gestao-hospitalar-e-qualidade-no-atendimento-04

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Aula 04
Paulo Heraldo Costa do Valle
Gestão Hospitalar 
e Qualidade no 
Atendimento
Diretor Executivo 
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial 
ANDRÉA CÉSAR PEDROSA
Projeto Gráfico 
MANUELA CÉSAR ARRUDA
Autor 
EDUARDO NASCIMENTO DE ARRUDA
Desenvolvedor 
CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS
PAULO HERALDO COSTA DO VALLE
Olá! Meu nome é Paulo Heraldo Costa do Valle. Sou formado em 
fisioterapia, com mestrado e doutorado em fisiologia pela Universidade 
Federal de São Carlos (UFSCar), com uma experiência técnico, profissional 
e acadêmica na área de saúde a mais de 25 anos. 
Trabalhei em várias como a Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ), 
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul 
(UNIJUI), Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), Universidade Gama 
Filho (UGF), Universidade Ibirapuera (UNIb), Universidade Nove de Julho 
(UNINOVE) e Kroton Educacional.
Já trabalhei como consultor AD HOC do MEC para autorização, 
reconhecimento e renovação de cursos de graduação durante 10 anos e 
fui membro da Comissão Assessora do Curso de Fisioterapia do Exame 
Nacional de Desempenho do Estudante – ENADE.
Fui membro da Comissão de Qualificação de Cursos e da Comissão 
de Educação do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – 
COFFITO e membro da Comissão de Sindicância do Conselho Regional de 
Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO. 
Fui Vice-Presidente da Associação Brasileira de Ensino em 
Fisioterapia e Presidente da Associação Brasileira de Ensino em Fisioterapia. 
Além da Telesapiens já produzi conteúdos para a Kroton Educacional, 
Editora Guanabara Koogam, 5G Educacional, Uninter, Delínea, Must, 
Campanha Nacional de Escolas da Comunidade e DPContent.
Sou apaixonado pelo que faço e adoro transmitir minha experiência 
de vida àqueles que estão iniciando em suas profissões. Por isso trabalho 
junto com a Editora Telesapiens compondo o seu elenco de autores 
independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito 
estudo e trabalho. Conte comigo sempre.
Autor
INTRODUÇÃO: 
para o início do 
desenvolvimen-
to de uma nova 
competência;
DEFINIÇÃO: 
houver necessidade 
de se apresentar 
um novo conceito;
NOTA: 
quando forem 
necessários obser-
vações ou comple-
mentações para o 
seu conhecimento;
IMPORTANTE: 
as observações 
escritas tiveram 
que ser prioriza-
das para você;
EXPLICANDO 
MELHOR: 
algo precisa ser 
melhor explicado 
ou detalhado;
VOCÊ SABIA? 
curiosidades e inda-
gações lúdicas sobre 
o tema em estudo, 
se forem necessárias;
SAIBA MAIS: 
textos, referências 
bibliográficas e 
links para aprofun-
damento do seu 
conhecimento;
REFLITA: 
se houver a neces-
sidade de chamar a 
atenção sobre algo 
a ser refletido ou 
discutido sobre;
ACESSE: 
se for preciso aces-
sar um ou mais sites 
para fazer download, 
assistir vídeos, ler 
textos, ouvir podcast;
RESUMINDO: 
quando for preciso 
se fazer um resumo 
acumulativo das 
últimas abordagens;
ATIVIDADES: 
quando alguma ativi-
dade de autoapren-
dizagem for aplicada;
TESTANDO: 
quando o desen-
volvimento de uma 
competência for 
concluído e questões 
forem explicadas;
Iconográficos
Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo pro-
jeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de 
aprendizagem toda vez que:
SUMÁRIO
Certificação e acreditação 12
Introdução a Certificação e acreditação 12
Instrumentos utilizados 12
Modelos de avaliação externa 12
Modelos de avaliação interna 13
Sistema Nacional de Auditoria 13
Federal 13
Estadual 13
Municipal 14
Organização Nacional de Acreditação 15
Itens que são avaliados no processo de acreditação 16
Missão e filosofia da instituição 16
Normas e desempenho atuais 17
Gerenciamento de processos 17
Infraestrutura 17
Análise dos dados registrados 17
Elaboração de programas 17
História da acreditação e instituições acreditadoras 18
Introdução à história da acreditação 19
Joint Commission on Accreditation of Healthcare 
Organizations 20
Identificação dos clientes/pacientes de forma correta 20
Melhoria da comunicação mais efetiva 20
Melhora na segurança dos medicamentos de alta 
vigilância 21
Assegurar cirurgias com local de internação, 
procedimento e cliente/paciente corretos 21
Diminuição do risco de infecções que estão 
relacionadas com os cuidados de saúde 21
Diminuição dos riscos de lesões em função das 
quedas dos clientes/pacientes 21
Instituições acreditadoras nacionais e internacionais 22
Gestão de qualidade 23
Princípios da gestão de qualidade 23
Foco no cliente 23
Liderança 24
Envolvimento dos colaboradores 24
Abordagem de processo 24
Abordagem sistêmica para a gestão 24
Melhoria contínua 25
Abordagem factual para a tomada de decisão 25
Benefícios mútuos quanto a relação com os 
fornecedores 25
Certificação ONA 25
Processo da certificação ONA 25
Níveis de certificação 26
Sistema Nacional de Acreditação 28
Introdução ao Sistema Nacional de Acreditação 28
Condições necessárias para os serviços de análises 
clínicas 28
Independência, integridade e imparcialidade 29
Cooperação com os clientes/pacientes 29
Cooperação com autoridades sanitárias 29
Programa externo de avaliação da quantidade 29
Cooperação com o DICQ 29
Atuação dos profissionais nos processos de acreditação 29
Indicadores de desempenho e modelos de avaliação 
médica 31
Papel do enfermeiro na acreditação 32
Gestão de risco 34
Plano de ação para prevenção 35
Agência Nacional de Saúde 36
Programa de Qualificação de Prestadores (QUALISS) 37
Programa de Acreditação de Operadoras de Planos 
Privados de Assistência a Saúde 38
Programa de Qualificação das Operadoras 38
Psicofarmacologia Clínica 9
UNIDADE
04
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento10
Olá, tudo bem com você? Gostaria de convidar você a continuar 
este processo de conhecimento e aprendizagem, tenho certeza que 
será muito enriquecedor, repleto de desafios e estímulos para o seu o 
crescimento! Você é o nosso convidado especial para continuar esta 
viagem através do conhecimento, durante essa trajetória você irá se 
deparar com trilhas muito interessantes e desafiadoras em todo este 
percurso. O tema desta quarta unidade é “Importância da acreditação e 
certificação”, o qual está dividido nos seguintes conteúdos: certificação e 
acreditação, história da acreditação e instituições acreditadoras, gestão 
de qualidade e Sistema Nacional de Acreditação. Bons estudos!
