Fundamentos em Auditoria em Saúde

Prévia do material em texto

1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNDAMENTOS EM AUDITORIA EM 
SAÚDE 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
FUNDAMENTOS EM AUDITORIA EM 
SAÚDE 
 
DÚVIDAS E ORIENTAÇÕES 
Segunda a Sexta das 09:00 as 18:00 
ATENDIMENTO AO ALUNO 
editorafamart@famart.edu.br 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:editora
3 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
AUDITORIA: CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................................................ 4 
Perspectiva histórica .................................................................................................. 4 
Auditoria: conceito ..................................................................................................... 8 
Finalidades e tipos de auditoria .................................................................................. 9 
ADMINISTRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE .................................................... 11 
Administração no contexto hospitalar ....................................................................... 11 
Auditoria hospitalar e qualidade ............................................................................... 12 
Sistema de saúde brasileiro e auditoria.................................................................... 15 
SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA.................................................................... 18 
Organização básica do Sistema Nacional de Auditoria ............................................ 18 
Atividades do SNA ................................................................................................... 20 
Finalidades do SNA ................................................................................................. 21 
AUDITORIA EM SAÚDE ......................................................................................... 23 
Áreas de atuação ..................................................................................................... 23 
Níveis de execução .................................................................................................. 26 
Princípios básicos .................................................................................................... 27 
AVALIAÇÃO GERAL DOS SERVIÇOS DE AUDITORIA ......................................... 31 
Avaliação dos controles internos .............................................................................. 31 
Avaliação crítica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ............................ 33 
Relação custo-benefício dos procedimentos ............................................................ 35 
ADMINISTRAÇÃO DA AUDITORIA HOSPITALAR ................................................. 38 
Avaliação da qualidade da assistência ..................................................................... 38 
Gestão das operadoras de planos de saúde ............................................................ 40 
Papel da Agência Nacional Suplementar ................................................................. 42 
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 45 
4 
 
 
 
AUDITORIA: CONSIDERAÇÕES GERAIS 
 
Perspectiva histórica 
De acordo com dados históricos, a auditoria é utilizada desde os primórdios. 
Os povos antigos do Egito a usavam em construções e também como forma de 
monitoramento em cobrança de impostos. 
Existem dados em que alguns povos de outras etnias, como sumérios, 
babilônios, sírios, cretenses, gregos e romanos, faziam uso da auditoria para 
escrituras de patrimônios, sendo esta uma forma de fiscalizar tais documentos. 
Durante a Revolução Industrial em 1756, na Inglaterra, houve um grande 
crescimento do capital, o que gerou o aparecimento de fábricas e, 
consequentemente, uso do capital monetário, trazendo a necessidade de usar a 
auditoria como forma de fiscalização contábil. 
A auditoria começa a crescer em decorrência da evolução empresarial, o que 
aumentou o grau de dificuldade e abrangência do interesse da economia popular em 
empreendimentos maiores. 
Logo, pode-se afirmar que a contabilidade contribuiu de forma direta ou 
indireta para o crescimento e desenvolvimento da auditoria, uma vez que a partir da 
criação das Associações dos Contadores Públicos, normatização e metodologia 
contábil executada por profissionais capacitados, culminou na importância da 
profissão de auditor com a responsabilidade de transparência das informações 
contábeis das organizações, bem como a forma de divulgar para o mercado de 
capitais e outros setores. 
O Brasil teve os primeiros trabalhos realizados através de auditoria a partir do 
Decreto nº 2.935, de 16 de junho de 1862, o qual aprovava a reorganização da 
Companhia de Navegação por Vapor Bahiana, na qual os auditores eram chamados 
uma vez por ano em assembleia ordinária, na qual estes deveriam analisar com rigor 
as contas da empresa (BRASIL, 1862). 
Foi a partir do Decreto-Lei nº 7.988, de 22 de setembro de 1945, que o Brasil 
teve a Auditoria posta no ensino de Ciências Econômicas e Contábeis, o qual ditava 
5 
 
 
em seu artigo 3º, a colocação de uma disciplina chamada Revisões e Perícia 
Contábil que posteriormente foi então denominada como auditoria e permanece até 
hoje (BRASIL, 1945). 
Na década de 60, houve a padronização dos ofícios dos bancos de 
investimentos, bolsa de valores, sociedades corretoras e distribuidoras de títulos e 
valores imobiliários, ocorrendo um progresso na criação de soluções que faziam 
com que a auditoria e a visão dos auditores fossem obrigatórias e ainda houvesse 
normatização e registros dos auditores independentes. 
No âmbito da saúde, a auditoria inicia a partir do momento que deixa de ser 
vista como contábil e começa a visar algo administrativo com intuito de realizar 
análise e efeito da aplicação dos controles internos. 
A auditoria na área da Saúde tem sua iniciação a partir do desenvolvimento 
da Auditoria Médica que envolve desde o período em que o médico começou a se 
inserir dentro das Instituições de Saúde até o momento em que surgiram as 
Cooperativas Médicas, as Seguradoras e as Auto-Gestões, como consequência de 
uma incapacidade pública de gerir atendimento à saúde. 
Até a década de 20, aqueles que necessitavam de assistência médica eram 
obrigados a comprar serviços de profissionais liberais. Aos despossuídos restavam 
duas alternativas: a medicina popular (leigos, curadores, práticos, benzedeiros, etc.) 
ou o auxílio das Santas Casas de Misericórdia destinadas ao tratamento e amparo 
aos indigentes e pobres. 
Com as diversas modificações de cunho econômico e social que a 
industrialização trouxe consigo, ocorreu o aparecimento da assistência médica da 
previdência privada. 
Em 1923, surge a Lei Eloy Chaves, que promulga as Caixas de 
Aposentadorias e Pensões (CAPs), sendo a primeira a dos ferroviários, de proteção 
social, que ofertava aposentadoria, pensão, assistência médica e auxílio 
farmacêutico (BRASIL, 1923). 
 Na década de 30, “teve início a implantação dos Institutos de Aposentadorias 
e Pensões (IAP’s), estruturados por categorias profissionais e não mais por 
empresas”, como Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos – IAPM, 
Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários – IAPC, Instituto de 
6 
 
 
Aposentadoria e Pensões dos Bancários – IAPB, Instituto de Aposentadoria e 
Pensões dos Industriários – IAPI, Instituto dos Servidores do Estado – IPASE e, 
finalmente, em 1960, a lei orgânica da Previdência Social, Lei nº 3.807, que une a 
legislação aplicável dos institutos (BRASIL, 1960). 
O Instituto Nacional de Previdência Social – INPS vem um pouco mais 
adiante, no ano de 1966, onde os ofícios da auditoria eram feitos pelos supervisores 
através de levantamento de prontuários de pacientes e também em contas dos 
hospitais. 
Quando a auditoria é instaurada na saúde, ainda não haviam profissionaisintitulados auditores para realizarem este ofício. Logo, em 1976, as contas 
hospitalares foram remodeladas para Guia de Internação Hospitalar (GIH), sendo 
então necessário que o profissional fosse auditor gabaritado para fiscalizar formal e 
tecnicamente todo o processo. 
A GIH logo precisou ser aprimorada, pois atenderia de forma clara as 
necessidades do INAMPS, que depois foi designado com a nomenclatura SAMPS, 
Sistema de Assistência Médica de Previdência Social, o qual promulgou o cargo de 
médico como auditor, o que fez com que toda a forma de auditar fosse realizada nos 
próprios hospitais. 
No Brasil, a auditoria em saúde foi promulgada no ano de 1984, através da 
Resolução nº 45, de 12 de julho daquele ano. Tratava-se da primeira norma 
referente à auditoria na área da saúde, constituída pelo Instituto Nacional de 
Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS que seria extinto em 1993. 
Essa Resolução define auditoria médica como o conglomerado de condutas 
administrativas, técnicas e observacionais, que buscavam a caracterização do 
desempenho assistencial referenciado às unidades médico-assistenciais próprias, 
contratadas, conveniadas e em regime de co-gestão, com o propósito de preservar o 
adequado cumprimento das normas, índices e parâmetros regulamentares, para o 
alcance do objetivo da melhoria progressiva da qualidade médico-assistencial, da 
produtividade, e os ajustes operacionais devidos, sob garantia dos princípios éticos 
(SILVA; BORINI; PIEPER, 1996 apud CASTRO, 2004). 
Em 1990, é criado o Sistema Nacional de Auditoria – SNA, Lei nº 8.080/1990, 
que vem com a função de sistematizar e julgar de forma técnica e financeira o SUS, 
7 
 
 
Sistema Único de Saúde, em todo o território nacional, em parceria com Municípios, 
Estados e Distrito Federal (BRASIL, 1990). 
No ano de 1996, o Ministério da saúde entende que a auditoria precisa ter 
suas normas e disposições melhoradas e, assim, elabora a primeira edição do 
Manual de Normas de Auditoria. Logo em 1998 é lançada a segunda edição. 
No ano de 1999 ocorreu a reformulação de ofícios do SNA, sendo que as que 
pertenciam ao controle e avaliação agora passariam a ser de inteira 
responsabilidade da Secretaria de Assistência a Saúde – SAS e o que se refere à 
parte de auditoria é de responsabilidade do Departamento Nacional de Auditoria do 
SUS – DENASUS. 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual detém a 
responsabilidade de gerir a manutenção da qualidade de assistência à saúde, 
também controla as ações e serviços das operadoras de saúde. 
O DENASUS, em 2006, passa a fazer parte integrante do complexo da 
Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do SUS que detém a função de 
executar processos de gestão estratégica e participativa do sistema. 
A saúde suplementar também sofreu algumas reformulações, uma vez que se 
tornou necessário aumentar suas receitas e diminuir custos. Sendo assim, com a 
total precariedade do setor público, ocorre aumento da saúde privada, que é então 
transportada pelas operadoras de planos de saúde, levando à necessidade de haver 
controle e regulação desses processos através do médico auditor. 
No ano de 2000, é promulgada a Lei nº 9.961, que cria e dá pleno poder a 
ANS, que tem como objetivo promover a proteção e interesse público na assistência 
suplementar à saúde, ajustando as operadoras setoriais, e também a comunicação 
com prestadores e consumidores, auxiliando o desempenho das ações de saúde 
(BRASIL, 2000). 
Em 2011, é publicado o Decreto nº 7.508, o qual estabelece a 
regulamentação da Lei nº 8.080/1990, ao que tange a organização do SUS, 
programação de saúde, e ainda articulação interfederativa (BRASIL, 2011). 
Nos dias atuais, a auditoria vem mostrando resultados eficazes, através de 
comando e planejamento de suas ações levando as instituições a novos caminhos a 
serem traçados em busca da excelência. 
8 
 
 
Auditoria: conceito 
 
A auditoria é conceituada em realização de um procedimento acurado e 
independente dos dados coletados através de observação, medição, entre outras 
técnicas empregadas. 
A técnica de auditar tem como foco principal averiguação e adaptação aos 
requisitos preconizados por leis e normas que vigoram e ainda definem se as tarefas 
de saúde e seus scores estão dentro dos parâmetros do que foi planejado. 
A auditoria realiza uma análise acurada e faz investigação operativa para 
posterior análise da qualidade de todos os processos, técnicas e sistemas, obtendo 
a necessidade de melhoria e prática preservativa, reparadora e tratativa. 
A auditoria promove um controle efetivo em cima da organização ou sistema, 
auxiliando o delineamento das tarefas de saúde e aperfeiçoamento de todo o 
sistema. 
Na auditoria é importante o acompanhamento dos processos, tendo objetivo 
de investigar a conformidade dos modelos estabelecidos e de verificar situações de 
não conformidade que requeiram ação avaliativa detalhada e profunda. 
A avaliação em auditoria trata da investigação da estrutura, dos processos e 
scores das tarefas, serviços e sistemas de saúde, averiguando a adaptação aos 
padrões e preceitos, competência e realidade estabelecidos para o sistema de 
saúde. 
A fiscalização na auditoria tange à submissão à observação de atos e 
distribuição contida na legislação, através do exercício do ofício fiscal. 
A inspeção em auditoria é realizada sobre o produto final, em uma 
determinada etapa do processo ou projeto, visando à detecção de falhas ou desvios. 
A supervisão trata única e exclusivamente de direcionar e vigiar em plano 
superior. 
O acompanhamento data do processo de direcionamento, em que o 
orientador está em contato direto com o processo, serviço ou sistema, 
acompanhando a evolução de certa tarefa, sendo este objeto do acompanhamento. 
Na Enfermagem, a auditoria é considerada uma ferramenta que avalia a 
qualidade da assistência através da apreciação do processo de Enfermagem e de 
9 
 
 
como este score é retratado nos registros de prontuário no período da internação e 
após a alta do paciente. 
Na área médica, a auditoria acompanha os eventos para avaliar a qualidade 
de atendimento prestado ao paciente, além de avaliar as melhores práticas 
assistenciais entre paciente, médico, hospital, patrocinador do evento, dos 
procedimentos executados, julgando sua execução e verificando se os valores 
cobrados garantem um pagamento justo e honesto. 
O auditor realiza a avaliação sistemática e formal de determinada atividade 
sem que este esteja envolvido diretamente na sua execução, atendendo, assim, 
todos os objetivos dispostos. 
 
Finalidades e tipos de auditoria 
Os sistemas de gestão de qualidade vêm assumindo um papel de alta 
relevância frente à auditoria. Assim, a auditoria de qualidade tem seus scores 
dependentes dos resultados de acordo com as tarefas planejadas, atendendo aos 
objetivos propostos. 
No âmbito da saúde contemporânea, se fazem necessários instrumentos os 
quais irão gerar aperfeiçoamento de medição e avaliação, fornecendo, 
consequentemente, um reflexo qualitativo e quantitativo sobre o processo. 
 A auditoria tem algumas finalidades predeterminadas de acordo com o 
manual do Ministério da Saúde onde consta medir a conservação dos modelos 
estabelecidos e realizar o levantamento de dados que permitam que o SNA possa 
entender sobre a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos com a atenção à 
saúde. 
A avaliação dentro do processo de auditoria visa aos elementos da instituição, 
serviço ou sistema auditado, melhorando os procedimentos, através da constatação 
de desvios dos padrões predeterminados. 
Ao avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade de serviços de saúde 
prestados à população, o processo visa melhorar gradativamente a assistência de 
saúde destes. 
10 
 
 
É de suma importância que a auditoria possa subsidiar informaçõesque 
gerem planejamento das ações que vão auxiliar no aperfeiçoamento do SUS e, 
consequentemente, trazer a satisfação do usuário do sistema. 
Existem dois tipos de auditoria de acordo com o Manual de Normas de 
Auditoria do Ministério da Saúde (PRADO et al., 1998): 
• Auditoria analítica: é um agrupamento de processos especializados 
que primam por realizar a análise de relatórios, processos e documentos, com o 
propósito de analisar se os serviços e sistemas de saúde estão dentro dos padrões 
preestabelecidos, projetando o perfil da assistência à saúde e seus controles; 
• Auditoria operativa: é dada como um complexo de metodologias 
especializadas que representam a investigação do atendimento, as condições legais 
e normativas, que regulam os sistemas e atividades relativas à área da saúde, 
através do exame direto dos fatos, documentos e situações para estabelecer a 
adequação, a conformidade e o êxito dos processos, alcançando seus objetivos. 
De acordo com os aspectos gerais, a auditoria em saúde é contemplada com 
a auditoria interna e externa. Na interna, a tarefa é realizada por contadores 
empregados das associações, sociedades e fundações que contratam este serviço 
para avaliar e validar os controles internos e outros procedimentos. 
Já na auditoria externa, o objetivo é realizar tarefas em âmbito técnico para 
posterior emissão de parecer sobre acomodação à posição patrimonial e financeira, 
sendo os processos consoantes às normas de contabilidade brasileira. 
O auditor interno deverá ser um empregado da empresa, não devendo este 
ser subordinado aquele ao qual o trabalho é examinado, não devendo executar 
tarefas que possa um dia vir a examinar. 
O auditor externo averigua os processos contábeis de acordo com as normas 
de auditoria vigentes, não sendo seu foco principal a detecção de irregularidades. 
Ele detém o acesso a informações confidenciais da empresa, devendo então manter 
o sigilo total de todas as informações a que determinam o processo. 
 
 
 
11 
 
 
ADMINISTRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
 
Administração no contexto hospitalar 
 
A administração no contexto hospitalar é definida como uma tarefa humana 
executada através de previsão de habilidades econômicas, planejamento da ação a 
ser executada, além de composição do trabalho sob a coordenação dos gestores, 
organização dos esforços e direcionamento dos resultados. 
Dentro do contexto da palavra “administrar” é preciso entender a arte de 
preparar, estruturar e gerir os esforços humanos, empregando a direção da 
utilização de materiais e esforços para o bem do ser humano, ou seja, obter a 
máxima satisfação com o mínimo desperdício. 
As funções do administrador em planejamento, organização, direção e 
controle são delimitados através de todo o processo administrativo intermitente, ativo 
e participativo. 
A administração no contexto hospitalar é tida como um processo 
especializado no que tange à administração de empresas, envolvendo uma rede 
complexa de recursos humanos e equipamentos variados. 
Antigamente, a administração hospitalar era exercida unicamente pelas 
enfermeiras, principalmente por aquelas ligadas à igreja católica, por profissionais 
escolhidos pela indústria e comércio, inclusive por empresários e aposentados. 
Logo, para que se identificassem as falhas da equipe, se fazia importante que 
as tarefas administrativas fossem executadas através de registros, além de materiais 
empregados para assistência, expressos nas contas hospitalares. 
As organizações de saúde devem ter o preparo para acompanhar os serviços 
de excelência e qualidade que a economia moderna propõe, sendo de suma 
importância vincular a qualidade da assistência prestada aos usuários da saúde, 
assim, havendo a necessidade de aderir aos serviços de auditoria. 
Portanto, a auditoria entra com o papel de evitar que erros e falhas ocorram, 
havendo a necessidade da mudança da visão ao que se relaciona à administração 
dos serviços e organizações de saúde. 
12 
 
 
A área da saúde é considerada enigmática, assim, as políticas de saúde, bem 
como a relação e a prestação de serviço, fazem com que alguns processos tornem-
se importantes para que haja melhora na qualidade de atendimento ao usuário. 
Na administração dos serviços hospitalares, é importante que haja equidade e 
melhora dos recursos, além de melhoria da relação entre o cliente e o fornecedor do 
serviço, ao que tange ao modelo assistencial de saúde. 
 
Auditoria hospitalar e qualidade 
Para melhorar a qualidade dos serviços prestados em ambiente hospitalar, é 
sabido que se deve melhorar a assistência prestada aos usuários, de forma que haja 
identificação e correção das não conformidades. 
Para realizar uma auditoria de qualidade, gerando as devidas correções do 
processo, há necessidade de deixar de lado a visão de auditoria contábil e avançar 
para a auditoria crítica e analítica do sistema, sendo importante programar o 
planejamento das tarefas de saúde, a forma como esta é executada, o seu 
gerenciamento e, por fim, a avaliação que vise à qualidade dos resultados. 
A auditoria hospitalar encontra algumas dificuldades devido à complexidade 
do sistema, além da administração, tendo que dispor de mais recursos, subsidiando 
aos usuários assistência focada no conhecimento técnico-científico. 
O hospital é parte integrante da organização médico-social, a qual objetiva 
proporcionar aos usuários assistência à saúde de forma integral, universal e 
equânime, inclusive ao que tange ao atendimento domiciliar. Um hospital é 
considerado um centro de capacitação em pesquisa científica e recursos humanos. 
Ele também encaminha seus usuários, supervisionando e orientando os centros de 
saúde a ele vinculados. 
A qualidade do serviço de saúde depende de alguns fatores básicos, sendo 
estes: 
• A eficácia que objetiva o melhor que se pode ofertar ao seu usuário 
dentro daquilo que este necessita; 
• A efetividade que está relacionada ao grau em que o cuidado e a 
qualidade do serviço de saúde estão sendo avaliados; 
13 
 
 
• A eficiência que diz respeito à excelência no atendimento gerando 
diminuição nos custos da empresa; 
• A otimização que tange somente aos custos, deixando de lado os 
efeitos do cuidado em saúde; 
• A aceitabilidade que é a expectativa gerada em cima da adaptação ao 
cuidado e valores dos usuários e seus familiares; 
• A legitimidade que é a forma como é aceito o cuidado sob o ponto de 
vista da comunidade ou ainda da sociedade; 
• A equidade que é o alcance do cuidado de acordo com o grau de 
complexidade, sendo este justo e razoável aos usuários. 
Os serviços de saúde devem promover total excelência, uma vez que seus 
serviços são avaliados durante o processo e não no final dele. 
É importante auditar o sistema de saúde através de revisão e controle 
organizado, gerando scores de apontamento e sugestões de soluções para as não 
conformidades apresentadas. 
A auditoria não deixa de ser um sistema de consultoria, em que ocorrem 
verificação e validação de processos de controle interno utilizados pela organização, 
garantindo precisão e segurança na tomada de decisão. 
Ocorre uma investigação acurada sobre o sistema, podendo esta ser por 
extensão ou ainda por amostragem. 
 De acordo com dados históricos, a avaliação da assistência hospitalar dá-se 
a partir do ano de 1912, por Codman, um cirurgião de Boston que acreditava que 
assistir o processo durante e após tratamento é uma forma de avaliar a qualidade da 
assistência realizada. 
A partir da década de 60, com o aumento de serviços de alta complexidade e 
aumento de custos da assistência médica, começa o esquema de reembolso para 
internação e, desta forma, aumentam os processos judiciais que envolvem a 
assistência médica e hospitalar. 
A auditoria em saúde visa dois enfoques básicos: um está estritamente 
relacionado às questõesfinanceiras, econômicas, de custos com assistência, 
realizando assim controle e averiguação de fraudes, obtendo discernimento dos 
procedimentos cobrados pelo prestador; e outro focado na excelência dos processos 
14 
 
 
assistenciais, investigando qualitativamente, observando recursos disponíveis, 
atendimento, evolução do processo e bem-estar do paciente. 
A auditoria poderá ser realizada pelo auditor interno, ou seja, aquele que faz 
parte do quadro de funcionários da empresa, e pelo auditor externo que é o 
profissional contratado para desempenhar a auditoria de forma independente. 
A auditoria interna visa a todo um procedimento revisional do processo, 
auxiliando a gestão do desempenho de forma efetiva em suas tarefas e 
responsabilidades ao edificar o controle gerencial. 
A auditoria interna é realizada a partir de um exame que analisa a 
harmonização e a efetividade a um custo coerente. 
A auditoria externa, como é realizada por profissionais de fora da empresa em 
questão, diminui o contato do auditor com a empresa a ser auditada, o que prejudica 
a adesão dos colaboradores no momento de deixar uma proposta de melhoria. 
 O auditor é um profissional que precisa ter alguns requisitos para que possa 
desempenhar seu trabalho com qualidade e excelência. Sendo assim, é importante 
que este profissional seja independente, soberano, imparcial, objetivo, tenha 
conhecimento científico e técnico e seja capacitado para atualizar seus 
conhecimentos, com cuidado e dedicação, mostrando ética, sigilo e total discrição. 
Ao auditar uma instituição de saúde, o profissional auditor deverá preocupar-
se com as questões da qualidade do serviço prestado, assegurando empenho e 
resolubilidade, através de anotações nos prontuários de todas as atividades 
realizadas na unidade no período de assistência ao paciente. 
O ciclo da auditoria consistia em glosar, estipular normas, mensurar o 
desempenho com enfoque na quantidade e preço. Com o passar dos anos e a 
necessidade de avanços nesta área, a auditoria passa a ter um papel avaliador sob 
a qualidade de clientes e processos além do enfoque nos resultados, sendo uma 
ferramenta de apoio para a gestão de qualidade, o que levou a ser um instrumento 
de melhoria e educação continuada, trazendo como score final a excelência técnica, 
administrativa, ética e legal. 
 
 
15 
 
 
 Sistema de saúde brasileiro e auditoria 
 
O sistema de administração hospitalar necessita de manejos que vão ajudar a 
gerir a preservação das suas tarefas e auxiliar para que haja uma revalidação da 
maneira como atende o público. 
O hospital é uma instituição que muitas vezes apresenta resistência a 
mudanças, devido a gerar modificações no que tange à gestão, por isso esta 
resistência se reflete em todos os setores. 
Os hospitais públicos recebem verba do SUS, a qual provém dos Municípios, 
Estados e Distrito Federal. Já as receitas privadas advêm de usuários particulares, 
doações e das operadoras de planos e seguros de saúde que fazem a reprodução 
do Sistema de Saúde Suplementar. 
No Sistema de Saúde Suplementar, o fornecimento do serviço fica a cargo da 
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que tem como objetivo gerar o 
interesse público na assistência suplementar de saúde, sendo o regente das 
operadoras setoriais, até mesmo nas relações de prestadores e consumidores, o 
que auxilia na forma de desenvolvimento de saúde no país. 
As operadoras de planos de saúde são formadas pelo Sistema Suplementar 
de Saúde, através da Lei nº 9.656/1998, a qual irá considerar toda e qualquer 
pessoa jurídica do direito privado, ofertando planos ou seguros privados de 
assistência à saúde, sendo o atendimento realizado por ele próprio ou ainda por 
terceiros, sendo parte da sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou ainda 
entidade de autogestão trabalhando com produto, serviço ou contrato, tendo como 
objetivo assistência médica, hospitalar e odontológica (BRASIL, 1998). 
Devido ao déficit na rede pública de saúde, o Sistema Suplementar de Saúde 
ganhou força nos últimos tempos, mas, por outro lado, com o crescente aumento 
dos hospitais particulares, aumentou também a demanda de auditoria, 
principalmente de Enfermagem, evitando assim os desperdícios com materiais 
médico-hospitalares, principalmente os importados. 
Com esta crescente demanda dos hospitais, as cobranças feitas pela 
Organização PanAmericana de Saúde – OPS devem ser realizadas com o 
pagamento integral, pois se não for desta forma são então realizadas as glosas para 
16 
 
 
que ocorra o pagamento parcial ou até mesmo o não pagamento das contas 
hospitalares pela OPS aos serviços de saúde. 
A glosa nada mais é que uma forma de renovar as cobranças, sendo este um 
processo que demanda alguns ofícios com tempo médio para decisão final de 60 
dias. 
O serviço de auditoria, como já mencionado, deve ser realizado por um 
enfermeiro ou ainda um médico auditor, pois estes profissionais estão capacitados e 
acostumados com o ambiente hospitalar, o que facilita a diminuição das glosas. 
É importante ressaltar que a auditoria envolve outras áreas do serviço de 
saúde. Sendo assim, o que importará não será o número de glosas obtido, mas sim 
o número de relatórios realizados durante todo o processo, o que facilitará a 
auditoria. Como score final, ocorrerá a diminuição dos custos e, onde houver 
desvios, estes deverão ser resolvidos e devidamente corrigidos. 
No sistema público de saúde, a auditoria é regida pelo Sistema Nacional de 
Auditoria – SNA, o qual foi promulgado pela Lei nº 8.689/1993, onde seu objetivo é 
oriundo do auxílio técnico nos três níveis de gestão, seja municipal, estadual e 
federal, de forma descentralizada em uma única direção, nas áreas de controle, 
avaliação e auditoria. 
No SUS as tarefas são focadas em auditoria, controle, avaliação, fiscalização, 
inspeção e supervisão. 
A auditoria no SUS trabalha de duas formas: 
• Forma analítica, a qual está destinada a acompanhar e avaliar o 
funcionamento das unidades na oferta de serviços, através da análise de relatórios 
que são feitos por sistema; 
• Forma operativa, que desenvolve as atividades “in loco”, ou seja, onde 
o serviço será prestado. 
No mundo da auditoria há uma forma hierárquica de desenvolver o processo, 
em que a auditoria analítica sempre virá antes do que a operativa, pois este é um 
trabalho participativo desenvolvido por uma equipe multiprofissional, na qual estará 
envolvida tanto a área científica quanto a contábil, sendo as tarefas distribuídas com 
cronograma de atividades. 
17 
 
 
A Norma Operacional Básica – NOB tem como papel principal estabelecer 
que suas tarefas de auditoria analítica e operacional sejam de total responsabilidade 
das três esferas de governo. Sua função é também organizar instrumentos para a 
realização dos serviços, consolidando as informações de ordem precisa, analisando 
os scores obtidos em detrimento de seus atos e sugerindo medidas que visem 
corrigir e interagir com outras áreas de administração. 
O serviço público tem a oferta de vagas para a demanda com número menor 
do que o serviço privado, pois muitos procedimentos realizados por este apresentam 
custos predeterminados e definidos. Isso porque é realizado um provisionamento de 
custos de escolha de um determinado procedimento e este será multiplicado pela 
provável demanda. Assim, o repasse vai depender de um valor a ser estipulado, 
levando em consideração o custo padrão e a demanda de usuários da rede, fazendo 
com que haja uma redução da necessidade do serviço de auditoria que realize uma 
análise antecipada de contas hospitalares. 
O funcionário que administra o serviço de saúde tem a obrigatoriedade de 
gerir os recursos, cumprindo todas as determinações legais, sendo que as formas 
podem ser diversificadas, e sua existência real sempre poderá ser colocada em 
questão.A boa gerência no âmbito da instituição hospitalar está ligada à experiência 
do profissional, bem como ao bom senso. Isso irá gerar ótimos articuladores que 
poderão agir interna e externamente, assim implicando em receber todas as formas 
e peculiaridades a qual se refere à diversidade de categorias profissionais, conflitos, 
atendimento às sugestões dos contratantes e às expectativas dos usuários. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA 
 
Organização básica do Sistema Nacional de Auditoria 
 
O Sistema Nacional de Auditoria – SNA foi promulgado através da Lei nº 
8.080/1990 como forma de controle técnico e financeiro para haver um domínio de 
atitudes e os trabalhos em saúde em toda a extensão nacional, sob os cuidados do 
SUS, ter o auxílio dos Municípios, Estados e Distrito Federal. 
Todo o procedimento para instaurar o SNA é realizado a partir de documentos 
que irão lhe proteger legalmente juntamente com relatórios que apreciem a análise 
da maneira como se realiza este sistema. 
O SNA inicia seu funcionamento com a instituição da Lei nº 8.689/1993, 
através do Decreto nº 1.651/1995, sendo este em direção única nas três esferas de 
governo que subsidiam o SUS. Este decreto vai estabelecer uma auditoria com 
pesquisa prévia, juntamente ou posteriormente da legalidade dos feitos da 
administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como a forma de ação 
dos meios técnicos e profissionais realizados por pessoas físicas e jurídicas 
(BRASIL, 1993; 1995). 
De acordo com a iniciativa privada, a Lei nº 9.961 realiza a normatização da 
Agência Nacional de Saúde Suplementar, como autarquia com emprego do 
comando das operadoras de serviços de saúde, assim como outros órgãos públicos, 
pensando em realizar a preservação da qualidade da assistência à saúde realizada 
aos usuários beneficiados por ela (BRASIL, 2000). 
O objetivo do SNA é estar coberto pelas atividades de auditoria, sendo este 
preenchido por outras instâncias de controle e inteirando o processo de 
planejamento das suas atividades relacionadas a saúde, aplicação, gerenciamento 
técnico e avaliação quantitativa dos scores obtidos. 
 O SNA é adaptado ao Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria – 
DCAA e por uma comissão corregedora tripartite, sendo este promulgado na esfera 
federal, como órgão ligado ao SNA, devido à comissão tripartite ser integrada por 
representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, do 
19 
 
