrino
A • Alimentar (nutricional) 
C • Circulatório
E • Endócrino
R • Reumático
T • Tóxico
E • Erro
I • Infeccção/Imunológico
N • Neoplasia
A • Alergia
M • Metabólico
O • Outros
S • Social/Somático
C • Congênito
A • Agressão/Ambiental
Caroline S. de Araujo Lima | Medicina 
• Aplicativos: 
Analisam combinações de sinais e sintomas e características do seu paciente e geram listas de hipóteses. 
Boa acurácia diagnóstica. 
Ex: VisualDx, Isabel. 
Caso clínico- diagnóstico diferencial (exemplo) 
• 31 anos, masculino, pardo, casado, empresário, procedente do Paraguai. 
• Admitido em serviço de referência em Curitiba/PR por possível indicação de transplante hepático. 
• Relata que há 7 anos começou a notar fadiga excessiva e icterícia, e foi diagnosticado no Paraguai 
como tendo hepatite A e B. 
• Melhorou da icterícia, mas continuou muito cansado desde então, incapaz de trabalhar. 
• Há 5 anos, distensão abdominal e edema. 
• Sem história de hemorragia ou encefalopatia. 
• Uma EDA há 2 anos não evidenciou varizes esofágicas. 
• Biópsia hepática 18 meses atrás mostrou cirrose inativa com padrão misto (micro e macronodular). 
• Persistiu com edema, ascite e fadiga -> encaminhado para transplante. 
• AP: Internação por facada no tórax há 8 anos. 
• Nunca recebeu transfusão de sangue; parceira fixa. 
• AF: Nega hepatopatias na família. 
• HV: Etilismo social; nega tabagismo ou drogas ilícitas. 
• Exposição ocupacionais: tem fábrica de cadeiras de maneira no Paraguai, onde vários compostos 
químicos são usados (não sabe referir o nome). 
• Medicações em uso: furosemida e espironolactona. 
• Exame físico: REG, aspecto de doente crônico, orientado, anictérico. 
• FC 76bpm, FR 22irpm, PA 110/76mmhg. 
• Ascite moderada (macicez móvel +), sem VCM. 
• Atrofia muscular moderada e edema 3+ MMII. 
• Exames complementares: 
1. Hemograma: HB 14,6; Leucócitos 
4.700, plaquetas 227.000. 
2. INR: 1,2 
3. Bilirrubina: 1,9 (indireta) 
4. Albumina: 3,2 
5. TGO/TGP: 33/19 
6. Creatinina: 1,2 
7. Na/K: 135/4,0 
8. TSH 10 
 
Etiologia? 
Exame Resultado 
Hepatite B Anti-Hbc, HBsAg negativo 
Hepatite C negativo 
HIV negativo 
CMV negativo 
Ferritina/Fe normais 
Ceruloplasmina/Cu normais 
FAN e anti-mitocôndria negativos 
Gota espessa negativa 
Esquistossomose negativa 
Alfa-fetoproteína 4,8 (normal<9) 
Caroline S. de Araujo Lima | Medicina 
Tudo normal. 
 
 
 
 
 
 
• Homem 
• Jovem 
• Icterícia 
• Fadiga que o impede de trabalhar- Astenia (?) Dispneia aos esforços. 
• Ascite Edema Generalizado 
• Anemia 
• Sem estigmas de hepatopatia 
• Sem varizes de esôfago 
• Sem história de encefalopatia 
 
Refazendo o resumo do caso: 
Homem jovem com quadro crônico de dispneia aos esforços e anasarca. -> Insuficiência cardíaca (?) 
• Ecocardiograma: aumento do átrio D, aumento de pressão das câmaras D. 
• Cateterismo: aumento de pressão em átrio D e artéria pulmonar. 
Diagnóstico: Pericardite constritiva e cirrose cardíaca 
Lições do caso: 
• Ancoramento- quando o profissional deixa de reavaliar quando surge novos fatos. 
• “Momento” diagnóstico- quando o diagnóstico é repetido e ganha força. 
• Viés de autoridade- biópsia trouxe autoridade e não questionou. 
• Efeito moldura 
• Fechamento Prematuro- quando não considera outras alternativas e fecha o diagnóstico na primeira 
hipótese. Mantenha sua mente aberta e se pergunte: “O que mais pode ser?”. 
Probabilidade em Medicina- caso clínico 
Ex¹: Paciente com dispneia súbita. 
• Homem de 65 anos chega ao PS com dispneia e dor torácica de início súbito há 1 hora. 
Será que ele está tendo um tromboembolismo pulmonar (TEP)? 
Para responder essa pergunta é necessário fazer uma estimativa da probabilidade de que este paciente 
tenha um TEP. 
Se a probabilidade for: 
• Baixa- procurar outra explicação para dor torácica e dispneia. 
• Média- buscar mais informações. 
Palavras-
chave
Resumo do 
caso DDX
Caroline S. de Araujo Lima | Medicina 
• Alta- Tratar 
Probabilidade de doença: 
• Noções de probabilidade condicional 
• Probabilidade pré-teste 
• Características dos testes diagnósticos 
• Probabilidade pós-teste