INTRODUÇÃO
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 11
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 4. Nosso objetivo é auxiliar 
você no desenvolvimento das seguintes competências profissionais até o 
término desta etapa de estudos:
1. Diferenciar certificação de acreditação.
2. Conhecer a história da acreditação e das instituições acreditadoras.
3. Compreender a gestão de qualidade.
4. Analisar o Sistema Nacional de Acreditação.
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conheci-
mento? Ao trabalho!
OBJETIVOS
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento12
Certificação e acreditação
INTRODUÇÃO:
Neste item, você terá uma introdução à certificação e à 
acreditação, instrumentos utilizados (modelos de avaliação 
externa e modelos de avaliação interna), Sistema Nacional 
de Auditoria (Federal, Estadual e Municipal), Organização 
Nacional de Acreditação, itens que são avaliados no 
processo de acreditação (missão e filosofia da instituição, 
normas e desempenho atuais, gerenciamento de 
processos, infraestrutura, análise dos dados registrados e 
elaboração de programas) e elaboração de programas.
Introdução a Certificação e acreditação
Para que a política de qualidade nos hospitais possa ser aprimorada 
é necessário o conhecimento sobre todas as diretrizes e estratégias. 
Portanto, a melhor saída, nesse casso, é um bom planejamento 
sendo então possível o estabelecimento de todas as necessidades da 
empresa, sendo necessário, neste caso, a realização de um programa 
de avaliação internoe uma avaliação externa com base em todos os 
conceitos internacionais.
Instrumentos utilizados
Os intrumentos que podem ser utilizados, nesses casos, são os 
seguintes:
 � modelos de avaliação externa;
 � modelos de avaliação interna.
Acompanhe cada um deles a seguir.
Modelos de avaliação externa
Todos os modelos de avaliação externa estão associados à 
acreditação dos serviços de saúde como, por exemplo, as normas da 
International Organizatiomn for Standardization (ISO).
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 13
Modelos de avaliação interna
Todos estes modelos são elaborados por profissionais que estão 
em contato direto com o hospital, para conseguirem determinar quais 
são os pontos que podem ser considerados como frágeis através da 
utilização de ferramentas da gestão de qualidade.
Todo sistema de avaliação da qualidade vai permitir um maior 
desempenho por parte de todas as instituições de saúde, inclusive o 
hospital, possibilitando o acompanhamento de todas as transformações 
que são necessárias para que os serviços sejam mais aceitáveis a todos 
os clientes.
Através da Lei n° 8.080 de 1990 e Lei n° 8.689 de 1993 foi instituído 
o Sistema Nacional de Acreditação, organizando a fiscalização de todos 
os órgãos tanto de controle interno e externo por meio de todos os níveis 
do governo.
Sistema Nacional de Auditoria
Os vários métodos de avaliação de qualidade podem e devem ser 
utilizados de acordo com as necessidades e interesses de cada hospital, 
em função das competências que são atribuidas pelo Sistema Nacional 
de Auditoria em: 
 � federal;
 � estadual;
 � municipal.
Acompanhe cada uma das competências.
Federal
As ações e os serviços de saúde que possuem abrangênca 
nacional devem seguir todas as normas da política nacional de saúde. 
Todos os recursos federais são repassados aos Estados e aos municípios 
de acordo com os termos legais por meio das avaliações de gestão.
Estadual
Os recursos estaduais são revertidos aos municípios de acordo 
com a legisação própria de cada unidade federada. Todas as ações 
previstas no plano estadual de saúde são executadas por meio da 
colaboração dos recursos federais.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento14
Municipal
Todas as ações e os serviços de saúde municipais são realizados 
por meio de recursos próprios através dos repasses estaduais, também 
podem ser executados consórcios intermunicipais.
As avaliações devem ser pautadas através de padrões que vão 
considerar tanto o objetivo e as possibilidades para realizar várias ações 
a fim de garantir o sucesso da empresa.
A proposta não é apenas a acreditação de um determinado 
hospital, mas sim indicar quais são todos os caminhos necessários para 
que se possa atingir um nível de excelência.
Portanto, a acreditação pode ser considerada como um método 
de avaliação da capacidade e o desempenho do hospital e quanto ele 
está perto da qualificação pretendida qnuato ao atendimento de todos 
os seus clientes/pacientes.
Figura 1 - Auditoria
Fonte: pixabay
Consequentemente, para a acreditação, são necessários alguns 
padrões de qualidade que possam ser superiores ao mínimo solicitado 
por meio de todos os órgãos governamentais.
Os padrões necessários para a qualidade vão permitir:
 � melhora da qualidade quanto ao atendimento oferecido aos 
clientes/pacientes.
 � estímulo à associação entre os membros da equipe de trabalho;
 � possibilidade de uma maior aproximação entre todos os 
colaboradores do hospital;
 � maior controle quanto ao custos;
 � avaliação antecipada de todas as etapas elaboradas no 
planejamento institucional, como também com relação aos resultados 
esperados;
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 15
 � elevação da eficiência e efetividade com relação aos serviços 
prestados;
 � elevação da confiança e da fidelidade dos clientes/pacientes.
 � diminuição dos riscos e desperdícios do tempo e do material 
utilizado;
 � valorização e motivação de todos os colaboradores.
Os padrões de acreditação devem atuar por meio de estímulos 
para que o hospital possa encontrar um caminho para a elevação do 
padrão da qualidade.
Organização Nacional de Acreditação
Conforme a Organização Nacional de Acreditação (ONA) o sistema 
de avaliação e certificação da qualidade nos serviços de saúde possui 
uma natureza voltada para a educação buscando sempre a melhora de 
forma continuada não tendo a finalidade de fiscalizar ou controlar de 
forma oficial (governamental), não podendo ser confundida com todos 
os procedimentos relacionados com a licença e as atividades do Estado.
Todo o processo de acreditação está baseado através de três 
princípios, sendo eles:
 � ser voluntário realizado por meio da livre escolha do hospital;
 � ser periódico por meio das organizações de saúde para a 
certificação e durante o período da sua validade do certificado;
 � todas as informações coletadas em cada hospital durante o 
processo de avaliação não podem ser divulgadas.
A acreditação é um método considerado de consenso e 
racionalização por parte de todos os hospitais considerado também 
como um sistema de educação permanente de todos os profissionais.
É um processo voluntário onde é passado por meio de uma 
auditoria externa para avaliação do cumprimento de todos os critérios 
e padrões pré determinados através de uma empresa de forma 
independente é que de acordo com os resultados pode ou não receber 
a acreditação.
Todo este processo ocorre por meio de entrevistas através da 
verificação de todas as atividades dos setores que serão analisados 
além de um exame rigoroso de todos os documentos.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento16
Tudo o que for apresentando durante as entrevistas precisa ser 
comprovado por meio de registros oficiais.