 
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e da Direção Nacional do 
SUS. 
A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB-SUS 
01/1996 promulga a organização de elementos do SNA, nas três esferas de 
governo, partindo em direção a instituição de uma nova forma de realizar atenção 
em saúde, estando este fundamentado na capacidade e em princípios 
epidemiológicos, de forma a eleger a necessidade dos usuários e não apenas da 
parcela de atitudes e tarefas (BRASIL, 1996). 
Para se organizar as tarefas das três esferas de governo, tornou-se 
importante a institucionalização do SUS, como forma de política nacional, sendo 
realizada uma recomendação das articulações administrativa, fiscal, institucional e 
política nas esferas federal, estadual e municipal. 
De acordo com o Manual de Auditoria, ao presidir a forma como se cumpre as 
normas e ordenação pertinentes ao SUS, colocou maneiras de dividir as regionais 
de auditoria do Ministério da Saúde, a qual foi chamada DIAUD – Divisão de 
Auditoria, em cada repartição federada, com o compromisso de direção, apreciação 
e auditoria das unidades que formam o SUS. 
O Manual de Auditoria divide as tarefas de auditoria em quatro competências: 
auditoria de nível central, auditoria de nível regional, auditoria de nível estadual e 
auditoria de nível municipal. 
A auditoria no nível central está regulamentada sob o cuidado do 
departamento de controle, avaliação e auditoria e as supervisões agem juntamente 
com as unidades federativas com a ajuda técnica de Estados e Municípios. 
A auditoria no nível federal foi feita sob o poder do elemento integrante federal 
do SNA, das atividades nas unidades federais, auditores da DIVAD e ainda com a 
forçatarefa de Estados e Municípios. 
A auditoria no nível estadual está regulamentada sob os critérios de parte do 
Estado do SNA e ainda com a força-tarefa da DIVAD/GEREST/MS e ainda com 
Municípios. 
A auditoria no nível municipal foi criada sob o poder municipal do SNA e ainda 
com a força-tarefa do DIVAD/GEREST/MS e ainda do Estado. 
 
20 
 
 
 
Atividades do SNA 
 
O SNA desempenha diversas atividades no sistema, bem como verifica o 
cuidado das normas estipuladas e ainda realiza o levantamento de informações que 
façam com que ele veja a qualidade, a quantidade, bem como os custos e os gastos 
com a atenção em saúde. 
A averiguação objetiva as formas que estão nos processos da instituição, 
serviço ou sistema auditado, fazendo com que haja melhora dos serviços, através da 
constatação de desacertos dos padrões estabelecidos. 
Dentre as atividades do SNA é importante a concordância dos fundamentos 
de um conjunto ou tarefas, observando a maneira como se cumpre o regimento e os 
requisitos que o compõem: 
• Analisar a particularidade do domínio e a existência real dos serviços 
de saúde realizados às pessoas, objetivando a melhora vagarosa da assistência à 
saúde; 
• Gerar informações a fim de realizar a elaboração das tarefas que 
auxiliam na melhoria do SUS e satisfazem os usuários do sistema; 
• Levantar o custeio para que seja realizada a análise crítica do sistema 
ou tarefa e os objetivos propostos também fazem parte do SNA; 
• Realizar o levantamento da maneira como se adéqua legalidade, 
legitimidade, eficiência, eficácia e resolubilidade das tarefas que são realizadas nos 
serviços de saúde e ainda a forma como se aplicam os meios que advêm da União 
para que possam ser repassados a Municípios, Estados e Distrito Federal. 
 A qualidade da assistência à saúde realizada aos usuários e seus resultados 
devem ser avaliados, apresentando formas de aprimoramento do sistema. Desta 
forma, é importante verificar como estão sendo realizadas as tarefas de atenção à 
saúde, bem como programas, contratos, convênios, acordos, ajustes e outros 
instrumentos análogos. 
A execução da legislação federal, estadual e municipal e a normatização 
específica do setor de saúde devem ser observadas levando em consideração a 
efetivação realizada pelos órgãos e entidades que visem aos princípios 
21 
 
 
fundamentais de organização, administração, descentralização, delegação de 
competência e controle. 
Outro papel importante do SNA é realizar a avaliação da maneira como se 
desenvolve as tarefas de atenção à saúde formulada pelas unidades prestadoras de 
serviços ao SUS, fornecendo ao auditado a oportunidade de melhorar os processos 
sob sua responsabilidade. 
O Sistema Nacional de Auditoria objetiva explorar a aplicabilidade dos meios 
que são repassados pelo Ministério da Saúde a entidades públicas, filantrópicas e 
privadas, a gestão e também a forma como se cumpre os planos e programas de 
saúde do Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais de saúde que 
cerquem recursos públicos. 
Esse sistema deve atentar para os seguintes dados: coordenação, cobertura 
da assistência, perfil epidemiológico, resolubilidade, resolutividades, competência, 
irrefutabilidade e qualidade da assistência que é prestada à saúde e acomodação 
dos fundos repassados e sua aplicação monetária. 
Ele deve observar, ainda, os contratos que são realizados pelo Ministério da 
Saúde com as secretarias estadual e municipal e destas com a rede complementar 
para contribuição nos serviços do Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA, 
Sistema de Informações Hospitalares – SIH-SUS, realização de obras e 
abastecimentode materiais, convênios, parcerias, acordos e instrumentos 
congêneres e a prestação de serviços de saúde na área ambulatorial e hospitalar. 
 
Finalidades do SNA 
Partindo do estudo de documentos, pode-se observar uma mudança contínua 
no sentido de melhorar as condutas realizadas pelo SNA. Esse desenvolvimento tem 
origem nas emendas realizadas por este sistema, realizando readequações e 
estabelecendo prioridades. No entanto, há algumas dificuldades a serem vencidas, 
devido à falta de equipamentos e insumos permanentes, além da queda de recursos 
financeiros para sua aquisição. 
Com todas essas dificuldades associadas à falta de trabalho que exerce o 
auditor, ao qual é apoiada pela portaria ministerial, possui influência direta nos 
scores dos trabalhos auditores. 
22 
 
 
Além de todas estas dificuldades, há de se acrescer a ausência de espaço 
físico no DENASUS e em alguns SEAUD para que se realize tarefas de controle. Há 
também deficiência no acesso aos bancos de dados e falta de disponibilidade de 
software original, bem como a exorbitância da esfera federal, que capta as auditorias 
que tinham que ser feitas na esfera estadual, indo contra a determinação da Portaria 
nº 401 GM/MS (BRASIL, 2001). 
A maneira como se avalia os documentos induz a uma compreensão de que 
as mudanças relacionadas ao SNA destinam-se a sistematizar o controle no que se 
refere à organização, aos processos e aos scores relacionados ao SUS, mostrando 
que a apreciação da qualidade no processo de atenção à saúde tem formulado uma 
direção para que haja construção e manutenção efetivas deste sistema. 
O SNA é um instrumento de controle técnico e financeiro que está sub judice 
do SUS juntamente com os Estados, Municípios e Distrito Federal, no qual, após 10 
anos de instituição, é ainda possível verificar que há algumas dificuldades sob a 
estrutura. Entre elas, tem-se a necessidade de melhorar o conhecimento da forma 
como funciona esse sistema e maneiras estratégicas formuladas para compor a 
equipe de auditores em saúde. 
A partir da presente observação, pode-se verificar algumas características da 
estrutura weberiana ao que tange ao SNA. Isso garantiu a forma de se cumprir os 
seus princípios norteadores, de ordem pública, além de manuais e outros 
documentos técnicos aos quais podem gerar normas e regulamentos que são 
descritos formalmente com regras e procedimentos que estão atuando em conjunto 
com o seu funcionamento e também com o do SUS. Também viabiliza uma direção 
com a coordenação, dando continuidade e gerando isenção de suas tarefas em 
concordância com o SUS. 
As rotinas e procedimentos realizam as tarefas específicas de acordo com o 
nível desse sistema, auxiliando a forma de validar o desempenho de cada um, a 
partir de diretrizes, regimentos, rotinas e procedimentos que constituem o modelo 
formal de comunicar-se e se configurar sendo esta uma forma estratégica para o 
direcionamento e controle do SUS. 
O SNA buscou um instrumento de controle que viabilizasse as melhorias no 
SUS, fazendo com que houvesse seu fortalecimento e consolidação, o qual foi 
23 
 
 
promulgado a partir da Portaria nº 399/GM/MS, que fez a divulgação do pacto pela 
saúde, além de realizar a aprovação de diretrizes operacionais desse pacto. Assim, 
o SNA procurou formular e efetivar novas ações através do pacto de defesa do SUS, 
a fim de melhorar sua atuação no sistema (BRASIL, 2006). 
Sabe-se que ainda existe um longo caminho a ser percorrido diante de tantos 
desafios a se enfrentar no SNA. É necessário ultrapassar o modelo histórico de 
controle interno vigente em nosso país. que é realizado formalmente e centrado na 
colocação dos recursos financeiros. Seus maiores obstáculos são a forma de 
reconhecer a força de trabalho, melhorando o seu princípio descentralizador nas 
políticas intersetoriais, através de medidas mais eficazes. O SNA deve buscar 
integralidade entre as três esferas de governo, adequando parcerias com órgãos 
internos e externos juntamente com o Ministério da Saúde e apresentando 
efetividade no controle social. 
Estes desafios irão mostrar um caminho com normas menos racionalizadoras, 
regulamentos, rotinas e procedimentos, promovendo a melhora e resolutividade das 
ações do SNA. 
 
AUDITORIA EM SAÚDE 
Áreas de atuação 
A auditoria é um marco na saúde, sendo uma forma de analisar 
cautelosamente as tarefas que são realizadas por profissionais englobando equipes 
multidisciplinares. 
Através dos avanços tecnológicos e científicos, a auditoria sofreu grandes 
mudanças, onde houve a necessidade de adaptá-la a outras áreas de atuação, 
contando com equipe multidisciplinar para que o trabalho fosse executado em níveis 
de excelência. 
Para tanto a auditoria precisou incluir estruturas organizacionais, bem como 
atividades em saúde que fossem executadas sob o poder da gestão federal, além de 
unir forças com as secretarias de saúde e unidades prestadoras de serviços para 
realizar estratégias administrativas operacionais, abranger setores de trabalho e 
apresentar procedimentos e normas com grau de conformidade do serviço e com 
todos os processos devidamente documentados e especificados. 
24 
 
 
A forma que se encontrou para que a auditoria fosse mais bem aplicada nas 
unidades de saúde foi a implantação do enfermeiro no cargo de auditoria. Este 
profissional tem alto grau de importância em locais administrativos dos setores de 
saúde por possuir a especialidade e a experiência. Sendo assim, está apto para 
compreender e otimizar as tarefas que envolvem a equipe de enfermagem, além dos 
cuidados e procedimentos realizados com paciente. 
O papel do enfermeiro na auditoria é o de corrigir a equipe de enfermagem 
quanto exigência e checagem das medicações, ausência de anotações dos serviços 
prestados, além de omissão de informações, o que gera um atendimento ineficaz. 
O enfermeiro deve buscar uma assistência focada nos registros e 
organizações, bem como a excelência na qualidade do serviço sem omissões. 
 Praticamente todas as instituições de saúde que possuem a participação dos 
profissionais que são auditores objetivam atender as necessidades da administração 
orçamentária, gastos com insumos e medicamentos de alto custo, bem como 
aplicação do dinheiro em todo o processo assistencial. 
Uma das ferramentas usadas pelos gestores da qualidade e empregadas aos 
profissionais da enfermagem é o PDCA: 
• P (plan) – traduzida para a língua portuguesa como Planejar: é 
realizado um planejamento por prioridades, estabelecendo métodos, medidas, 
ambiente, equipamentos, materiais e profissionais envolvidos realizando 
padronização operacional; 
• D (do) – traduzida para a língua portuguesa como Executar: é realizado 
treinamento para os profissionais que atuam no setor estrategicamente escolhido, 
realizando e instruindo os procedimentos operacionais padrões que deverão ser 
seguidos; 
• C (chek) – traduzida para a língua portuguesa como Avaliar: é 
realizada a avaliação dos resultados obtidos em relatórios e comparados com a 
avaliação das metas estipuladas; 
• A (act) – traduzida para a língua portuguesa como Atuar: é realizada 
uma determinada ação para corrigir os resultados que não foram alcançados e, se 
foram alcançados, realizar uma padronização para melhorá-los e sempre agir de 
maneira preventiva (TANNURE; PINHEIRO, 2010, p. 238). 
25 
 
 
As informações mais relevantes para todo o processo estão contidas no 
prontuário do paciente, o qual nos evidencia toda a qualidade de tratamento e 
atendimento prestado durante o período de internação. 
A equipe de enfermagem deve estar preparada para descrever de maneira 
clara e objetiva todos os registros delineados no prontuário de cada paciente 
separadamente, constituindo as atividades legais da enfermagem. 
 É importante que o enfermeiro possa relatar todas as intercorrênciasobtidas 
durante todo o período da estadia do paciente, para que no final do processo a 
equipe possa ter em mãos o maior número de informações sobre este paciente, 
assegurando a qualidade de atendimento prestado. 
Todos estes registros que foram realizados como formas de anotações no 
prontuário do paciente serão devidamente verificados junto à equipe de auditoria, 
analisando as conformidades e não conformidades presentes para serem 
elaboradas maneiras eficazes para as devidas correções no caso das não 
conformidades. 
A evolução do paciente deverá ser registrada de forma correta e clara, 
evitando erros ortográficos, bem como erros de digitação o que prejudica o processo 
de qualidade do atendimento, bem como o trabalho da auditoria. 
O score final de todo o trabalho de auditoria para as empresas acreditadoras 
contam com a qualidade de todos os documentos e registros da instituição, 
fundamentado nas tarefas assistenciais, as quais, em conjunto, somam a excelência 
de assistência e produtividade. 
Os indicadores vão direcionar o enfermeiro a achar um caminho para todas as 
questões relacionadas aos níveis gerenciais, assistenciais, legais e econômicos, 
trazendo os resultados dos atendimentos prestados e auxiliando as maneiras que 
irão assegurar qualidade da assistência. 
O enfermeiro deverá levar em considerção um grupo de indicadores para que 
possa melhor explicitar a realidade do processo. 
Ao coletar os dados destes indicadores, o enfermeiro deverá levar em 
consideração a validade, determinando o tempo de medição destas ações, bem 
como a confiabilidade, apresentando amostras representativas. 
26 
 
 
As glosas hospitalares são consideradas um dos indicadores mais utilizados 
em auditoria na área da saúde, que vão gerar como score o não pagamento de 
conta hospitalar, devido a uma inconformidade ou não cumprimento de normas e 
rotinas. 
 
Níveis de execução 
A auditoria exerce suas funções em diversos níveis de execução sendo estes: 
• A auditoria no nível central que foi feita através de critérios do 
Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria e suas Coordenações, em 
conformidade com os créditos das Unidades Federativas – UFs, e ainda com a ajuda 
técnica dos Estados e Municípios; 
• A auditoria a nível federal está nas mãos do componente federal do 
SNA, dos créditos nas UFs, das GEREST/MS, pelos auditores da DIVAD ou ainda 
com a ajuda técnica dos Estados e Municípios; 
• A auditoria em nível estadual foi idealizada através do componente 
estadual do SNA ou ainda com a força-tarefa das DIVAD/GEREST e ainda dos 
Municípios; 
• A auditoria em nível municipal foi idealizada através do componente 
municipal do SNA e ainda através da ajuda técnica com as DIVAD/GEREST/MS e 
ainda do Estado. 
A auditoria tem classificações que devem ser seguidas, pois através destas 
ela terá subsídios para melhor qualidade e excelência do trabalho do auditor: 
• A auditoria regular ou ordinária é idealizada através de rotina periódica 
e sistemática e com programação antecipada, tendo em vista análise e apuração de 
todas as etapas específicas de trabalho, ação ou tarefa; 
• A auditoria especial ou extraordinária foi idealizada para o atendimento 
e levantamento das imputações, vestígios de irregularidades, por ordem do Ministro 
do Estado de Saúde, outras autoridades e ainda para averiguação de atividade 
própria, pretendendo a verificação e o exame dos fatos em área por um tempo 
determinado, sendo inclusas as análises realizadas por peritos especializados em 
algumas áreas de ordem profissional, escolhidos pela autoridade competente, com 
emissão de laudo pericial. 
27 
 
 
 De acordo com a execução, a auditoria é classificada em: 
• Analítica: aglomerado de atividades especializadas que consiste na 
avaliação de relatórios, processos e documentos, com o objetivo de averiguar se os 
serviços de saúde estão em conformidade com as normas e padrões vigentes, 
planejando como será o perfil da assistência à saúde e seus controles; 
• Operativa: aglomerado de procedimentos especializados objetivando a 
averiguação do atendimento às exigências legais e normativas, regulamentando o 
complexo de serviços relativos à área da saúde, através da análise direta dos fatos, 
documentos e acontecimentos para determinação da adaptação à conformidade e 
êxito nos processos em alcançar seus objetivos (PRADO et al., 1998). 
 
Princípios básicos 
Os princípios básicos pertinentes ao auditor referem-se àqueles em que o 
próprio é responsável diante da administração da corporação a que presta serviço e 
também de seus usuários. Todo auditor que irá atuar neste segmento deve justificar 
a confiabilidade individual e institucional que lhe é conferida (PRADO et al., 1998). 
Segundo Prado et al. (1998), o auditor deverá ter algumas competências para 
que desempenhe seu trabalho com qualidade e eficiência. Assim, é importante que 
este tenha: 
• Independência: o auditor deve certificar-se de manter uma conduta de 
total imparcialidade do seu julgamento nos ciclos de planejamento, ação e 
transmissão de seu parecer, além dos demais aspectos que se ligam com a área 
profissional, não devendo ter relação com atividade ou até mesmo elemento a ser 
auditado, preservando-se de possíveis interferências que possam afetar os 
resultados; 
• Soberania: durante todo o desenvolvimento do trabalho do auditor, ele 
deverá ter domínio do julgamento profissional, pautando-se, exclusiva e livremente 
a seu critério, no planejamento dos seus exames, na seleção e aplicação de 
procedimentos técnicos e testes de auditoria, na definição de suas conclusões e na 
elaboração dos seus relatórios e pareceres (PRADO et al., 1998, p. 10); 
• Imparcialidade: faz toda a diferença na auditoria, pois, no momento que 
está executando seu trabalho, o auditor está totalmente obrigado a retirar-se e não 
28 
 
 
interferir nos casos onde há conflitos de interesses que vão de alguma forma influir 
na absoluta isenção do julgamento, não devendo em hipótese alguma tomar partido 
ou sequer emitir opiniões; 
• Objetividade: ao executar suas tarefas, o auditor deve se apoiar em 
fatos e provas que propiciem o razoável convencimento da realidade ou a 
autenticidade dos fatos, documentos ou situações analisadas, viabilizando a 
expressão de opinião com bases sólidas; 
• Conhecimento técnico e capacidade profissional: são elementos muito 
importantes, pois o auditor só consegue desenvolver seu trabalho através de: 
o Conhecimento científico de forma específica em varias áreas 
relacionadas com as atividades a serem auditadas, o que lhe auxiliará a comprovar 
a autenticidade e a conformidade na execução dos objetivos do órgão ou entidade 
do exame; 
o Experiência que advém do score de atuações e auxilia na edificação do 
julgamento profissional e na forma de entender as situações gerais e particulares; 
o Capacidade profissional que deve ser sempre atualizada devido ao 
avanço das normas, procedimentos e técnicas aplicáveis; 
o Atualização dos conhecimentos técnicos do auditor que deve sempre 
manter sua capacidade técnica, mesmo com o avanço das normas e técnicas que 
são aplicadas à auditoria. 
 Ter cautela e zelo profissional: é regra básica do auditor, pois quando realiza 
suas funções este deve ater-se aos objetivos propostos na auditoria em questão. É 
importante elaborar relatórios e emitir sua opinião, agindo com preocupação, zelo, 
acatando as normas técnicas de ética profissional, utilizando o bom senso em todas 
as suas atitudes e recomendações, cumprindo as normas gerais e adaptando os 
procedimentos de auditoria geral ou específica; 
• Comportamento ético: obriga o auditor a proteger os interesses de toda 
a sociedade, respeitando as normas de conduta ético-profissional, sigilo das 
informações recebidas, competência, cautela, zelo profissional, além do bom senso 
em seusatos e recomendações; 
29 
 
 
• Sigilo e discrição profissional: é regra básica do contexto no exercício 
da auditoria, uma vez que o auditor utiliza informações e fatos do seu conhecimento 
que serão usados na execução das atividades que foram confiados a ele. 
Existem diversas outras recomendações importantes ao auditor, bem como 
assiduidade, ter presença, estar preparado, ser independente, ter calma, além de 
ser educado e paciente. 
É importante ser claro e objetivo nas perguntas em questão, evitando 
valorizar algo que deva ser descrito e implementado, mantendo a compreensão 
usando uma linguagem correta do corpo, sem que se faça inferências, mas 
baseando-se em verdades objetivas, atuando de acordo com as carências que são 
inerentes à auditoria, permitindo que a empresa auditada, coloque as suas razões e 
tenha a oportunidade de mostrar a melhoria do sistema de qualidade, mantendo os 
documentos e registros a que se referem a auditoria em arquivos seguros e 
totalmente confidenciais. 
A auditoria é uma atividade planejada, portanto todo o tipo de auditoria deve 
ser formulado com as datas marcadas para que sejam efetivadas mediante a 
programação anual de atividades de auditoria, até mesmo as eventuais, que se 
referem aos pedidos e apuramento de denúncias. 
Desta forma, a auditoria segue as seguintes etapas para que seja realizada 
deverá haver planejamento da auditoria, preparo, programação, administração e 
validação dos scores, além de relatórios contendo a apresentação dos scores e 
assistência das ações corretivas e propostas saneadoras dos problemas. 
A auditoria deverá constar de uma boa assistência, recursos, programas 
especializados, convênios, validação das denúncias, gestão eficiente e 
sistematização eficaz. 
No preparo da auditoria, o auditor deverá tomar algumas precauções, sendo a 
primeira conhecer a intenção da auditoria. Esse preparo deverá passar por fases e 
ter um plano também (PRADO et al., 1998). 
Já o planejamento da auditoria consta de exame preliminar que objetiva ter os 
elementos necessários para se realizar a auditoria, ou seja, o auditor irá realizar 
exames que antecedem a natureza e as características dos serviços que serão 
auditados e em quais áreas estes estarão (PRADO et al., 1998). 
30 
 
