Anamnese Paciente com febre amarela

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ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM PACIENTE COM FEBRE
AMARELA
· IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE :
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
Nome: Maurício Andrade Soares 
 Data de Nascimento: 11 /05/1979 
 Sexo: Masculino 
 Raça: Branco 
 Profissão: Engenheiro 
 Estado Civil: Casado 
 Endereço: Rua Professor Carlos Pasquale, Morumbi – SP 
 Religião: Cristão
· Nome: Klemerson Alves Gonçalves 
· Data de Nascimento: 25/07/1989 
· Sexo: Masculino
· Raça: Negro
· Profissão: Biólogo
· Estado civil: Casado
· Endereço: Av. Agamenon Magalhães 116, Prazeres, Jaboatão PE
· Religião: Cristão
· QUEIXA PRINCIPAL:
 O paciente queixa-se de febre e dor de cabeça intensa. Além disso, relatou vômitos frequentes – quatro vezes nas ultimas 48h – antecedidos por náuseas. Refere dor nas costas e no corpo em geral, calafrios, fadiga e fraqueza. Alega estar com estes sintomas durante 3 dias e sem aspectos de melhora. Paciente relata que há duas semanas viajou à trabalho para
Manaus – AM e hospedando-se no hotel da região. Relata que visitou parques e lugares de turismo local na mata, além de alimentar-se de algumas comidas típicas da região.
· PRESENÇA DE DOENÇAS E TRATAMENTOS ANTERIORES/AL ERGIAS:
O paciente não apresenta nenhum caso de doença anterior ou motivos de hospitalização e não possui alergias a qualquer tipo de medicamento. No entanto, suspeita-se que o paciente esteja com febre amarela, de acordo com os sintomas relatados. No s últimos dez anos, o paciente não foi imunizado contra febre amarela.
· ANTECEDENTES FAMILIARES:
Seus familiares apresentam saúde estável. Não foi relatada a presença de algum tipo de doença.
· USO DE MEDICAMENTOS:
Relata que fez uso de paracetamol (2 comprimidos de 500mg) no dia anterior por conta própria, para melhorar os sintomas de dor e febre. Nega uso de outros medicamentos. 
· EXISTÊNCIA DE OUTROS FATORES DE RISCO:
Não faz uso droga ou bebida alcoólica. 
· HÁBITOS E COSTUMES:
Sua condição d e moradia é estável; sempre procura manter o máximo de higiene; possui uma alimentação saudável ; possui sono ou repouso de qualidade; costuma caminhar, ir a academia ou praticar algum tipo de exercício quando chega do trabalho; pratica atividade sexual regularmente; gosta de passear com a esposa e filhos aos finais de semana. 
· EXAME FÍSICO:
Em geral, o paciente apresenta bom estado, orientado em espaço e tempo. Refere fraqueza para andar, alegando dores musculares e nas articulações. Paciente apresenta palidez e leve icterícia ocular, turgor e elasticidade da pele diminuída. 
· SINAIS VITAIS:
· Temperatura: 37,5ºC
· Frequência Cardíaca: 57bpm
· Frequência Respiratória: 14ipm
· Pressão Arterial: 100 x 50 mmHg
· CABEÇA E PESCOÇO:
Cefaleia de intensidade moderada (6/10), escleraicterícas (++/4), linfo nodos discretamente palpáveis e sem sinais de malignidade.
· SISTEMA NERVOSO:
Nada digno de nota.
· SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Tórax simétrico com expansibilidade preservada, frêmito toracovocal normal, som claro pulmonar a percussão, murmúrio vesicular preservado sem roncos ou sibilos. 
· SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Tórax simétrico sem abaulamentos, ictus cordis papável em 5° espaço intercostal, linha médio-clavicular esquerda, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Pulsos simétricos de amplitude normal.
· ABDOME:
Abdome plano, não apresenta lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à palpação. Peristalse normal, presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais à ausculta. 
· MEMBROS:
Mialgia e artralgia, principalmente em grandes articulações. 
· EXAMES LABORATORIAIS: