Onchocerca volvulus

Prévia do material em texto

Onchocerca volvulus 
 
 
A oncocercose atinge cerca de 18 milhoes de pessoas 
no mundo (mais de 99% na Africa), das quais 500 mil 
apresentam graves problemas visuais e 
aproximadamente 270 mil sao cegas devido ao 
parasitismo 
A oncocercose e tambem conhecida como “cegueira 
dos rios”, devido a sua mais seria manifestacao clinica e 
porque, nas areas endemicas, o inseto vetor 
(borrachudo) e abundante nos leitos dos rios. 
 
Biologia 
 
Os parasitos possuem sexos distintos e vivem 
enovelados em oncocercomas ou nodulos fibrosos no 
tecido subcutaneo humano. Ha, geralmente, um casal de 
vermes adultos em cada nodulo, cuja localizacao e 
variavel. 
No Brasil, a localizacao dos oncocercomas depende da 
regiao endemica. Nas regioes montanhosas (Roraima), 
onde o vetor e o Simulium guianense, os nódulos sao 
mais frequentes da cintura para baixo, local da picada 
dos insetos; nos vales do rio Toototobi (Amazonas), onde 
o vetor e o 5. oyapockense que pica no torax, no 
pescoco e na cabeca, os oncocercomas sao mais 
frequentes nestas partes do corpo. 4 cm. 
As microfilarias nao apresentam bainha de 
revestimento, medem cerca de 300 pm de 
comprimento e circulam nos linfaticos superficiais e no 
tecido conjuntivo da pele, mas podem ser encontradas 
tambem na conjuntiva bulbar do hospedeiro humano. As 
microfilarias permanecem nesses locais por ate 24 
meses, nao apresentam periodicidade e podem, em 
alguns casos, alcancar o sangue, sendo eventualmente 
encontradas no baco, nos rins e tambem no sedimento 
urinario. 
 
O ciclo biologico do parasito (heteroxenico) ocorre entre 
humanos e dipteros do genero Simulium, popularmente 
conhecidos no Brasil como “borrachudos” ou “piuns”. 
Sao quatro as especies vetoras na Amazonia brasileira: 
Simulium guianense (principal responsavel pela 
transmissao) e S. incrustatum nas regioes de elevadas 
altitudes; e S. oyapockense nas regioes mais baixas. O S. 
exiguum, com ampla distribuicao geografica, e 
considerado vetor da oncocercose nas regioes baixas e 
localidades hipoendemicas. 
 
As femeas destes dipteros realizam suas atividades 
hematofagicas predominantemente durante o dia; suas 
picadas sao indolores devido as propriedades 
anestésicas da saliva, mas em seguida provocam 
incomodos como: coceira, reacoes alergicas, edema e 
febre. As femeas dos simulideos, ao realizarem o 
hematofagismo, tambem sugam o liquido tissular, 
ingerindo as microfilarias que vao para o intestino e 
posteriormente para o torax do inseto e transformam- 
se em larvas de primeiro estadio (Ll). Em tomo de 1 
semana a Ll transforma-se em L2 e, depois de alguns 
dias, em L3 ou larva infectante. 
 
 O desenvolvimento do parasito no hospedeiro 
invertebrado ocorre em cerca de 10 a 12 dias em 
condicoes adequadas de temperatura (25-30°C) e 
umidade relativa do ar em tomo de 80%. As larvas 
infectantes alcancam a proboscida do vetor e, por 
ocasiao de um repasto sanguineo, irao penetrar em um 
novo hospedeiro, dando origem a vermes adultos no 
tecido subcutaneo, que iniciam a eliminacao de 
microfilarias aproximadamente 1 ano após a infeccao 
(periodo pre-patente longo). 
 
As microfilarias possuem grande capacidade de 
locomocao e espalham-se pela derme, podendo, muitas 
vezes invadir os tecidos oculares. 
 
Um casal de vermes adultos vive aproximadamente 10 a 
12 anos e cada femea libera por dia em tomo de 1.000 
microfilarias, cuja longevidade e de ate 24 meses. 
 
Manifestações clinicas 
 
As alterações clínicas provocadas pela oncocercose, 
causadas principalmente pelas microfilárias, podem 
variar muito, ocorrendo desde portadores 
assintomáticos até pacientes com lesões cutâneas e 
oculares graves. As microfilárias deslocam-se pelo 
tecido subcutâneo e quando morrem causam 
manifestações como prurido intenso, irritação, erupção 
e despigmentação da pele. Uma das mais graves 
consequências da presença de microfilárias do verme 
ocorre nos olhos causando a cegueira. 
 