 
Na elaboração do programa de trabalho, os resultados dos exames que 
antecedem a auditoria darão suporte ao programa formal de trabalho (PRADO et al., 
1998). 
A condução da auditoria e a validação dos scores se faz no exercício das 
funções do auditor, desde que ele tenha livre acesso a todas as dependências do 
órgão ou entidade auditada, bem como a documentos e papéis que são 
indispensáveis ao cumprimento de todas as suas tarefas. Tendo qualquer limitação, 
o auditor deverá informar por comunicado escrito ao dirigente da unidade auditada e 
às chefias solicitando as devidas providências (PRADO et al., 1998). 
Na reunião de abertura, o principal objetivo será estabelecer a melhor 
comunicação entre auditores e auditados, reduzindo as resistências naturais. Devem 
estar presentes a equipe de auditoria e os responsáveis pelo órgão a ser auditado. A 
reunião deve ser breve, no máximo 30 minutos e objetiva, esclarecendo as dúvidas 
de todas as partes envolvidas e sendo presidida pelo coordenador da equipe com os 
devidos registros de todos os presentes (PRADO et al., 1998). 
A execução da auditoria é considerada a fase operacional de todo o processo, 
em que serão realizadas avaliações in locu. A avaliação irá analisar as informações 
coletadas e todos os dados contidos no processo que foi auditado, objetivando evitar 
contestações. Na reunião de fechamento é terminada a avaliação in locu, fazendo 
com que seja necessário dar a ciência ao auditado nas áreas que foram auditadas, 
bem como a compreensão dos resultados genéricos da auditoria, sendo realizados 
os apontamentos aos quais cabem correções imediatas (PRADO et al., 1998). 
O relatório deverá ser elaborado de forma a permitir que as tarefas sejam 
preventivas, corretivas e saneadoras, sendo recomendadas e levadas ao 
conhecimento do auditado e também a outros órgãos e autoridades em tempo hábil 
e realizadas as devidas providências (PRADO et al., 1998). 
O follow up ou ações de acompanhamento são designados para a 
confirmação e efetivação das ações corretivas e saneadoras executadas. A 
apresentação dos scores gera um relatório que validará a ocorrência, no âmbito do 
serviço público, no qual a contribuição da auditoria é gerada através da opnião do 
auditor e deverá ser expressa através de relatório e parecer (PRADO et al., 1998). 
 
31 
 
 
AVALIAÇÃO GERAL DOS SERVIÇOS DE AUDITORIA 
 
Avaliação dos controles internos 
 
A auditoria interna tem seu surgimento a partir do cenário evolutivo das 
empresas, onde o administrador gerencia os serviços e ainda assegura que tudo 
está funcionando de maneira correta. 
A partir do crescimento desta empresa, onde os seus funcionários já não 
ficam mais centralizados em um único lugar, começa a emergir a necessidade de 
buscar pessoas especializadas para que possa de alguma forma fiscalizar os 
serviços destes gerando assim excelência e qualidade aos seus usuários. Desta 
forma, surge a auditoria interna, como uma ramificação do profissional contábil e 
auditor externo. 
Devido à magnitude das operações realizadas pelas empresas, então houve a 
necessidade em dar maior ênfase a todos os procedimentos que aconteciam. Sendo 
assim, entrou em cena o profissional altamente gabaritado para monitorar os 
procedimentos internos da empresa. 
Em concordância com esta evolução, esses profissionais seguem os 
controles internos das entidades. Com isso, as transações ficaram mais complexas e 
o mercado tornou-se mais exigente. 
A auditoria interna é uma atividade que independe de avaliação. Portanto, 
esta foi criada dentro da empresa para que sejam realizadas a análise e a validação 
de seus serviços como uma forma de ser uma atividade desta mesma organização. 
O objetivo da auditoria interna é ajudar os membros da administração a 
realizarem suas atividades com responsabilidade. Para tanto, esta modalidade oferta 
análise, avaliações, recomendações, assessoria e informações pertinentes aos 
serviços examinados. 
O tipo de auditoria a ser realizada dependerá do vínculo que o auditor terá 
com a empresa a ser auditada. 
32 
 
 
A auditoria externa não apresenta vínculo empregatício com a empresa a ser 
auditada, já a auditoria interna apresenta, pois o auditor será um membro interno da 
empresa a ser examinada (RODRIGUES, 2014). 
O controle interno abrange o plano de organização e todo o conjunto 
coordenado de métodos e medidas que são instituídos pela organização para 
proteger seu patrimônio, validar a exatidão e a autenticidade de seus dados, 
proporcionar a eficiência operacional e incentivar o engajamento à política 
determinada pela administração (RODRIGUES, 2014). 
De uma forma generalista, de acordo com o déficit vivido muitas vezes pela 
falta de experiência do enfermeiro auditor, a unidade abstém-se de profissionais que 
trabalhem em Unidade de Terapia Intensiva – UTI devido à vivência, além de já ter 
praticado auditoria em contas hospitalares. É importante que estes profissionais 
tenham conhecimento e habilidades em setores críticos e centros cirúrgicos. 
Os enfermeiros in loco são grupos que estão sob controle da gerência da 
enfermagem que executa análise de contas e de prontuários na unidade de 
internação. Alguns auditores de contas estão sob o controle do faturamento que vão 
auditar em um setor específico, mantendo assim contato direto com as operadoras 
de planos de saúde designadas como auditoras externas. 
O controle interno é formado por um planejamento da forma como se organiza 
os métodos e procedimentos adotados internamente pela 
 unidade hospitalar, protegendo seus ativos e controlandoa validade dos 
dados fornecidos, aumentando a eficiência e assegurando a aplicação das 
instruções a serem efetivadas. 
Segundo a Resolução CFC nº 1.135/2008, o controle interno é classificado 
em três categorias: 
• Operacional: a qual está relacionada às ações que vão assegurar o 
alcance dos objetivos da entidade; 
• Contábil: que é relacionada à efetividade e à verdade dos registros e 
também demonstrações sobre a contabilidade da entidade; e 
• Normativa: que leva em consideração o cumprimento da 
regulamentação pertinente. 
33 
 
 
A auditoria interna programa os controles em vários setores, verificando o 
cumprimento dos serviços em cada setor a ser auditado e ainda lembrando que o 
custo de um controle interno não pode exceder os benefícios esperados por este. 
 
Avaliação crítica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
 
A avaliação crítica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos se dá a 
partir da avaliação das atividades realizadas nos serviços de saúde, os quais vêm 
sendo considerados como um procedimento de definição da extensão, com as quais 
as finalidades deste estão sendo alcançadas e de que forma este processo fornece 
elementos para que seja formulada uma tomada de decisão. 
Desta forma, são instituídas algumas maneiras para garantir uma avaliação 
eficiente que garanta procedimentos diagnósticos e terapêuticos de qualidade. 
Esses diagnósticos são avaliados e expostos a um valor exato a partir da apreciação 
realizada com base em critérios definidos após serem devidamente planejados. Na 
área da saúde, essa avaliação é considerada como uma estratégia técnico-
administrativa destinada à tomada de decisão. 
A avaliação crítica é formada com base em um processo sistemático que 
propõe sistematizar a análise da efetividade a partir de propósitos planejados de 
maneira a redirecioná-la para conquistar benefícios. 
Na esfera do setor público, esta avaliação é considerada uma adaptação 
quantitativa e qualitativa dos scores através do impacto gerado pelo SUS. Ela se 
relaciona aos objetivos colocados em programas de saúde e também ao que se 
harmoniza aos parâmetros de qualidade, resolutividade, eficácia e eficiência 
determinadas pelos órgãos competentes do SUS. 
 A forma como são realizados os procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
influi na análise estrutural dos processos e seus scores no que tange às ações e 
serviços do sistema de saúde gerando averiguação e sua efetividade aos critérios 
formulados por esse sistema. 
A avaliação da qualidade da assistência prestada segue alguns parâmetros, 
aos quais são fundamentados nas dimensões que emergem sobre a estrutura. Ela 
implica as qualidades inerentes à estabilidade das instituições, o processo que vai 
34 
 
 
trabalhar em cima de todas as atividades inerentes na produção de uma forma geral 
e no setor de saúde, além de intervir nas relações interpessoais de profissionais e 
clientes desde a busca da assistência ao diagnóstico e ao tratamento. O resultado é 
uma forma de obter maneiras que sejam desejáveis de produtos e serviços, 
reparando as não conformidades da assistência prestada ao cliente. 
A avaliação gera um score que vai definir o padrão de qualidade da instituição 
auditada. Portanto, a qualidade deverá ser validada a partir da avaliação, dos 
indicadores e parâmetros. Ela deve realizar a identificação de todas as 
necessidades e possibilidades inerentes ao usuário, além de estabelecer padrões 
assistenciais; a sistematização para planejar e programar a assistência; a auditoria 
do processo assistencial; e recursos humanos que sejam capacitados e 
comprometidos com a evolução das atividades assistenciais a partir dos propósitos 
formulados pela instituição. 
Padronizar a assistência para obter melhores parâmetros avaliativos de 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos é considerado uma medida quantitativa, 
que é capaz de realizar a definição da qualidade a qual se espera. Além disso, é 
apta a gerar critério como atributo da assistência, procedimento e score que serão 
capazes de nortear a mensuração da qualidade, formular indicadores como sendo 
uma forma de mensurar quantitativamente, resultando em um guia de 
monitoramento da qualidade e gerência do serviço prestado. 
 A efetividade, eficácia, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e 
equidades fazem parte de uma avaliação que irá gerar qualidade e excelência no 
serviço prestado, assim é importante monitorar os indicadores de saúde e realizar 
adaptações estimulando a melhoria contínua da qualidade de produtos e serviços 
através de conceitos da gestão de qualidade total, promovendo internacionalmente a 
excelência da assistência prestada em nosso país. 
As instituições de saúde devem ser auditadas para que cumpram as regras 
legais, com as devidas condições de acordo com critérios e condições de qualidade, 
assim é importante a instituição ter a habilitação ou alvará de funcionamento de 
acordo com a validação da autoridade sanitária jurisdicional, além da validação da 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 
35 
 
 
A categorização é outro fator importante que interfere na classificação das 
unidades ambulatoriais e de internação, de acordo com alguns critérios, bem como 
prevenção de riscos, de especialidades médicas e de outros serviços. Já os 
programas de autoavaliação são considerados formas de avaliar as reuniões 
anatomopatológicas, discussões de casos clínicos, revisões em prontuários, controle 
de infecção, morbidade e, ainda, o grau de satisfação individual e familiar. 
A acreditação faz parte do processo de validação dos recursos institucionais, 
sendo este periódico e reservado para ocorrer o reconhecimento de normas 
preestabelecidas na estrutura, procedimento e score final tendo como objetivo o 
estímulo ao desenvolvimento da qualidade da assistência. 
A avaliação de uma forma geral objetiva a compreensão e a descrição do 
serviço de saúde, fazendo com que seja estabelecida uma visão de valor, sendo 
evidenciado através da auditoria que objetiva a inspeção da conformidade do serviço 
de acordo com as normas vigentes e planejamento do modelo da gestão da 
instituição. 
 Deve-se levar em consideração os desperdícios com alguns procedimentos 
realizados em unidades de saúde, os quais geram gastos públicos desnecessários. 
Para a auditoria, isso incorre em uma não conformidade devido à falta de insumos 
pertinentes a tais procedimentos que poderiam, no entanto, ser evitados se fossem 
utilizados de maneira correta. 
Os diagnósticos incorretos também geram não conformidades na auditoria, 
uma vez que irão gerar, muitas vezes, pedidos desnecessários de exames, aos 
quais incorrem na utilização de aparelhos para tais diagnósticos com o uso ineficaz 
de materiais e insumos que também geram desperdícios e gastos desnecessários. 
Para tanto, faz-se necessária uma auditoria de qualidade que possa 
evidenciar todas as não conformidades sem gerar interferências ao procedimento 
realizado. Em vez disso, a auditoria deve ser uma maneira de gerar novas formas de 
desempenhar a assistência com total qualidade e excelência. 
 
Relação custo-benefício dos procedimentos 
De acordo com a evolução das empresas montou-se um cenário no qual o 
capital tornou-se limitado, restringindo as necessidades da sociedade. Desta forma, 
36 
 
 
passou a ser importante realizar escolhas de forma fundamentada, pois, ao se falar 
de custo benefício em saúde, entra em ação o Serviço Nacional de Saúde, no qual o 
conteúdo econômico converte-se em parte dos serviços profissionais. 
Ao entender que a economia estuda diretamente a forma como os mínimos 
recursos afetam as necessidades que são consideradas virtualmente ilimitadas, os 
governantes, as seguradoras, os profissionais, como economistas, médicos entre 
várias outros, começam a organizar os recursos de forma a melhorar as restrições.O setor de saúde apresenta algumas peculiaridades que, desde os 
primórdios, tiveram a participação do governo, obtendo grandes incertezas no que 
diz respeito à doença e sua recuperação, além do entendimento do profissional de 
saúde e o doente, o dever das filantropias e o aparecimento da ideia de que o povo 
não poderia ser privado de saúde. 
Os privilégios inerentes à saúde, muitas vezes, são ignorados por se levar em 
consideração apenas os custos, mas outras vezes ocorre o contrário e 
frequentemente os recursos são utilizados de forma errônea e injusta, ocorrendo os 
desperdícios. Por isso, torna-se importante economizar para que o processo seja 
facilitado, e a metodologia de aplicação dos recursos financeiros seja clara. 
Os profissionais da área da saúde deverão ter conhecimento sobre os 
princípios básicos do parecer econômico e a maneira como isso poderá gerar 
impacto nas formas de ofertar medidas terapêuticas e diagnósticas. 
O pilar da economia em saúde é a forma de validar o valor dos procedimentos 
individuais. Desta forma, as análises são divididas em gastos com doenças, 
diminuição de custos, validação de custo-efetividade, custo-utilidade e custo-
benefício, sendo estes termômetros avaliadores de custos e ações médicas 
alternativas. 
De acordo com a validação do custo da doença, pode-se dizer que esta é 
uma circunstância médica, na qual os gastos podem ser diretos ou indiretos. 
Existe a possibilidade de classificar os gastos de acordo com a concepção de 
doente, governo, companhia de seguros, prestador de cuidados com a saúde ou 
ainda sociedade. 
37 
 
 
Sendo assim, os gastos médicos diretos são aqueles que vão englobar 
hospitais, profissionais da área de saúde, diagnóstico, terapêutica e gastos com o 
segmento. 
Os gastos indiretos não são médicos e podem incluir os gastos com o doente, 
bem como com transporte, dietas específicas, água, eletricidade, roupa, 
administrativos etc. Por isso, torna-se difícil mensurar esses custos indiretos, por 
eles serem mais complicados de validar, não se conseguindo atribuir os gastos a 
uma doença específica. Além disso, contam com carência de recursos por 
morbidade e mortalidade, pois, independentemente destes, coloca-se um grande 
gasto monetário no valor de cada vida. 
A forma de validar gastos compreende a mediação entre duas intervenções, 
sendo esta maneira de examinar usada ao se verificar evidências de que ambas 
podem gerar os mesmos resultados, assim fica claro que o objetivo é achar um 
procedimento que tenha menor gasto em unidades monetárias. 
Esta metodologia é utilizada para realizar comparativo de gastos entre dois 
fármacos da mesma classe e com mesmos efeitos, mas com gastos de posse e de 
administração diferentes. Outro exemplo é fazer uma comparação após episódio de 
acidente vascular cerebral, quando a reabilitação é realizada em ambulatório x 
reabilitação em ambiente hospitalar. 
A validação do custo-efetividade objetiva diminuir os gastos para atingir uma 
única meta específica, sendo esta sempre desejável, ou seja, os scores são 
ofertados através de unidades naturais ou físicas, como gasto de anos de vida, dias 
sem patologia ou ainda quantia de casos detectados. 
Exemplos deste são gastos com a hipertensão arterial na área clínica e, como 
medida de efetividade, o serviço de saúde deverá promover a sua diminuição, 
ofertando melhor ganho de tempo de vida. 
Os gastos e privilégios obtidos pelo atendimento médico devem mudar de 
valor com o passar dos anos. Assim, as pessoas preferem fazer algumas despesas 
no futuro e desfrutar dos benefícios no presente. Isso acontece, pois muitas pessoas 
têm a probabilidade de menor tempo de vida ou ainda podem aguardar um 
rendimento maior no futuro. 
38 
 
 
A maneira mais efetiva de se validar o custo-utilidade é através da validação 
do custo efetividade. Um exemplo disso seria tratar a dor, isso não vai aumentar os 
anos de vida da pessoa, mas vai gerar qualidade de vida ao doente. 
Logo, esta metodologia deverá ser utilizada em validação econômica, onde o 
score do procedimento é a consequência na qualidade de vida ao colocar morbidade 
e mortalidade em questão. 
 
ADMINISTRAÇÃO DA AUDITORIA HOSPITALAR 
 
Avaliação da qualidade da assistência 
 
A validação que é realizada na saúde elabora informações para ajustar os 
resultados e gastos que se encontram juntos ao uso de tecnologias, programas ou 
serviços de saúde. Desta maneira, fica fácil financiar as decisões que se relacionam 
às técnicas de saúde e à instauração de políticas que se referem ao setor. 
A validação em saúde busca os problemas mais importantes e significativos e 
as formas de ação corretas em níveis técnicos, políticos e econômicos. 
Para medir as taxas que se referem às tecnologias, programas ou serviços de 
saúde formam modos para solucionar ou até mesmo minimizar os problemas na 
população. 
A forma de julgar e comparar o comportamento destas contribuições, como 
parâmetros de apreciação da adequação, dos privilégios, dos resultados adversos e 
dos gastos associados às formas de preferência, leva em consideração a população 
de referência e o conhecimento tecnológico disponível. 
Para que o procedimento de validação e de formação de condutas e 
recomendações seja efetivo, é importante a ação gerencial e governamental. 
A avaliação em saúde é um processo que envolve alguns parâmetros para se 
julgar e realizar um comparativo da adequação, benefícios, efeitos adversos e 
gastos com a tecnologia, tarefas e programas de saúde, sendo estes indicadores de 
qualidade em saúde. 
39 
 
 
Os indicadores de qualidade em saúde estão ligados a maneiras de avaliar a 
qualidade da assistência à saúde de uma população, seja esta na forma de 
procedimento específico ou uma rede de tarefas. 
 Pode-se mensurar como indicadores de qualidade em saúde o total de 
profissionais de saúde a consultar a população, as formas de armazenar os 
medicamentos na farmácia, o número de prescrições realizadas no serviço de saúde 
e atendidas pela farmácia do próprio serviço, os números de infecção hospitalar 
entre outros. 
O padrão faz parte de um importante conceito na validação em saúde e 
refere-se a um valor exato para definir e diferenciar na qualidade das práticas ou 
atividades em saúde. Sendo assim, evidencia-se que se um exame laboratorial for 
feito com padrões adequados, os erros serão minimizados quase a escala zero. 
Com relação ao evento sentinela que advém do contexto da epidemiologia, 
este formula um alerta para viabilizar um déficit na qualidade da atenção. 
Com relação ao processo de avaliação em saúde, é importante ressaltar a 
construção de categorias semelhantes e que podem ser replicadas e ainda poderão 
ser comparadas em locais e momentos. 
Um referente serve para nortear a validação e garantir que situações 
diferentes não sejam tratadas como iguais. 
A taxa de mortalidade em um hospital com acreditação torna-se menor se 
comparada com um hospital geral, devido a significados diferentes, aos quais não 
são tratados como iguais. 
A avaliação estrutural da assistência estende-se aos recursos humanos, 
físicos e financeiros que são usados no planejamento de cuidados de saúde, bem 
como as maneiras que são organizadas e as formas de financiar estes recursos. 
O processo diz respeito aos serviços que formam a atenção à saúde e estão 
envoltos com o convívio de profissionais de saúde e população assistida. 
Os scores são inerentes às mudanças que ocorrem no estado de saúde da 
população, as quais são resultados das atenções dispensadas aos usuários. 
Ao validar as práticas e atividades de saúde, mostra-se uma estrutura correta, 
evidenciando uma otimização no procedimento da assistência à saúde. 
40 
 
 
A validação estrutural é aquela pobre em informações ao que tange à 
qualidade de atenção à saúde, sendo importante fator que complementaas 
validações do procedimento e dos scores. 
Quando o avaliador for validar a estrutura, ele deverá tomar cuidado em trocar 
a forma que um serviço gera cuidados de boa qualidade com a qualidade de 
atenção para si mesmo. 
A validação do procedimento é fundamentada na possibilidade de acontecer 
scores favoráveis, principalmente quando as tecnologias em saúde são trabalhadas 
de forma correta. 
A auditoria mais uma vez aparece inclusa no protocolo de certificação e de 
acreditação das unidades de saúde. Além disso, o sentido no procedimento 
assistencial identifica as variações do uso de recursos de saúde, inclusive os 
tecnológicos. 
Os indicadores de resultado são monitorados através dos cuidados em saúde 
realizados na população-alvo, demonstrando as áreas potenciais de 
problematização, sendo estes implementados por indicadores estruturais e de 
processo. 
Quando não der para usar os indicadores de scores, poderão ser utilizados os 
indicadores de processo, pois estes oferecem mais informações e o avaliador tem 
maior capacitação para atribuir estes princípios aos resultados esperados. 
De acordo com os indicadores de resultados, afirma-se que este se refere a 
mortalidade, morbidade, incapacitação e desconforto. 
A qualidade em saúde é aplicada, abordando alguns traços desejáveis, sendo 
então proposto sete pilares da qualidade: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, 
aceitabilidade, legitimidade e equidade. 
 
