ANAMNESE E EXAME FÍSICO GERAL

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ANAMNESE: a anamnese, na prática clínica, consiste 
na rememoração dos eventos pregressos relacionados 
à saúde, na identificação dos sintomas e sinais atuais, 
com o intuito principal de fazer entender, com a maior 
precisão possível, a história da doença atual que traz o 
paciente à consulta. 
 
EXAME FÍSICO: etapa relevante para o planejamento 
do cuidado do enfermeiro, busca avaliar o cliente 
através de sinais e sintomas, procurando por 
anormalidades que podem sugerir problemas no 
processo de saúde e doença; 
• Este exame deve ser realizado de maneira 
sistematizada, no sentido céfalo-caudal, através de 
uma avaliação minuciosa de todos os segmentos 
do corpo utilizando as técnicas propedêuticas: 
inspeção, palpação, percussão e ausculta; 
• Para isto o enfermeiro necessita de recursos 
materiais. Além destes instrumentos básicos para a 
realização do exame físico, o enfermeiro deve 
utilizar os órgãos do sentido: visão, audição, tato e 
olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ 
cuidado.
 
–
 
INSPEÇÃO (VISÃO, AUDIÇÃO E OLFATO): a inspeção é, fundamentalmente, um processo de observação atenta, 
sensível. O enfermeiro experiente é bastante perceptivo, aprende a observar vários aspectos simultaneamente, 
identificando sinais de primários de anormalidade; 
 
• O segredo de uma observação sensível é prestar atenção sempre ao paciente, aos seus movimentos, suas 
expressões, seus silêncios, olhando cuidadosamente cada parte de seu corpo que esteja sendo inspecionada; 
• Uma competência básica para a realização da inspeção é conhecer as características fisiológicas ou normais da 
parte inspecionada, para que seja possível distinguir o que de anormal se manifesta; 
• Tal competência inclui conhecer as características normais para diferentes faixas etárias, raças, bem como saber 
identificar as variações normais entre as pessoas; 
• No desenvolvimento da inspeção, o enfermeiro deve observar os seguintes princípios: 
 
 Realizar o procedimento em ambiente com boa iluminação; 
 Posicionar e expor as partes do corpo a examinar de modo que toda a sua superfície possa ser vista; 
 Verificar o tamanho, forma, cor, simetria (quando indicado), posição e anormalidades em cada; 
 Quando possível, comparar cada área examinada com a do outro lado do corpo; 
 Utilizar lanterna para inspecionar cavidades do corpo; 
 Não ter pressa ao realizar a inspeção, estar atento aos detalhes, conferindo-os com as informações do 
paciente; 
 Os achados da inspeção podem indicar a necessidade de realização de outros exames diagnósticos, com 
graus variados de complexidade. 
 
PALPAÇÃO (TATO): a palpação é realizada, geralmente, durante ou logo após a inspeção visual. Ela é feita através 
do toque das partes do corpo a examinar; 
 
• Através da palpação, utilizando diferentes partes das mãos, em toques delicados e sensíveis, o enfermeiro poderá 
identificar sinais físicos específicos, como: 
 
 Temperatura, consistência, resistências, elasticidade, umidade, textura e mobilidade. 
 
• Para a realização do procedimento é indicado que o paciente esteja confortavelmente posicionado e relaxado, pois 
a tensão muscular durante a palpação dificulta os achados do exame; 
• A fim de alcançar um maior relaxamento, pode-se orientar o paciente a deitar colocando os braços ao longo do 
corpo, respirando longa e lentamente parta favorecer o relaxamento da musculatura abdominal; 
• Indica-se que as áreas sensíveis sejam palpadas por último, observando-se qualquer sinal de desconforto durante 
o exame; 
• O enfermeiro deve abordar o paciente gentilmente, verificando sua disponibilidade para realizar o procedimento, 
aquecer as mãos e manter as unhas curtas e limpas; 
• A palpação deve ser tanto superficial como profunda, controlada pela pressão que o enfermeiro aplica com os 
dedos ou a mão. As partes mais sensíveis da mão – superfície palmar e polpa dos dedos – devem ser utilizadas 
na avaliação da posição, textura, tamanho, consistência, existência de massas e verificação da pulsação; 
• Para verificar a temperatura, usa-se o dorso ou as costas da mão e os dedos, onde a sensibilidade é maior. As 
vibrações são mais bem avaliadas quando usamos a superfície palmar ou ulnar da mão; 
• O enfermeiro deve avaliar as indicações e as condições do paciente antes de iniciar o procedimento de palpação; 
• Os traumas, lesões de pele e situações de dor intensa podem contraindicar o exame; 
 
 
 
TIPOS DE PALPAÇÃO: 
 
• Superficial: apenas uma mão, pouca força 12 
cêntimos de aprofundamento; 
 
 
 
• Profunda: uma mão sobre a outra, 3 a 5 cm de 
aprofundamento; 
 
 
 
• Bimanual: uma mão na parte anterior e a outra na 
posterior do corpo, muito usado para apalpar fígado 
e rins. 
 