O período de incubação é longo, ou seja, as principais 
manifestações clínicas da oncocercose ocorrem de 1 a 
3 anos após a infecção e são: 
 
Oncocercomas: 
 
Os helmintos são envolvidos por uma cápsula de tecido 
fibroso, formando os nódulos oncocercóticos 
subcutâneos (oncocercomas), que medem desde alguns 
milímetros até 3 cm ou mais de diâmetro. São bem 
delimitados e geralmente móveis. Nos oncocercomas, 
em geral, é viste apenas um casal de vermes, mas 
podem ocorrer vários. 
 
Nos tecidos conjuntivo e subcutâneo adjacentes são 
encontradas também microfilárias. Localizam-se 
principalmente na região pélvica, no tórax e na cabeça 
(nuca, couro cabeludo e face). De forma esférica ou 
ovoide e não aderentes a pele, os nódulos geralmente 
são indolores. Enquanto os parasitos estão vivos, o 
maior problema do oncocercoma é estético. Quando os 
vermes morrem, há intenso processo inflamatório, dor, 
calcificação e aparecimento de fibrose. O diagnóstico 
diferencial deve ser feito quando houver nódulos e 
lesões dermatológicas. 
Oncocercomas devem ser diferenciados das 
adenopatias. 
 
Oncoclermatite ou Dermatite Oncocercosa: 
 
E causada, principalmente, pela migração das 
microfilárias através do tecido conjuntivo da pele. E uma 
dermatite eczematoide extremamente pruriginosa 
seguida, às vezes, de liquenificação, perda de pigmento 
e atrofia da pele. As alterações cutâneas são 
características quando a pele perde elasticidade, 
atrofia-se e pode pender em pregas, com 
característica de velhice precoce. Segundo Moraes e 
cols. (1974), existe relação entre o número de 
microfilárias e o grau da reação cutânea, ou seja: as 
zonas de pele aparentemente normais contêm poucas 
ou nenhuma microfilária; as pápulas e zonas 
liquenificadas, um número maior, proporcional à 
intensidade das manifestações; e as lesões antigas, 
representadas por fibrose e despigmentação cutânea, 
um número novamente muito baixo. Essas 
manifestações cutâneas só ocorrem após a morte das 
microfilárias, pois enquanto estão vivas não há lesão de 
derme evidente. 
 
 
Lesões Oculares 
 
São lesões irreversíveis dos segmentos anterior e 
posterior do olho, resultando em sério 
comprometimento da visão e podendo levar à cegueira 
completa. Antes da cegueira total, podem aparecer 
outros distúrbios como cegueira noturna, redução do 
campo visual periférico e diminuição da acuidade visual., 
os tecidos do olho podem ser invadidos pelas microfilinas 
(Com exceção do cristalino),que são encontradas 
também na câmara anterior. As microfilárias, ao 
morrer, determinam na cómea a alteração ocularr mais 
comum e precoce na oncocercose, conhecida como 
ceratite punctata (caracterizada por diminutos pontos 
de espacificação), que se agrava, levando à ceratite 
esclerosante com a opacificação total da cómea e 
perda da visão. A principio, apenas pontos esparsos, 
esbranquiçados, indicam o acometimento do órgão pelas 
microfilárias. Com o passar dos anos e a invasão de 
novas microfilárias, as lesões se. As lesões oculares só 
aparecem em regiões de endemicas alta e em 
pacientes com parasitismo intenso. 
 
Lesões Linfáticas 
 
Pode ocorrer infartamento dos linfonodos próximos das 
alterações cutâneas ricas em microfilárias, com 
adenopatias. se a obstrução linfática for muito intensa e 
demorada, pode correr edema linfático e fibröse nas 
áreas atingidas. 
 
Disseminação 
As microfilárias podem cair na corrente sanguínea via 
sistema linfático e disseminar-se para várias partes do 
corpo, sendo encontradas nos glomérulos renais 
(podendo ser eliminadas pela urina), líquido 
cerebroespinhal, atingindo a glândula pituitária, o nervo 
óptico e cerebelo. 
As consequências da disseminação das microfilárias 
pelos diversos órgãos ainda não estão bem esclarecidas, 
mas poderiam estar relacionadas com as reações 
inesperadas após a terapêutica, como vertigens, 
desmaios, tosse com muco e urticária. 
 