Gestão das operadoras de planos de saúde 
As operadoras de plano de saúde chegam em nosso país para prestar 
serviços à população, fazendo com que estes tenham acesso aos serviços de 
saúde. 
Na década de 1980, a política brasileira passou por um período de declínio, o 
que ocasionou incapacidade de financiamento do setor público. 
41 
 
 
Neste período houve uma intensificação do comércio de planos de saúde 
individuais, nos quais entraram grandes seguradoras do ramo e houve a adesão de 
novos grupos de trabalhadores à assistência médica supletiva. 
As operadoras de planos de saúde começaram a criação de um mercado 
particular que ditava as regras sob a multiface, a qual definia prazos de carência, 
restrições ao atendimento, com contratos vantajosos, com preços e direção única na 
suspensão de contratos, que foi uma das formas de conter a utilização dos serviços. 
Através desta conduta, muitas operadoras de planos de saúde atenderam o 
mercado sem estrutura ou até mesmo condições financeiras para sustentar as suas 
operações. Elas buscavam ganhos de forma fácil, encostando-se em prestadores de 
serviços sedentos por clientes diferentemente daquele cujo financiamento advinha 
do setor público. 
As operadoras de planos de saúde sempre tiveram seus interesses voltados 
para o dinheiro, deixando as políticas públicas de saúde em segundo plano e 
comprometendo, muitas vezes, a qualidade da assistência prestada. 
Os clientes, como estavam em segundo plano, ficavam mais vulneráveis ao 
acesso aos serviços de saúde, assim como não tinham poderes para ir contra os 
abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde, que mal tinham 
regulamentação. Estas tomavam as decisões que achassem pertinentes, gerando 
imperfeições em todo o sistema e comprometendo a assistência a um plano 
secundário de atendimento. 
 A regulação é de importância do poder público, contemplada pela estipulação 
de regras e controles pelo Estado com a finalidade de controlar, restringindo ou 
ainda modificando o comportamento econômico das pessoas e empresas, que estão 
sob o apoio de sansões em caso de descumprimento das regras. Assim, é 
configurado literalmente o afastamento do Estado brasileiro do papel de regulador. 
Com esta visão, onde é restringido o direito ao financiamento, acesso da 
população e de gestão de recursos, perde-se o foco nas formas efetivas para que 
seja implantado o SUS. 
A prioridade do setor da saúde privada era disposta para aqueles que eram 
consideravelmente abastados, assim, estes poderiam utilizar da proteção do Estado. 
42 
 
 
Imaginava-se que quanto maior fosse o crescimento da saúde suplementar, menor a 
necessidade de capital público para a porção de saúde do Brasil. 
O Ministério da Saúde desconhecia os prejuízos que foram acarretados pela 
saúde suplementar das políticas públicas. Desta maneira, boa parte da base de 
dados, recompensavam somente os números e as correspondentes validações dos 
serviços idealizados pelo setor público, não levando em conta a situação e os scores 
das ações de saúde que eram prestadas a boa parte da população brasileira. 
A classe médica era atendida através de seus interesses de forma imediata, 
devido à ausência de pacientes da rede privada e pela forma crescente que ocorria 
o relacionamento com a área pública, na qual acontecia aumento de preços, glosas, 
atrasos nos pagamentos, salários incompatíveis com o volume de trabalho prestado, 
realizando uma forte aliança com as operadoras de planos de saúde. 
Na década de 90, a classe médica registrou o maior índice de dependência 
das operadoras de planos de saúde, sendo que esta teve que ficar a mercê dos 
planos de saúde para manter seus consultórios com as portas abertas. 
O que deve ser observado é que em nenhum momento é citado nos contratos 
das operadoras de saúde e prestadores de serviços as referências da qualidade da 
assistência, o que não corrobora com a forma de assistência das relações 
comerciais. 
Com a decadência demonstrada pelo setor público, as operadoras de planos 
de saúde avançaram e viram um bom objeto de atração para os planos de saúde 
privados para que estes aumentassem a sua forma de atuar no mercado, lembrando 
que tudo isso foi realizado sem regulamentação. 
 
Papel da Agência Nacional Suplementar 
 
Os consumidores, até a década de 90, tinham acesso aos planos de saúde 
sem regulamentação, mas então o Procon adotou o Código de Defesa do 
Consumidor, em instâncias municipais e estaduais que acabaram por fazer 
benfeitorias aos reclamantes das operadoras de planos de saúde, mesmo ainda não 
sendo eficientes para atingir toda a população. 
43 
 
 
Posteriormente, a Lei nº 9.656/1998 fez com que o setor de saúde 
suplementar começasse a ter forças para iniciar sua regulamentação (BRASIL, 
1998). 
É necessário que se faça uma reforma no setor de saúde suplementar, sendo 
importante que o setor viabilize a sua necessidade e que a sociedade brasileira faça 
parte disso, em conformidade com a história de nosso país, bem como que haja a 
continuidade do setor de saúde. 
Com todos os déficits apresentados com as operadoras de plano de saúde, 
foi regulamentada a aprovação da Lei nº 9.656/1998 que institui as normas de 
regulação para os planos e seguros privados de assistência à saúde e a Lei nº 
9.961/2000 que instaura a Agência Nacional de Saúde Complementar (BRASIL, 
1998; 2000). 
A partir da promulgação desta lei, o governo federal começou a tomar conta 
dos planos e seguros de saúde, melhorando a qualidade dos contratos, reparando 
as ausências do mercado, contribuindo para que as empresas começassem a se 
sustentar e incentivar os consumidores. 
Assim, começam as propostas para gerar aumento da cobertura, com 
devolução ao SUS, obtendo registro das operadoras, com os devidos aumentos de 
preços estipulados pelo governo, com o direito de atuação com capital estrangeiro e 
total proibição do monopólio nessas atividades. 
Para manter a concorrência de mercado, as organizações precisaram se 
reestruturar, realizando mudanças que adaptassem os seus ideais aos novos 
processos de trabalho. 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS priorizou atender aos 
interesses daqueles que estivessem mais expostos aos erros de mercado com o 
objetivo de equalizar as relações com usuários que tinham deficiências com as 
operadoras. Com isso, criou-se uma quebra dos abusos cometidos enquanto este 
mercado crescia.As regras foram implementadas com a finalidade de melhorar a validação da 
relação de operadoras e prestadores de serviços, ampliando as coberturas 
assistenciais, negando a admissão de exclusão ou exceção mesmo em planos 
ambulatoriais, ou seja, mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos. 
44 
 
 
A ANS é uma autarquia monitorada pelo Ministério da Saúde e também se 
torna responsável pela regulação, normatização e controle, além de fiscalizar os 
serviços que tragam uma assistência suplementar à saúde de forma eficiente, 
promovendo a defesa de todos os interesses públicos ao que tange à assistência 
suplementar de saúde, regulando as operadoras. 
A ANS garante financeiramente os riscos atendidos pela assistência médica, 
bem como hospitalar e odontológica, sendo esta organizada em cinco áreas que 
englobam a diretoria de normas e habilitação das operadoras, diretoria de produtos, 
de fiscalização, de desenvolvimento social e gestão. 
A ANS objetiva, através de sua regulamentação, garantir aos usuários planos 
privados e assistência à saúde com cobertura integral da assistência e regulação 
das condições de acesso, definindo e controlando as formas de ingresso, operação 
de saída das empresas e entidades que realizam a operação no setor, definindo e 
implementando garantias assistenciais e financeiras que deixem claro a 
continuidade da prestação de serviços e assistência à saúde contratados pelos 
usuários, garantindo a transparência nos gastos da saúde suplementar ao que se 
correlaciona ao SUS, gerando ressarcimento quando necessário, controlando os 
abusos nos preços, melhorando o sistema de regulamentação, normatização e 
fiscalização do setor da saúde complementar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os 
planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Brasília, 
DF, 4 jun. 1998. Disponível em: 
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm>. 
______. Ministério da Saúde. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência 
Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial da 
União, Brasília, DF, 29 jan. 2000. Disponível em: 
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9961.htm>. Acesso em: 3 set. 2019. 
PIETROBON, Louise; PRADO, Martha Lenise do; CAETANO, João Carlos. Saúde 
suplementar no Brasil: o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar na 
regulação do setor. Physis, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 767-783, 2008. Disponível 
em: 
<www.scielo.br/pdf/physis/v18n4/v18n4a09.pdf>. Acesso em: 28 jun. 2019. 
PORTELA, Margareth Crisóstomo. Avaliação da qualidade em saúde. In: 
ROZENFELD, Suely (org.). Fundamentos da Vigilância Sanitária. Rio de Janeiro: 
Editora Fiocruz, 2000, p. 259-269. 
SILVA, Alceu Alves da. A relação entre as operadoras de planos de saúde e 
prestadores de serviços – um novo relacionamento estratégico. In: MONTONE, 
Januario; CASTRO, Antônio Joaquim Werneck de (orgs.). Documentos técnicos de 
apoio ao fórum de saúde suplementar de 2003. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 
2004. v. 3, t. 2, il. color. (Série B. Textos Básicos de Saúde – MS) – (Regulação e 
Saúde; v. 3). p. 103-76. 
Disponível em: <https://bit.ly/32eosCo>. Acesso em: 29 ago. 2019. 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.scielo.br/pdf/physis/v18n4/v18n4a09.pdf/
http://www.scielo.br/pdf/physis/v18n4/v18n4a09.pdf/
46