 
 
PERCUSSÃO: a percussão visa avaliar o tamanho, as bordas e a consistência dos órgãos internos corporais, bem 
como identificar a presença de líquidos nas cavidades. É uma das habilidades de avaliação menos utilizadas, talvez 
pelo grau de dificuldade, pois ela exige habilidade avançada; 
 
• A percussão é útil para verificar anormalidades que produzem vibrações e ondas sonoras; o tipo e a intensidade 
do som dependem da densidade dos tecidos subjacentes. Assim, o enfermeiro, pode localizar órgãos ou massas, 
mapear os limites e determinar as suas dimensões; 
• Cada som é produzido por diferentes tipos de tecidos subjacentes e é analisado por seu volume, duração e 
qualidade; 
 
A PERCUSSÃO PODE SER REALIZADA DE FORMA: 
 
• Direta: utilização de uma mão, percundir a região; 
• Indireta: uma mão sobre a outra, bater com o dedo indicador e médio na mão em contato com o corpo; 
• Contusa: consiste em golpear a superfície a examinar diretamente com um ou dois dedos. 
 
TIPOS DE SONS: 
 
• Timpânico: som alto. Encontrado em regiões que contêm ar, como estomago e abdômen (caso esteja com gases); 
• Maciço: ruído surdo. Encontrado em regiões sólidas, sem ar, como coração e músculos; 
• Submaciço: som suave. Encontrado em regiões densas com pouco ar, como o fígado. 
 
AUSCULTA: a ausculta é realizada através da escuta dos sons produzidos pelo próprio corpo, em seus processos 
fisiológicos. Esta técnica deve ser realizada após obter informações que auxiliem na interpretação do que foi ouvido. 
Os sons podem ser ouvidos através do estetoscópio; 
 
 
• A construção da habilidade para uma boa ausculta começa pelo conhecimento dos sons normais produzidos pelos 
sistemas respiratório, cardiovascular e gastrintestinal; 
• Importante que o enfermeiro busque um local silencioso, ouvindo os sons e registrando suas características. Só 
assim, ele será capaz de reconhecer os sons anormais; 
• Os requisitos para uma boa ausculta são uma boa audição, um bom estetoscópio, bem como conhecimentos e 
habilidades sobre como usá-los corretamente; 
• O estetoscópio não deve ser posicionado sobre roupas que abafem ou modifiquem os sons. É útil praticar o uso 
do estetoscópio com colegas e familiares antes de usá-lo com o paciente. 
 
CARACTERÍSTICAS DOS SONS: 
 
• Frequência: número de oscilações geradas por segundo por um objeto vibratório; 
• Sonoridade e amplitude de uma onda sonora, podendo ser altos ou baixos; 
• Qualidade ou sons de frequências e amplitudes similares de diferentes origens, como sopros ou borbulhas; 
• Duração da vibração de um som, pode ser curta, média ou longa; 
• O enfermeiro deve considerar que não pode executar a ausculta quando tem pressa, está desconcentrado ou 
quando não possui prática, ele poderá fechar os olhos para ajudar na focalização de um som específico; 
• É necessário, ainda, considerar as particularidades dos sons produzidos por cada parte do corpo e saber onde eles 
podem ser ouvidos; 
• Quando abordarmos os sistemas especificamente, trataremos com maior detalhamento dos procedimentos de 
ausculta. 
 
 
EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS: os equipamentos devem estar bem organizados e prontamente disponíveis para 
o uso e é importante informar ao paciente sobre o passo a passo do procedimento que será feito;• Após posicionar o paciente, o enfermeiro deverá higienizar as mãos antes de preparar os equipamentos que 
utilizará para o exame; 
• O equipamento deve ser limpo, organizado de forma acessível, de preferência na ordem que será utilizado; 
• Quando indicado, os equipamentos devem ser previamente aquecidos para evitar o choque térmico no momento 
do seu uso; 
• Todo o equipamento deve ser analisado previamente para verificar se está em perfeito funcionamento; 
 
 EPIs; 
 Luvas de procedimento; 
 Lençóis; 
 Lanternas; 
 Formulários; 
 Martelo de percussão; 
 Oxímetro de pulso; 
 Régua; 
 Escala com haste de medição; 
 Esfigmomanômetro; 
 Estetoscópio; 
 Termômetro; 
 Relógio de pulso. 
 
CONTROLE DE INFECÇÕES: inclui o uso de precauções-padrão durante todo o exame; 
 
• Algumas vezes, pode ser indicado o uso de luvas durante a palpação e a percussão para reduzir o contato com 
os microrganismos; 
• Nos casos em que os pacientes apresentam grandes quantidades de secreção, o enfermeiro pode ter de usar um 
jaleco ou capote para se proteger; 
• É necessário, ainda, estar atento às normas e procedimentos de controle da infecção definidos na política 
institucional. 
 
AMBIENTE: o exame físico do paciente deve ser realizado em um ambiente apropriado, com privacidade, iluminação 
adequada, temperatura confortável e equipamentos na quantidade e qualidade necessárias aos procedimentos; 
 
• No entanto, o exame dos pacientes hospitalizados geralmente ocorre no quarto, nestes casos, pode ser indicado 
o uso de biombos ou cortinas para obter a privacidade indispensável à realização do exame físico; 
• Ao iniciar o exame, o enfermeiro deve ter o cuidado de eliminar as fontes de ruído, como rádio ou televisão, e tomar 
as precauções indicadas para impedir a interferência de terceiros durante o procedimento. 
 
PREPARAÇÃO FÍSICA DO CLIENTE: antes de iniciar o exame, o enfermeiro deve perguntar ao paciente se ele precisa 
ir ao sanitário, pois a bexiga e os intestinos vazios facilitam o exame do abdome, dos genitais e o reto. O esvaziamento 
pode ser o momento de coleta de amostras de urina e fezes para exames; 
 
• O enfermeiro explica ao paciente como realizar a coleta e, ao recebê-la, rotula para encaminhamento posterior; 
• Em seguida, verifica se o paciente está vestido e coberto de modo adequado para o exame; 
• Quando hospitalizado, normalmente, já estará vestido com uma camisola ou roupão; em uma clínica ambulatorial, 
ele deverá ser instruído a se despir e vestir a camisola ou roupão fornecido pelo serviço; 
• Depois de vestir-se para o exame, o paciente será orientado a sentar ou se deitar na mesa de exame, sendo 
coberto com um lençol até o colo ou parte inferior do tronco; 
• O enfermeiro deve verificar se o paciente está aquecido, regulando a temperatura do ambiente e, caso necessário, 
fornecendo cobertas adicionais ao paciente. 
 
PREPARAÇÃO PSICOLÓGICA: ao realizar o exame, o enfermeiro precisa considerar que os pacientes ficam 
envergonhados quando necessitam falar de suas funções fisiológicas ou quando partes íntimas de seus corpos 
precisam ser expostas aos olhares de profissionais para exame e inspeção; 
 
• Soma-se a isto, a ansiedade gerada pela expectativa quanto ao diagnóstico, o que pode ser minimizado com uma 
explicação completa, clara e receptiva sobre o exame e o que o paciente pode esperar dele; 
• Deve-se utilizar termos simples e compreensíveis, evitando confundir ainda mais o paciente, com um tom de voz 
e expressão facial relaxados, estimulando o paciente a perguntar e verbalizar seus desconfortos durante a 
avaliação, são formas de superar as dificuldades iniciais na realização do procedimento. 
 
AVALIAÇÃO DE GRUPOS CONFORME A IDADE: levar em consideração a idade do paciente, compreendendo suas 
limitações. 
 
 
DECÚBITO DORSAL: se constitui pelo 
posicionamento do paciente deitado de costas com as 
pernas posicionadas de forma estendida ao lado do 
corpo. Os exames de tórax, por exemplo, utilizam esta 
posição para a realização do exame. Também é nesta 
posição que realizamos a palpação abdominal em 
pacientes; 
 
 
 
LITOTOMIA: consiste no posicionamento do paciente 
em decúbito dorsal com as pernas afastadas e 
suspensas sobre perneiras. Geralmente é utilizada 
para exames dos órgãos genitais internos e externos. 
Também é utilizada em cirurgia do trato urinário e 
genital. Essa posição difere da ginecológica 
somente em relação ao ângulo de disposição dos 
membros inferiores. Seu objetivo é facilitar o 
acesso à região pélvica e anal; 
Como proceder: com o paciente em decúbito 
dorsal ou ventral, posicione os membros inferiores 
elevados e afastados. O ponto de suporte é entre 
as panturrilhas e a face posterior dos joelhos. Para 
facilitar o acesso à região anal, solicita-se ao 
paciente que mantenha os glúteos abaixo do 
suporte costal. 
Indicação: esse posicionamento é indicado para 
cirurgias e procedimento do reto, vagina e ânus. A 
perineoplastia pode ser realizada nessa posição; 
 
 
GENUPEITORAL: se caracteriza por possibilitar 
maior visualização da região anal e coccígea do 
paciente. Isso ocorre porque os únicos pontos de 
apoio ao leito são os joelhos e a parte do superior 
do peitoral. No entanto, é uma posição 
considerava desconfortável para a maioria dos 
pacientes, e geralmente não é recomendada para 
pacientes idosos. Recomenda-se a sua utilização 
apenas em procedimentos muito 
específicos, como em cirurgias ou procedimentos 
anais; 
 
 
 
SIMS: nesta posição coloca-se o paciente deitado 
sobre a lateral esquerda do corpo, o MID (Membro 
Inferior Direito) deve estar flexionado até quase 
encostar o joelho no abdome, o MIE (Membro Inferior 
Esquerdo) deve manter-se estirado. Esta posição é 
utilizada para aplicação de supositório, realização de 
Fleet enema e ou lavagem intestinal (enteroclisma); 
 
 
 
SENTADO: é quando o paciente está sentado 
sobre uma superfície rígida, que pode ser uma 
cadeira (comum ou de rodas) ou também na beira 
do leito. Essa posição permite que o tórax, 
abdome, cabeça e pescoço do paciente estejam 
em posição ereta, formando um ângulo de 90º com 
relação aos membros inferiores. Essa posição é 
ideal para o exame físico da cabeça, pescoço, 
tórax, membros superiores e abdome. 
Também é bastante utilizada para administração 
de medicamentos orais, sublinguais e 
intramusculares na região do deltoide. Ela 
possibilita observar a expansibilidade da caixa 
torácica e permite identificar os movimentos de 
deglutição e movimentos respiratórios, 
possibilitando identificar facilmente pacientes com 
esforço respiratório; 
 
 
 
DECÚBITO VENTRAL (PRONA): consiste em 
manter o paciente com o abdômen para baixo, em 
contato com a superfície do leito. Para aliviar 
o desconforto dessa posição, os membros 
superiores podem estar levemente abertos, 
enquanto nos membros inferiores pode-se utilizar 
almofadas ou coxins para apoio às regiões das 
tíbias e diminuir a pressão sobre os pés do 
paciente. 
Primeiramente, posicione o paciente para 
o decúbito lateral, em seguida para a posição 
prona. A cabeça do paciente pode estar 
posicionada para um dos lados do paciente ou 
virada para baixo, com uso de suporte específico e 
conforme a tolerância do paciente. 
Indicação: essa posição é utilizada para 
procedimentos na coluna vertebral e nas partes 
posteriores dos membros. Também é utilizada para 
combater a hipoxemia, em pacientes com síndrome 
do desconforto respiratório agudo; 
 
 
 
DECÚBITO LATERAL: consiste em posicionar o 
paciente lateralmente no leito, sendo que os 
maiores pontos de pressão serão a escápula e o 
quadril. Nessa posição, a cabeça deve estar 
confortavelmente apoiada em travesseiro e 
alinhada com os ombros. 
Como Proceder: com o paciente deitado 
inicialmente em posição supina, vire-o lentamente 
para o lado desejado, com o auxílio de passadeiras 
se necessário. 
Posicione os travesseiros sob a cabeça, e abaixo 
do membro inferior, para melhor conforto. Também 
pode sercolocado um travesseiro na região do 
abdômen e tórax, para ajudar o tronco a manter 
estabilidade. 
Indicação: a posição de decúbito lateral é indicada 
para facilitar o trabalho dos pulmões, melhorando 
a perfusão e diminuindo o esforço respiratório. 
Também pode ser utilizada para exames 
cardíacos, como o ecocardiograma. 
 
 
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