Todo o processo de avaliação vai ser encerrado posteriormente 
a produção e aprovação do relatório final da instituição responsável 
pela acreditação que vai expedir o parecer conferindo ou não a referida 
certificação.
No caso do hospital não concordar com o referido resultado ele 
pode solicitar um recurso com o objetivo de ser feito uma averiguação.
A Joint Commission Accreditation, Health Care, Certification 
(JCAHO) foram criadas tendo como objetivo a criação de uma cultura 
de segurança e qualidade dentro do próprio hospital, sendo exercida 
internacionalmente por meio da Joint Commisssion International (JCI) 
e no Brasil a parceria é realizada por meio do Consórcio Brasileiro de 
Acreditação (CBA).
Itens que são avaliados no processo de 
acreditação
Existem vários itens que são avaliados durante o processo de 
acreditação entre eles:
 � missão e filosofia da instituição;
 � normas e desempenho atuais;
 � gerenciamento de processos;
 � infraestrutura;
 � análise dos dados registrados;
 � elaboração de programas.
Vamos conhecer cada item com detalhes.
Missão e filosofia da instituição
Com relação a análise da missão e da filosofia deve ser levado em 
consideração se o hospital realmente apresenta a qualidade desejada, 
além da preocupação quanto ao valor da qualidade para este hospital.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 17
Normas e desempenho atuais
Deve ser levado em consideração o que já existe no hospital e o 
que vai ser alterado, o hospital deve estar envolvido com a implantação 
dos padrões determinados pela entidade que vai realizar a acreditação.
Sendo fundamental avaliar o desempenho e a motivação de 
todas as equipes que pertencem ao hospital. 
Gerenciamento de processos
O gerenciamento dos processos está relacionado com a 
capacidade de realização de um plano estratégico tendo como objetivo 
alcançar os níveis esperados quanto a qualidade por meio da avaliação 
da eficiência do plano e dos resultados atingidos.
Neste gerenciamento estão incluidos tanto o treinamento como 
a capacitação de todos os colaboradores, controle e a orientação de 
todos os indivíduos.
Infraestrutura
A infraestrutura correta possibilitaque o processo seja efetuado 
através de uma maior seriedade e eficiência garantindo que os resultados 
sejam atingidos. 
Todos os recursos relacionados com a infraestrutura se forem 
trabalhados de forma adequada vão garantir que os padrões esperados 
sejam atingidos.
Análise dos dados registrados
O processo de acreditação requer que sejam registradas toda 
as ações realizadas para a execução da análise e avaliação dos dados 
possibilitando que todas as informações possam estimular a prática de 
novas condutas tendo como objetivo a melhora da qualidade.
Elaboração de programas
A elaboração dos programas de acordo com as determinações da 
entidade acreditadora deve ser efetuada através dos recursos custeados 
pelo hospital.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento18
Neste programa devem também fazer parte a viabilidade 
financeira para garantir que a qualidade seja atingida em função do 
cumprimento dos padrões pré determinados pela empresa certificadora.
RESUMINDO:
Neste item foi estudado em detalhes um tema muito 
importante que é a certificação e a acreditação através dos 
assuntos abordados que foram a introdução à certificação e 
à acreditação, instrumentos utilizados (modelos de avaliação 
externa e modelos de avaliação interna), Sistema Nacional 
de Auditoria (Federal, Estadual e Municipal), Organização 
Nacional de Acreditação, itens que são avaliados no 
processo de acreditação (missão e filosofia da instituição, 
normas e desempenho atuais, gerenciamento de processos, 
infraestrutura, análise dos dados registrados e elaboração de 
programas) e elaboração de programas. Com este conteúdo 
abordado você agora tem condições de entender o que é 
necessário e como funciona o processo de acreditação.
História da acreditação e instituições 
acreditadoras
INTRODUÇÃO:
Neste item será estudado a introdução a história da 
acreditação, Joint Commission on Accreditation of 
Healthcare Organizations (Identificação dos clientes/
pacientes de forma correta, melhoria da comunicação mais 
efetiva, melhora na segurança dos medicamentos de alta 
vigilância, assegurar cirurgias com local de internação, 
procedimento e cliente/paciente corretos, diminuição do 
risco de infecções que estão relacionadas com os cuidados 
de saúde, diminuição dos riscos de lesões em função das 
quedas dos clientes/pacientes) e instituições acreditadoras 
nacionais e internacionais.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 19
Introdução à história da acreditação
Todos os mecanismos relacionados com a avaliação da qualidade 
dos serviços de saúde, surgiram por volta do começo do século XX, 
porém apenas nos últimos 20 anos é que houve a consolidação no Brasil 
de uma forma mais significativa.
Nos Estados Unidos no ano de 1950 só metade dos hospitais 
americamos possuiam a acreditação e não existia neste momento 
nenhum tipo de interesse por parte de todos os serviços de saúde para 
atingir esta certificação.
VOCÊ SABIA?
A Joint Comission Internacional Acdreditation, Health 
Care, Certification é a líder quanto a certificação de todas 
as empresas de saúde desde 1998. No Brasil o associado 
direto é o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA).
A proposta está baseada na promoção da melhoria de forma 
contínua da qualidade e da segurança com relação aos cuidados 
realizados para os clientes/pacientes e todos os que são beneficiados 
por todos os sistemas de serviço de saúde, o que ocorre através dos 
processos de acreditação e certificações internacionais e nacionais.
Apesar do início dos serviços de acreditação de saúde nos 
Estados Unidos começar de forma independente de qualquer tipo de 
ação do governo as maiores influências com relação as ações da JCI 
foram por meio dos serviços de saúde públicos.
No ano de 1965 foi estabelecido o programa chamado de Medicare, 
que foi um programa de saúde admistrado pelo governo americano para 
todos os indivíduos com mais de 65 anos ou ainda para os indivíduos com 
necessidades especiais sendo que todo o hospital acreditado pela JCI 
faria parte, apesar de ser controlada por meio dos profissionais da saúde 
a acreditação passou a possuir um novo usário ou seja o próprio governo.
Este é um grande exemplo para mostrar as mudanças quanto a 
tendências das instituições da saúde que acabam se solidificando por 
meio da vantagens sólidas para alcançar a certificação e receberem a 
acreditação.
A acreditação passou posteriormente a ser utilizada tanto pelos 
governos federais e estaduais como uma forma para a garantida quanto 
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento20
a concessão dos hospitais além do estabelecimento da assistência a 
saúde em várias intituições como por exemplo:
 � hospitais;
 � serviços home care;
 � serviços de apoio ao diagnóstico e a terapêutica;
 � hospitais dia.
