ANAMNESE CASO DENGUE

Prévia do material em texto

\ANAMNESE CASO DENGUE
IDENTIFICAÇÃO
· Nome : Isadora Toledo 
· Profissão : tec de contabilidade 
· Idade : 52 anos – 03/03/1969
· Escolaridade: segundo grau completo
· Estado civil : divorciada 
· Cor/ Raça : branca
· Naturalidade :Jacobina 
· Religião : -
QUEIXA PRINCIPAL
Paciente queixa que há 4 dias apresenta coceira no corpo que se estende e que não está mais aguentando, diz ser coceira grande. Não retornou ao trabalho. Refere também muita dor nos ombros e no cotovelo. Diz ter sensação ter sido atropelada pelo caminhão.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Detalha a queixa: no momento está doendo, a dor é constante e dói a maioria do tempo, paciente refere que não sente calor. Quadro de início súbito, com muita prostração, dor no ombro e ombro. Paciente refere que a dor é de 8 a 9. É dor persistente, ao ficar deitada melhora a dor. Primeira vez que sente a dor Sem uso de medicamento. A paciente diz que sente a pele quente, mas que não aferiu com termômetro. Não entendeu se o filho está com febre também.
· Início dos sintomas 
· Intensidade da dor : 
· Tipo de dor:
· Irradiação : 
· Fatores de melhora ou piora: 
· Medicamentos :
· Já aconteceu antes 
Perguntar: 
· Quando iniciou a febre e os outros sintomas
· Vomito
· Náusea
· Dor retro orbital
· Mialgia
· Artralgia
· Prostração 
· Exantema 
· Cefaleia ‘	
· Sangramentos 
· Há familiares com dengue ou algum vizinho 
Caso de dengue: febre aguda com duração máxima de 7 dias , com pelo menos dois sintomas. 
Além de ter estado nos últimos 15 dias em áreas onde esteja ocorrendo casos de dengue ou tenha presença de mosquito 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
· Sistema cardiovascular
· Sistema gastrointestinal (náusea, vomito, diarreia, gastrite )
· Alterações no estado de consciência : irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimisa, tontura, convulsão, vertigem 
· Sistema urinário : diurese nas ultimas 24h, volume e a ultima hora de micção 
· Sistema respiratório
· FAZ EXAMES REGULARES P FAIXA ETÁRIA 
· Se mulher: mamografia, exame preventivo, gestação, aborto, parto, complicações?
Sem alterações em nenhum sistema, com exames preventivos em dia e sem alterações. 
ANTECEDENTES FAMILARES
· Comorbidades ( HAS, DM, CÂNCER , PROBLEMAS ÓSSEOS, CIRCULATÓRIOS)
Mãe diabética e pai com pressão algo 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
· Alergias: nega alergia 
· Cirurgias: nega 
· Medicação de uso contínuo: nega 
· Vacinação : em dias 
· Viagens recentes: não 
Nega viagens, alergias, cirurgias. Os dois partos foram normais. 
HABITOS DE VIDA/ SOCIAIS
· Tabagismo: nega 
· Elitismo: nega 
· Alimentação: 
· Droga ilícita: nega 
· Atividade física: nega muito 
· Saneamento básico: existe, Jacobina 3. Mas tem córrego e fica muito tempo sem água.
· Esgoto: 
· Água tratada 
Não Sabe relatar se houve visita de AC de saúde. Paciente relata que a alimentação e a água está são taradas. Reside com o filho no bairro Jacobina 3, afirma que há um córrego nas redondezas e que como ficam muito tempo sem água, acabam reservando em recipientes. Paciente não conhece ninguém do bairro com os mesmos sintomas.
Nega elitismo, tabagismo e uso de drogas. Nega atividade física e refere alimentação balanceada. Paciente diz ter ingesta hídrica adequada
EXAME FÍSICO 
1. PA, FC, FR, TEMPERATURA 
T: 38,7 °C
FC: 99
FR : 24
PA: 125x 80
1. Estado de hidratação – inspeção de mucosas, sinal da prega. – bem hidratada e corada
1. Tempo de enchimento capilar – sem dados
1. Inspeção de pele – identificar o exantema, se tem petéquias ou sinal de HERMAM “ mar velho com ilhas brancas” – exantema presente na pele, difusa por todo corpo e com reação de prurido 
1. Exame físico abd – inspeção, ausculta, percussão e palpação. – inspeção normal ,ausculta normal, palpação aumento da área hepática sem dor 
1. Prova do laço
Sem desconforto respiratório.
Para fazer o teste da prova do laço deve-se desenhar, no antebraço, um quadrado com uma área de 2,5 x 2,5 cm e depois seguir estes passos:
· Avaliar a pressão arterial da pessoa com o esfigmomanômetro;
· Insuflar novamente o manguito do esfigmomanômetro até ao valor médio entre a pressão máxima e a mínima. Para saber o valor médio é preciso somar a Pressão Arterial Máxima com a Pressão Arterial Mínima e depois dividir por 2. Por exemplo, se o valor de pressão arterial for 120x80, deve-se insuflar o manguito até os 100 mmHg;
· Esperar 5 minutos com o manguito insuflado na mesma pressão; crianças são 3 min.
· Desinsuflar e retirar o manguito, depois dos 5 minutos ;
· Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos.
Por fim, deve-se avaliar a quantidade de pontos avermelhados, chamados de petéquias, dentro do quadrado na pele para saber qual o resultado do teste.
POSITIVA: 20 ou mais petéquias dentro do quadrado em adultos; 10 ou mais petéquias dentro do quadrado em crianças;
1. Sinais de alarme 
· Dor abd intensa referida ou à palpação
· Vômitos persistentes
· Acumulo de liquido 
· Hipotensão postural ou lipotimia
· Hepatomegalia maior que 2 cmg abaixo do rebordo costal
· Sangramento de mucosa
· Letargia ou irritabilidade
· Aumento progressivo de hematócrito. 
CONDUÇÃO DO CASO
· Sintomáticos – paracetamol e dipirona 
· Hidratação e alimentação
· Descanso 
· Foco de água parada
· Atestado 
· Hemograma 
Relatar os riscos de dengue hemorrágica