Atendimento ao paciente com sangramento nasal (epistaxe)

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Anatomia da Cavidade Nasal 
• Nariz → segmento mais anterior do trato respiratório superior 
o externo 
▪ formado por esqueleto osteofibrocartilaginoso 
• cartilagem do septo (processo lateral e margem superior) 
• cartilagem alar maior (ramos laterais e medial) 
• cartilagens alares menores (ramos laterais e mediais) 
▪ base → processos frontais e alveolares das maxilas; ossos nasais 
o cavidades nasais 
▪ delimitações → septo nasal; palato duro (separa da cavidade oral); partes dos osso frontal, etmoide e 
esfenoide (separa da cavidade do crânio) 
▪ septo → lâmina perpendicular do etmoide (porção superior e posterior) e porções superior, posterior, 
inferior e anterior do osso vômer 
• revestimento → periósteo, submucosa e mucosa bastante rica em vasos e nervos, 
principalmente na região anterior (plexo de Kiesselbach; área de Little) 
▪ parede lateral 
• 3 conchas nasais 
• meatos nasais (inferior, médio e superior) 
o OBS: aumento da superfície de contato 
• 
▪ aberturas dos seios paranasais (frontais, esfenoidais, maxilares e etmoidais) 
▪ cóano (abertura posterior da cavidade nasal) 
o inervação e irrigação 
▪ nervo olfatório (I) → região olfatória 
▪ nervo trigêmeo (V) → nervo olftálmico (V1) na região anterior e nervo maxilar (V2) na região posterior 
▪ nervo facial (VII) → glândulas (inervação parassimpática) 
▪ fibras simpáticas derivadas de T1 (medula) → sinapses no gânglio simpático cervical superior 
OBS: rica irrigação para alterar a umidade e a temperatura do ar inspirado 
O tecido das conchas e do septo pode aumentar de volume, dependendo da quantidade de sangue nos vasos 
▪ artéria carótida externa → a. esfenopalatina → a. nasal lateral posterior e a. septal 
▪ a. carótida externa → a. facial → a. labial superior 
▪ artéria carótida interna → a. oftálmica → a. etmoidais anterior e posterior 
▪ ramo septal (a. esfenopalatina) + aa. etmoidais anterior e posterior (ramos da a. oftálmica) → formam 
a área de Woodruff → maior frequência de sangramento posterior 
▪ veia oftálmica → seio cavernoso 
▪ plexo pterigóideo 
▪ veia facial 
• Faringe → anteriormente as paredes se inserem às margens das cavidades nasal, à cavidade oral e à laringe 
o nasofaringe (as tubas auditivas abrem-se nas paredes laterais); orofaringe; laringofaringe 
o músculos constritores superior, médio e inferior (paredes) 
o músculos longitudinais → estilofaríngeo, salpingofaríngeo e palatofaríngeo 
o irrigação 
▪ ramos provenientes da a. carótida externa → a. faríngea ascendente 
• a. facial → ramos palatino ascendente e tonsilar 
• ramos das a. maxilar e lingual 
 
EPISTAXE 
• é uma alteração da hemostasia do nariz, da cavidade nasal, caracterizada por comprometimento da integridade da 
mucosa → sangramento nasal 
• hemorragia nasal → é qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossas nasais, independente da origem (tuba 
auditiva, seios paranasais, rinofaringe, etc) 
 
• Epidemiologia 
o uma das principais causas de atendimento de urgência otorrinolaringológica 
o ocorre em 60% das pessoas durante a vida 
o 1 a cada 200 visitas ao departamento de emergência 
o cerca de 6% desses sangramentos requerem intervenção médica 
o apresenta pico bimodal → maioria dos casos → < 10 anos ou 60 a 80 anos 
o mais frequente na região anterior da cavidade nasal (90% na região do septo → plexo de Kiesselbach) 
o após 40 anos de idade → aumenta a incidência de sangramentos posteriores (influência da arteriosclerose e 
HAS) → potencializam os eventos hemorrágicos 
• Etiologias 
o trauma (acidental ou iatrogênico) 
o processos inflamatórios 
o corpo estranho 
o tumores 
o alterações anatômicas (aneurismas... má formação vascular...) 
o medicamentos tópicos (ex.: descongestionantes) 
o droga ilícitas 
o Telangiectasia Hemorrágica Hereditária ( ou Síndrome de Rendu-Osler-Weber) 
o perfuração septal 
o rinossinusite 
o situações de abaixamento da pressão atmosférica (ascensão de altas montanhas; voos não pressurizados) 
o distúrbios da coagulação (ex.: hipoprotrombinemia, doença de von Willebrand) 
 
• Fatores de risco 
o doenças relacionadas a disfunção plaquetária e de coagulação; distúrbios genéticos e adquiridos; neoplasias 
hematológicas; doença hepática ou renal; tabagismo; medicações 
• Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (THH) ou síndrome de Rendu-Osler-Weber 
o doença autossômica dominante 
o caracterizada pela falta de elementos contráteis nas paredes dos vasos → alteração de elementos que formam 
a parede muscular e o tecido conjuntivo dos vasos 
o epistaxe → principal sintoma (95% dos casos) 
o caracterizam-se como lesões friáveis e hiperêmicas (pode ocorrer também nos lábios, língua e mucosa 
gastrointestinal) 
o Plexo de Kiesselbach (ou área de Little) 
▪ na área anterior do septo nasal 
▪ foco de sangramento em 90% dos casos 
▪ geralmente o sangramento tem resolução espontânea 
▪ sangramentos volumosos em regiões posterossuperiores podem causar instabilidade hemodinâmica 
(obs: vasos mais calibrosos) 
• Discrasias sanguíneas 
o hemofilia A → deficiência do fator VIII 
o hemofilia B → deficiência do fator IX 
o deficiências do fibrinogênio, pró-trombina, fatores V, X, VII e XII (6% doas casos) 
o Doença de von Willebrand (epistaxe afeta 60% dos casos) 
• Deficiência de vitaminas (ex.: C e K) → levam a diminuição de pró-trombina (fator II) 
• Fármacos: 
o AAS, anticoagulante (heparina, warfarin), AINEs, cloranfenicol, cabenicilina, dipiridamol 
o causadores de trombocitopenia por mecanismo auto-imune: quinidina, ampicilina, tiazídicos, furosemida, 
heparina, digitálicos, ranitidina, cimetidina, acetaminofeno 
o antiplaquetários primários: aspirina, dextrano, dipiridamol 
o prolongam o tempo de sangramento: antibióticos B-lactâmicos, heparina, ativadores do plasminogênio 
o alteram fatores de coagulação: penicilina, aminoglicosídeos, isoniazida 
• Pseudoaneurismas da artéria carótida interna 
o associação com o trauma cranioencefálico e associação à lesão dos nervos cranianos II, III, IV, V e VI 
o associação 
• Tumores nasais benignos e malignos 
o Tumor nasoangiofibroma juvenil 
o Estesioneuroblastoma 
o Leiomiossarcoma 
o Carcinoma adenoide cístico 
o Papiloma invertido 
• Fisiopatologia 
o estímulos → mecânicos, neurogênicos, alergênicos, físicos, químicos ou inflamatórios → modificação do volume 
sanguíneo, da função glandular, da integridade da mucosa → dano à mucosa → exposição da vasculatura → 
epistaxe 
• Localização do ponto de sangramento 
o pode ser dificultada por coágulos, deformidades anatômicas, tumores... 
o procedimentos microendoscópicos 
o técnicas angiográficas 
• Classificação 
o epistaxe grave → possui focos de sangramento em duas regiões distintas na cavidade nasal, irrigadas por 
sistemas arteriais diferentes 
▪ superior → entre a concha nasal média e o teto da cavidade nasal → irrigação pelas artérias etmoidais 
anteriores e posteriores (ramos da artéria oftálmica) 
▪ posterior → região posterolateral do nariz → irrigação por ramos nasais da artéria maxilar (ramo da 
artéria carótida externa) 
OBS: área de Kiesselbach → ramo septal da artéria labial superior; artéria palatina maior; ramos 
terminais da artéria esfenopalatina; ramos da artéria etmoidal anterior 
• Abordagem 
o sangramentos persistentes, recorrentes e/ou mais volumosos merecem abordagem devido ao risco de causar 
instabilidade hemodinâmica 
OBS: quantificar o sangramento (quantas toalhas ? ...) 
o consideramos 
▪ volume de sangue perdido 
▪ frequência (episódio isolado ou recorrente?) 
▪ unilateral ou bilateral? 
▪ repercussões clínicas, idade, estado geral 
▪ história de trauma? 
▪ uso de medicamentos? 
▪ doenças associadas → rinite alérgica, infecção de vias aéreas superiores (IVAS), coagulopatias, 
hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença renal crônica, uso de medicamentos (AAS, anti-
plaquetários, anticoagulantes) 
o aplicação do ATLS 
▪ A – proteção de via aérea (avaliar permeabilidade) 
▪ paciente estável? 
▪ solicitação de hematócrito, hemoglobina,tipagem sanguínea (sangramentos intensos) 
▪ estudo da coagulação → pacientes com doenças associadas a alterações da coagulação ou em uso de 
anticoagulantes 
o exame físico 
▪ equipamentos de proteção 
▪ anestésicos tópicos + vasoconstritores 
▪ exame da cavidade nasal 
• espéculo nasal + fonte de luz 
• endoscópio + foco de luz + aspirador (remover coágulos) 
• epistaxe X hemoptise X hematêmese 
o sensação de gotejamento pós-nasal ou sangramento das narinas sem tosse → sugestiva de pseudo-hemoptise 
(ou seja, indicações de sangramento nasal) 
o náuseas e vômitos concomitante com sangue “preto”, marrom ou em “borra de café” → característicos de 
hematêmese 
o expectoração espumosa , sangue vermelho vivo, em algumas situações com sensação de asfixia → característico 
de hemoptise 
• Tratamento 
o 1º Afrin (oximetazolina) spray nasal 
▪ 10-15 min de compressão direta 
▪ lidocaína para anestesia 
o 2º embeber gaze/tampão nasal com lidocaína e adrenalina 
▪ colocar na narina afetada 
▪ comprimir 
o 3º cauterização química 
▪ nitrato de prata e ácido tricloroacético (ATA) 
• obs: não cauterizar a região do septo bilateralmente (evitar ulceração de mucosa ou perfuração 
septal) 
o 4º tamponamento nasal 
▪ gaze vaselinada; dedo de luva; esponja não absorvível (Merocel); esponja absorvível (Gelfoam), tampão 
absorvível (Merogel) 
▪ ácido tranexâmico (100 mg/ml) 
• colocar gaze, tampão ou balão anterior em um frasco com 5 ml de ácido tranexâmico 
▪ tempo médio de permanência do tampão → 48h 
▪ complicações: dor, otite média, hipóxia, síndrome do choque tóxico, traumatismo da mucosa nasal 
▪ uso de sonda de Foley + tamponamento anterior (insuflação na rinofaringe, com o intuito de obstruir a 
coana ipsilateral) 
 