Joint Commission on Accreditation of 
Healthcare Organizations
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 
(JCAHO) é considerada como referência em todo o processo devendo 
ser cumprida várias metas internacionais de Qualidade e Segurança do 
Paciente entre elas:
 � identificação dos clientes/pacientes de forma correta;
 � melhoria da comunicação mais efetiva;
 � melhora na segurança dos medicamentos de alta vigilância;
 � assegurar cirurgias com local de intevenação, procedimento e 
cliente/paciente corretos;
 � diminuição do risco de infecções que estão relacionadas com 
os cuidados de saúde;
 � diminuição dos riscos de lesões em função das quedas dos 
clientes/pacientes.
Identificação dos clientes/pacientes de forma 
correta
Deve ser utilizado a interpretação adequada através da precisão, 
identificação do indivíduo como cliente para o serviço ou o tratamento 
que será realizado.
Melhoria da comunicação mais efetiva
Deve ser criado uma abordagem para que possa ser organizado 
uma comunicação de forma efetiva entre todos os prestadores do cuidado 
sendo formada através do receptor, via escrita, verbal ou eletrônica.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 21
Melhora na segurança dos medicamentos de alta 
vigilância
Compreende uma abordagem que possibilite a garantia da 
segurança dos medicamentos de alta vigilância, além de possibilitar a 
criação de medidas que possam prevenir todos os problemas que são 
considerados de alto risco sendo ocasionados em função da utilização de 
medicamentos inadequados que auxiliem quanto ao plano terapêutico 
dos clientes/pacientes de uma forma mais adequada.
Assegurar cirurgias com local de internação, 
procedimento e cliente/paciente corretos
Devem ser criadas práticas que permitam que as cirurgias possam 
ser realizadas com o local de intervenção, procedimento e cliente/
paciente correto, elevando o potencial de comunicação interna das 
equipes de saúde que permitam garantir que o processo cirúrgico possa 
existir de forma correta e de maneira bastante segura.
Diminuição do risco de infecções que estão 
relacionadas com os cuidados de saúde
Deve ser promovido o controle e a prevenção das infecções 
em todos os setores da assistência a saúde, tendo como base uma 
abordagem voltada para a diminuição dos riscos ao criar por exemplo 
um programa permanente para a higienização das mãos.
Diminuição dos riscos de lesões em função das 
quedas dos clientes/pacientes
Devem ser criados protocolos para a diminuição dos riscos de 
lesões em virtude das quedas, tendo como a prevenção e o controle 
dos riscos através de uma avaliação de toda a população que está sendo 
atendida, serviços realizados pelas instituições e pelas suas instalações.
Deve ser implantado um processo que possibilite a avalição de 
todos os clientes/pacientes quanto ao início da provisão dos cuidados e 
que realize uma avaliação quanto a condição de saúde quanto ao passar 
por alguma alteração.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento22
Através de todas estas metas deve ser criada uma cultura voltada 
para a qualidade assistencial, por meio de uma melhora permanente 
de todas as práticasque possibilitem a segurança quanto ao cuidados 
do cliente/paciente através da implantação dos serviços de educação, 
consultoria, acreditação e certificação internacional.
Instituições acreditadoras nacionais e 
internacionais
Existem muitos programas de acreditação, sendo que vão variar 
de acordo com o interesse ou a adequação de cada serviço da saúde, 
em função das áreas de atuação e as especialidades.
As normas da ISO foram escritas no ano de 1987, tendo a validade 
de 3 anos, sendo preciso que exista uma nova auditoria externa de 
qualidade para a sua renovação. 
Em função do segmento da instituição e da finalidade quanto ao 
processo de auditoria a ser instalado, as normas ISO foram reunidas por 
meio de cinco grupos entre eles:
 � ISO 9000.
 � ISO 9001.
 � ISO 9002.
 � ISO 9003.
 � ISO 9004.
Todas as normas ISO são utilizadas como base para a certificação 
de qualidade referentes aos processos, produtos e serviços.
RESUMINDO:
Neste item foi estudado em detalhes a história da acreditação 
e as instituições acreditadoras através da introdução a 
história da acreditação, Joint Commission on Accreditation 
of Healthcare Organizations (Identificação dos clientes/
pacientes de forma correta, melhoria da comunicação mais 
efetiva, melhora na segurança dos medicamentos de alta 
vigilância, assegurar cirurgias com local de internação, 
procedimento e cliente/paciente corretos, diminuição do 
risco de infecções que estão relacionadas com os cuidados 
de saúde, diminuição dos riscos de lesões em função das 
quedas dos clientes/pacientes) e instituições acreditadoras 
nacionais e internacionais.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 23
Através deste importante conteúdo estudado você com certeza 
conseguiu entender todo o processo histórico do surgimento da 
acreditação.
Gestão de qualidade
INTRODUÇÃO:
Neste item será estudado os princípios da gestão de 
qualidade (foco no cliente, liderança, envolvimento dos 
colaboradores, abordagem de processo, abordagem 
sistêmica para a gestão, melhoria contínua, abordagem 
factual para a tomada de decisão, benefícios mútuos 
quanto a relação com os fornecedores, certificação ONA, 
processo da certificação ONA e os níveis de certificação.
Princípios da gestão de qualidade
Existem oito princípios de gestão de qualidade que podem levar 
um hospital a atingir uma melhora referente ao desempenho entre eles:
 � foco no cliente;
 � liderança;
 � envolvimento dos colaboradores;
 � abordagem de processo;
 � abordagem sistêmica para a gestão;
 � melhora contínua;
 � abordagem factual para a tomada de decisão;
 � benefícios mútuos quanto a relação com os fornecedores.
Foco no cliente
Todos os hospitais necessitam dos seus clientes/pacientes, 
portanto precisam atender todas as suas exigências atuais e futuras 
podendo ser realizadas muitas vezes por meio da superação de todas 
as suas expectativas.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento24
Figura 2 – Foco no cliente
Fonte: pixabay
Liderança
São os líderes que vão proporcionar o rumo correto para a 
empresa, portanto devem criar e manter um excelente ambiente interno, 
onde os colaboradores estejam voltados para o propósito quando ao 
alcance de todos os objetivos do hospital.
Envolvimento dos colaboradores
Os colaboradores de todos os níveis são considerados como a 
essência da empresa, o envolvimento por completo permite que as 
habilidades sejam alcançadas para o benefício de toda a empresa.
Abordagem de processo
O resultado esperado é atingido de forma mais eficiente quando 
tanto as atividades como os recursos são gerenciados por meio de 
processos.
Abordagem sistêmica para a gestão
Deve ser identificado, gerenciado todos os processos que estão 
relacionados com o sistema de forma que contribua tanto para a eficácia 
e a eficiência do hospital para que possa ser atingido todos os objetivos.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 25
Melhoria contínua
A melhoria constante quanto ao desempenho global da empresa 
deve ser considerada como um objetivo constante.
Abordagem factual para a tomada de decisão
Toda as decisões que são consideradas como mais eficazes estão 
pautadas na análise de todos os dados e informações.