Diagnostico 
 
Clínico 
É importante o diagnóstico diferencial dos nódulos 
oncocercóticos com as adenopatias, principalmente 
quando localizados nas regiõescervical, axilar e inguinal. 
A definição do diagnóstico é por meio do exame 
histopatológico. O diagnóstico laboratorial confirma a 
parasitose. 
 
Laboratorial 
O diagnóstico laboratorial parasitológico baseia-se na 
identificação das microfilárias ou do verme adulto. A 
identificação das microfilárias é feita utilizando 
fragmentos de pele obtidos por biópsia. O melhor 
método é a retirada de um fragmento superficial da 
pele, com cerca de 2 mm de diâmetro (“retalho 
cutâneo”) da região escapular e/ou quadril ou da região 
do corpo mais afetada. Esse fragmento, retirado com 
um esclerótomo, é incubado por 15 a 30 minutos com 
gotas de solução fisiológica sobre uma lâmina de vidro e 
coberto com lamínula. Em alguns minutos, as 
microfilárias abandonam o fragmento de pele, sendo 
vistas ao microscópio movimentando-se ativamente. 
Em caso de dúvida, deve-se corar as microfilárias pelo 
Giemsa e examinar as diferenças morfológicas de 
outras espécies de filaridios. 
 Exames oftalmológicos: são utilizados para 
verificar a presença de lesões e microfilárias. Com 
auxílio de uma lâmpada de fenda pode-se identificar 
microfilárias no humor aquoso e na câmara anterior do 
olho. 
 
 Teste de Mazzotti: quando não se consegue 
demonstrar o parasito por métodos convencionais, 
pode-se utilizar o teste de Mazzotti (diagnóstico de 
infecções inaparentes ou assintomáticas). Este teste 
consiste em administrar, por via oral, 50 mg de 
dietilcarbamazina ao paciente e verificar após algumas 
horas, o aparecimento de prurido, edema e dermatite, 
que indicam parasitismo por Onchocerca, pois estas 
reações alérgicas do hospedeiro são causadas pela 
morte de microfilárias na pele. Estas reações podem 
permanecer por até 24 horas. 
O teste de Mazzotti está praticamente abandonado 
pela possibilidade de graves reações adversas na pele e 
nos olhos do paciente. 
 
Profilaxia 
 
A profilaxia da oncocercose consiste principalmente no 
tratamento dos parasitados com terapêutica adequada 
e combate aoinseto vetor “borrachudo” com o uso de 
larvicidas e inseticidas biodegradáveis, cuja aplicação é 
complicada devido aos tipos de criadouros, situados em 
áreas de difícil acesso representadas pelos rios com 
cachoeiras e corredeiras. 
Deve-se fazer a proteção dos humanos sadios com uso 
de repelentes e roupas adequadas, o que não é fácil 
devido às condições sociais e climáticas das regiões 
endêmicas. O controle baseia-se principalmente na 
redução da carga parasitária da população, sendo 
recomendado o tratamento em massa com ivermectina 
em dose única semestral ou anual. 
 
 
Tratamento 
A ivermectina estimula a liberação do ácido gama 
aminobutírico (GABA) nas terminações nervosas dos 
parasitos, inibindo a transmissão de impulsos nervosos, 
provocando em consequência sua paralisia e morte. 
 
O tratamento recomendado pela OMS é dose única de 
150 a 200 pg/kg de peso (via oral) administrada 
semestralmente ou anualmente para ser efetiva. Esta 
dose destrói as microfilárias, impedindo a ampliação das 
lesões cutâneas e também atenuando ou impedindo o 
acometimento do globo ocular. 
 
Quando há morte de microfilárias na pele, o paciente 
pode apresentar reações gerais (edemas, pruridos, 
febre, mialgia, cefaleia, vômito, dispneia), porém menos 
pronunciadas que as provocadas por outros 
medicamentos. Embora a ivermectina seja eficaz contra 
microfilárias, não tem efeito sobre os vermes adultos. 
 
O tratamento recomendado com dose única semestral 
de 150 a 200 pg/kg de peso é suficiente para 
prevenir o desenvolvimento de lesões oculares.