 
 
o 5º balão posterior ou sonda de Foley (12 a 16 Fr) 
▪ inserir na nasofaringe parcialmente insuflado (5 – 7 ml, água destilada) 
▪ tracionar 
▪ adicionar 5 – 7 ml de água destilada 
▪ fixar com gaze + vaselina ao redor do cateter 
▪ confirmar posicionamento realizando a observação pela cavidade oral 
 
o cauterização química 
▪ após realizar anestesia tópica + vasoconstritor 
▪ nitrato de prata e ácido tricloroacético (ATA) 
• obs: não cauterizar a região do septo bilateralmente (evitar ulceração de mucosa ou perfuração 
septal) 
o cauterização elétrica 
▪ em caso de sangramento de localização precisa e persistente, refratário à cauterização química 
▪ auxílio do endoscópio 
▪ OBS: técnica de escolha em caso de sangramentos posteriores (mais volumosos) 
o tamponamento 
▪ gaze vaselinada; dedo de luva; esponja não absorvível (Merocel); esponja absorvível (Gelfoam), tampão 
absorvível (Merogel) 
▪ tempo médio de permanência do tampão → 48h 
▪ complicações: dor, otite média, hipóxia, síndrome do choque tóxico, traumatismo da mucosa nasal 
▪ uso de sonda de Foley + tamponamento anterior (insuflação na rinofaringe, com o intuito de obstruir a 
coana ipsilateral) 
o embolização 
▪ após angiografia... 
▪ complicações: necrose tecidual, dor facial, paralisia facial, amaurose (raro) e AVE (raro) 
 
OBS: Tratamento da Telangiectasia Hemorrágica Hereditária 
 evitar trauma digital 
manter umidificação adequada 
estar treinado a se auto-tamponar 
Tratar anemia crônica (se presente) 
 
• Sequimento 
o melhora do sangramento após manejo inicial 
▪ observar 3 – 6 horas → alta 
▪ seguimento ambulatorial com otorrino em 2 – 3 dias 
• se tamponamento nasal (48h) 
o antibióticos 
▪ não há evidência na diminuição da incidência de Síndrome de Choque tóxico 
▪ alertar sinais de alarme: febre, hipotensão, descamação, hiperemia mucosa 
o em caso de uso da sonda de Foley 
▪ encaminhar para otorrinolaringologista imediatamente!!!! 
 
• Cirurgia 
o identificação e cauterização e/ou ligadura com clipe vascular 
o ligadura da artéria esfenopalatina 
o ligadura da artéria etmoidal anterior