Benefícios mútuos quanto a relação com os 
fornecedores
Todo hospital e os seus fornecedores são considerados como 
interdenpendentes, sendo que a relação de benefícios recíprocos vão 
elevar a habilidade para ambos garantindo um aumento possibilitando 
uma agregação de valor.
Certificação ONA
A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é considerada 
como a maior agência responsável pela ceritificação em todo o Brasil, 
tendo como equipe os profissionais que fazem um curso preparatório do 
Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA).
Após a conclusão do curso é necessário a aprovação em um 
exame obrigatório de proficiência para que possa então exercer a função 
durante dois anos, precisando fazer uma renoção após este período.
Processo da certificação ONA
O processo da certificação ONA está pautado nos indicadores 
padrão estando relacionados com:
 � indicadores de destaque nos clientes/pacientes que vão 
verificar a sua satisfação;
 � indicadores com foco nos recursos humanos que vão fazer 
a avaliação quanto o absenteismo, rotatividade, horas de treinamento 
para cada colaborador e os índices dos acidentes de trabalho.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento26
 � indicadores com foco nos clientes/pacientes que verificam 
o tempo de permanência, taxa mensal de partos cesáreas, infecção 
hospitar entre outros.
 � indicadores como foco na admistração, que possibilitem avaliar 
a taxa de ocupação de todos os leitos, margem líquida da empresa entre 
outros itens.
IMPORTANTE:
Para o processo de certifição é necessário que o hospital 
inicialmente tenha o desejo de ser submetido ao processo 
de avaliação para que ocorra a acreditação, devendo então 
realizar o cadastro na ONA e requerer um diagnóstico 
organizacional a uma das instituições de acreditação 
credenciadas junto a ONA.
O hospital que fez a solicitação vai receber uma visita que tem 
a finalidade diagnóstica sendo realizada por meio de avaliadores 
capacitados tendo como objetivo a produção de um relatório individual 
por setores avaliando todos os processos e os departamentos de serviço 
estando também inclusos os terceirizados.
Após a etapa do diagnóstico o hospital vai se preparar para a 
avaliação da certificação que vai ocorrer através de uma comissão in 
loco levando em consideração o nível de avaliação que o hospital pleitea 
para a sua certificação.
Níveis de certificação
A certificação é dividida em três níveis diferentes que são:
 � Nível 1 – Acreditado – Segurança quanto a estrutura física, as 
condições são baseadas nas leis de Vigilância Sanitária e do Ministério 
da Saúde.
 � Nível 2 – Acreditado pleno – Organização de todos os 
processos (rotinas e registros) através da gestão integrada onde os 
processos acontecem de forma constante e com comunicação entre as 
atividades.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 27
 � Nível 3 – Acreditado com excelência – Correspondem as 
práticas de excelência realizadas por meio dos indicadores econômicos, 
desempenho e de qualidade entre eles a satisfação do cliente, 
implantação do programa de qualidade e produtividade, avaliando o 
impacto no sistema produtivo no serviço de saúde.
Esta certificação tem a validade de dois anos para os níveis 1 e 2 
e de três anos para o nível 3, posteriormente a este período o hospital 
deve fazer novamente o cadastro na ONA e pleitear outra avaliação de 
acreditação ou a reavaliação para renovação do certificado.
Para padronizar o processo de acreditação pela ONA, o Ministério 
da Saúde criou o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, sendo 
formado por seções e subseções.
As seções estão relacionadas com os setores ou as unidades 
que possuem características em comum de forma que a avaliação seja 
realizada por meiode uma consistência sistêmica.
Já as subseções compreendem o foco de cada serviço indo dos 
mais simples para os mais complexos.
Dentro do processo de avaliação todas as subseções apresentam 
mesmo grau de importância, sendo que cada uma delas possui 
determinados padrões relacionados com a avaliação da estrutura, 
processo e resultado do serviço, setor ou unidade.
Cada padrão é constituido por uma definição e uma lista de 
orientação que ajuda na identificação do foco a ser avaliado. 
RESUMINDO:
Neste item foi estudado em detalhes a gestão de qualidade 
através dos princípios da gestão de qualidade (foco no cliente, 
liderança, envolvimento dos colaboradores, abordagem de 
processo, abordagem sistêmica para a gestão, melhoria 
contínua, abordagem factual para a tomada de decisão, 
benefícios mútuos quanto a relação com os fornecedores, 
certificação ONA, processo da certificação ONA e os níveis 
de certificação. Tenho certeza que agora após de todo o 
conteúdo estudado você conseguiu entender em detalhes 
o que é a gestão de qualidade.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento28
Sistema Nacional de Acreditação
INTRODUÇÃO:
Neste item serão estudados a introdução ao Sistema 
Nacional de Acreditação, condições necessárias para os 
serviços de análises clínicas (independência, integridade 
e imparcialidade, cooperação com os clientes/pacientes, 
cooperação com autoridades sanitárias, programa externo de 
avaliação da quantidade e cooperação com o DICQ), atuação 
dos profissionais nos processos de acreditação (Indicadores 
de desempenho e modelos de avaliação médica e papel 
do enfermeiro na acreditação), gestão de risco, plano de 
ação para prevenção, agência Nacional de Saúde, programa 
de Qualificação de Prestadores (QUALISS), programa de 
Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência 
a Saúde e programa de Qualificação das Operadora.
Introdução ao Sistema Nacional de 
Acreditação
Inicialmente as certificações e os processos de acreditação eram 
realizados apenas pelos hospitais, porém com o desenvolvimento e a 
preocupação pela qualidade as outras instituições de saúde que não 
os hospitais começaram também a passar por este processo como por 
exemplo os serviços de análises clínicas.
O Sistema Nacional de Acreditação tem o objetivo de concretizar 
a acreditação nas empresas da área da saúde.
Condições necessárias para os serviços de 
análises clínicas
Existem cinco condições que precisam ser levadas em conside-
ração nos serviços de análises clínicas entre elas:
 � independência, integridade e imparcialidade;
 � cooperação com os clientes/pacientes;
 � cooperação com autoridades sanitárias;
 � programa externo de avaliação da quantidade;
 � cooperação com o DICQ.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 29
Independência, integridade e imparcialidade
Toda instituição deve ter ética e ser confiável e transparente 
quanto as ações que realizam ficando claro quais são os seus objetivos 
sempre baseados através da qualidade.
Cooperação com os clientes/pacientes
Esta providência deve ser tomada de acordo com o nível de 
satisfação e da excelência quanto ao atendimento a todos os clientes/
pacientes.
Cooperação com autoridades sanitárias
Através de uma participação mais ativa tanto das instituições em 
auditorias internas e externas.
Programa externo de avaliação da quantidade
É obrigatório que toda empresa participe deste programa pelo 
menos um ano de forma que ela esteja habilitada para participar dos 
processos de acreditação.
Cooperação com o DICQ
Deve existir um vínculo entre a empresa e o DICQ quanto ao 
monitoramento das atividades e dos regulamentos para a acreditação.
Atuação dos profissionais nos processos de 
acreditação
Agora será abordado a atuação de cada profissional quanto 
ao processo de acreditação com relação aos serviços prestados nas 
empresas. A equipe da saúde possui um papel primordial quanto ao 
registro de todos os cuidados realizados em cada cliente/paciente através 
do seu prontuário, sendo que nele contém o diagnóstico, tratamento e 
todas as anotações referentes a evolução clínica, prescrição de todos os 
medicamentos, cuidados necessários e utilização de protocolos.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento30
Os prontuários preenchidos corretamente além de auxiliar durante 
o processo da acreditação são indicadores do que precisa ser realizado 
para que possa existir melhoras em todo o processo.
É importante ressaltar que a prática da revisão dos prontuários 
é considerada como uma ação central com relação a avaliação da 
qualidade estando diretamente relacionada com a fidedignidade e o 
nível de detalhamento de toda as informações registradas.
Sendo neste caso fundamental a utilização de sistemas de 
informação modernos que possibilitem a utilização da melhor forma de 
todos estes dados.
A seguir será abordado o que é considerado referente aos 
profissionais com relação a formação e a prática clínica.
Tabela 2 – Atuação dos médicos para realizar a função na acreditação hospitalar de acordo 
com níveis recomendados pela ONA
NÍVEL I
DESCRIÇÃO ITENS DE ORIENTAÇÃO OBRIGATÓRIOS
O corpo clínico possui uma direção médica 
que realiza a supervisão de todas as ações 
assistenciais realizadas pela equipe médica, 
atuando tanto em tempo integral ou parcial 
possibilitando o acompanhamento contínuo 
dos clientes/pacientes que estão internados.
- Presença de corpo clínico organizado;
- Existência formal do responsável técnico 
da assistência médica que acompanha todas 
as decisões referentes ao diagnóstico e o 
tratamento sendo o responsável por toda a 
conduta;
- Padronização do médico assistente 
responsável por cada grupo de pacientes;
- Relação e divulgação quanto as escalas de 
plantões presenciais ou a distância;
- Conhecimento dos clientes/pacientes ao 
nome do médico, além do diagnóstico e 
todos os procedimentos que serão realizados;
- Garantia de permanência do atendimento 
ao cliente/paciente, estando incluido a 
distribuição de todos os horários de visitas, 
prescrição das equipes de saúde e o 
acompanhamento de todo o quadro clínico;
- Presença de registros nos prontuários do 
cliente/paciente sobre todos os cuidados que 
foram realizados;
- Prontuários completos e legíveis com a 
identificação e a assinatura de todos os 
profissionais de saúde.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 31
NÍVEL II
DESCRIÇÃO ITENS DE ORIENTAÇÃO OBRIGATÓRIOS
O médico deve atuar conforme as normas 
do regimento do corpo clínico por meio de 
ações embasadas nos protocolos clínicos 
que possuem o programa de educação e 
treinamento de forma continuada tendo como 
objetivo a melhoria de todos os processos e 
as ações médicas que são auditadas através 
dos registros nos prontuários.
- Normatização do regimento referente ao 
corpo clínico ou manuais e normas, rotinas e 
procedimentos documentados, atualizados e 
disponíveis.
- Existência de um programa de educação 
continuada;
- Formação de grupos de trabalho com 
foco na melhoria dos processos, integração 
institucional, análise crítica dos casos, 
melhora técnica, controle dos problemas, 
minimização dos erros e efeitos colaterais;
- Estabelecimento de mecanismos de 
auditora médica interna e externa;
- Normatização dos procedimentos voltados 
para a continuidade e o acompanhamento 
dos cuidados ao cliente/paciente.
NÍVEL III
DESCRIÇÃO ITENS DE ORIENTAÇÃO OBRIGATÓRIOS
O modelo de assistência interprofissional faz 
parte do programa institucional de qualidade 
tendo evidências de ciclos de melhoria, 
dispondo sobre o sistema de aferição da 
satisfação interna e externa e de avaliação do 
serviço, em comparação com referenciais de 
impacto junto à comunidade.
- A assistência ao cliente/paciente segue 
o planejamento em vários níveis de 
complexidade, com enfoque interprofissional;
- Rotinas de avaliação contínua dos 
protocolos clínicos e de seus resultados;
- Implantação de reuniões clínicas periódicas 
para a discussão dos casos;- Estabelecimento de indicadores 
epidemiológicos utilizados para o 
planejamento e a definição do modelo 
assistencial a ser seguido pela instituição de 
saúde.
- Sistematização dos registros, atas, relatórios 
e estatísticas referentes as atividades de 
avaliação da qualidade de assistência.
- Realização de comparações dos resultados 
ao longo do tempo e com referenciais 
adequados.
- Estabelecimento de uma sistema de 
aferição da satisfação dos clientes/pacientes 
internos e externos.
Fonte: adaptado de Possoli, 2017.
Indicadores de desempenho e modelos de avaliação 
médica
Com relação aos indicadores sobre o desempenho e os modelos 
de avaliação da qualidade durante o desenvolvimento da acreditação 
é necessário que se tenha um certo cuidado ao se jugar qualquer 
procedimento referente a um serviço prestado, sendo necessário levar 
em consideração os seguintes pontos:
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento32
 � Análise dos vários dados de forma estruturada como por 
exemplo: taxa de mortalidade fora de um determinado contexto não pode 
ser considerada como um indicador confiável para medir a qualidade, 
porém se for analisada de forma conjunta com um determinado fator vai 
apresentar uma grande potencialidade para mostrar uma realidade e dar 
embasamento para que possa ser tomado uma determinada decisão.
 � Conhecer os processos, setores e profissionais para que possa 
ser identifcados quais são os pontos frágeis e posteriormente podem 
trabalhar por meio das correções necessárias.
 � Estar claro que todas as etapas do processo de acreditação 
são importantes, além da percepção que o foco não é apenas nos 
resultados mas sim na qualidade, sendo essencial que seja estabelecido 
uma cultura de qualidade no hospital e não apenas a preocupação com 
o recebimento da certificação de qualidade.
 � Ficar claro que o investimento em todas as ações de qualidade 
dever ser percebido de uma forma mais ampliada, não podendo ser 
considerado apenas o custo sem ter uma relação com os retornos que 
podem ser tanto financeiros, reconhecimento da marca e do serviço, 
maior captação dos clientes em outros tantos itens.
Papel do enfermeiro na acreditação
O enfermeiro também desempenha um papel muito importante 
no processo de acreditação, sendo primordial o seu conhecimento 
quanto a metodologia da acreditação possibilitando que ele possa 
escolher quais são as melhores estratégias para a implantação e o 
desenvolvimento na instituição onde está atuando auxiliando quanto a 
qualiade e a segurança de todos os clientes/pacientes.
Durante todo o processo de acreditação o enfermeiro acaba 
desempenhando atividades que são consideradas como muito 
diferentes sendo tanto de natureza assistencial, administrativa, científica 
e pedagógica.
Conforme observado os enfermeiros e a sua equipe realizam 
também atividades que estão divididas nas suas competências estando 
separadas em níveis.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 33
Tabela 3 – Atuação dos enfermeiros para realizar a função na acreditação hospitalar de 
acordo com níveis recomendados pela ONA
NÍVEL I
DESCRIÇÃO ITENS DE ORIENTAÇÃO OBRIGATÓRIOS
O serviço é realizado através do responsável 
técnico que está habilitado, tanto os 
procedimentos e os controles dos clientes/
pacientes que estão internados devem 
ser todos registrados no prontuário. 
A organização da equipe através de 
escala é realizada de acordo com a 
habilitação requerida estando conforme as 
necessidades de cada serviço.
- Presença de uma responsável técnico 
devidamente habilitado, além da supervisão 
contínua e de forma sistematizada por um 
profissional habilitado.
- A chefia do serviço de enfermagem vai 
coordenar tanto a seleção como o tamanho 
da equipe.
- Divisão adequada quanto ao número 
de enfermeiros, técnicos e auxiliares de 
enfermagem em função das necessidades 
do serviço e da regulamentação da categoria 
profissional.
- A escala garante que exista a cobertura 
da assistência que foi prestada e a 
disponibilidade de pessoal 24 horas por dia 
sem interrupção das atividades.
- Presença de todos os registros no 
prontuário do cliente/paciente de todos os 
cuidados que foram realizados.
- Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE) no prontuário do cliente/
paciente de forma completa estando legível, 
assinado e devidamente identificado.
NÍVEL II
DESCRIÇÃO ITENS DE ORIENTAÇÃO OBRIGATÓRIOS
O serviço apresenta manuais e normas 
quanto as rotinas e fluxos estando todos 
documentados, atualizados e disponíveis, 
desenvolvimento de suas ações com base 
nos protocolos clínicos, disponibilidade 
de um programa de educação continuada 
e melhora dos processos, as ações 
são auditadas através dos registros nos 
prontuários.
- Desenvolvimento de manuais referentes 
as normas, rotinas e procedimentos 
documentados, atualizados e disponíveis.
- Implantação dos programas de educação e 
treinamento continuado.
- Presença de grupos de trabalho voltados 
para a melhora dos processos, integração 
institucional, análise crítica os casos 
atendidos, melhoria técnica, controle dos 
problemas, minimização dos riscos e efeitos 
indesejáveis.
- Sistematização de procedimentos voltados 
para a continuidade dos cuidados ao cliente/
paciente para o acompanhamento dos casos.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento34
NÍVEL III
DESCRIÇÃO ITENS DE ORIENTAÇÃO OBRIGATÓRIOS
O modelo assistencial de enfoque 
interprofissional engloba o programa de 
qualidade, dando evidências quanto aos 
ciclos de melhora, dispõe de sistema de 
aferição quanto a satisfação dos clientes 
internos e externos e de avaliação em 
comparação com referenciais adequados a 
comunidade.
- Implantação de métodos de avaliação dos 
procedimentos de enfermagem e de seus 
resultados.
- Acompanhamento dos seus indicadores 
epidemiológicos utilizados para o 
planejamento e a definição do modelo 
assistencial a ser utilizado pelo serviço de 
saúde.
- Realização de comparações dos resultados 
ao longo do tempo e com referências 
adequados.
- Estabelecimento de um sistema de aferição 
da satisfação dos clientes/pacientes internos 
e externos.
Fonte: adaptado de Possoli, 2017.
Os enfermeiros são considerados como indispensáveis para 
um programa de qualidade, visto que compõem um número bastante 
significativo das instituições de saúde e vão atuar de forma direta com 
os clientes/pacientes internos e externos.
A participação ativa do enfermeiro pode ser considerada como 
o resultado dos programas de qualidade e de acreditação em função 
de sua atuação direta na capacitação dos profissionais, atuando na 
reestruturação de todas as rotinas de trabalho e na busca da melhoria 
de forma contínua da empresa, sendo considerada como parte integrada 
sendo que a enfermagem possui uma posição bastante privilegiada.
Durante o processo de acreditação o enfermeiro vai realizar 
atividades de pesquisa e discussão clínica, condição clínica profissional 
estando em contato direto com os clientes/pacientes.
A participação dos enfermeiros quanto a elevação da qualidade 
assistencial é muito grande, sendo fundamental que estejam alinhadas 
com todas as ações e as responsabilidades da categoria profissional nas 
instituições de saúde.
Gestão de risco
Qualquer situação de risco no local de trabalho vai provocar 
efeitos que são considerados como muito delicados e negativos 
principalmente na área da saúde.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 35
Todos estes efeitos podem impactar a qualidade do serviço e 
acabar afetando a competitividade do mercado, de forma que pode 
levar à perda de clientes/pacientes que podem sofrer algum tipo dano.
A gestão de risco tem como meta identificar de forma precoce 
todos os possíveis danos que podem ser causados aos clientes internos 
e externos sendo fundamental a existência de várias ações de prevenção 
para impedir a existência destes eventos.
Uma das saídas para este caso quanto a gestão de risco é criar uma 
equipeque esteja treinada quanto aos riscos e as iatrogenias possuindo 
um excelente conhecimento sobre toda as rotinas e as ações de cada 
setor da empresa, conseguindo, portanto, entender todas as situações e 
tendo condições de identificar todos os possíveis eventos de risco.
Através do reconhecimento de todas as situações de risco é 
possível realizar uma análise de forma detalhada de todos os eventos 
tendo condições de decidir de forma mais assertativa quanto a melhor 
estratégia que pode ser utilizada no serviço tendo o objetivo de solucionar 
o problema.
Quanto aos hospitais os principais riscos estão relacionados com 
a falta de segurança no cuidado com o cliente/paciente, podendo 
estar envolvido com as iatrogenias que são provocadas pelas equipes 
de saúde, utilização dos equipamentos de forma não correta, não 
seguimento dos protocolos, falhas nos processos de esterilização tantos 
dos equipamentos como dos materiais e a prestação dos cuidados 
estando envolvidos com a realização de cirurgias e administração dos 
medicamentos.
A partir do momento que um risco é identificado deve ser 
realizado a intervenção imediatamente através do serviços de educação 
continuada, grupo de prevenção de acidentes de trabalho, implantação 
ou revisão dos protocolos assistencias.
Plano de ação para prevenção
É necessário que seja desenvolvido métodos para auxiliar na 
prevenção dos riscos e de situações de perigos, possibilitando que seja 
identificado todos os fatores que estão envolvidos.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento36
A gestão de risco deve fazer parte de uma instituição de forma 
permanente, sendo que o ideal é que seja incorporado dentro da sua 
filosofia e rotina da empresa.
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) tem como 
foco garantir que todos os serviços de saúde garantam a segurança para 
todos os clientes/pacientes.
Este programa parte da proposta que a gestão de riscos propõe 
que existam princípios e diretrizes que permitam criar uma cultura 
de segurança, organizando todos os processos de gerenciamento e 
trabalhando de forma transparente.
A seguir será abordado algumas agências reguladoras, sendo 
uma delas a Agência Nacional de Saúde (ANS).
Agência Nacional de Saúde
O propósito institucional da agência Nacional de Saúde é 
incentivar o interesse a defesa quanto ao interesse público para a 
assistência suplementar a saúde, regulando as operadoras setoriais até 
mesmo com relação aos prestadores e aos consumidores possibilitando 
o desenvolvimento das ações de saúde em todo o Brasil.
Esta agência faz a cobertura assistencial e das condições do 
acesso, entradas das operadoras de saúde, preço para comercialização 
dos planos, fiscalização de forma direta e indireta quanto a regulação e 
a integração ao SUS.
Toda as operadoras que trabalham como os planos de saúde são 
obrigadas a cumprirem as determinações legais que estão relacionadas 
com a utilização das instalações, equipamentos e recursos humanos.
A partir do ano 2000 devido a criação de várias leis regulatórias 
todas as operadoras dos planos de saúde iniciaram os processos de 
auditoria da qualidade nas prestadoras credenciadas ou para serem 
credenciadas por meio das determinaçõe da agência reguladora do setor.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 37
Programa de Qualificação de Prestadores 
(QUALISS)
Este programa está relacionado com o estabelecimento 
dos atributos de qualificação para o aprimoramento da qualidade 
assistencial disponibilizada pelos prestadores de serviços, avaliação da 
qualificação dos prestadores de serviços, divulgação das características 
da qualificação como: acreditação, segurança do paciente, qualificação 
profissional, monitoramento da qualidade através dos indicadores.
O QUALISS possui um Comitê Técnico de Avaliação de Qualidade 
Setorial (COTAQ) tendo como objetivo auxiliar a ANS quanto a criação 
de critérios para a verificação e o controle da qualidade da prestação 
dos serviços de saúde suplementar através da participação dos vários 
colaboradores do setor.
Para a atuação do QUALISS, a ANS possui empresas que contém 
participantes que auxiliam não apenas quanto a elaboração dos critérios, 
mas também para a coleta e a consolidação dos dados.
O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na 
Saúde Suplementar apareceu para auxiliar quanto a qualificação dos 
prestadores de serviços na saúde suplementar, expandindo quanto a 
disponibilidade de todas as informações.
O objetivo deste programa e dar uma maior liberdade para a 
avaliação e a escolha dos prestadores das operadoras e também dos 
beneficiários dos planos de saúde.
Os princípios são os seguintes:
 � transparência para a transmissão das informações para a 
sociedade;
 � avaliação da qualificação dos prestadores;
 � divulgação das características da qualificação;
 � estabelecimento das características da qualidade funda-
mentais para aumentar a qualidade assistencial;
 � garantia da voluntariedade quanto a participação dos presta-
dores de serviço.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento38
Programa de Acreditação de Operadoras 
de Planos Privados de Assistência a Saúde
O Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de 
Assistência a Saúde foi criado por meio da Resolução Normativa n ° 277 
de 04 de novembro de 2011.
Este Programa de Acreditação é uma atividade voluntária 
relacionada com a adequação e a eficiência de todos os serviços 
disponiveis pelas operadoras, sendo executado pelas instituições 
acreditoras, tendo como função a certificação da qualidade assistencial 
das operadoras de planos de saúde.
A certificação é decorrente da avaliação que foi realizada por 
meio das associações de acreditação aprovadas pela Agência Nacional 
de Saúde Suplementar.
Desde o dia 03 de maio de 2013 as empresas de acreditação estão 
obrigadas a serem habilitadas junto ao Instituito Nacional de Metrologia, 
Qualidae e Tecnologia (INMETRO).
É fundamental que fique claro que a análise das entidades de 
acreditação deve levar em consideração vários itens para a concesão 
da certidão.
Programa de Qualificação das Operadoras
No ano de 2015 a resolução n° 386 fez a definição do Programa 
de Qualificação de Operadoras tendo a proposta de incentivar as 
operadoras atuarem como gestoras de saúde, além de aperfeiçoar a 
sua capacidade regulatória.
O Programa de Qualificação das Operadoras corresponde a 
avaliação sistemática de um grupo de atributos previstos quanto ao 
desempenho das áreas, organizações e serviços com relação ao setor 
de saúde suplementar com a avaliação do desempenho das operações 
chamadas de qualificação das operadoras.
De acordo com o artigo 8 a avaliação das operadoras é realizada 
tendo como base os indicadores determinados pela ANS e normatizados 
através de fichas técnicas que devem conter no mínimo os seguintes 
itens:
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento 39
 � identificação;
 � conceituação;
 � método de cálculo;
 � definição dos termos utilizados;
 � meta;
 � critério de pontuação
 � fonte de dados
O desempenho dos indicadores é calculado através da razão 
entre a pontuação atingida e a pontuação fixada pela ANS podendo 
variar de zero a um.
RESUMINDO:
Neste item foi estudado em detalhes o que é o Sistema 
Nacional de Acreditação, através da abordadem da 
introdução ao Sistema Nacional de Acreditação, condições 
necessárias para os serviços de análises clínicas 
(independência, integridade e imparcialidade, cooperação 
com os clientes/pacientes, cooperação com autoridades 
sanitárias, programa externo de avaliação da quantidade 
e cooperação com o DICQ), atuação dos profissionais nos 
processos de acreditação (Indicadores de desempenho e 
modelos de avaliação médica e papel do enfermeiro na 
acreditação), gestão de risco, plano de ação para prevenção, 
agência Nacional de Saúde, programa de Qualificação 
de Prestadores (QUALISS), programade Acreditação de 
Operadoras de Planos Privados de Assistência a Saúde e 
programa de Qualificação das Operadora. Após todos estes 
conteúdos estudados você conseguiu compreender como 
funciona o Sistema Nacional de Acreditação.
Gestão Hospitalar e Qualidade no Atendimento40
BIBLIOGRAFIA
BURMESTER, H. Manual de gestão hospitalar. Editora FGV, 2012.
BURMESTER, H. Gestão da qualidade hospitalar. Editora Saraiva, 
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MELLO, CHP. Gestão da qualidade. São Pauo, Editora Pearson. 
2011.
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São Paulo, Editora Pearson, 2017.
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mudança organizacional e educação permanente. Editora Intersaberes, 
2017.
SALU, EJ. Administração hospitalar no Brasil. Barueri, Editora 
Manole, 2012.